Trombosi di innesto arterovenoso

La trombosi di innesto arterovenoso è una complicanza grave che colpisce le persone che dipendono dall’emodialisi per l’insufficienza renale. Quando i coaguli di sangue bloccano il collegamento artificiale tra i vasi sanguigni usato per la dialisi, i pazienti possono perdere sedute di trattamento vitali e affrontare il rischio di perdere definitivamente il loro accesso vascolare. Comprendere questa condizione aiuta i pazienti e i loro familiari a riconoscere i segnali d’allarme precocemente e a cercare cure tempestive.

Indice dei contenuti

• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi
• Prevenzione
• Fisiopatologia
• La sfida di mantenere funzionante l’accesso per la dialisi
• Prevenzione: la prima linea di difesa
• Approcci terapeutici standard per la stenosi
• Trattamento standard per il blocco completo
• Preparazione al trattamento
• Cosa aspettarsi durante e dopo il trattamento
• Prospettive a lungo termine e trattamenti ripetuti
• Innovazioni e approcci emergenti
• Prognosi
• Progressione naturale
• Possibili complicazioni
• Impatto sulla vita quotidiana
• Supporto per la famiglia
• Introduzione: chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica
• Metodi diagnostici per identificare i problemi dell’innesto
• Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici
• Studi clinici in corso sulla trombosi di innesto arterovenoso

Epidemiologia

Più di 400.000 persone negli Stati Uniti dipendono dall’emodialisi per sopravvivere all’insufficienza renale ogni anno. Questi individui hanno bisogno di un accesso vascolare funzionante—un collegamento tra un’arteria e una vena—per permettere al sangue di fluire attraverso una macchina per dialisi. Sebbene esistano tre tipi di accesso disponibili (cateteri, fistole arterovenose e innesti arterovenosi), ciascuno presenta le proprie sfide.^[1][2][3]

Gli innesti arterovenosi sono tubi artificiali, solitamente realizzati con un materiale sintetico chiamato politetrafluoroetilene, che viene posizionato sotto la pelle per collegare un’arteria e una vena. Questi innesti vengono comunemente utilizzati quando le vene del paziente non sono adatte per creare un collegamento diretto. Il problema con gli innesti arterovenosi è che si coagulano molto più frequentemente rispetto alle fistole naturali. Gli studi dimostrano che la trombosi dell’innesto si verifica approssimativamente da 0,5 a 2,0 volte all’anno per ogni paziente, rispetto a solo 0,1-0,5 volte all’anno per le fistole arterovenose.^[1][4]

Le statistiche sono preoccupanti. Fino al 25% dei ricoveri ospedalieri per i pazienti in dialisi sono direttamente correlati a problemi con il loro accesso vascolare, inclusa la trombosi e il malfunzionamento. Ancora più preoccupante è che la trombosi dell’accesso rappresenta dal 65 all’85% di tutti i casi in cui l’accesso viene perso definitivamente, costringendo i pazienti a ricominciare con un nuovo sito di accesso o a fare affidamento su cateteri temporanei.^[1][3]

Negli Stati Uniti, nonostante gli sforzi per aumentare l’uso delle fistole arterovenose, che sono generalmente più sicure e durature, circa l’83% dei pazienti inizia l’emodialisi con un catetere piuttosto che con una fistola o un innesto. Ciò significa che molti pazienti avranno eventualmente bisogno di un innesto posizionato, mettendoli a rischio di complicanze legate alla trombosi.^[3]

Cause

La trombosi di innesto arterovenoso si verifica quando il sangue all’interno dell’innesto si trasforma da un liquido a flusso libero in un gel semi-solido, formando quello che i medici chiamano un coagulo di sangue o trombo. Questa trasformazione avviene quando il sangue non scorre agevolmente attraverso l’innesto. Il problema di fondo è quasi sempre il restringimento dei vasi sanguigni, una condizione chiamata stenosi, che rallenta il flusso sanguigno e crea condizioni in cui la coagulazione diventa probabile.^[5][6]

Il restringimento che porta alla trombosi dell’innesto si sviluppa più comunemente in posizioni specifiche. Il punto di collegamento in cui l’innesto incontra la vena, chiamato anastomosi innesto-vena, è particolarmente vulnerabile. Questo punto subisce drammatici cambiamenti nei modelli di flusso sanguigno, pressione e velocità. Quando l’innesto sintetico si collega alla vena naturale, la vena deve improvvisamente gestire una pressione molto più alta e un flusso più veloce rispetto a quanto fosse progettata. Questo stress danneggia il rivestimento interno della vena, attivando i meccanismi di riparazione del corpo.^[7][8]

Il corpo risponde a questo danno inviando cellule extra per riparare il problema. Tuttavia, queste cellule di riparazione possono accumularsi nel tempo, depositandosi sulle pareti dei vasi in un processo chiamato iperplasia intimale. Questo è l’ispessimento dello strato più interno della vena. Man mano che questo strato diventa più spesso, l’apertura attraverso cui scorre il sangue diventa sempre più stretta, rallentando eventualmente il flusso sanguigno al punto in cui si verifica la coagulazione.^[8]

La qualità dei vasi sanguigni stessi gioca un ruolo importante nel determinare se si sviluppano stenosi e trombosi. I pazienti con malattia renale cronica hanno spesso arterie ristrette o indurite da depositi di calcio, specialmente se hanno anche diabete o pressione alta. Queste condizioni sono relativamente comuni tra i pazienti in dialisi. Quando l’arteria che fornisce sangue all’innesto è troppo stretta o rigida, non può fornire un flusso sanguigno adeguato, aumentando il rischio di coagulazione all’interno dell’innesto.^[7]

Un’altra causa importante di stenosi è il trauma ripetuto alle stesse aree dell’innesto. Ogni volta che vengono inseriti gli aghi per la dialisi—il che avviene più volte alla settimana—si verificano piccole lesioni. Se gli aghi vengono posizionati ripetutamente negli stessi punti, si forma tessuto cicatriziale. Questo tessuto cicatriziale può gradualmente restringere l’innesto o le vene ad esso collegate. Un danno simile può verificarsi a causa di misurazioni ripetute della pressione sanguigna, prelievi di sangue o posizionamento di linee endovenose nel braccio con l’innesto.^[8]

Fattori di rischio

Diverse caratteristiche dei pazienti e condizioni mediche aumentano la probabilità di sviluppare trombosi dell’innesto. Le persone con diabete affrontano un rischio maggiore perché il diabete danneggia i vasi sanguigni in tutto il corpo, rendendoli meno flessibili e più inclini al restringimento. Lo stesso vale per i pazienti con pressione alta, che è sia una causa che una conseguenza della malattia renale. Queste due condizioni spesso si verificano insieme nei pazienti in dialisi, aggravando il rischio.^[7]

La qualità e le dimensioni dei vasi sanguigni disponibili per creare il collegamento dell’innesto sono molto importanti. I chirurghi preferiscono arterie con un diametro di almeno 2,5 millimetri per il posizionamento dell’innesto, anche se chirurghi esperti possono lavorare con vasi piccoli fino a 2 millimetri. Le arterie più piccole di questo, o i vasi rigidi e calcificati piuttosto che morbidi e flessibili, creano condizioni non ideali per la funzione a lungo termine dell’innesto. Anche le vene all’estremità di deflusso dovrebbero idealmente avere un diametro di almeno 2,5 millimetri.^[7]

I pazienti che hanno avuto precedenti procedure di accesso o più cateteri venosi centrali posizionati nelle vene del collo o del torace affrontano sfide aggiuntive. Questi interventi precedenti possono causare cicatrici o restringimento delle grandi vene che drenano il sangue dal braccio al cuore. Se il percorso di deflusso è compromesso in qualsiasi punto lungo il suo percorso—dal collegamento dell’innesto fino al lato destro del cuore—il flusso sanguigno sarà compromesso, aumentando il rischio di trombosi.^[7]

La tecnica chirurgica e l’angolo con cui l’innesto si collega alla vena influenzano anche i risultati. La ricerca suggerisce che l’angolo di collegamento influisce sulla fluidità del flusso sanguigno dall’innesto nella vena. Angoli molto superficiali (inferiori a 20 gradi) e angoli molto ripidi (superiori a 40 gradi) creano entrambi modelli di flusso anormali che possono danneggiare le pareti dei vasi. Angoli intermedi intorno ai 30 gradi sembrano essere ottimali per ridurre questi disturbi del flusso dannosi.^[9]

Sintomi

Riconoscere i segnali d’allarme dei problemi dell’innesto è cruciale per prevenire la trombosi completa. Molti sintomi si sviluppano gradualmente man mano che la stenosi peggiora nel tempo. Uno dei primi segnali è un cambiamento in come si sente l’innesto. Normalmente, quando si posizionano le dita sulla pelle sopra un innesto funzionante, si dovrebbe sentire una leggera vibrazione causata dal sangue che scorre rapidamente. Questa sensazione è chiamata fremito. Se il fremito diventa debole, cambia carattere o scompare completamente, suggerisce che il flusso sanguigno è diminuito significativamente.^[4][10]

Ascoltare l’innesto con uno stetoscopio rivela un altro indizio importante. Un innesto sano produce un suono continuo di scorrimento chiamato soffio. Quando si sviluppa la stenosi, questo suono può diventare anormalmente acuto, o può perdere la sua normale qualità continua durante tutto il ciclo del battito cardiaco. Nei casi di problemi di afflusso, dove l’arteria che fornisce sangue all’innesto è ristretta, il soffio può diventare debole o appena udibile.^[4][11]

I cambiamenti nell’aspetto dell’innesto possono anche segnalare problemi. Se l’innesto diventa più visibilmente pulsante—il che significa che si può vederlo pulsare ad ogni battito cardiaco più del solito—questo può indicare un blocco da qualche parte nel deflusso venoso. Il problema opposto, un innesto che appare piatto o non si riempie bene, suggerisce un afflusso arterioso inadeguato. Alcuni pazienti notano gonfiore nella mano o nel braccio sul lato con l’innesto, che può indicare un’ostruzione del deflusso.^[4]

Durante le sedute di dialisi, possono emergere diversi problemi che indicano disfunzione dell’innesto. Il personale della dialisi può avere difficoltà a inserire gli aghi nell’accesso, o può avere difficoltà a raggiungere tassi di flusso sanguigno adeguati attraverso la macchina. Un sanguinamento prolungato dai siti di puntura dell’ago dopo la fine della dialisi è un altro segnale d’allarme. Questo accade perché aumenta la pressione nell’innesto quando il deflusso è ostruito, rendendo più difficile la formazione di coaguli di sangue nei siti di puntura dopo la rimozione degli aghi.^[4]

I pazienti possono provare dolore o disagio nel braccio con l’innesto, in particolare durante la dialisi. Alcuni notano cambiamenti nell’aspetto generale del loro accesso, come lo sviluppo di aree sporgenti o dilatazioni simili ad aneurismi. Queste si verificano quando sezioni indebolite della parete del vaso si gonfiano verso l’esterno in risposta all’aumento della pressione dovuto all’ostruzione a valle.^[8]

Quando si verifica effettivamente la trombosi—il che significa che l’innesto diventa completamente coagulato—i sintomi sono solitamente inconfondibili. Il fremito e il soffio scompaiono completamente. L’innesto può sembrare fermo o simile a una corda piuttosto che morbido e pulsante. Il braccio può diventare gonfio e la dialisi non può essere eseguita attraverso l’accesso. Questa è un’urgenza medica che richiede attenzione immediata, poiché più a lungo l’innesto rimane coagulato, più difficile diventa ripristinare la funzione.^[6]

Prevenzione

La prevenzione della trombosi dell’innesto inizia con un’attenta valutazione prima ancora che l’innesto venga posizionato. I chirurghi dovrebbero eseguire una mappatura vascolare preoperatoria utilizzando ecografia duplex per valutare sia le arterie che le vene che verranno utilizzate per i collegamenti dell’innesto. Questo test aiuta a identificare i vasi sanguigni che sono troppo piccoli, troppo stretti o troppo danneggiati per funzionare bene. Quando vengono scelti i migliori vasi possibili fin dall’inizio, l’accesso ha maggiori possibilità di durare più a lungo senza complicazioni.^[7]

La stessa tecnica chirurgica è estremamente importante. Le dimensioni e l’angolo del collegamento tra l’innesto e la vena dovrebbero essere ottimizzati in base all’anatomia specifica di ciascun paziente. Alcuni chirurghi mirano a creare una lunghezza anastomotica di circa 1,5 volte il diametro dell’arteria. L’angolo di collegamento dovrebbe generalmente essere mantenuto il più acuto possibile, con ricerche che suggeriscono che angoli intorno ai 30 gradi possono offrire il miglior equilibrio tra l’evitare modelli di flusso sanguigno anormalmente alti e anormalmente bassi.^[7][9]

Dopo il posizionamento dell’innesto, il monitoraggio continuo è essenziale per individuare i problemi prima che si verifichi la trombosi. Questo approccio, chiamato sorveglianza, comporta il controllo regolare dell’accesso tra le sedute di dialisi. L’esame fisico dovrebbe essere eseguito almeno mensilmente da un operatore sanitario qualificato, ma i pazienti possono e dovrebbero esaminare il proprio accesso quotidianamente. L’approccio “guardare, sentire e ascoltare” aiuta a identificare i segnali d’allarme precoci. Guardare significa controllare gonfiore, cambiamenti della pelle o pulsazioni visibili. Sentire significa controllare il fremito e notare eventuali cambiamenti nella sua forza o qualità. Ascoltare con uno stetoscopio (se disponibile) rivela cambiamenti nel soffio che potrebbero segnalare stenosi.^[4][10]

Alcuni centri dialisi utilizzano tecniche di monitoraggio più sofisticate. Queste possono includere la misurazione dei tassi di flusso sanguigno attraverso l’accesso durante le sedute di dialisi o l’esecuzione di esami ecografici periodici per cercare restringimenti prima che si sviluppino i sintomi. Sebbene le prove sul fatto che questo tipo di sorveglianza prevenga effettivamente la trombosi o prolunghi la vita dell’accesso siano contrastanti, può identificare innesti a rischio che potrebbero beneficiare di un trattamento preventivo.^[1][4]

Proteggere l’innesto da traumi non necessari è cruciale. I pazienti dovrebbero evitare di farsi prelevare sangue, posizionare linee endovenose o misurare la pressione sanguigna nel braccio con l’innesto. Durante la dialisi, il personale dovrebbe ruotare i siti di inserimento degli aghi piuttosto che usare ripetutamente gli stessi punti, il che aiuta a prevenire la formazione di tessuto cicatriziale. Tra le sedute di dialisi, i pazienti dovrebbero evitare di sollevare pesi con il braccio dell’accesso—generalmente niente di più pesante di circa 7 chilogrammi o 15 libbre. Anche dormire sul braccio dell’accesso dovrebbe essere evitato.^[8][12]

La gestione delle condizioni di salute sottostanti aiuta a preservare la funzione dell’accesso. Un buon controllo dei livelli di zucchero nel sangue nei pazienti diabetici e il controllo della pressione sanguigna in tutti i pazienti possono rallentare la progressione della malattia dei vasi sanguigni. Seguire le restrizioni dietetiche raccomandate per la malattia renale può anche aiutare, poiché questo può ridurre l’accumulo di prodotti di scarto che potrebbero contribuire all’infiammazione dei vasi sanguigni e alla coagulazione.^[12]

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade all’interno di un innesto arterovenoso a livello cellulare e meccanico aiuta a spiegare perché si verifica la trombosi. Quando un innesto sintetico viene collegato tra un’arteria e una vena, crea un cambiamento drammatico e innaturale nella circolazione del corpo. Normalmente, il sangue scorre dalle arterie attraverso vasi progressivamente più piccoli chiamati capillari, dove nutrienti e ossigeno vengono consegnati ai tessuti, e poi nelle vene che riportano il sangue al cuore. Con un innesto arterovenoso, il sangue bypassa completamente il sistema capillare, fluendo direttamente dal sistema arterioso ad alta pressione al sistema venoso a bassa pressione.^[13][14]

Questo crea diversi problemi. Primo, i tessuti che normalmente riceverebbero sangue attraverso i capillari bypassati potrebbero non ricevere ossigeno e nutrienti adeguati. Secondo, e più rilevante per la trombosi, le vene devono improvvisamente gestire sangue che scorre a pressioni e velocità arteriose—qualcosa per cui non sono mai state progettate. Le arterie hanno pareti spesse e muscolari che possono resistere all’alta pressione. Le vene hanno pareti sottili e sono destinate a trasportare sangue a bassa pressione e velocità lenta. Quando il sangue arterioso scorre improvvisamente in una vena ad alta velocità e pressione, la parete venosa subisce stress meccanico e lesioni significativi.^[13]

Il rivestimento interno dei vasi sanguigni, chiamato endotelio, è particolarmente sensibile ai cambiamenti nei modelli di flusso sanguigno. Le cellule endoteliali possono percepire quando il sangue scorre troppo velocemente, troppo lentamente o in modelli turbolenti anormali. Quando il collegamento innesto-vena crea un flusso disturbato—con vortici vorticosi, aree di velocità molto elevata o zone dove il flusso si ferma quasi—le cellule endoteliali diventano attivate e danneggiate. Questo innesca una risposta infiammatoria e l’attivazione del sistema di coagulazione del sangue.^[7]

In risposta a questa lesione continua, il corpo tenta di riparare e proteggere la parete del vaso attraverso l’iperplasia intimale. Le cellule muscolari lisce dalla parete del vaso migrano verso l’interno e si moltiplicano. Producono proteine del tessuto connettivo extra che si accumulano in strati. Questo processo è pensato per essere protettivo, ma si ritorce contro progressivamente restringendo l’apertura del vaso. Man mano che la stenosi peggiora, il flusso sanguigno diventa ancora più disturbato, creando un circolo vizioso di maggiore lesione, maggiore infiammazione e maggiore restringimento.^[8]

Le ripetute punture con ago richieste per la dialisi aggiungono un ulteriore livello di lesione. Ogni volta che un ago penetra nella parete dell’innesto, il corpo deve sigillare il foro con tessuto cicatriziale. Nel corso di settimane, mesi e anni, questo tessuto cicatriziale accumulato contribuisce alla stenosi. Il trauma della cannulazione può anche danneggiare direttamente il rivestimento del vaso, accelerando l’iperplasia intimale in quelle aree.^[8]

Quando la stenosi raggiunge un grado critico—solitamente quando il diametro del vaso è ridotto di oltre il 50%—il flusso sanguigno rallenta drammaticamente. Il sangue che si muove lentamente ha molte più probabilità di coagularsi rispetto al sangue che scorre a velocità normali. Inoltre, i modelli di flusso turbolento intorno a un’area stenotica creano zone dove le piastrine e i fattori di coagulazione si accumulano. Le piastrine sono piccole cellule del sangue che si attaccano insieme per formare coaguli; quando incontrano pareti dei vasi danneggiate e flusso lento, diventano attivate e iniziano a formare un trombo. Una volta che inizia un piccolo coagulo, tende a crescere rapidamente, bloccando eventualmente l’intero innesto.^[6][1]

La geometria del collegamento innesto-vena influenza significativamente questi modelli di flusso. Simulazioni al computer del flusso sanguigno attraverso gli innesti hanno dimostrato che angoli di collegamento molto superficiali creano zone di velocità di taglio anormalmente bassa—la velocità con cui gli strati di sangue scivolano l’uno sull’altro. Velocità di taglio basse permettono alle cellule del sangue di depositarsi e aggregarsi, promuovendo la formazione di coaguli. Al contrario, angoli di collegamento molto ripidi creano zone di velocità di taglio anormalmente alta, che può danneggiare direttamente le cellule del sangue e la parete del vaso. L’angolo ottimale sembra essere uno che minimizza entrambi gli estremi, permettendo transizioni di flusso relativamente fluide.^[9]

Anche le proprietà materiali dell’innesto sintetico stesso giocano un ruolo. Le pareti rigide degli innesti in politetrafluoroetilene non si espandono e contraggono ad ogni battito cardiaco come fanno le arterie naturali. Questa discrepanza nelle proprietà meccaniche tra l’innesto e i vasi nativi a cui si collega crea ulteriori concentrazioni di stress nei punti di collegamento, contribuendo all’iperplasia intimale e alla formazione di stenosi.^[7]

La sfida di mantenere funzionante l’accesso per la dialisi

Per oltre 400.000 persone negli Stati Uniti che dipendono dall’emodialisi, mantenere un punto di accesso funzionante è essenziale per la sopravvivenza. Un innesto arterovenoso, o AVG, è un tubo sintetico posizionato chirurgicamente per collegare un’arteria a una vena, creando un vaso sanguigno ad alto flusso che consente alle macchine per dialisi di rimuovere i rifiuti dal corpo quando i reni non funzionano più correttamente. Tuttavia, queste connessioni salvavita affrontano una minaccia persistente: i coaguli di sangue che possono bloccare l’innesto e impedire l’esecuzione della dialisi.^[1][15]

L’obiettivo principale del trattamento della trombosi di innesto arterovenoso è ripristinare il flusso sanguigno attraverso l’accesso in modo che la dialisi possa continuare. Gli approcci terapeutici dipendono dalla rapidità con cui viene rilevata l’ostruzione, dalla salute generale del paziente e dalla presenza di problemi sottostanti nei vasi sanguigni. I team medici lavorano per bilanciare la rimozione immediata del coagulo con strategie a lungo termine per prevenire futuri blocchi. Esistono trattamenti standard approvati dalle società mediche insieme a ricerche in corso su nuovi approcci, comprese tecniche innovative testate in ambito clinico.^[1]

Quando un innesto arterovenoso si ostruisce a causa di un coagulo di sangue, i pazienti possono perdere più sedute di dialisi, richiedere il ricovero ospedaliero e necessitare di cateteri temporanei per dialisi inseriti nelle vene più grandi. Questi cateteri temporanei comportano rischi più elevati di infezione e possono causare danni alle vene stesse. La trombosi, il termine medico per indicare la formazione di coaguli di sangue, rappresenta circa il 65-85% di tutti i casi in cui l’accesso per dialisi viene perso in modo permanente. Per gli innesti in particolare, la trombosi si verifica circa 0,5-2,0 volte all’anno per ogni paziente, rendendola una sfida ricorrente nella cura della dialisi.^[1][15]

Prevenzione: la prima linea di difesa

Il trattamento più efficace per la trombosi di innesto arterovenoso è prevenirla prima che si verifichi. Il monitoraggio regolare consente agli operatori sanitari di identificare i segnali di avvertimento prima che si verifichi un blocco completo. Questo monitoraggio coinvolge una combinazione di tecniche di esame fisico e revisione dei dati raccolti durante le normali sedute di dialisi. I professionisti sanitari utilizzano un approccio semplice chiamato “guardare, sentire e ascoltare” per rilevare i problemi in anticipo.^[1][15]

Durante l’esame fisico, che dovrebbe avvenire almeno mensilmente, i professionisti qualificati valutano attentamente l’innesto osservandolo, toccandolo e ascoltandolo. Quando si tocca l’innesto, dovrebbero sentire una vibrazione chiamata fremito, che indica che il sangue sta scorrendo correttamente. Se questa sensazione cambia o scompare, può segnalare un problema in sviluppo. Utilizzando uno stetoscopio, gli operatori sanitari ascoltano un suono sibilante chiamato soffio. I cambiamenti in questo suono, come diventare acuto o perdere alcune componenti, possono indicare un restringimento del vaso sanguigno.^[1][15]

I segni di problemi nella vena di deflusso (dove il sangue esce dall’innesto) includono rigonfiamento o gonfiore simile a un palloncino dell’accesso, pulsazioni insolitamente forti, una vibrazione interrotta e un suono acuto. I segni di problemi con il flusso sanguigno che entra nell’innesto includono un aspetto appiattito della fistola, scarsa consistenza al tatto o un suono debole. I dati della dialisi come le pressioni della pompa, il sanguinamento prolungato dopo la rimozione dell’ago e le misurazioni dell’efficacia della dialisi forniscono anche indizi preziosi sui potenziali blocchi in formazione.^[1][15]

L’efficacia dei programmi di monitoraggio e sorveglianza nel prevenire effettivamente la trombosi e prolungare la vita dell’accesso rimane in qualche modo incerta secondo gli studi di ricerca. Tuttavia, rilevare il restringimento o stenosi nei vasi sanguigni prima che si verifichi un blocco completo consente un intervento che può prevenire la trombosi. Alcuni centri utilizzano l’imaging ecografico per valutare gli innesti che mostrano segni clinici di disfunzione, il che può fornire benefici per mantenere la pervietà dell’accesso, sebbene lo screening ecografico di routine nei pazienti senza sintomi non sia attualmente una pratica standard.^[1][15]

Approcci terapeutici standard per la stenosi

La stenosi, il restringimento dei vasi sanguigni, è la causa numero uno di disfunzione dell’innesto arterovenoso e il fattore principale che contribuisce alla trombosi. Le evidenze suggeriscono che la stenosi causa il 78% di tutti i casi di insufficienza precoce dell’innesto ed è anche la causa più comune di insufficienza tardiva dell’innesto che si verifica dopo tre mesi di utilizzo. Questo restringimento si sviluppa tipicamente gradualmente mentre il corpo risponde alla connessione chirurgica tra arteria e vena.^[1][15]

Quando un’arteria e una vena sono collegate, la vena subisce un cambiamento drammatico. Deve improvvisamente gestire l’alta pressione e il flusso sanguigno veloce che normalmente esistono solo nelle arterie. Questo stress può danneggiare il rivestimento interno della vena. Il corpo tenta di riparare questo danno inviando cellule extra nell’area danneggiata, ma nel tempo queste cellule si accumulano e restringono il vaso sanguigno. Questo processo, chiamato iperplasia intimale, comporta l’ispessimento dello strato più interno della vena ed è una causa primaria di stenosi.^[1]

Il trattamento standard per la stenosi senza blocco completo è l’angioplastica, nota anche come angioplastica transluminale percutanea o PTA. Questa procedura utilizza una guida di imaging per posizionare un catetere con un palloncino alla sua estremità all’interno della sezione ristretta dell’innesto o della vena. Quando il palloncino viene gonfiato, allunga l’area ristretta, ripristinando un canale più ampio per il flusso sanguigno. Questa procedura minimamente invasiva può spesso essere eseguita in regime ambulatoriale utilizzando l’anestesia locale, il che significa che i pazienti possono generalmente tornare a casa lo stesso giorno.^[1][15]

Se l’angioplastica da sola non mantiene con successo un canale aperto, i medici possono posizionare uno stent, un piccolo tubo a rete metallica, all’interno del vaso sanguigno per tenerlo aperto. Lo stent rimane permanentemente in posizione, fornendo supporto strutturale per impedire al vaso di restringersi di nuovo. Tuttavia, gli stent non vengono sempre utilizzati come prima scelta e i medici valutano attentamente se sono necessari in base alla situazione specifica e alla posizione del restringimento.^[1][15]

Il successo dell’angioplastica dipende da molti fattori, tra cui la posizione del restringimento, se si è verificato in precedenza e la qualità generale dei vasi sanguigni del paziente. Nel tempo possono essere necessari trattamenti ripetuti poiché la stenosi può ripresentarsi. Le linee guida cliniche delle società di nefrologia raccomandano il monitoraggio della funzione dell’accesso e l’intervento quando viene rilevata una diminuzione del flusso sanguigno, anche prima che si verifichi un blocco completo. I tempi e la frequenza degli interventi sono individualizzati in base alle circostanze specifiche di ciascun paziente e al funzionamento dell’accesso durante la dialisi.^[1]

Trattamento standard per il blocco completo

Quando un coagulo di sangue blocca completamente un innesto arterovenoso, è necessario un trattamento immediato per ripristinare il flusso e consentire alla dialisi di continuare. Storicamente, la rimozione chirurgica del coagulo era l’approccio standard, ma negli ultimi decenni le tecniche eseguite attraverso la pelle utilizzando la guida di imaging sono diventate sempre più comuni. Questi metodi percutanei, che significano “attraverso la pelle”, generalmente causano meno traumi ai tessuti circostanti e spesso consentono un recupero più rapido rispetto alla chirurgia aperta.^[1][15]

Esistono diversi approcci percutanei per rimuovere i coaguli dagli innesti per dialisi. Un metodo è la trombolisi guidata da catetere, che comporta l’iniezione di farmaci che sciolgono i coaguli direttamente nell’innesto bloccato attraverso un catetere. Questi farmaci, chiamati trombolitici, funzionano scomponendo le proteine che tengono insieme il coagulo, essenzialmente dissolvendolo nel tempo. La tecnica “sciogli e aspetta” comporta l’iniezione del farmaco e il tempo necessario affinché agisca prima di verificare se il coagulo si è sciolto.^[1][15]

Un altro approccio è la trombectomia meccanica, in cui dispositivi specializzati vengono inseriti attraverso un catetere per rimuovere fisicamente o rompere il coagulo. Alcuni dispositivi funzionano frantumando il coagulo in pezzi minuscoli che possono fluire via nel flusso sanguigno. Altri utilizzano l’aspirazione per estrarre completamente il coagulo dal corpo, una tecnica chiamata tromboaspirazione. Molti interventisti utilizzano approcci combinati, come la trombolisi farmaco-meccanica assistita da spray pulsato, che combina farmaci che sciolgono i coaguli con la rottura meccanica del coagulo per una rimozione più efficace.^[1][15]

Dopo la rimozione del coagulo, i medici in genere eseguono un’angiografia, uno studio di imaging che utilizza un mezzo di contrasto, per esaminare l’intero innesto e i vasi sanguigni collegati. Questo aiuta a identificare la causa sottostante della trombosi, che molto spesso è la stenosi. Se viene trovata una stenosi, di solito viene trattata immediatamente con angioplastica e possibilmente con il posizionamento di uno stent per ridurre il rischio che l’innesto si coaguli di nuovo. Senza trattare la stenosi sottostante, è probabile che l’innesto sviluppi un altro coagulo subito dopo la rimozione del coagulo iniziale.^[1]

La trombectomia chirurgica rimane un’opzione in determinate situazioni. La procedura chirurgica comporta l’esecuzione di un’incisione sull’innesto, l’inserimento di un catetere speciale chiamato catetere da embolectomia e il suo utilizzo per estrarre i coaguli sia dal lato venoso che arterioso dell’innesto. Questo approccio richiede l’anestesia generale, che può essere rischiosa per i pazienti in dialisi che spesso hanno molteplici condizioni mediche. Studi recenti che confrontano i trattamenti chirurgici ed endovascolari (attraverso il vaso sanguigno) mostrano risultati contrastanti riguardo all’approccio che fornisce una migliore pervietà a lungo termine, sebbene i metodi endovascolari abbiano tassi di fallimento tecnico iniziale leggermente più elevati.^[1][15]

La scelta tra trattamento percutaneo e chirurgico dipende da molteplici fattori, tra cui l’esperienza disponibile presso il centro di trattamento, la salute generale del paziente e la capacità di tollerare l’anestesia, da quanto tempo l’innesto è stato coagulato e se il paziente ha subito interventi precedenti. In generale, se sono disponibili opzioni percutanee e il paziente è un candidato adatto, queste vengono spesso tentate per prime a causa della loro natura meno invasiva.^[1]

Preparazione al trattamento

Prima di sottoporsi al trattamento per un innesto bloccato o ristretto, i pazienti devono fornire al proprio team sanitario informazioni importanti. Dovreste informare il vostro medico di tutti i farmaci che assumete, compresi gli integratori a base di erbe e i farmaci da banco. Alcuni farmaci che influenzano la coagulazione del sangue, come l’aspirina, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS come l’ibuprofene) e gli anticoagulanti, potrebbero dover essere temporaneamente sospesi diversi giorni prima della procedura. Tuttavia, non interrompete mai l’assunzione di farmaci prescritti senza istruzioni esplicite dal vostro medico.^[1][15]

È essenziale informare il vostro team sanitario di eventuali allergie che avete, in particolare allergie agli anestetici locali, all’anestesia generale o ai materiali di contrasto (il colorante speciale utilizzato negli studi di imaging). Informate il vostro medico di eventuali malattie recenti o altre condizioni mediche che potrebbero influenzare la procedura o il recupero. Le donne dovrebbero sempre informare il proprio medico se c’è la possibilità di una gravidanza, poiché le radiazioni utilizzate nell’imaging possono potenzialmente danneggiare il feto in via di sviluppo.^[1][15]

La maggior parte delle procedure percutanee per la trombosi dell’innesto viene eseguita in regime ambulatoriale, il che significa che potete tornare a casa lo stesso giorno. Il vostro medico fornirà istruzioni specifiche su cosa mangiare e bere prima della procedura. Vi verrà chiesto di indossare un camice da ospedale e dovreste lasciare gioielli e oggetti di valore a casa. Qualcuno dovrebbe pianificare di accompagnarvi a casa dopo la procedura, poiché potreste ricevere una sedazione che rende la guida non sicura.^[1][15]

Cosa aspettarsi durante e dopo il trattamento

Durante il trattamento percutaneo, sarete sdraiati su un tavolo operatorio mentre l’apparecchiatura di imaging aiuta a guidare il medico. La pelle sopra il punto di accesso viene pulita e anestetizzata con un anestetico locale, quindi dovreste sentire solo pressione piuttosto che dolore quando viene inserito il catetere. A seconda della procedura, potreste anche ricevere farmaci sedativi per aiutarvi a rilassarvi. La procedura dura in genere da una a diverse ore a seconda della complessità del blocco e della necessità di trattamenti aggiuntivi come l’angioplastica.^[1][15]

Dopo la procedura, viene applicata pressione sul sito di puntura per prevenire il sanguinamento. Sarete monitorati per un periodo per assicurarvi che l’innesto funzioni correttamente e che non abbiate complicazioni. La maggior parte dei pazienti può tornare alla dialisi entro uno o due giorni dopo un trattamento riuscito. Il vostro team sanitario verificherà che il sangue scorra correttamente attraverso l’innesto sentendo il caratteristico fremito e ascoltando con uno stetoscopio i normali suoni del flusso sanguigno.^[1]

Le complicazioni delle procedure percutanee possono verificarsi ma sono generalmente non comuni. I rischi potenziali includono sanguinamento dal sito di puntura, infezione, danno ai vasi sanguigni, reazioni allergiche al mezzo di contrasto o ai farmaci e fallimento nel rimuovere con successo il coagulo. In alcuni casi, pezzi di coagulo possono viaggiare verso altre parti del corpo, sebbene le tecniche utilizzate durante la procedura siano progettate per ridurre al minimo questo rischio. Le procedure chirurgiche comportano rischi simili più quelli associati all’anestesia generale e a un’incisione più grande.^[1][15]

Dopo il trattamento, è importante proteggere il vostro innesto. Evitate di sdraiarvi o dormire sul braccio con l’accesso. Non sollevate nulla di più pesante di circa 7 chilogrammi (15 libbre) con quel braccio. Questo significa evitare borse della spesa pesanti, aspirapolvere o sollevare bambini. Potete fare la doccia ma dovreste mantenere asciutto il sito di accesso per i primi due giorni coprendolo con una copertura impermeabile. Evitate attività che mettono sotto stress il braccio come giardinaggio pesante o lavaggio di finestre.^[1]

Prospettive a lungo termine e trattamenti ripetuti

Anche dopo un trattamento riuscito di trombosi o stenosi, gli innesti arterovenosi rimangono a rischio di sviluppare nuovamente problemi. La funzione a lungo termine di un innesto viene misurata utilizzando concetti chiamati pervietà primaria e pervietà secondaria. La pervietà primaria si riferisce a quanto tempo l’innesto rimane aperto senza necessitare di alcun intervento. La pervietà secondaria, che è generalmente più alta, si riferisce a quanto tempo l’innesto può essere mantenuto funzionante con interventi come angioplastica o trombectomia.^[1]

I dati sulla pervietà dopo il trattamento variano a seconda di molti fattori, tra cui la causa iniziale del problema, la qualità dei vasi sanguigni del paziente e quanto bene viene mantenuto l’accesso. Gli studi che esaminano i risultati dopo il trattamento endovascolare degli innesti bloccati mostrano che molti pazienti richiedono interventi ripetuti nel tempo. Alcune ricerche che confrontano gli approcci chirurgici ed endovascolari hanno riscontrato tassi di successo a breve termine simili, ma tassi più elevati di problemi che ritornano dopo uno o due anni con la terapia endovascolare rispetto alla revisione chirurgica.^[1][15]

La gestione multidisciplinare dell’accesso per dialisi, con cure coordinate tra radiologi interventisti, chirurghi vascolari e nefrologi, si è dimostrata estremamente efficace nel prolungare la vita dell’accesso e ridurre le complicazioni per i pazienti con insufficienza renale cronica. Negli ultimi decenni, il ruolo dei radiologi interventisti si è evoluto dalla semplice diagnosi dei problemi al trattamento attivo dei pazienti in collaborazione con altri specialisti. Questo approccio di squadra aiuta a massimizzare la vita funzionale di ciascun accesso, il che è cruciale poiché i pazienti possono aver bisogno di dialisi per molti anni.^[1][15]

Poiché gli innesti e le fistole possono sviluppare problemi ripetutamente, la vigilanza continua è essenziale. L’esame fisico regolare durante le sedute di dialisi, il monitoraggio dei parametri della dialisi e l’indagine tempestiva di eventuali cambiamenti aiutano a individuare i problemi precocemente. Quando la stenosi viene rilevata e trattata prima che si verifichi la trombosi completa, i risultati sono generalmente migliori rispetto al trattamento di un accesso completamente bloccato. Questo è il motivo per cui molti programmi enfatizzano l’intervento preventivo quando il monitoraggio rileva una diminuzione della funzione.^[1][15]

Innovazioni e approcci emergenti

Il trattamento della trombosi e della stenosi dell’innesto arterovenoso continua a evolversi con la ricerca in corso su nuove tecniche e tecnologie. L’industria dei dispositivi medici ha sviluppato dispositivi di trombectomia meccanica sempre più sofisticati progettati per rimuovere i coaguli in modo più rapido e completo. Questi dispositivi utilizzano vari meccanismi tra cui rotazione, aspirazione e frammentazione meccanica per rompere e rimuovere i coaguli. Man mano che questi dispositivi migliorano, i tassi di successo del trattamento percutaneo possono continuare ad aumentare.^[1][15]

La ricerca sta anche esplorando modi per ridurre la formazione di stenosi in primo luogo. Gli scienziati studiano i processi biologici che portano all’iperplasia intimale, l’ispessimento delle pareti dei vasi sanguigni che causa il restringimento. Comprendere questi processi a livello molecolare potrebbe eventualmente portare a nuovi trattamenti preventivi. Alcune ricerche esaminano se determinati farmaci o rivestimenti applicati agli innesti possano ridurre l’accumulo di tessuto reattivo del corpo.^[1]

Gli studi computazionali che utilizzano la modellazione al computer hanno indagato come l’angolo con cui l’innesto si collega alla vena influenzi i modelli di flusso sanguigno. Questi studi suggeriscono che l’angolo anastomotico, l’angolo di connessione, influenza le aree di flusso sanguigno anormale che possono contribuire allo sviluppo della stenosi. La ricerca indica che angoli molto superficiali (inferiori a 20 gradi) e angoli molto ripidi (superiori a 40 gradi) possono creare modelli di flusso più problematici, mentre angoli intermedi intorno ai 30 gradi potrebbero essere ottimali. Tali scoperte potrebbero eventualmente influenzare le tecniche chirurgiche per la creazione di innesti.^[1][15]

La qualità dei vasi sanguigni utilizzati per creare l’accesso influisce in modo significativo sul successo a lungo termine. La valutazione preoperatoria è diventata più sofisticata, con la mappatura ecografica utilizzata per valutare la dimensione e la qualità dei vasi sanguigni prima dell’intervento chirurgico. I chirurghi possono misurare il diametro dell’arteria, il diametro della vena e le caratteristiche del flusso sanguigno per selezionare i vasi migliori possibili per la creazione dell’accesso. Quando i vasi non soddisfano i criteri ideali, possono essere scelti siti alternativi o tipi di accesso. Questa pianificazione attenta aiuta a ridurre i tassi di insufficienza precoce.^[1]

La ricerca continua su strategie di sorveglianza ottimali. Mentre il beneficio della sorveglianza di routine nel prevenire la trombosi rimane dibattuto, gli studi stanno esaminando quali metodi di monitoraggio forniscano le informazioni più utili. Alcune ricerche esaminano la misurazione delle velocità del flusso sanguigno attraverso l’accesso utilizzando l’ecografia o altre tecniche. Altri studi valutano se determinati modelli di cambiamento nei parametri della dialisi possano prevedere quali accessi hanno maggiori probabilità di sviluppare problemi presto.^[1][15]

Prognosi

Per i pazienti con malattia renale che dipendono dall’emodialisi, è importante comprendere cosa aspettarsi quando si verifica una trombosi di innesto arterovenoso. Questa condizione si manifesta quando si forma un coagulo di sangue nel tubo artificiale, chiamato innesto, che collega un’arteria a una vena per rendere possibile la dialisi. Sfortunatamente, questa complicazione è piuttosto comune e può ripetersi nel tempo.^[1]

Le prospettive per i pazienti che sperimentano la trombosi dell’innesto variano a seconda della rapidità con cui il problema viene affrontato e delle opzioni di trattamento disponibili. La ricerca mostra che gli innesti arterovenosi subiscono trombosi circa da 0,5 a 2,0 volte all’anno, il che significa che molti pazienti affronteranno questo problema almeno una volta l’anno.^[1] Questo è considerevolmente più frequente rispetto alla trombosi nelle fistole naturali, che si verifica circa da 0,1 a 0,5 volte all’anno.^[1]

Uno degli aspetti più preoccupanti della trombosi dell’innesto è che rappresenta la causa principale della perdita permanente dell’accesso. Gli studi indicano che la trombosi dell’accesso rappresenta dal 65 all’85 percento dei casi in cui i pazienti perdono permanentemente il loro accesso dialitico.^[1] Questo significa che episodi ripetuti di coagulazione possono eventualmente esaurire i vasi sanguigni disponibili nelle braccia o nelle gambe di un paziente, rendendo sempre più difficile mantenere un accesso affidabile per la dialisi.

La prognosi migliora significativamente quando i pazienti ricevono un trattamento tempestivo. Le tecniche percutanee moderne, che sono procedure minimamente invasive eseguite attraverso la pelle, sono diventate il metodo preferito per trattare gli innesti trombizzati piuttosto che la chirurgia aperta.^[1] Tuttavia, anche con un trattamento di successo, i problemi sottostanti che hanno causato il coagulo spesso rimangono, il che significa che l’innesto potrebbe coagularsi di nuovo in futuro.

Anche se le statistiche possono sembrare scoraggianti, è importante ricordare che molti pazienti gestiscono con successo la trombosi dell’innesto con cure mediche appropriate. Un monitoraggio attento, controlli regolari e un intervento precoce quando si presentano problemi possono aiutare a prolungare la vita di un accesso dialitico e migliorare i risultati complessivi.

Progressione naturale

Quando un innesto arterovenoso si sviluppa senza intervento medico, la progressione tipicamente segue uno schema prevedibile che peggiora nel tempo. Il processo di solito inizia in modo silenzioso, con cambiamenti che si verificano all’interno dei vasi sanguigni che i pazienti non possono sentire o vedere all’inizio.

Il decorso naturale delle complicanze dell’innesto spesso inizia con la stenosi, che è il restringimento anomalo dei vasi sanguigni. Questo restringimento è la causa principale di disfunzione negli innesti arterovenosi e può svilupparsi gradualmente nel corso di mesi.^[1] Quando un chirurgo crea un innesto collegando un tubo sintetico tra un’arteria e una vena, il corpo risponde a questo cambiamento. La vena improvvisamente sperimenta una pressione molto più alta e un flusso sanguigno più veloce di quanto sia stata progettata per gestire, simile a ciò che accade quando un piccolo tubo da giardino viene improvvisamente collegato a un idrante.

Il corpo cerca di adattarsi a questa situazione anomala inviando cellule extra per riparare ciò che percepisce come danno. Queste cellule riparatrici si accumulano nel tempo, in particolare all’anastomosi, che è il punto di connessione chirurgica dove l’innesto incontra la vena. Questo accumulo di cellule fa sì che il vaso sanguigno si restringa, limitando il flusso sanguigno attraverso l’accesso.^[1]

Man mano che la stenosi progredisce, il flusso sanguigno attraverso l’innesto rallenta. Quando il sangue non scorre senza intoppi, può iniziare a trasformarsi da un liquido che scorre liberamente a un gel semi-solido, formando quello che i medici chiamano un trombo, o coagulo di sangue.^[1] Questa trasformazione avviene perché il sangue è progettato per coagularsi quando si muove troppo lentamente, un meccanismo protettivo che normalmente previene emorragie eccessive da lesioni ma diventa problematico negli innesti dialitici.

Senza trattamento, la stenosi continua a peggiorare e alla fine il flusso sanguigno diventa così limitato che si forma un coagulo completo, bloccando l’intero innesto. Quando questo accade, la dialisi diventa impossibile perché il sangue non può fluire attraverso l’accesso. I pazienti possono notare che la solita vibrazione o “fremito” che sentono quando toccano il loro innesto improvvisamente scompare, indicando che il sangue non scorre più attraverso di esso.

Se lasciato completamente non trattato, un innesto trombizzato non solo impedisce la dialisi ma può anche portare a gonfiore nel braccio o nella gamba dove si trova l’innesto. Il coagulo di sangue stagnante può scatenare infiammazione e disagio nei tessuti circostanti. Alla fine, senza dialisi, i prodotti di scarto si accumulano nel flusso sanguigno, portando a gravi conseguenze per la salute che richiedono un intervento medico d’emergenza.

Possibili complicazioni

La trombosi di innesto arterovenoso può portare a diverse complicazioni gravi che si estendono oltre il problema immediato di un accesso bloccato. Queste complicazioni possono influenzare molteplici aspetti della salute di un paziente e richiedono un’attenzione attenta da parte dei team medici.

Una delle complicazioni più immediate è l’impossibilità di eseguire la dialisi. Quando un innesto si blocca completamente con un coagulo, i pazienti non possono ricevere i loro trattamenti dialitici programmati. Questa situazione può portare a molteplici sessioni di dialisi saltate, il che consente a prodotti di scarto pericolosi e liquidi in eccesso di accumularsi nel corpo.^[1] Saltare anche solo poche sessioni di dialisi può causare sintomi come estrema stanchezza, nausea, mancanza di respiro e confusione mentre le tossine si accumulano nel flusso sanguigno.

Quando un innesto fallisce e la dialisi non può essere eseguita, i medici devono spesso posizionare un catetere dialitico temporaneo, di solito nel collo o nell’inguine. Questi cateteri comportano rischi significativi rispetto agli innesti. I pazienti con cateteri affrontano un rischio aumentato di infezioni gravi, incluse infezioni del flusso sanguigno che possono diffondersi in tutto il corpo.^[1] I cateteri possono anche causare coaguli di sangue nelle grandi vene del torace, potenzialmente bloccando questi vasi cruciali e creando ulteriori complicazioni.

Episodi ripetuti di trombosi dell’innesto richiedono spesso il ricovero ospedaliero per il trattamento. Fino al 25 percento dei ricoveri ospedalieri nella popolazione dialitica è attribuito a problemi di accesso vascolare, inclusi malfunzionamento dell’innesto e trombosi.^[1] Questi soggiorni in ospedale interrompono la vita dei pazienti, li separano dalle loro famiglie e li espongono a rischi aggiuntivi associati al ricovero, come le infezioni acquisite in ospedale.

Un’altra complicazione significativa riguarda la perdita di vasi sanguigni utilizzabili. Ogni volta che un innesto fallisce e richiede una revisione chirurgica o una sostituzione, utilizza vene e arterie preziose. Nel tempo, i pazienti possono rimanere senza vasi sanguigni adatti per creare nuovi siti di accesso. Questo “esaurimento” dei vasi può eventualmente lasciare i pazienti dipendenti dai cateteri o, in rari casi, senza opzioni praticabili per l’accesso alla dialisi.^[1]

La stenosi all’interno dell’innesto, che spesso precede la trombosi, può causare una propria serie di problemi. Man mano che i vasi sanguigni si restringono, i pazienti possono sperimentare sanguinamento prolungato dopo che gli aghi della dialisi vengono rimossi. L’aumento della pressione nell’accesso dovuto alla stenosi può anche causare dolore durante i trattamenti dialitici. Alcuni pazienti sviluppano gonfiore visibile nelle loro braccia e la pelle sovrastante può diventare scolorita o mostrare segni di cattiva circolazione.^[1]

L’onere finanziario rappresenta un’altra importante complicazione. Le visite di emergenza, i ricoveri ospedalieri, le procedure per aprire gli innesti bloccati e il posizionamento di cateteri temporanei contribuiscono tutti a costi sanitari sostanziali. Per i pazienti con risorse finanziarie limitate, queste spese impreviste possono creare stress e difficoltà significativi.

Le complicazioni psicologiche non dovrebbero essere trascurate. L’ansia di affrontare fallimenti ripetuti dell’innesto, la paura di saltare i trattamenti dialitici e lo stress di frequenti interventi medici possono avere un impatto sulla salute mentale. I pazienti possono sentirsi scoraggiati o impotenti quando affrontano problemi ricorrenti con il loro accesso, in particolare se hanno già sperimentato molteplici fallimenti.

Impatto sulla vita quotidiana

Vivere con la trombosi di innesto arterovenoso influisce su quasi ogni aspetto della vita quotidiana per i pazienti che dipendono dalla dialisi. Le sfide fisiche, emotive e sociali possono essere sostanziali, richiedendo aggiustamenti significativi e supporto.

Fisicamente, i pazienti devono essere costantemente vigili riguardo al loro innesto. Molti imparano a controllare il loro accesso più volte al giorno sentendo la vibrazione caratteristica, o “fremito”, che indica che il sangue scorre correttamente. Questo diventa parte della loro routine quotidiana, come controllare l’ora o prendere medicine. I pazienti descrivono di sentirsi ansiosi quando si svegliano ogni mattina, raggiungendo immediatamente per sentire se il loro accesso sta ancora funzionando. La perdita di questa vibrazione familiare può essere spaventosa, segnalando un bisogno urgente di attenzione medica.

Il lavoro e la carriera sono significativamente influenzati dalle complicazioni dell’innesto. La dialisi stessa richiede tipicamente sessioni da due a cinque volte a settimana, ciascuna della durata di diverse ore.^[1] Quando si verifica la trombosi dell’innesto, i pazienti possono aver bisogno di procedure d’emergenza che richiedono tempo libero dal lavoro. Alcuni pazienti trovano difficile mantenere un impiego regolare a causa di frequenti appuntamenti medici e complicazioni imprevedibili. I datori di lavoro potrebbero non sempre comprendere le sfide della gestione dell’accesso alla dialisi e i pazienti possono temere di perdere il lavoro a causa di assenze eccessive.

Le attività fisiche e gli hobby richiedono un’attenta considerazione. I pazienti devono evitare di sollevare oggetti pesanti con il braccio contenente l’innesto, generalmente nulla che pesi più di circa sette chilogrammi.^[1] Questa restrizione influisce sulle attività quotidiane come portare la spesa, sollevare bambini o nipoti e fare lavori in giardino o riparazioni domestiche. Sport e attività ricreative che coinvolgono il movimento del braccio o il rischio di impatto sul sito di accesso devono essere evitati o modificati. Alcuni pazienti indossano protezioni per il braccio quando si impegnano in attività dove il loro accesso potrebbe essere urtato o ferito.

I modelli di sonno possono essere interrotti dalla presenza di un innesto. I pazienti devono evitare di sdraiarsi o dormire sul braccio con l’accesso, il che può essere impegnativo, specialmente per le persone che naturalmente preferiscono dormire su un lato.^[1] La costante consapevolezza di proteggere l’accesso, anche durante il sonno, può portare a notti agitate e stanchezza cronica.

Le routine di cura personale cambiano anch’esse. I pazienti devono mantenere il sito di accesso pulito e asciutto, in particolare nei primi giorni dopo qualsiasi procedura. Questo significa adattare le routine di bagno e fare attenzione quando si fa la doccia. Alcuni pazienti descrivono di sentirsi imbarazzati per le vene sporgenti visibili e le cicatrici chirurgiche sulle loro braccia, portandoli a indossare maniche lunghe anche in tempo caldo per nascondere il loro accesso agli altri.

Le interazioni sociali e le relazioni possono essere tese. Le sessioni di dialisi e gli appuntamenti medici consumano molte ore ogni settimana, lasciando meno tempo per attività familiari, riunioni sociali e mantenimento delle amicizie. Quando si verificano complicazioni come la trombosi dell’innesto, i piani devono essere cancellati e i pazienti possono sentirsi in colpa per aver deluso gli altri o per essere inaffidabili. Alcuni pazienti riferiscono di sentirsi isolati perché amici e familiari non comprendono pienamente le richieste e le limitazioni della vita con l’accesso alla dialisi.

Lo stress finanziario aggiunge un altro livello di difficoltà alla vita quotidiana. Anche con la copertura assicurativa, i costi associati alla dialisi, alle procedure per trattare i problemi dell’innesto, ai farmaci e alle frequenti visite mediche possono creare difficoltà finanziarie. Alcuni pazienti devono scegliere tra pagare per l’assistenza sanitaria e coprire le spese di vita di base come affitto, utenze o cibo. Il trasporto da e verso frequenti appuntamenti medici può essere costoso, in particolare per i pazienti che non possono guidare da soli.

Le sfide emotive e per la salute mentale sono comuni tra i pazienti che affrontano problemi ricorrenti dell’innesto. La costante preoccupazione per il fallimento dell’accesso, la frustrazione delle complicazioni ripetute e la sensazione di essere intrappolati in un ciclo di problemi medici possono portare ad ansia e depressione. I pazienti possono sentirsi impotenti riguardo alla loro situazione, specialmente quando seguono tutte le istruzioni di cura raccomandate ma sperimentano ancora il fallimento dell’innesto.

Affrontare queste limitazioni richiede lo sviluppo di strategie pratiche. Molti pazienti beneficiano dello stabilire relazioni forti con il loro team di dialisi, inclusi infermieri, tecnici e medici che comprendono le loro preoccupazioni. I gruppi di supporto, sia di persona che online, possono fornire conforto emotivo e consigli pratici da altri che affrontano sfide simili. Alcuni pazienti trovano che mantenere hobby che non richiedono l’uso pesante del braccio, come leggere, ascoltare musica o fare lavori manuali delicati, aiuta a mantenere la loro qualità di vita.

Pianificare in anticipo diventa essenziale. I pazienti imparano a programmare le attività intorno alle sessioni di dialisi e ad avere piani di riserva quando si presentano complicazioni. Comunicare apertamente con datori di lavoro, familiari e amici riguardo alle richieste della gestione dell’accesso alla dialisi aiuta gli altri a comprendere e offrire un supporto appropriato. Molti pazienti lavorano anche con assistenti sociali che possono aiutarli a connettersi con risorse per assistenza finanziaria, servizi di trasporto e altri supporti pratici.

Supporto per la famiglia

I familiari svolgono un ruolo cruciale nel supportare i pazienti con trombosi di innesto arterovenoso, in particolare quando gli studi clinici offrono opportunità per esplorare nuovi trattamenti o strategie di prevenzione. Comprendere cosa comportano gli studi clinici e come aiutare una persona cara a navigare questa opzione può fare una differenza significativa nel loro percorso di cura.

Gli studi clinici per le complicazioni dell’accesso alla dialisi sono studi di ricerca progettati per testare nuovi modi di prevenire la trombosi dell’innesto, trattare i coaguli quando si verificano o migliorare la longevità degli innesti. Questi studi potrebbero indagare nuovi farmaci che prevengono la formazione di coaguli, tecniche chirurgiche innovative per creare innesti o diverse strategie di monitoraggio per rilevare i problemi prima. Alcuni studi confrontano trattamenti standard, come la rimozione chirurgica del coagulo rispetto alle procedure minimamente invasive, per determinare quale approccio fornisce risultati migliori.

Le famiglie dovrebbero comprendere che gli studi clinici seguono linee guida rigorose per proteggere i partecipanti. Prima che qualsiasi paziente si iscriva, i ricercatori devono spiegare lo studio in dettaglio, incluso quali procedure saranno eseguite, potenziali rischi e benefici e quali impegni di tempo sono richiesti. I pazienti hanno il diritto di fare domande e possono rifiutare di partecipare o ritirarsi da uno studio in qualsiasi momento senza influenzare le loro cure mediche regolari.

Quando si considera se uno studio clinico potrebbe essere appropriato per una persona cara, le famiglie possono aiutare partecipando insieme agli appuntamenti medici. Avere una persona in più presente per ascoltare, prendere appunti e fare domande assicura che informazioni importanti non vengano perse. Le discussioni mediche su complicazioni dell’accesso e studi clinici possono essere complesse e i pazienti possono sentirsi sopraffatti o ansiosi durante queste conversazioni. Un familiare di supporto può aiutare a rivedere le informazioni in seguito e assistere nel prendere decisioni informate.

I familiari possono assistere con aspetti pratici della partecipazione allo studio clinico. Gli studi spesso richiedono appuntamenti aggiuntivi oltre alle sessioni di dialisi regolari, incluse visite di monitoraggio extra, test di imaging o prelievi di sangue. Le famiglie possono aiutare fornendo trasporto, adattando gli orari per adattarsi alle visite dello studio e aiutando a tenere traccia delle date degli appuntamenti e dei requisiti. Per i pazienti che hanno difficoltà con il trasporto o la mobilità, questo supporto può fare la differenza tra partecipare a uno studio potenzialmente benefico e perdere l’opportunità.

Il supporto emotivo da parte della famiglia è altrettanto importante. Affrontare complicazioni ripetute dell’innesto può essere scoraggiante e i pazienti possono sentirsi frustrati o senza speranza riguardo alla loro situazione. Quando un paziente considera di unirsi a uno studio clinico, può sperimentare emozioni contrastanti: speranza che il nuovo trattamento possa aiutarli, ma anche paura di provare qualcosa di non provato. Le famiglie possono fornire rassicurazione, aiutare i pazienti a valutare i pro e i contro della partecipazione e supportare qualsiasi decisione il paziente alla fine prenda.

Le famiglie dovrebbero anche aiutare i pazienti a rimanere organizzati se si iscrivono a uno studio clinico. Questo potrebbe comportare il mantenimento di un diario dei sintomi, notare eventuali cambiamenti nell’innesto e registrare quando vengono eseguite le procedure. Alcuni studi richiedono ai pazienti di seguire istruzioni specifiche, come assumere farmaci in determinati momenti o evitare determinate attività. I familiari possono fornire gentili promemoria e aiutare a garantire che questi requisiti siano soddisfatti.

È importante che le famiglie imparino i segni dei problemi dell’innesto in modo da poter allertare rapidamente i team medici se si presentano complicazioni. Questo include comprendere come dovrebbe normalmente sentirsi l’accesso—il fremito o vibrazione caratteristica sotto la pelle—e riconoscere segni di avvertimento come la perdita di questa sensazione, gonfiore insolito, arrossamento, dolore o sanguinamento prolungato dopo la dialisi. Il riconoscimento precoce dei problemi può portare a un trattamento più rapido e potenzialmente salvare l’accesso.

I familiari possono anche aiutare i pazienti a mantenere la comunicazione con il team di ricerca e i fornitori di cure dialitiche regolari. Se un paziente è in uno studio clinico, sia i medici della ricerca che il team di nefrologia regolare devono rimanere informati sulle condizioni del paziente. Le famiglie possono aiutare a garantire che tutti i fornitori di assistenza sanitaria abbiano informazioni aggiornate e possano coordinare efficacemente le cure.

Quando si cercano studi clinici che potrebbero beneficiare una persona cara, le famiglie possono lavorare con il nefrologo del paziente o l’assistente sociale del centro dialisi, che potrebbero essere a conoscenza di studi in corso. Possono anche esplorare registri online dove gli studi clinici sono elencati per condizione e località. È importante discutere qualsiasi studio di interesse con il team sanitario regolare del paziente per garantire che siano appropriati e sicuri.

Le considerazioni finanziarie relative alla partecipazione allo studio clinico dovrebbero essere discusse apertamente. Mentre molti studi coprono i costi dei trattamenti sperimentali e dei test aggiuntivi, potrebbero esserci ancora spese per trasporto, parcheggio e tempo lontano dal lavoro. Le famiglie possono aiutare a esplorare se è disponibile assistenza finanziaria attraverso lo studio o altre risorse.

Infine, le famiglie dovrebbero ricordare che la partecipazione della loro persona cara a uno studio clinico, se scelgono quel percorso, contribuisce alla conoscenza medica che potrebbe aiutare molti altri pazienti dialitici in futuro. Questa conoscenza può aiutare i pazienti e le famiglie a sentire che stanno dando un contributo significativo, anche quando affrontano sfide sanitarie difficili. Tuttavia, la decisione di partecipare dovrebbe sempre dare priorità a ciò che è meglio per la salute, il comfort e le preferenze personali del singolo paziente.

Introduzione: chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

I pazienti che hanno un innesto arterovenoso, ovvero un tubicino sintetico morbido posizionato tra un’arteria e una vena per consentire l’emodialisi, dovrebbero sottoporsi a monitoraggio regolare e valutazioni diagnostiche. Questi innesti vengono tipicamente impiantati in persone con malattia renale grave che necessitano di dialisi di routine per rimuovere le scorie e i liquidi in eccesso dal sangue. L’innesto fornisce un punto di accesso affidabile dove possono essere inseriti gli aghi della dialisi più volte ogni settimana.^[1]

Se avete un innesto arterovenoso, dovreste richiedere una valutazione diagnostica ogni volta che notate cambiamenti nel modo in cui l’innesto si presenta o funziona. Più di 400.000 pazienti negli Stati Uniti dipendono dall’emodialisi, e i problemi con gli innesti arterovenosi possono portare a sessioni di dialisi mancate, ricoveri ospedalieri e la necessità di cateteri temporanei per dialisi inseriti nelle vene più grandi. Poiché le complicanze dell’innesto possono impedire il successo della dialisi e aumentare i rischi di infezioni e altri problemi gravi, la diagnosi precoce attraverso un’adeguata diagnostica è fondamentale.^[5][8]

La diagnostica è particolarmente importante quando si riscontrano difficoltà durante le sessioni di dialisi, come problemi con il flusso sanguigno attraverso l’innesto, sanguinamento prolungato dopo la rimozione dell’ago, o dolore nella zona dell’innesto. Il monitoraggio regolare aiuta a identificare i problemi prima che si verifichi un blocco completo, potenzialmente evitando situazioni di emergenza che richiedono trattamenti più invasivi.^[4]

Metodi diagnostici per identificare i problemi dell’innesto

Esame fisico: osservare, palpare e auscultare

Il metodo diagnostico più basilare e frequentemente utilizzato prevede un esame fisico mirato del vostro innesto arterovenoso. Gli operatori sanitari utilizzano quello che viene chiamato l’approccio “osservare, palpare e auscultare”, che dovrebbe essere eseguito almeno mensilmente da un operatore qualificato. Questo esame semplice ma efficace può identificare molti problemi che colpiscono l’innesto, inclusi il restringimento dei vasi sanguigni, aree sporgenti chiamate aneurismi, infezioni e riduzione del flusso sanguigno.^[5][8]

Durante la parte di “osservazione” dell’esame, il medico o l’infermiere ispezionano visivamente il vostro innesto e la pelle circostante per rilevare segni di gonfiore, arrossamento, vene sporgenti o altri cambiamenti insoliti. La pelle sopra un innesto sano appare normale, mentre i problemi possono causare gonfiore visibile nel braccio o nella gamba, oppure vene sporgenti violacee simili alle vene varicose.^[16]

La componente di “palpazione” comporta il toccare l’innesto per verificare la presenza di quello che viene chiamato fremito. Un fremito è una leggera vibrazione che potete sentire quando appoggiate le dita sulla pelle sopra l’innesto, causata dal sangue che scorre velocemente attraverso il collegamento tra l’arteria e la vena. Dovreste sempre essere in grado di sentire questa vibrazione, che a volte viene anche descritta come un polso. Se il fremito scompare o diventa molto debole, può indicare che il flusso sanguigno è rallentato o si è fermato a causa di restringimento o formazione di coaguli.^[5][12]

Verificare i cambiamenti nel modo in cui si percepisce il fremito fornisce importanti indizi su dove potrebbero trovarsi i problemi. Un aumento della pulsatilità, il che significa che l’innesto sembra pulsare più fortemente piuttosto che vibrare in modo uniforme, può segnalare un restringimento nella vena che trasporta il sangue lontano dall’innesto. Questa condizione è chiamata stenosi di efflusso. Al contrario, una pulsazione diminuita o indebolita potrebbe indicare un restringimento sul lato arterioso, noto come stenosi di afflusso.^[8][12]

La parte di “auscultazione” utilizza uno stetoscopio o un dispositivo Doppler per ascoltare il suono del sangue che scorre attraverso il vostro innesto. Gli innesti normali producono un suono caratteristico chiamato soffio, che risulta dal flusso turbolento di sangue attraverso il circuito. Quando un innesto si sta restringendo, il soffio può suonare diverso dal solito, a volte diventando acuto o mancando di alcune componenti sonore che normalmente sarebbero presenti durante tutto il ciclo del battito cardiaco. Una fistola piatta con scarso turgore o un soffio debole suggeriscono problemi con il flusso sanguigno nell’innesto.^[8][12]

Test di elevazione del braccio

Un semplice test clinico chiamato test di elevazione del braccio può aiutare a identificare il restringimento nelle vene che drenano il sangue dall’innesto. Per eseguire questo test, tenete il braccio con l’innesto sopra il cuore per un periodo di tempo. Normalmente, l’esaminatore dovrebbe vedere la fistola collassare mentre il sangue defluisce, tranne in rari casi in cui il flusso sanguigno è estremamente elevato. Se è presente un restringimento nella vena di efflusso, l’innesto collasserà nell’area più vicina al cuore perché il sangue non può rifluire correttamente attraverso il segmento ristretto. Questo test fornisce un modo rapido per rilevare problemi senza richiedere apparecchiature complesse.^[8]

Ecografia duplex

L’ecografia duplex è una tecnica di imaging che utilizza onde sonore per creare immagini dei vasi sanguigni e misurare il flusso sanguigno. Questo test è relativamente facile da eseguire su innesti situati vicino alla superficie della pelle e fornisce informazioni preziose per integrare i risultati dell’esame fisico. Durante il test, un tecnico muove un dispositivo portatile chiamato trasduttore sulla pelle dove si trova l’innesto. L’ecografia può rilevare restringimenti che potrebbero non essere evidenti durante la semplice valutazione clinica, anche quando l’esame fisico appare normale.^[1]

L’ecografia può essere utilizzata anche durante la creazione di un innesto arterovenoso per valutare preventivamente i vasi sanguigni. Questa procedura è chiamata mappatura vascolare preoperatoria, e aiuta i chirurghi a scegliere le migliori arterie e vene da collegare. Il test misura le dimensioni dei vasi sanguigni e valuta il flusso sanguigno per garantire una circolazione adeguata. Gli studi hanno dimostrato che quando il flusso dell’accesso viene misurato ripetutamente nel tempo usando l’ecografia, le tendenze di flusso decrescente possono predire lo sviluppo di restringimento prima che si verifichi la trombosi.^[1][4]

Sebbene lo screening di routine con ecografia non sia attualmente pratica standard per tutti i pazienti con innesti che funzionano normalmente, esistono prove che l’utilizzo dell’ecografia per valutare innesti che mostrano segni clinici di disfunzione potrebbe aiutare a mantenere una migliore funzionalità a lungo termine e prevenire complicanze.^[8]

Revisione dei dati del trattamento dialitico

Le informazioni raccolte durante le vostre sessioni dialitiche regolari possono servire come importante strumento diagnostico. Gli operatori sanitari esaminano dati come il Kt/V, i livelli di potassio nel siero, le pressioni della pompa e qualsiasi problema con l’inserimento degli aghi nell’innesto. Il Kt/V è una misura che quantifica quanto bene funziona la vostra dialisi. La “K” rappresenta la clearance dell’urea, un prodotto di scarto, “t” rappresenta il tempo trascorso in dialisi e “V” rappresenta il volume di liquido nel vostro corpo. I cambiamenti in queste misurazioni possono indicare problemi con l’innesto prima che notiate qualsiasi sintomo.^[5][12]

Altri segnali di allarme rilevati durante la dialisi includono sanguinamento prolungato dopo la rimozione degli aghi della dialisi, difficoltà nell’inserire gli aghi nei punti di accesso usuali o tassi di flusso sanguigno inadeguati durante il trattamento. Questi problemi possono suggerire che si è sviluppato un restringimento nell’innesto o nei vasi sanguigni collegati.^[5]

Angiografia

L’angiografia è un test di imaging che fornisce immagini dettagliate dei vasi sanguigni iniettando un colorante speciale, chiamato mezzo di contrasto, nell’innesto e scattando immagini radiografiche. Questo test consente ai medici di vedere la posizione esatta e la gravità di qualsiasi restringimento o blocco. L’angiografia viene tipicamente eseguita quando l’esame fisico, l’ecografia o i dati della dialisi suggeriscono un problema che può richiedere trattamento. Il test viene eseguito in una sala di radiologia specializzata e comporta l’inserimento di un tubicino sottile chiamato catetere nell’innesto per somministrare il mezzo di contrasto e catturare immagini mentre il sangue scorre attraverso i vasi.^[6]

Sebbene l’angiografia fornisca la visualizzazione più dettagliata dell’innesto e dei vasi sanguigni collegati, è una procedura invasiva che comporta alcuni rischi. Per questo motivo, viene solitamente riservata a situazioni in cui è probabile che sia necessario un trattamento, piuttosto che essere utilizzata come strumento di screening di routine.^[6]

Misurazione del flusso sanguigno in sala operatoria

Quando un innesto arterovenoso viene creato per la prima volta durante l’intervento chirurgico, il flusso sanguigno viene valutato immediatamente dopo che il chirurgo ha collegato l’innesto all’arteria e alla vena. Storicamente, i chirurghi valutavano l’innesto sentendo la presenza di un fremito palpabile dopo il ripristino del flusso sanguigno. Un buon fremito indica un flusso adeguato attraverso l’innesto, e premere delicatamente sulla vena mentre si sente il polso conferma il corretto collegamento. Se non si riesce a sentire alcun fremito, può indicare un problema a valle che blocca il flusso sanguigno.^[1]

Alcuni centri chirurgici utilizzano anche l’ecografia duplex in sala operatoria per misurare il flusso sanguigno immediatamente dopo la creazione dell’innesto. Questo fornisce misurazioni oggettive per confermare che l’innesto funzioni correttamente prima di completare l’intervento chirurgico.^[1]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti con trombosi di innesto arterovenoso vengono considerati per l’arruolamento in studi clinici che testano nuovi trattamenti, vengono utilizzati criteri diagnostici specifici per determinare l’idoneità. Sebbene i requisiti esatti varino a seconda del particolare studio, alcuni test e misurazioni sono comunemente utilizzati come criteri standard.^[17]

Gli studi clinici richiedono tipicamente la conferma che la trombosi si sia effettivamente verificata nell’innesto. Questo viene solitamente stabilito attraverso una combinazione di esame clinico e studi di imaging. I risultati dell’esame fisico che suggeriscono trombosi includono l’assenza del normale fremito o polso quando si palpa l’innesto, l’impossibilità di eseguire la dialisi a causa di un flusso sanguigno inadeguato o la coagulazione visibile all’interno dell’innesto. L’imaging ecografico fornisce una conferma definitiva mostrando il sangue statico all’interno dell’innesto che non scorre, o rilevando la presenza di materiale coagulato all’interno del vaso.^[5][17]

Gli studi possono anche stabilire criteri temporali, come richiedere che la trombosi si sia verificata entro un certo numero di ore o giorni prima dell’arruolamento. Ciò garantisce che i trattamenti testati vengano applicati in momenti coerenti dopo la formazione del coagulo. L’angiografia viene spesso eseguita come parte dei protocolli degli studi per documentare la posizione esatta e l’estensione della trombosi e per identificare qualsiasi restringimento sottostante che possa aver causato la formazione del coagulo.^[6]

Criteri di idoneità aggiuntivi spesso includono la verifica che lo stato di salute generale del paziente sia sufficientemente stabile per partecipare allo studio. Ciò può comportare esami del sangue per controllare la funzione renale, gli emocromi e i parametri di coagulazione. Gli studi che testano approcci terapeutici specifici, come tecniche di rimozione del coagulo basate su catetere o farmaci che dissolvono i coaguli, possono avere requisiti aggiuntivi relativi alle dimensioni e alla posizione dell’innesto o all’estensione della trombosi.^[18][19]

Alcuni studi clinici possono richiedere prove che la trombosi sia risultata da restringimento o stenosi piuttosto che da altre cause. Questo tipicamente comporta l’angiografia per visualizzare i vasi sanguigni e identificare le aree in cui il diametro del vaso è diminuito. La presenza e la gravità della stenosi possono essere quantificate misurando la percentuale di restringimento rispetto al normale diametro del vaso. Gli studi possono specificare gradi minimi o massimi di stenosi per l’inclusione.^[4]

Le controindicazioni per l’arruolamento negli studi vengono anch’esse stabilite attraverso la valutazione diagnostica. I pazienti possono essere esclusi se l’imaging rivela alcune caratteristiche ad alto rischio, se gli esami del sangue mostrano disturbi della coagulazione che aumentano il rischio di sanguinamento durante il trattamento, o se l’esame fisico suggerisce un’infezione attiva nel sito dell’innesto. Il test di gravidanza può essere richiesto per le donne in età fertile, poiché alcuni trattamenti sperimentali potrebbero comportare rischi per il feto in via di sviluppo.^[18]

Automonitoraggio del paziente

Un aspetto importante della cura dell’innesto comporta l’insegnamento ai pazienti a eseguire i propri esami quotidiani. I pazienti vengono istruiti a controllare il loro innesto ogni giorno per familiarizzare con come si sente un fremito sano e per cercare eventuali arrossamenti, gonfiori o altri cambiamenti che potrebbero indicare un’infezione o un altro problema. Riconoscere precocemente i cambiamenti consente ai pazienti di contattare tempestivamente il proprio team sanitario, il che può accelerare il trattamento e potenzialmente salvare l’innesto evitando la necessità di intervento chirurgico o posizionamento di catetere temporaneo.^[8]

I pazienti imparano a sentire la vibrazione o il polso caratteristico nel loro innesto e diventano attenti a situazioni in cui questa sensazione si indebolisce o scompare. Viene anche insegnato loro di prestare attenzione a segni come aumento del gonfiore, dolore, calore o drenaggio dal sito chirurgico. Questo automonitoraggio integra le valutazioni mediche formali e fornisce una sorveglianza continua tra le visite sanitarie programmate.^[20]

Studi clinici in corso sulla trombosi di innesto arterovenoso

La trombosi di innesto arterovenoso è una complicanza che si verifica quando si forma un coagulo di sangue nell’innesto arterovenoso (AVG), ovvero la connessione creata chirurgicamente tra un’arteria e una vena utilizzata per l’accesso vascolare durante l’emodialisi. Questa condizione può compromettere seriamente l’efficacia del trattamento dialitico e richiedere interventi chirurgici per ripristinare o sostituire l’accesso vascolare.

I pazienti con malattia renale terminale (ESRD, End-Stage Renal Disease) che necessitano di emodialisi regolare sono particolarmente a rischio di sviluppare questa complicanza. La prevenzione della trombosi dell’innesto arterovenoso è quindi fondamentale per garantire la continuità e l’efficacia del trattamento dialitico.

Attualmente, nel database degli studi clinici è disponibile 1 studio relativo alla trombosi di innesto arterovenoso. Di seguito viene presentato in dettaglio questo studio, che sta valutando un approccio innovativo per prevenire la formazione di coaguli nell’innesto arterovenoso.

Studio clinico disponibile

Studio su MK-2060 per la prevenzione dei coaguli di sangue nei pazienti dializzati con malattia renale terminale

Localizzazione: Bulgaria, Repubblica Ceca, Cechia, Germania, Grecia, Italia, Portogallo, Romania, Svezia

Questo studio clinico si concentra sui pazienti con malattia renale terminale (ESRD) che sono sottoposti a emodialisi. La sperimentazione sta valutando un nuovo trattamento chiamato MK-2060, che viene somministrato attraverso un’infusione endovenosa. L’obiettivo principale dello studio è determinare se MK-2060 può aiutare a prevenire la trombosi di innesto arterovenoso, una condizione che si verifica quando si forma un coagulo di sangue nell’innesto utilizzato per la dialisi, causando problemi al processo dialitico.

I partecipanti allo studio riceveranno in modo casuale o MK-2060 o un placebo. Lo studio confronterà il tempo necessario per la prima comparsa di trombosi di innesto arterovenoso tra i due gruppi. La sperimentazione monitorerà anche il numero di partecipanti che manifestano effetti collaterali, inclusi eventi emorragici maggiori o clinicamente rilevanti, e coloro che interrompono lo studio a causa di effetti avversi.

Criteri di inclusione principali:

• Diagnosi confermata di malattia renale terminale (ESRD)
• Trattamento con emodialisi almeno 3 volte alla settimana
• Ogni sessione di emodialisi deve durare almeno 3 ore
• Presenza di un innesto arterovenoso (AVG) maturo, normalmente funzionante e non infetto
• Almeno il 75% delle sessioni di emodialisi deve soddisfare questi criteri nelle 4 settimane precedenti l’ingresso nello studio
• Per le donne in età fertile: impegno a utilizzare metodi contraccettivi durante lo studio e per almeno 90 giorni dopo l’ultima dose del farmaco

Criteri di esclusione principali:

• Allergia nota o reazioni avverse al farmaco in studio o ai suoi componenti
• Partecipazione attuale o recente (entro 30 giorni) ad un altro studio clinico
• Storia di disturbi della coagulazione o problemi emorragici
• Intervento chirurgico maggiore recente o programmato durante il periodo dello studio
• Malattia epatica grave
• Gravidanza o allattamento
• Storia di abuso di sostanze o alcol nell’ultimo anno
• Qualsiasi altra condizione medica che i ricercatori ritengano possa rendere non sicura la partecipazione

Come funziona MK-2060:

MK-2060 è un farmaco anticoagulante attualmente in fase 2 di sperimentazione clinica. Viene somministrato per via endovenosa, tipicamente durante le sessioni di emodialisi. A livello molecolare, MK-2060 agisce inibendo specifiche vie biologiche che portano alla formazione di coaguli di sangue, riducendo così il rischio di trombosi. L’obiettivo è migliorare gli esiti dell’accesso vascolare nei pazienti affetti.

Disegno dello studio:

Lo studio è progettato per essere in doppio cieco, il che significa che né i partecipanti né i ricercatori sapranno chi sta ricevendo MK-2060 o il placebo, per garantire risultati imparziali. I partecipanti saranno seguiti per un determinato periodo di tempo, durante il quale riceveranno il trattamento e saranno monitorati per eventuali cambiamenti nelle loro condizioni. L’endpoint primario è il tempo alla prima occorrenza di trombosi di innesto arterovenoso.

Riepilogo

Attualmente è disponibile un unico studio clinico specificamente dedicato alla trombosi di innesto arterovenoso, che rappresenta una delle principali complicanze nei pazienti con malattia renale terminale sottoposti a emodialisi. Lo studio sta valutando MK-2060, un nuovo farmaco anticoagulante che potrebbe rappresentare un’importante innovazione nella prevenzione di questa condizione.

Questa sperimentazione è particolarmente rilevante perché:

• Si concentra su una complicanza frequente che può compromettere significativamente la qualità di vita dei pazienti dializzati
• Valuta un approccio farmacologico innovativo (MK-2060) specificamente progettato per prevenire la trombosi dell’innesto
• È condotta in modalità doppio cieco, garantendo la qualità e l’affidabilità dei risultati
• Include pazienti provenienti da diversi paesi europei, tra cui l’Italia, aumentando la possibilità di partecipazione per i pazienti italiani
• Monitora attentamente sia l’efficacia sia la sicurezza del farmaco, includendo la valutazione degli eventi emorragici

Per i pazienti con malattia renale terminale che soffrono di episodi ricorrenti di trombosi dell’innesto arterovenoso, questa sperimentazione potrebbe rappresentare un’opportunità importante per accedere a un trattamento innovativo. Tuttavia, è fondamentale discutere con il proprio nefrologo l’idoneità alla partecipazione e valutare attentamente i criteri di inclusione ed esclusione.

La ricerca su questa condizione è fondamentale per migliorare la gestione dell’accesso vascolare nei pazienti dializzati e ridurre la necessità di interventi chirurgici ripetuti per ripristinare o sostituire l’innesto. I risultati di questo studio potrebbero potenzialmente portare a migliori strategie di prevenzione e a un’esperienza di trattamento complessivamente migliorata per i pazienti con ESRD.