Encefalopatia Epatica

L’encefalopatia epatica è una complicanza grave della malattia epatica che colpisce il cervello quando le tossine si accumulano nel flusso sanguigno. Questa condizione può causare confusione, cambiamenti di personalità e problemi di movimento, e senza un trattamento adeguato, può diventare pericolosa per la vita.

Indice dei contenuti

• Comprendere l’Encefalopatia Epatica
• Quanto è Comune l’Encefalopatia Epatica?
• Quali Sono le Cause dell’Encefalopatia Epatica?
• Fattori di Rischio per Sviluppare l’Encefalopatia Epatica
• Sintomi e Come Influenzano la Vita Quotidiana
• Stadiazione e Classificazione
• Come l’Encefalopatia Epatica Colpisce il Cervello
• Strategie di Prevenzione
• Diagnosi dell’Encefalopatia Epatica
• Trattamento dell’Encefalopatia Epatica
• Vivere con l’Encefalopatia Epatica
• Studi Clinici in Corso

Comprendere l’Encefalopatia Epatica

L’encefalopatia epatica si verifica quando il fegato smette di funzionare correttamente e non può più pulire le tossine dal sangue come dovrebbe. Il fegato agisce come un filtro, rimuovendo costantemente le sostanze nocive dal sangue prima che possano raggiungere altri organi, specialmente il cervello. Quando il fegato diventa danneggiato o malato, queste tossine—in particolare l’ammoniaca prodotta nell’intestino—cominciano ad accumularsi nel flusso sanguigno. Alla fine, queste tossine attraversano la barriera e raggiungono il cervello, interferendo con il suo normale funzionamento e causando una serie di problemi mentali, emotivi e fisici.^[1]

Questa condizione si sviluppa tipicamente nelle persone con malattia epatica avanzata, specialmente in quelle con cirrosi, che è una grave cicatrizzazione del fegato che distrugge la sua struttura normale. Tuttavia, l’encefalopatia epatica può verificarsi anche in persone con insufficienza epatica acuta—una perdita improvvisa e rapida della funzione epatica che si verifica nell’arco di giorni o settimane. In alcuni casi, si sviluppa quando il sangue bypassa il fegato attraverso connessioni anomale tra i vasi sanguigni, una situazione chiamata shunt portosistemico. Quando il sangue aggira il fegato invece di attraversarlo, le tossine non vengono mai filtrate.^[2]

I cambiamenti cerebrali nell’encefalopatia epatica possono variare da appena percettibili a gravi. Alcune persone sperimentano solo difficoltà sottili con la memoria o la concentrazione che i familiari potrebbero inizialmente non riconoscere. Altri sviluppano confusione evidente, cambiamenti di personalità o addirittura cadono in coma. La condizione è considerata una diagnosi di esclusione, il che significa che i medici devono escludere altre possibili cause di disfunzione cerebrale prima di confermare l’encefalopatia epatica.^[3]

Quanto è Comune l’Encefalopatia Epatica?

L’encefalopatia epatica è una complicanza frequente per le persone che vivono con malattia epatica cronica. La ricerca mostra che tra il 30% e il 40% delle persone con cirrosi svilupperà encefalopatia epatica ad un certo punto durante la loro malattia. I numeri sono ancora più alti quando si considerano le forme sottili della condizione che potrebbero non produrre sintomi evidenti—fino al 70% delle persone con cirrosi mostra alcuni segni di disfunzione cerebrale quando testato attentamente.^[7]

Negli Stati Uniti, milioni di persone hanno qualche forma di malattia epatica, con stime che suggeriscono che fino a 4,5 milioni di americani hanno malattia epatica cronica. Tra quelli con cirrosi—la forma più grave di malattia epatica cronica—fino all’80% potrebbe eventualmente sviluppare qualche forma di encefalopatia epatica.^[4]

Fino a 8 persone su 10 con cirrosi sperimenteranno sintomi di encefalopatia epatica ad un certo punto, e circa la metà di questi individui svilupperà casi gravi che richiedono intervento medico. La condizione è anche comunemente osservata in persone che si sottopongono a determinate procedure mediche, come lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS)—una procedura per ridurre la pressione nei vasi sanguigni del fegato. Dopo il posizionamento del TIPS, l’incidenza dell’encefalopatia epatica varia dal 30% al 50%.^[17]

Lo sviluppo di encefalopatia epatica abbastanza grave da richiedere ospedalizzazione è associato a tassi di sopravvivenza scarsi. Gli studi mostrano che le persone ospedalizzate per encefalopatia epatica hanno una probabilità di sopravvivenza di solo il 42% a un anno e il 23% a tre anni. Circa il 30% dei pazienti che muoiono per malattia epatica in fase terminale sperimentano encefalopatia significativa che si avvicina al coma.^[7]

Quali Sono le Cause dell’Encefalopatia Epatica?

La causa principale dell’encefalopatia epatica è la disfunzione epatica che consente alle sostanze tossiche di accumularsi nel sangue e raggiungere il cervello. La più importante di queste tossine è l’ammoniaca. In circostanze normali, i batteri nell’intestino producono ammoniaca mentre scompongono proteine e altri nutrienti. Questa ammoniaca viaggia attraverso il flusso sanguigno fino al fegato, che la converte in sostanze meno dannose che possono essere eliminate dal corpo.^[8]

Quando il fegato è gravemente danneggiato o malato, si verificano due problemi. Primo, il numero ridotto di cellule epatiche funzionali non può elaborare efficacemente l’ammoniaca. Secondo, il sangue che dovrebbe fluire attraverso il fegato per la disintossicazione può invece bypassarlo attraverso connessioni anomale dei vasi sanguigni. Questo significa che l’ammoniaca e altre neurotossine continuano a circolare nel sangue e alla fine attraversano il cervello. Nel cervello, l’ammoniaca influisce negativamente sulle cellule chiamate astrociti, che supportano le cellule nervose. Questo interrompe la normale chimica cerebrale, cambia i livelli di pH, altera i segnali elettrici e disturba l’equilibrio di minerali e sostanze chimiche importanti necessarie per la funzione cerebrale.^[8]

Un’altra sostanza che si accumula nell’encefalopatia epatica è il manganese, un metallo che normalmente verrebbe filtrato dal fegato. Gli studi di risonanza magnetica mostrano che i depositi di manganese si formano in un’area cerebrale chiamata globo pallido. Questi depositi di manganese potrebbero essere responsabili dei cambiamenti strutturali nelle cellule cerebrali che sono caratteristici dell’encefalopatia epatica.^[9]

Le malattie epatiche sottostanti più comuni che portano all’encefalopatia epatica includono la cirrosi da varie cause, infezioni croniche da epatite virale (in particolare l’epatite C), malattia epatica correlata all’alcol e steatoepatite associata a disfunzione metabolica (MASH)—grave infiammazione epatica causata dall’accumulo di grasso in eccesso. Anche le malattie epatiche autoimmuni e l’insufficienza epatica acuta da lesioni, virus o overdose di farmaci possono causare encefalopatia epatica.^[2]

Fattori di Rischio per Sviluppare l’Encefalopatia Epatica

Mentre avere una malattia epatica è il fattore di rischio fondamentale, diverse situazioni specifiche aumentano notevolmente la probabilità che qualcuno sviluppi l’encefalopatia epatica. Comprendere questi fattori scatenanti è cruciale perché molti possono essere prevenuti o trattati se riconosciuti precocemente.^[3]

Le infezioni sono il fattore scatenante più frequente dell’encefalopatia epatica. Le infezioni più comuni includono la peritonite batterica spontanea (infezione del liquido nell’addome), infezioni delle vie urinarie, polmonite e varie forme di infezioni del sangue. Quando il corpo combatte un’infezione, rilascia sostanze che possono peggiorare la funzione cerebrale nelle persone con malattia epatica. Inoltre, le infezioni aumentano la produzione di ammoniaca e altre tossine.^[8]

Il sanguinamento gastrointestinale è un altro importante fattore di rischio. Quando il sangue si raccoglie nello stomaco o nell’intestino, i batteri scompongono le proteine del sangue in ammoniaca, che viene poi assorbita ed entra nel flusso sanguigno. Le persone con cirrosi hanno spesso vasi sanguigni ingrossati e fragili nell’esofago o nello stomaco che possono rompersi e causare sanguinamento significativo.^[14]

La disidratazione e gli squilibri elettrolitici scatenano frequentemente l’encefalopatia epatica. Questo può risultare dall’uso eccessivo di diuretici (pillole per l’acqua), dalla rimozione di grandi volumi di liquido addominale, dal vomito o dalla diarrea. Quando il corpo diventa disidratato, le concentrazioni di tossine aumentano nel sangue. Gli squilibri di sodio, potassio, magnesio e altri elettroliti interrompono anche la funzione cerebrale.^[3]

I farmaci che deprimono la funzione cerebrale—in particolare gli antidolorifici oppioidi, i sedativi e i sonniferi—possono precipitare o peggiorare l’encefalopatia epatica. Le persone con malattia epatica sono estremamente sensibili a questi farmaci perché i loro fegati danneggiati non possono scomporre efficacemente i farmaci, portando all’accumulo nel flusso sanguigno. Non assumere i farmaci prescritti come indicato, specialmente il lattulosio o la rifaximina (farmaci usati per prevenire l’encefalopatia epatica), è un altro fattore scatenante comune.^[14]

Anche i fattori dietetici giocano un ruolo. Consumare quantità eccessive di proteine in un singolo pasto può temporaneamente sopraffare la capacità di un fegato danneggiato di elaborare l’ammoniaca. Tuttavia, questo non significa che le persone con malattia epatica debbano evitare le proteine—un’adeguata assunzione di proteine è effettivamente essenziale. Inoltre, la stitichezza consente più tempo ai batteri di produrre ammoniaca nell’intestino, aumentando l’assorbimento.^[22]

Anche le procedure mediche possono scatenare l’encefalopatia epatica. La procedura TIPS, sebbene utile per controllare le complicanze della malattia epatica come il sanguinamento e l’accumulo di liquidi, crea un bypass intenzionale intorno al fegato. Questo aumenta significativamente il rischio di encefalopatia epatica perché il sangue fluisce direttamente nella circolazione senza essere disintossicato. Le procedure chirurgiche, specialmente quelle che creano bypass simili, comportano rischi simili.^[17]

Sintomi e Come Influenzano la Vita Quotidiana

L’encefalopatia epatica produce una vasta gamma di sintomi che possono influenzare il pensiero, le emozioni, il comportamento, la coscienza e la coordinazione fisica. I sintomi variano notevolmente da persona a persona e possono cambiare nel tempo, a volte migliorando o peggiorando a seconda della salute generale e della presenza di fattori scatenanti.^[1]

Nelle fasi più precoci, i sintomi possono essere così sottili che solo la persona che li sperimenta o i loro familiari più stretti notano i cambiamenti. Questi segni precoci includono lieve dimenticanza, difficoltà di concentrazione, tempi di reazione rallentati, problemi con semplici problemi matematici come addizioni o sottrazioni, e cambiamenti nei modelli di sonno come dormire durante il giorno ed essere svegli di notte. Anche i cambiamenti d’umore sono comuni, inclusa ansia inspiegabile, irritabilità o periodi di felicità inappropriata.^[1]

Man mano che l’encefalopatia epatica progredisce, i sintomi diventano più evidenti. Le persone possono mostrare chiari cambiamenti di personalità, comportandosi in modi che sembrano fuori carattere o inappropriati per la situazione. Possono diventare letargiche e apatiche, mostrando poco interesse nelle attività che prima godevano. La confusione peggiora, e possono diventare disorientati nel tempo—incapaci di identificare correttamente il giorno, il mese o l’anno. Il linguaggio può diventare indistinto e la scrittura a mano si deteriora man mano che il controllo motorio fine soffre.^[12]

Nelle fasi più gravi, il pensiero diventa marcatamente lento e i movimenti diventano pigri. Il disorientamento si estende allo spazio—le persone non possono identificare dove si trovano o riconoscere luoghi familiari. La sonnolenza si approfondisce e la consapevolezza generale dell’ambiente circostante diminuisce significativamente. La confusione può progredire verso il delirio o grave perdita di memoria. Un segno caratteristico in questa fase è l’asterixis, chiamato anche “tremor flapping”—movimenti involontari a scatti delle mani quando i polsi sono estesi, come se la persona stesse cercando di sostenere un vassoio invisibile ma perdesse ripetutamente il tono muscolare.^[8]

I sintomi fisici accompagnano i cambiamenti mentali. I problemi di coordinazione rendono difficile camminare e le persone possono avere problemi con l’equilibrio. Alcuni individui sviluppano un odore distintivo del respiro descritto come muschiato o dolce. Possono verificarsi tremori e contrazioni muscolari involontarie. I modelli di sonno spesso diventano completamente invertiti, con le persone che dormono per la maggior parte del giorno e rimangono sveglie per tutta la notte.^[18]

Nei casi più gravi, l’encefalopatia epatica porta alla completa perdita di coscienza e al coma. A questo punto, la persona non può essere svegliata e richiede cure mediche intensive. Senza trattamento, l’encefalopatia epatica grave può progredire verso la morte.^[1]

Questi sintomi hanno effetti profondi sulla vita quotidiana. Anche l’encefalopatia epatica lieve compromette la capacità di guidare in sicurezza, lavorare efficacemente, gestire i farmaci o gestire questioni finanziarie. Le relazioni soffrono quando la personalità e il comportamento cambiano. I familiari spesso diventano assistenti a tempo pieno, il che crea stress emotivo e oneri finanziari. La natura imprevedibile della condizione—con sintomi che possono andare e venire in episodi—rende difficile la pianificazione e crea preoccupazione costante.^[19]

Stadiazione e Classificazione

Gli operatori sanitari utilizzano sistemi di classificazione per classificare la gravità dell’encefalopatia epatica. Il sistema più ampiamente utilizzato sono i Criteri West Haven, che dividono l’encefalopatia epatica in cinque stadi dal Grado 0 al Grado 4. Questi gradi aiutano i medici a comunicare sulla gravità della condizione, guidare le decisioni terapeutiche e monitorare se un paziente sta migliorando o peggiorando.^[1]

Il Grado 0, chiamato anche encefalopatia epatica minima o encefalopatia epatica coperta, coinvolge cambiamenti sottili nella memoria, concentrazione e tempo di reazione che potrebbero essere rilevati solo attraverso test neuropsicologici specializzati. La persona e i suoi contatti stretti potrebbero notare cambiamenti minori, ma osservatori casuali non lo farebbero. Nonostante la natura sottile, anche questa fase precoce influisce sulla qualità della vita e sulla capacità di eseguire compiti complessi come guidare.^[11]

L’encefalopatia epatica di Grado 1 coinvolge sintomi lievi ma più evidenti tra cui confusione o dimenticanza lieve, sbalzi d’umore tra euforia e ansia, difficoltà con calcoli semplici, problemi con compiti che richiedono controllo motorio fine come scrivere, e modelli di sonno invertiti. I sintomi in questa fase possono ancora essere liquidati come stress o stanchezza da persone non familiari con la malattia epatica.^[12]

Il Grado 2 porta chiari cambiamenti di personalità, comportamenti inappropriati che sono fuori carattere, letargia e mancanza di interesse nell’ambiente circostante, disorientamento su quale giorno o anno sia, e linguaggio indistinto. In questa fase, i sintomi sono evidenti a chiunque interagisca con la persona e l’individuo di solito richiede assistenza nelle attività quotidiane.^[1]

Il Grado 3 è grave, con pensiero marcatamente lento e movimenti pigri, disorientamento sulla posizione, sonnolenza estrema con perdita della consapevolezza generale, confusione grave che si avvicina al delirio o completa perdita di memoria, e movimenti involontari tra cui asterixis. Le persone in questa fase necessitano di supervisione costante e trattamento medico immediato.^[12]

Il Grado 4 rappresenta la completa perdita di coscienza o coma, richiedendo cure intensive e trattamento di emergenza. Senza un intervento aggressivo, questa fase può essere fatale.^[1]

L’encefalopatia epatica è anche classificata per tipo. Il Tipo A si verifica con insufficienza epatica acuta—perdita improvvisa e rapida della funzione epatica. Il Tipo B si verifica quando il sangue bypassa il fegato attraverso shunt portosistemici senza malattia epatica sottostante, il che è raro. Il Tipo C si verifica in persone con cirrosi ed è la forma più comune. Il Tipo C può essere ulteriormente diviso in episodico (che si verifica in episodi distinti), ricorrente (episodi multipli nell’arco di sei mesi) o persistente (i sintomi non si risolvono mai completamente).^[2]

Come l’Encefalopatia Epatica Colpisce il Cervello

I cambiamenti che si verificano nel cervello durante l’encefalopatia epatica coinvolgono complesse interruzioni alla normale chimica cerebrale, struttura e funzione. Comprendere questi processi aiuta a spiegare perché i sintomi sono così vari e perché gli approcci terapeutici mirano a meccanismi multipli.^[3]

L’ammoniaca gioca un ruolo centrale nella disfunzione cerebrale. Quando l’ammoniaca entra nel cervello a livelli elevati, colpisce principalmente gli astrociti—cellule a forma di stella che supportano e proteggono le cellule nervose. L’ammoniaca causa gonfiore e malfunzionamento degli astrociti. Questo gonfiore, chiamato edema cerebrale quando grave, è più prominente nell’insufficienza epatica acuta che nella malattia epatica cronica. Gli astrociti malfunzionanti non possono più regolare adeguatamente l’ambiente chimico del cervello, portando a squilibri nei neurotrasmettitori—i messaggeri chimici che le cellule nervose usano per comunicare tra loro.^[9]

L’ammoniaca altera anche l’espressione di vari geni nelle cellule cerebrali, cambiando come queste cellule producono proteine e svolgono le loro funzioni normali. Influisce sui livelli di pH nel cervello, rendendo l’ambiente più acido o alcalino di quanto dovrebbe essere. L’interruzione dei potenziali di membrana—cariche elettriche attraverso le membrane cellulari che sono essenziali per la trasmissione del segnale nervoso—interferisce con la normale attività cerebrale. Gli equilibri elettrolitici, in particolare di sodio e potassio, diventano disturbati, compromettendo ulteriormente la funzione delle cellule nervose.^[8]

L’accumulo di manganese causa cambiamenti diversi ma ugualmente importanti. I depositi di manganese si formano preferenzialmente nel globo pallido, una struttura profonda nel cervello coinvolta nel controllo del movimento. Questi depositi sono visibili sulle scansioni di risonanza magnetica come macchie luminose. L’accumulo di manganese contribuisce ai problemi di movimento osservati nell’encefalopatia epatica e può causare cambiamenti strutturali agli astrociti che sono caratteristici di questa condizione.^[9]

Un altro fattore importante è l’interruzione dell’asse intestino-fegato-cervello. Nella malattia epatica avanzata, l’equilibrio dei batteri nell’intestino cambia, con un aumento dei batteri dannosi e una diminuzione di quelli benefici. Questo squilibrio, chiamato disbiosi, porta ad un aumento della permeabilità intestinale—a volte chiamato “intestino permeabile”—che consente ai batteri e ai loro prodotti tossici di attraversare dall’intestino nel flusso sanguigno. Queste sostanze scatenano l’infiammazione in tutto il corpo e contribuiscono alla disfunzione cerebrale. L’asse intestino-fegato-cervello compromesso è associato ai problemi neurocognitivi caratteristici dell’encefalopatia epatica.^[8]

Gli studi di imaging che utilizzano la tomografia ad emissione di positroni hanno confermato che i livelli di ammoniaca sono elevati nei cervelli delle persone con encefalopatia epatica. Questi stessi studi mostrano cambiamenti nel modo in cui il cervello utilizza l’energia e metabolizza varie sostanze. Anche i modelli di flusso sanguigno nel cervello cambiano, con alcune aree che ricevono meno flusso sanguigno del normale mentre altre possono riceverne di più.^[9]

La combinazione di tutti questi cambiamenti—accumulo di sostanze tossiche, squilibri dei neurotrasmettitori, alterazione dell’espressione genica, disturbi elettrolitici, infiammazione e danno strutturale—produce i diversi sintomi dell’encefalopatia epatica. Questa complessità è il motivo per cui il trattamento spesso richiede approcci multipli piuttosto che un singolo intervento.^[3]

Strategie di Prevenzione

Sebbene l’encefalopatia epatica non possa sempre essere prevenuta, specialmente nelle persone con malattia epatica avanzata, diverse strategie possono ridurre il rischio di sviluppare episodi o aiutare a prevenire che i casi lievi diventino gravi. La prevenzione si concentra sul mantenimento della salute del fegato, evitando i fattori scatenanti e seguendo i piani di trattamento prescritti.^[5]

La strategia di prevenzione più fondamentale è proteggere la salute del fegato prima che si sviluppi la cirrosi. Questo significa evitare il consumo eccessivo di alcol, che è una delle principali cause di malattia epatica. Le persone che bevono dovrebbero farlo con moderazione o, idealmente, per niente se hanno una malattia epatica. Mantenere un peso sano attraverso una nutrizione equilibrata e un’attività fisica regolare aiuta a prevenire che la malattia del fegato grasso progredisca verso condizioni più gravi. Anche la gestione dei problemi di salute sottostanti come il diabete e il colesterolo alto protegge il fegato.^[20]

La vaccinazione fornisce protezione contro le infezioni virali che danneggiano il fegato. Sono disponibili vaccini per l’epatite A e l’epatite B, e tutti dovrebbero essere vaccinati secondo i programmi raccomandati. Non esiste un vaccino per l’epatite C, ma l’infezione può essere efficacemente curata con moderni farmaci antivirali. Chiunque sia a rischio dovrebbe essere testato e trattato se infetto.^[6]

Per le persone già diagnosticate con cirrosi, una gestione attenta dei farmaci è essenziale. Assumere i farmaci prescritti esattamente come indicato, in particolare il lattulosio e la rifaximina, riduce significativamente il rischio di episodi di encefalopatia epatica. Il lattulosio funziona acidificando il colon, il che riduce la produzione e l’assorbimento di ammoniaca. La rifaximina è un antibiotico che diminuisce i batteri produttori di ammoniaca nell’intestino. Gli studi mostrano che questi farmaci prevengono gravi complicanze correlate al fegato e riducono la mortalità quando assunti in modo coerente.^[15]

Evitare certi farmaci è altrettanto importante. Le persone con malattia epatica non dovrebbero assumere sedativi, sonniferi o forti antidolorifici a meno che non sia assolutamente necessario e prescritto da un medico che sia a conoscenza della loro condizione epatica. Anche i farmaci comuni da banco come il paracetamolo devono essere usati con cautela e a dosi ridotte per evitare ulteriori danni al fegato.^[14]

Prevenire e trattare tempestivamente le infezioni è cruciale. Le persone con cirrosi dovrebbero essere attente ai segni di infezione come febbre, aumento del dolore addominale, peggioramento della confusione o minzione dolorosa. Coloro che hanno ascite (liquido nell’addome) potrebbero aver bisogno di assumere antibiotici preventivi, come raccomandato dal loro medico, per ridurre il rischio di peritonite batterica spontanea—uno dei fattori scatenanti più comuni dell’encefalopatia epatica.^[8]

Mantenere movimenti intestinali regolari aiuta a prevenire l’accumulo di ammoniaca. Avere almeno due o tre movimenti intestinali morbidi al giorno è ideale per le persone a rischio di encefalopatia epatica. Questo può richiedere l’assunzione di lassativi o l’aumento della fibra alimentare. La stitichezza dovrebbe essere affrontata prontamente.^[20]

Le strategie nutrizionali giocano un ruolo importante. Contrariamente ai consigli superati, le persone con malattia epatica non dovrebbero limitare l’assunzione di proteine. Un’adeguata assunzione di proteine—circa 1,2-1,5 grammi per chilogrammo di peso corporeo al giorno—è essenziale per prevenire la malnutrizione, che peggiora i risultati. Le proteine dovrebbero provenire da fonti varie, con proteine vegetali e proteine del latte spesso meglio tollerate rispetto alla carne rossa. Mangiare pasti più piccoli e più frequenti piuttosto che pasti abbondanti aiuta il fegato danneggiato a gestire meglio l’elaborazione dei nutrienti. Uno spuntino serale è particolarmente benefico.^[22]

Il follow-up medico regolare consente ai medici di monitorare la funzione epatica, regolare i farmaci e identificare precocemente i problemi quando sono più facili da trattare. Le persone con cirrosi dovrebbero mantenere tutti gli appuntamenti programmati e segnalare prontamente sintomi nuovi o in peggioramento.^[5]

Diagnosi dell’Encefalopatia Epatica

Diagnosticare l’encefalopatia epatica non è semplice perché non esiste un singolo test che possa confermarla. Invece, i medici utilizzano un processo di valutazione clinica, il che significa che esaminano la vostra storia medica, osservano i vostri sintomi ed escludono altre possibili cause di confusione o alterazione dello stato mentale. Questo approccio è chiamato diagnosi di esclusione, che significa che i medici eliminano prima altre condizioni che potrebbero spiegare i vostri sintomi prima di confermare l’encefalopatia epatica.^[3]

Il primo passo nella diagnosi è una revisione dettagliata della vostra storia medica. Il vostro medico vi chiederà informazioni sulla vostra malattia epatica, eventuali episodi precedenti di confusione o cambiamenti comportamentali, infezioni recenti, ricoveri ospedalieri e farmaci che state assumendo. Vorrà anche sapere se avete avuto sanguinamento gastrointestinale, cambiamenti recenti nell’equilibrio dei fluidi o se avete assunto regolarmente i farmaci prescritti, specialmente il lattulosio o la rifaximina, che sono comunemente usati per prevenire l’encefalopatia epatica.^[11]

Successivamente, il medico eseguirà un esame fisico per valutare il vostro stato mentale, la vostra capacità di parlare, la coordinazione e il tono muscolare. Potrebbe cercare segni come l’asterixis, che è un tremore a sventolamento delle mani che si verifica quando tenete le braccia allungate con i polsi piegati all’indietro. L’asterixis è un segno comune di encefalopatia epatica ma può verificarsi anche in altre condizioni come insufficienza renale o gravi problemi respiratori.^[8]

Il vostro medico classificherà anche la gravità dei vostri sintomi utilizzando una scala chiamata Criteri di West Haven. Questa scala va dal Grado 0, dove i sintomi sono appena percettibili e rilevati solo da test speciali, al Grado 4, che rappresenta il coma. Comprendere il grado aiuta a guidare le decisioni terapeutiche e fornisce un’idea di quanto sia urgente la situazione.^[1]

Quando i sintomi sono lievi o non facilmente riconoscibili, i medici possono utilizzare test psicologici o neuropsicologici per rilevare cambiamenti sottili nel pensiero, nella memoria o nelle abilità motorie. Questi test aiutano a identificare quella che talvolta viene chiamata encefalopatia epatica minima o encefalopatia epatica subclinica, che influisce sulle funzioni quotidiane ma potrebbe non essere ovvia agli altri.^[11]

Gli esami del sangue sono una parte essenziale della diagnosi di encefalopatia epatica, non perché confermino direttamente la condizione, ma perché aiutano a escludere altre cause e identificare i fattori scatenanti. Il vostro medico richiederà esami del sangue per controllare i livelli di ammoniaca, gli elettroliti come sodio e potassio, i livelli di glucosio e i marcatori di infezione come la proteina C-reattiva. Questi test aiutano ad assicurare che i vostri sintomi non siano causati da condizioni come diabete, ictus o infezioni gravi.^[11]

Test di imaging come le TAC o le risonanze magnetiche sono spesso utilizzati per escludere altre cause di confusione o alterazione della coscienza, come ictus, emorragia cerebrale, convulsioni o tumori. Una TAC o una risonanza magnetica del cervello possono anche mostrare se ci sono cambiamenti strutturali correlati alla malattia epatica cronica. In alcuni casi, le scansioni dell’addome possono rivelare problemi con il flusso sanguigno verso il fegato o altre complicanze della cirrosi.^[11]

Un elettroencefalogramma, o EEG, misura l’attività elettrica nel vostro cervello. Questo test può aiutare i professionisti sanitari a comprendere la gravità dell’encefalopatia epatica e distinguerla da altre cause di alterazione dello stato mentale. Nell’encefalopatia epatica, l’EEG tipicamente mostra un rallentamento delle onde cerebrali, che riflette la disfunzione complessiva del cervello.^[11]

Poiché l’encefalopatia epatica è spesso scatenata da altri problemi medici, i medici eseguiranno test aggiuntivi per trovare e trattare questi fattori scatenanti. Ad esempio, se avete liquido nell’addome, noto come ascite, il vostro medico potrebbe eseguire una procedura chiamata paracentesi diagnostica per controllare la presenza di un’infezione chiamata peritonite batterica spontanea. Questa è un’infezione comune e grave nelle persone con cirrosi e può scatenare l’encefalopatia epatica.^[8]

Trattamento dell’Encefalopatia Epatica

Quando una persona con malattia epatica sviluppa encefalopatia epatica, l’obiettivo principale del trattamento è ridurre le sostanze dannose che circolano nel sangue, in particolare una tossina chiamata ammoniaca, che viene prodotta nell’intestino e normalmente scomposta dal fegato. Nelle persone con malattia epatica avanzata come la cirrosi, il fegato perde questa capacità di filtraggio, permettendo all’ammoniaca e ad altre tossine di raggiungere il cervello e alterarne il normale funzionamento.^[1]

Il trattamento mira anche a identificare e invertire i fattori che scatenano gli episodi di disfunzione cerebrale. I fattori scatenanti comuni includono infezioni come polmonite o infezioni delle vie urinarie, sanguinamento nel sistema digestivo, disidratazione e uso di determinati farmaci. Affrontare queste cause sottostanti è altrettanto importante quanto abbassare i livelli di tossine, perché senza trattare il fattore scatenante, i sintomi possono persistere o peggiorare.^[8]

La pietra angolare del trattamento standard per l’encefalopatia epatica prevede farmaci che riducono la produzione o l’assorbimento di ammoniaca nell’intestino. Il farmaco più comunemente utilizzato è il lattulosio, uno zucchero sintetico che viene usato per questo scopo dagli anni ’60. Il lattulosio funziona attirando acqua nell’intestino e creando una lieve diarrea, che aiuta a eliminare i batteri produttori di ammoniaca e le tossine prima che possano essere assorbite. Inoltre abbassa l’acidità delle feci, intrappolando l’ammoniaca in una forma che non può essere assorbita nel flusso sanguigno.^[15]

Il lattulosio viene solitamente somministrato come liquido e viene assunto più volte al giorno. La dose viene regolata in modo che il paziente abbia da due a tre evacuazioni morbide al giorno. Questo effetto continuativo è necessario per ridurre continuamente i livelli di ammoniaca. Sebbene il lattulosio sia efficace, può causare effetti collaterali come gonfiore, gas, crampi addominali e diarrea, che alcuni pazienti trovano scomodi. Tuttavia, questi effetti collaterali sono generalmente gestibili e sono un segno che il farmaco sta funzionando.^[13]

Un altro farmaco standard è la rifaximina, un antibiotico che rimane nell’intestino senza essere assorbito nel flusso sanguigno. La rifaximina funziona riducendo il numero di batteri produttori di ammoniaca nell’intestino. Viene spesso prescritta insieme al lattulosio, specialmente per le persone che hanno episodi ripetuti di encefalopatia epatica. Gli studi dimostrano che la rifaximina riduce il rischio di ulteriori episodi e ricoveri ospedalieri. La dose abituale è di 550 milligrammi assunti due volte al giorno. Poiché la rifaximina non viene assorbita, causa meno effetti collaterali rispetto agli antibiotici tradizionali, anche se alcune persone possono avvertire nausea o vertigini.^[15]

La durata del trattamento per l’encefalopatia epatica è tipicamente a lungo termine o addirittura permanente per le persone con cirrosi. Una volta che il fegato è gravemente danneggiato, non può recuperare completamente la sua funzione di filtraggio, quindi è necessaria una terapia continua per prevenire l’accumulo di tossine. I pazienti sono incoraggiati a prendere i loro farmaci in modo costante, anche quando si sentono bene, perché interrompere il trattamento può portare a una ricaduta dei sintomi.^[14]

Oltre ai farmaci che abbassano l’ammoniaca, gli operatori sanitari si concentrano sull’identificazione e il trattamento dei fattori scatenanti che possono peggiorare o provocare un episodio di encefalopatia epatica. Le infezioni sono il fattore scatenante più comune. I medici controllano di routine le infezioni come la peritonite batterica spontanea, una grave infezione del liquido nell’addome, nonché le infezioni delle vie urinarie e la polmonite. Il trattamento rapido con antibiotici è essenziale, spesso iniziando anche prima che i risultati dei test confermino l’infezione.^[8]

Il supporto nutrizionale è anche una parte fondamentale del trattamento standard. In passato, i medici pensavano che limitare le proteine nella dieta avrebbe aiutato ad abbassare i livelli di ammoniaca, ma la ricerca ha dimostrato che questo approccio in realtà danneggia i pazienti causando malnutrizione e perdita di massa muscolare. Le attuali linee guida raccomandano un apporto proteico normale o addirittura più elevato, specialmente da fonti vegetali come fagioli, noci e cereali integrali, che sono meglio tollerati. Mangiare pasti piccoli e frequenti e fare uno spuntino prima di andare a letto può aiutare a mantenere l’energia e la massa muscolare.^[22]

Per i casi gravi in cui i farmaci standard non sono sufficienti, i medici possono utilizzare misure più intensive. Il polietilenglicol, la stessa preparazione utilizzata per pulire l’intestino prima di una colonscopia, può essere somministrato per eliminare rapidamente dall’intestino le sostanze produttrici di ammoniaca. Questo è particolarmente utile negli episodi acuti e gravi quando è necessaria un’azione rapida.^[14]

Per i pazienti con malattia epatica molto avanzata e encefalopatia epatica ricorrente o grave che non risponde ai farmaci, il trapianto di fegato è l’unica cura definitiva. Un fegato nuovo e sano può ripristinare il normale filtraggio delle tossine e risolvere i sintomi cerebrali. Tuttavia, non tutti i pazienti sono candidati per il trapianto a causa dell’età, di altre condizioni di salute o della mancanza di organi donatori disponibili.^[13]

Mentre i trattamenti standard come il lattulosio e la rifaximina sono efficaci per molti pazienti, non funzionano per tutti, e alcune persone continuano ad avere episodi ripetuti di encefalopatia epatica nonostante i farmaci. Questo ha portato i ricercatori a esplorare nuove terapie in studi clinici, testando approcci innovativi che prendono di mira meccanismi diversi coinvolti nella malattia.^[3]

Vivere con l’Encefalopatia Epatica

Lo sviluppo dell’encefalopatia epatica rappresenta un punto di svolta critico nel percorso di chi vive con una malattia del fegato. Quando una persona con cirrosi inizia a manifestare questi sintomi cerebrali, significa che il suo fegato ha raggiunto uno stadio avanzato in cui non è più in grado di svolgere efficacemente le sue funzioni essenziali di pulizia. Si tratta di una realtà comprensibilmente spaventosa da affrontare per i pazienti e le loro famiglie.^[1]

Le ricerche mostrano che fino al 40% delle persone con cirrosi svilupperanno encefalopatia epatica manifesta a un certo punto della loro vita. Il verificarsi di un’encefalopatia abbastanza grave da richiedere il ricovero ospedaliero è associato a una probabilità di sopravvivenza di circa il 42% a un anno di follow-up e del 23% a tre anni. Una volta che l’encefalopatia epatica si sviluppa, la sopravvivenza mediana scende a circa due anni dopo la diagnosi. Circa il 30% dei pazienti che muoiono per malattia epatica allo stadio terminale sperimenta un’encefalopatia significativa che si avvicina al coma.^[7][8]

Tuttavia, queste statistiche non raccontano la storia completa. La prognosi varia considerevolmente a seconda di diversi fattori, tra cui la causa sottostante della malattia epatica, la rapidità con cui inizia il trattamento, se i fattori scatenanti possono essere identificati e controllati, e quanto bene una persona risponde alla terapia. Alcune persone sperimentano solo episodi lievi e intermittenti che migliorano con i farmaci, mentre altre affrontano sintomi persistenti o ricorrenti che influiscono in modo significativo sulla loro qualità di vita.^[1]

Vivere con l’encefalopatia epatica cambia fondamentalmente quasi ogni aspetto della vita quotidiana, colpendo non solo la persona con la condizione ma tutti coloro che la circondano. Gli effetti si ripercuotono attraverso le capacità fisiche, il benessere emotivo, le connessioni sociali, la vita lavorativa e l’indipendenza personale in modi che possono essere sia visibili che invisibili agli altri.

Le limitazioni fisiche diventano sempre più evidenti man mano che la malattia progredisce. Compiti semplici che una volta non richiedevano alcun pensiero—abbottonare una camicia, firmare un nome, preparare un pasto—possono diventare frustranti e difficili quando le capacità motorie fini si deteriorano. I problemi di coordinazione e i movimenti involontari rendono difficili o impossibili le attività che richiedono precisione o mani stabili. Guidare diventa pericoloso, non solo a causa dei sintomi fisici ma anche per il giudizio compromesso, i tempi di reazione rallentati e i potenziali episodi di confusione o disorientamento. Molte persone con encefalopatia epatica devono rinunciare alla guida, il che rappresenta una perdita significativa di indipendenza e mobilità.^[20]

I disturbi del sonno creano una propria cascata di problemi. L’inversione dei normali cicli sonno-veglia—dormire durante il giorno e rimanere svegli di notte—interrompe le routine domestiche e mette sotto pressione le relazioni. La stanchezza cronica dovuta alla scarsa qualità del sonno rende più difficile gestire altri aspetti della condizione. I partner o i familiari che vivono nella stessa casa potrebbero trovare il loro sonno interrotto, portando a esaurimento e tensione all’interno della famiglia.^[1]

La vita lavorativa spesso diventa impossibile da mantenere. La natura imprevedibile dei sintomi, combinata con i deficit cognitivi che influenzano memoria, concentrazione e capacità decisionale, rende difficile svolgere i compiti lavorativi in modo affidabile. Molte persone devono ridurre le ore di lavoro o smettere completamente di lavorare, portando stress finanziario oltre alle spese mediche. La perdita dell’identità professionale e dello scopo può essere profondamente angosciante, in particolare per coloro che si definivano attraverso le loro carriere.^[8]

Le attività sociali e le relazioni soffrono considerevolmente. I cambiamenti di personalità e i comportamenti inappropriati possono essere imbarazzanti e difficili da comprendere per amici e familiari. La persona con encefalopatia epatica può dire o fare cose fuori carattere, creando situazioni imbarazzanti o dolorose. Gli amici possono allontanarsi, incerti su come reagire o aiutare. L’isolamento sociale spesso segue, sia perché la persona si sente troppo male per partecipare alle attività sia perché l’imprevedibilità dei sintomi rende difficile la pianificazione.^[1]

Nonostante queste sfide, ci sono strategie che possono aiutare gli individui a far fronte alle limitazioni e mantenere la qualità della vita. Stabilire routine quotidiane coerenti aiuta a compensare i problemi di memoria e riduce la confusione. Usare promemoria, calendari e organizzatori di pillole aiuta con l’aderenza ai farmaci. Mantenere l’ambiente domestico semplice, ordinato e sicuro minimizza i rischi di caduta. Impegnarsi in attività fisica leggera come tollerato può aiutare a mantenere la forza e migliorare l’umore. Rimanere connessi con familiari e amici di supporto, anche in piccoli modi, combatte l’isolamento.^[5]

Studi Clinici in Corso sull’Encefalopatia Epatica

L’encefalopatia epatica è una condizione che si verifica quando il fegato non riesce più a rimuovere efficacemente le tossine dal sangue, causando alterazioni della funzione cerebrale. Questa complicanza si manifesta tipicamente nei pazienti con cirrosi epatica e può variare da lievi cambiamenti mentali a gravi stati confusionali. Attualmente sono disponibili 2 studi clinici che stanno valutando nuove strategie terapeutiche per aiutare i pazienti affetti da questa condizione.

Gli studi clinici rappresentano un’opportunità importante per accedere a trattamenti innovativi e contribuire al progresso della ricerca medica. I trial presentati di seguito stanno testando approcci terapeutici differenti: uno studio valuta un nuovo farmaco somministrato direttamente nella cavità addominale, mentre l’altro esamina l’efficacia di un antibiotico nel ritardare la progressione della malattia.

Studio su VS-01 con diversi tempi di trattamento rispetto alla sola terapia standard

Località: Belgio, Francia, Germania, Spagna

Questo studio si concentra su pazienti con encefalopatia epatica conclamata, una condizione che compromette la funzione cerebrale a causa di una malattia epatica avanzata. Lo studio testerà un nuovo farmaco sperimentale chiamato VS-01, somministrato come sospensione attraverso la cavità addominale, in aggiunta al trattamento standard regolare.

Lo scopo della ricerca è determinare se VS-01 può aiutare a trattare l’encefalopatia epatica conclamata quando somministrato una volta al giorno per un massimo di 4 giorni. Lo studio confronterà due diverse durate di trattamento (3 ore e 4 ore) di VS-01 combinato con la terapia standard rispetto alla sola terapia standard. Il farmaco contiene acido citrico come componente principale ed è somministrato tramite somministrazione intraperitoneale, il che significa che viene dato direttamente nella cavità addominale.

Criteri di inclusione principali:

• Cirrosi epatica confermata da test clinici, imaging o esame tissutale, insieme a encefalopatia epatica
• Ascite (accumulo di liquido nell’addome) che richiede drenaggio tramite procedura medica
• Livelli di ammoniaca nel sangue superiori al normale
• Peso corporeo secco compreso tra 40 kg e 140 kg
• Età compresa tra 18 e 79 anni
• Capacità di fornire consenso informato scritto

Studio sulla Rifaximina per ritardare l’encefalopatia epatica nei pazienti con cirrosi

Località: Belgio, Bulgaria, Francia, Germania, Ungheria, Italia, Polonia, Spagna

Questo studio clinico si concentra sull’encefalopatia epatica, una complicanza che può verificarsi nelle persone con cirrosi epatica. Il trial sta studiando l’uso di un farmaco chiamato Rifaximina, specificamente nella forma di compresse a rilascio immediato di dispersione solida solubile da 40 mg (SSD-40IR). Lo scopo dello studio è determinare se la Rifaximina può aiutare a ritardare il peggioramento dei sintomi associati a questa condizione, che spesso porta al ricovero ospedaliero.

I partecipanti allo studio saranno assegnati casualmente a ricevere le compresse di Rifaximina o un placebo. Lo studio è progettato per essere in doppio cieco, il che significa che né i partecipanti né i ricercatori sapranno chi sta ricevendo il farmaco vero e chi sta ricevendo il placebo.

Criteri di inclusione principali:

• Diagnosi di cirrosi epatica con ascite medicalmente controllata da più di 30 giorni
• Punteggio Conn (Criteri West Haven) inferiore a 2
• Punteggio Mini-Mental State Examination (MMSE) superiore a 24 allo screening
• Età compresa tra 18 e 85 anni
• Per le donne in età fertile: test di gravidanza negativo e accordo sull’uso di metodi contraccettivi altamente efficaci
• Capacità di leggere, comprendere e firmare autonomamente il modulo di consenso

La Rifaximina è un antibiotico che funziona riducendo il numero di batteri nell’intestino che producono tossine. Quando il fegato non funziona correttamente, queste tossine possono accumularsi e influenzare il cervello. Riducendo la produzione di tossine, la Rifaximina può aiutare a prevenire o ritardare il peggioramento dei sintomi dell’encefalopatia epatica.

Se state considerando la partecipazione a uno studio clinico, è importante discuterne con il vostro medico curante. Il medico può aiutarvi a valutare se soddisfate i criteri di inclusione e se la partecipazione potrebbe essere appropriata per la vostra situazione specifica. Durante uno studio clinico, riceverete un monitoraggio medico attento e regolare. È fondamentale comprendere che la partecipazione a uno studio clinico è completamente volontaria. Potete ritirarvi in qualsiasi momento senza che questo influenzi le vostre cure mediche future.