Ipertensione portale non cirrotica

L’ipertensione portale non cirrotica è un gruppo raro di condizioni in cui si sviluppa una pressione elevata nei vasi sanguigni che trasportano il sangue al fegato, anche se il fegato stesso non ha sviluppato la cirrosi, quella cicatrizzazione che tipicamente causa questo problema. Comprendere questa condizione è importante perché può causare complicazioni gravi come emorragie interne, eppure il fegato spesso continua a funzionare normalmente.

Epidemiologia

L’ipertensione portale non cirrotica, conosciuta anche come ipertensione portale non cirrotica idiopatica o disturbo vascolare porto-sinusoidale, ha una distribuzione mondiale, ma la sua frequenza varia notevolmente a seconda di dove si vive^[1]. La condizione è particolarmente comune in Asia, specialmente in paesi come India, Nepal e Giappone^[5]^[6]. Al contrario, appare meno frequentemente nei paesi occidentali, il che può essere in parte spiegato dalle differenze nelle condizioni di vita, negli standard igienici e nell’esposizione a determinate infezioni^[5].

Per molti anni i medici hanno creduto che questa condizione fosse estremamente rara. Tuttavia, gli esperti ora riconoscono che la sua bassa frequenza riportata era dovuta in gran parte a scarsa consapevolezza e mancanza di sospetto tra i professionisti sanitari^[1]. Man mano che le conoscenze mediche sono migliorate e i medici sono diventati più familiari con la condizione, vengono identificati più casi.

L’età alla quale le persone ricevono la diagnosi e la distribuzione tra i sessi variano anch’esse per regione. Nelle popolazioni occidentali, l’età tipica alla diagnosi è intorno ai 40 anni, con gli uomini colpiti più spesso delle donne^[5]^[6]. In India, la malattia tende a manifestarsi in età più giovane ma colpisce comunque più uomini che donne. Interessante notare che in Giappone le donne sono più comunemente colpite, e la condizione appare tipicamente durante la quinta decade di vita^[6].

I miglioramenti negli standard di vita e nell’igiene possono spiegare perché il numero di nuovi casi è diminuito in Giappone negli ultimi decenni^[5]. Questo suggerisce che i fattori ambientali e le condizioni socioeconomiche giocano un ruolo importante nel determinare chi sviluppa questa condizione. La malattia è più comune nelle persone provenienti da contesti socioeconomicamente svantaggiati^[5].

Cause

La causa esatta dell’ipertensione portale non cirrotica rimane in gran parte sconosciuta^[5]. Tuttavia, i ricercatori hanno identificato cinque categorie principali di condizioni che sono frequentemente associate a questo disturbo^[5]^[6]. Comprendere queste associazioni aiuta i medici a riconoscere quando sospettare la condizione, anche se i meccanismi precisi che portano all’aumento della pressione portale non sono completamente compresi.

La prima categoria riguarda i disturbi immunologici. Queste sono condizioni in cui il sistema immunitario del corpo non funziona correttamente o attacca i propri tessuti. Gli esempi includono l’immunodeficienza comune variabile, una condizione in cui il corpo non può produrre abbastanza anticorpi per combattere le infezioni, così come le malattie del tessuto connettivo, la malattia di Crohn e il lupus eritematoso sistemico^[5]^[11]. Un caso esemplare ha descritto una giovane donna con immunodeficienza comune variabile che si è presentata con grave sanguinamento da vene ingrossate nell’esofago^[3].

La seconda categoria include le infezioni croniche. A livello mondiale, l’infezione più comune associata all’ipertensione portale è la schistosomiasi, un’infezione parassitaria che colpisce oltre 230 milioni di persone nel mondo^[9]^[11]. Anche l’infezione da HIV e i farmaci utilizzati per trattarla sono stati collegati a questa condizione^[5]^[11].

La terza categoria coinvolge l’esposizione a determinati farmaci o tossine. Farmaci come l’azatioprina, che viene utilizzata per sopprimere il sistema immunitario, e la 6-tioguanina, un farmaco per alcuni tumori, sono stati associati allo sviluppo dell’ipertensione portale non cirrotica^[5]^[11]. Anche l’esposizione a metalli in tracce come l’arsenico è stata implicata^[5].

La quarta categoria è la predisposizione genetica. Alcune famiglie mostrano più membri colpiti dalla condizione, suggerendo una componente ereditaria. La malattia è stata anche associata a specifiche sindromi genetiche come la sindrome di Adams-Oliver e la sindrome di Turner^[5].

La quinta categoria coinvolge le condizioni protrombotiche, che sono disturbi che fanno coagulare il sangue più facilmente del normale. Queste includono disturbi ereditari della coagulazione del sangue chiamati trombofilie, neoplasie mieloproliferative (condizioni in cui il midollo osseo produce troppe cellule del sangue) e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (un disturbo autoimmune che aumenta il rischio di coagulazione)^[5]^[11].

⚠️ Importante

Molti pazienti con ipertensione portale non cirrotica hanno più di una di queste condizioni associate contemporaneamente. Questo suggerisce che la malattia può svilupparsi quando più fattori si combinano per influenzare i vasi sanguigni nel fegato. I medici dovrebbero cercare queste condizioni associate quando indagano su un paziente con ipertensione portale inspiegata.

Fattori di rischio

Diversi gruppi di persone sono a rischio più elevato di sviluppare l’ipertensione portale non cirrotica. Le persone che vivono in aree con scarsi standard igienico-sanitari affrontano un rischio aumentato, in particolare dove sono comuni le infezioni parassitarie come la schistosomiasi^[5]. Questo spiega perché la condizione è più prevalente in alcune parti dell’Asia e perché i miglioramenti nelle condizioni di vita hanno portato a meno casi in paesi come il Giappone.

Gli individui con disturbi del sistema immunitario hanno un rischio elevato. Questo include persone con malattie autoimmuni in cui il sistema immunitario del corpo attacca i propri tessuti, così come quelle con disturbi da immunodeficienza in cui il sistema immunitario è indebolito^[5]^[11]. Le persone con malattie infiammatorie intestinali come la malattia di Crohn hanno anche un rischio più elevato.

Coloro che assumono determinati farmaci affrontano un rischio aumentato. L’uso a lungo termine di farmaci immunosoppressori come l’azatioprina, che è comunemente prescritto per condizioni autoimmuni e dopo trapianti d’organo, è stato collegato allo sviluppo di questa condizione^[5]^[11]. Anche la didanosina, un farmaco antiretrovirale usato per trattare l’HIV, è stata associata alla malattia^[11].

Le persone con disturbi della coagulazione del sangue ereditari o acquisiti sono a rischio. Queste condizioni causano una coagulazione del sangue troppo facile, il che può portare alla formazione di piccoli coaguli di sangue nei minuscoli vasi sanguigni all’interno del fegato^[5]. Questo include persone con trombofilie genetiche, quelle con disturbi mieloproliferativi che influenzano la produzione di cellule del sangue e individui con sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

L’esposizione a determinate tossine e metalli in tracce, in particolare l’arsenico, aumenta il rischio di sviluppare l’ipertensione portale non cirrotica^[5]. Le persone che lavorano in industrie dove potrebbero essere esposte a queste sostanze o quelle che vivono in aree dove l’acqua potabile è contaminata con arsenico dovrebbero essere consapevoli di questo rischio.

Avere un’infezione da HIV aumenta il rischio, sia a causa dell’infezione stessa sia perché alcuni dei farmaci usati per trattarla sono associati alla condizione^[5]^[11]. Anche le infezioni croniche che persistono per molti anni sembrano aumentare la probabilità di sviluppare ipertensione portale senza cirrosi.

Sintomi

Molte persone con ipertensione portale non cirrotica non hanno alcun sintomo fino a quando non si sviluppano complicazioni^[11]. Quando i sintomi compaiono, sono tipicamente correlati all’aumento della pressione nei vasi sanguigni che trasportano il sangue attraverso il sistema digestivo al fegato. Questa pressione aumentata fa sì che il sangue venga deviato in altre vene, facendole espandere e diventare fragili.

Il modo più comune in cui viene scoperta l’ipertensione portale non cirrotica è quando un paziente sperimenta sanguinamento da vene ingrossate. Circa il 70% dei pazienti si presenta con emorragia gastrointestinale, che significa sanguinamento da qualche parte nel tratto digestivo^[11]^[6]. Questo spesso coinvolge le varici esofagee, che sono vene ingrossate e gonfie nel tubo che collega la bocca allo stomaco. Quando queste vene si rompono, possono causare vomito di sangue o passaggio di sangue nelle feci. Questo sanguinamento può essere grave e potenzialmente mortale, richiedendo attenzione medica immediata^[3].

Un altro sintomo comune è un ingrossamento della milza, chiamato splenomegalia^[5]^[6]. La milza è un organo sul lato sinistro dell’addome che filtra il sangue. Quando la pressione portale aumenta, il sangue si accumula nella milza, causandone il rigonfiamento. Alcuni pazienti notano dolore addominale o una sensazione di pienezza a causa della milza ingrossata. Altri possono sperimentare trombocitopenia, che significa avere meno piastrine nel sangue, rendendo più difficile per il sangue coagulare normalmente. Questo accade perché la milza ingrossata rimuove troppe cellule del sangue dalla circolazione^[5].

L’accumulo di liquido nell’addome, chiamato ascite, può verificarsi nell’ipertensione portale non cirrotica, sebbene sia meno comune che nella cirrosi e tenda a svilupparsi solo quando ci sono fattori precipitanti^[5]^[6]. Quando si sviluppa l’ascite, i pazienti notano che il loro addome diventa gonfio e disteso, i vestiti calzano più stretti e possono aumentare di peso rapidamente a causa del liquido. Nei casi gravi, il liquido può rendere difficile la respirazione e influenzare l’appetito.

Alcuni pazienti sviluppano gonfiore nelle gambe e nei piedi, chiamato edema^[9]. Questo accade quando il liquido fuoriesce dai vasi sanguigni e si accumula nei tessuti. Il gonfiore è solitamente peggiore alla fine della giornata e può migliorare dopo il riposo con le gambe sollevate.

Anche se meno comune che nella cirrosi, alcuni pazienti con ipertensione portale non cirrotica possono sperimentare l’encefalopatia epatica, che è confusione o disorientamento causato da tossine che il fegato normalmente rimuove dal sangue^[5]^[11]. Questo si verifica tipicamente quando c’è uno shunt massiccio di sangue lontano dal fegato o quando ci sono altri fattori scatenanti.

Una caratteristica importante che distingue l’ipertensione portale non cirrotica dalla cirrosi è che la funzione epatica è solitamente ben conservata. Questo significa che anche se i pazienti hanno complicazioni gravi come sanguinamento da varici o milza ingrossata, il loro fegato continua a funzionare relativamente normalmente^[11]. Il meccanismo del fegato funziona ancora, ma c’è un’ostruzione che influenza il flusso sanguigno attraverso l’organo. Questo è il motivo per cui i pazienti spesso appaiono più sani e hanno una funzione complessiva migliore rispetto alle persone con cirrosi che hanno complicazioni simili.

Prevenzione

Poiché le cause esatte dell’ipertensione portale non cirrotica non sono completamente comprese, le strategie di prevenzione specifiche sono limitate. Tuttavia, ridurre l’esposizione ai fattori di rischio noti può aiutare a diminuire la probabilità di sviluppare la condizione.

Migliorare l’igiene e i servizi sanitari è importante, in particolare nelle regioni dove sono comuni le infezioni parassitarie come la schistosomiasi. L’accesso all’acqua pulita, lo smaltimento adeguato dei rifiuti ed evitare il contatto con fonti d’acqua contaminate possono aiutare a prevenire queste infezioni^[5]. Le misure di salute pubblica che migliorano gli standard di vita sono state associate a tassi decrescenti della malattia in paesi come il Giappone.

Per le persone che assumono farmaci noti per essere associati all’ipertensione portale non cirrotica, il monitoraggio regolare da parte dei professionisti sanitari è essenziale. Questo è particolarmente importante per coloro che seguono una terapia immunosoppressiva a lungo termine con farmaci come l’azatioprina^[5]^[11]. I medici potrebbero dover aggiustare le dosi dei farmaci o passare a trattamenti alternativi se si sviluppano segni di problemi ai vasi sanguigni del fegato. Tuttavia, i pazienti non dovrebbero mai interrompere i farmaci prescritti senza consultare il proprio medico.

Le persone con disturbi noti della coagulazione del sangue dovrebbero lavorare a stretto contatto con i loro medici per gestire queste condizioni in modo appropriato. Il trattamento adeguato delle trombofilie e di altre condizioni protrombotiche può aiutare a ridurre il rischio di formazione di piccoli coaguli di sangue nei vasi sanguigni del fegato^[5].

Per gli individui con infezione da HIV, cure mediche adeguate e monitoraggio sono importanti. Sia l’infezione stessa che alcuni farmaci antiretrovirali sono stati collegati allo sviluppo dell’ipertensione portale non cirrotica^[5]^[11]. Un follow-up regolare con i professionisti sanitari può aiutare a rilevare i problemi precocemente.

Evitare l’esposizione a tossine e metalli in tracce, in particolare l’arsenico, è consigliabile. Le persone che vivono in aree con nota contaminazione dell’acqua dovrebbero usare acqua filtrata o in bottiglia. Coloro che lavorano in industrie con potenziale esposizione a sostanze nocive dovrebbero seguire le linee guida di sicurezza sul lavoro e utilizzare attrezzature protettive appropriate.

Per le persone con disturbi autoimmuni o altre condizioni associate all’ipertensione portale non cirrotica, il follow-up medico regolare è cruciale. Anche se queste condizioni sottostanti potrebbero non essere prevenibili, la rilevazione precoce dell’ipertensione portale può aiutare i medici a intervenire prima che si verifichino complicazioni gravi.

Fisiopatologia

Il modo in cui si sviluppa l’ipertensione portale non cirrotica coinvolge cambiamenti ai vasi sanguigni all’interno del fegato, ma i meccanismi precisi rimangono poco chiari^[5]^[6]. Comprendere questi cambiamenti aiuta a spiegare perché questa condizione causa sintomi anche se il tessuto epatico stesso non è gravemente cicatrizzato come nella cirrosi.

Il normale flusso di sangue attraverso il fegato segue un percorso specifico. Il sangue dagli organi digestivi, dalla milza e dal pancreas viaggia attraverso la vena porta nel fegato. All’interno del fegato, questo sangue scorre attraverso vasi sempre più piccoli e alla fine attraverso piccoli canali chiamati sinusoidi, dove il fegato filtra il sangue e processa i nutrienti. Dopo la filtrazione, il sangue lascia il fegato attraverso le vene epatiche e ritorna al cuore.

Nell’ipertensione portale non cirrotica, il problema principale è l’aumento della resistenza al flusso sanguigno, ma questa resistenza si verifica prima che il sangue raggiunga i sinusoidi. Questa viene chiamata ipertensione portale pre-sinusoidale^[3]^[8]. L’aumento della resistenza avviene a causa di cambiamenti nei piccoli rami della vena porta all’interno del fegato. Questi cambiamenti includono l’ispessimento e il restringimento delle pareti dei vasi sanguigni, una condizione chiamata flebosclerosi, e in alcuni casi il blocco completo di piccoli rami della vena porta, definito venopatia portale obliterativa^[3]^[6].

Il tessuto epatico stesso mostra un’ampia gamma di cambiamenti microscopici. Questi possono variare da alterazioni molto lievi che sono appena visibili al microscopio a cambiamenti più evidenti come la dilatazione dei sinusoidi, aree di fibrosi portale (cicatrizzazione intorno alle vene portali) e iperplasia rigenerativa nodulare, dove le cellule epatiche crescono in un pattern nodulare^[5]^[6]. Rimane poco chiaro se questi diversi aspetti rappresentino stadi diversi dello stesso processo di malattia o se possano essere effettivamente condizioni diverse che condividono presentazioni cliniche simili.

Un aspetto importante della fisiopatologia è che la maggior parte dei pazienti ha anche un aumento del flusso sanguigno attraverso la milza^[11]. Questo contribuisce all’ingrossamento massiccio della milza che molti pazienti sperimentano. Alcune evidenze suggeriscono che in certi casi, rimuovere la milza può portare a un miglioramento della condizione, supportando l’idea che il flusso sanguigno splenico giochi un ruolo significativo nel mantenere l’ipertensione portale.

Quando i medici misurano la pressione nei vasi sanguigni del fegato usando una procedura chiamata misurazione del gradiente di pressione venosa epatica, spesso trovano letture normali o quasi normali nei pazienti con ipertensione portale non cirrotica^[3]^[8]. Questo accade perché la tecnica di misurazione valuta la pressione a livello sinusoidale, e nell’ipertensione portale pre-sinusoidale, la pressione aumentata esiste prima che il sangue raggiunga i sinusoidi. Questo è diverso dalla cirrosi, dove la misurazione riflette accuratamente l’aumento della pressione portale perché l’ostruzione è a livello sinusoidale.

Lo sviluppo della trombosi della vena porta, o coaguli di sangue nella vena porta, è comune nell’ipertensione portale non cirrotica. La prevalenza varia dal 13% al 46% dei pazienti^[6]. Quando la vena porta si blocca, il corpo tenta di creare nuovi vasi sanguigni per aggirare il blocco, formando quello che i medici chiamano un cavernoma portale. Questi nuovi vasi sono un groviglio di piccoli vasi sanguigni che cercano di mantenere il flusso sanguigno al fegato.

Nonostante i cambiamenti significativi nella struttura dei vasi sanguigni e nei modelli di flusso sanguigno, le cellule epatiche effettive e la loro funzione rimangono relativamente conservate nella maggior parte dei pazienti. Questo è il motivo per cui le persone con ipertensione portale non cirrotica possono avere complicazioni gravi come sanguinamento da varici ma mantenere comunque una buona funzione epatica. La capacità del fegato di processare nutrienti, produrre proteine ed eseguire le sue altre funzioni vitali continua relativamente normalmente perché il tessuto epatico stesso non è estensivamente danneggiato dalla cicatrizzazione come lo è nella cirrosi.

⚠️ Importante

La natura pre-sinusoidale dell’ipertensione portale in questa condizione ha importanti implicazioni per la diagnosi e il trattamento. Le misurazioni standard della pressione potrebbero non rilevare l’aumento della pressione portale, il che può portare a una diagnosi ritardata. Inoltre, poiché la funzione epatica è conservata, i pazienti possono tollerare determinati trattamenti meglio di quelli con cirrosi, anche se la loro prognosi a lungo termine è spesso influenzata più dalle condizioni associate sottostanti che dall’ipertensione portale stessa.

Gestione e trattamento

Quando i medici parlano di trattare l’ipertensione portale non cirrotica, si concentrano su due obiettivi principali: controllare l’aumento della pressione sanguigna nelle vene attorno al fegato e gestire eventuali condizioni sottostanti che potrebbero contribuire al problema. A differenza della cirrosi, in cui il tessuto epatico stesso è gravemente cicatrizzato e danneggiato, le persone con ipertensione portale non cirrotica hanno spesso una funzionalità epatica relativamente conservata. Questo significa che il loro fegato può ancora funzionare ragionevolmente bene anche se i vasi sanguigni sono compromessi^[1].

L’approccio al trattamento dipende fortemente da quali sintomi compaiono e da quanto diventano gravi. Alcuni pazienti potrebbero sviluppare vene gonfie nell’esofago o nello stomaco che possono sanguinare pericolosamente, mentre altri potrebbero accumulare liquido nell’addome o sperimentare un ingrossamento della milza. Il modello specifico di complicazioni aiuta i medici a decidere quali trattamenti raccomandare e quando utilizzarli^[5].

Trattamenti medici standard

Il fondamento del trattamento dell’ipertensione portale non cirrotica prevede farmaci e procedure già utilizzati con successo nei pazienti con cirrosi. I beta-bloccanti sono spesso il farmaco di prima linea prescritto. Questi farmaci, che includono propranololo e nadololo, funzionano rallentando la frequenza cardiaca e riducendo la forza del flusso sanguigno attraverso il sistema della vena porta. Diminuendo questa pressione, i beta-bloccanti possono aiutare a prevenire il sanguinamento dalle vene gonfie nell’esofago o nello stomaco^[7].

Quando i pazienti sviluppano sanguinamento dalle vene ingrossate chiamate varici, i medici eseguono tipicamente un’endoscopia—una procedura in cui un tubo flessibile con una telecamera viene inserito attraverso la bocca per visualizzare l’esofago e lo stomaco. Durante questa procedura, i medici possono posizionare elastici attorno alle varici sanguinanti per fermare l’emorragia, una tecnica chiamata legatura delle varici. Farmaci come l’octreotide possono anche essere somministrati durante gli episodi di sanguinamento per ridurre temporaneamente il flusso sanguigno all’area interessata^[3].

La durata della terapia con beta-bloccanti è tipicamente a lungo termine o indefinita, poiché l’interruzione del farmaco può permettere alla pressione portale di aumentare nuovamente. I pazienti di solito iniziano con dosi basse che vengono gradualmente aumentate fino all’importo massimo tollerabile, con l’obiettivo di ridurre la loro frequenza cardiaca di circa il 25 percento rispetto al valore basale. Appuntamenti di follow-up regolari aiutano i medici a monitorare l’efficacia e ad aggiustare il dosaggio^[7].

⚠️ Importante

I beta-bloccanti possono causare effetti collaterali tra cui affaticamento, vertigini, mancanza di respiro e disfunzione sessuale. Alcuni pazienti non possono tollerare questi farmaci o hanno condizioni mediche che li rendono pericolosi. Discutete sempre eventuali nuovi sintomi con il vostro medico curante piuttosto che interrompere i farmaci da soli, poiché l’interruzione improvvisa può essere pericolosa.

Per i pazienti che sviluppano accumulo di liquido nell’addome, chiamato ascite, il trattamento di solito inizia con la restrizione di sodio nella dieta e farmaci diuretici. I diuretici aiutano i reni a rimuovere il liquido in eccesso dal corpo. Lo spironolattone è comunemente usato per primo, a volte combinato con furosemide se necessario. I pazienti con ascite necessitano di un monitoraggio regolare della funzionalità renale e dei livelli di elettroliti, poiché questi farmaci possono influenzare l’equilibrio dei sali nel sangue^[16].

Un altro aspetto critico del trattamento standard riguarda l’anticoagulazione, ovvero i farmaci per fluidificare il sangue. Molti pazienti con ipertensione portale non cirrotica sviluppano coaguli di sangue nella loro vena porta, una complicazione che può peggiorare la condizione. La terapia anticoagulante è diventata un pilastro del trattamento sia per gestire i coaguli esistenti che per prevenirne la formazione di nuovi. Sebbene ci sia una certa preoccupazione per il rischio di sanguinamento nei pazienti che hanno già vene ingrossate, gli studi suggeriscono che un’anticoagulazione attenta può essere sicura e benefica. La decisione di utilizzare anticoagulanti richiede di valutare i rischi e i benefici individuali^[7].

Opzioni procedurali avanzate

Quando i farmaci e i trattamenti endoscopici non sono sufficienti per controllare le complicazioni, possono essere considerate procedure più avanzate. Lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare, comunemente conosciuto con il suo acronimo TIPS, rappresenta un intervento importante che crea un nuovo percorso per il flusso sanguigno all’interno del fegato. Questa procedura può ridurre drasticamente la pressione portale ed è utilizzata nei pazienti con episodi ripetuti di sanguinamento nonostante il trattamento o accumulo di liquido che non risponde ai farmaci^[13].

Durante una procedura TIPS, un radiologo interventista inserisce un catetere attraverso una vena nel collo e lo fa scorrere fino al fegato. Utilizzando la guida delle immagini, creano un tunnel attraverso il tessuto epatico che collega la vena porta a una vena epatica, quindi posizionano uno stent metallico per mantenere aperto questo tunnel. Il sangue può quindi bypassare parzialmente il fegato, riducendo la pressione che causa varici e ascite. L’intera procedura richiede diverse ore e viene eseguita sotto sedazione o anestesia generale^[18].

Gli studi che esaminano il TIPS nei pazienti con ipertensione portale non cirrotica hanno mostrato risultati promettenti. Le ricerche pubblicate su riviste mediche hanno scoperto che i pazienti senza problemi significativi agli organi al di fuori del fegato hanno avuto risultati molto buoni dopo il posizionamento del TIPS. La procedura ha controllato con successo il sanguinamento e l’accumulo di liquido nella maggior parte dei casi. Tuttavia, i risultati sono stati meno favorevoli nei pazienti che avevano condizioni di salute aggiuntive significative o problemi renali al momento della procedura^[13].

Il successo del TIPS nell’ipertensione portale non cirrotica sembra dipendere fortemente dalla selezione del paziente. I medici cercano candidati che abbiano una funzionalità renale normale o quasi normale e nessuna malattia grave che colpisca altri organi. I pazienti con un punteggio MELD—un numero che indica la gravità della malattia epatica—inferiore a 18 generalmente se la cavano meglio con il TIPS. Poiché molte persone con ipertensione portale non cirrotica hanno una funzionalità epatica conservata rispetto a quelle con cirrosi, potrebbero essere candidati particolarmente buoni per questa procedura^[19].

Il TIPS comporta rischi e potenziali complicazioni. Dopo la procedura, alcuni pazienti sviluppano encefalopatia epatica, una condizione in cui le tossine che normalmente sarebbero filtrate dal fegato entrano nel cervello, causando confusione, cambiamenti di personalità o persino coma. Questo si verifica perché lo shunt permette al sangue di bypassare il tessuto epatico. Altri rischi includono sanguinamento, infezione, blocco dello stent nel tempo e—raramente—insufficienza epatica se troppo sangue bypassa il fegato. Il monitoraggio regolare con l’ecografia aiuta a rilevare precocemente i problemi dello shunt^[18].

Nei casi in cui il TIPS non è adatto o è fallito, può essere considerato il trapianto di fegato. Questo è tipicamente riservato ai pazienti che sviluppano insufficienza epatica progressiva, hanno complicazioni che non possono essere controllate con altri mezzi, o hanno una qualità di vita così scarsa che il trapianto diventa l’unica opzione praticabile. Poiché la funzionalità epatica è spesso relativamente conservata nell’ipertensione portale non cirrotica, il trapianto è meno comunemente necessario che nella cirrosi, ma rimane un’opzione importante per alcuni pazienti^[7].

Prognosi e vita con la malattia

Prognosi

Quando ci si trova ad affrontare l’ipertensione portale non cirrotica, è naturale preoccuparsi per ciò che il futuro riserva. Le prospettive per questa condizione sono generalmente più positive rispetto all’ipertensione portale legata alla cirrosi, anche se possono comunque verificarsi complicanze serie^[1].

Uno degli aspetti più incoraggianti di questa condizione è che la funzione di base del fegato rimane spesso preservata anche quando la pressione nel sistema portale diventa piuttosto elevata. Questo significa che, a differenza della cirrosi dove il fegato perde gradualmente la sua capacità di svolgere compiti essenziali, le persone con ipertensione portale non cirrotica mantengono tipicamente una funzione epatica relativamente normale per periodi prolungati^[2]. Il meccanismo del fegato continua a funzionare, anche se c’è un’ostruzione che causa l’accumulo di pressione^[3].

La sopravvivenza con l’ipertensione portale non cirrotica è influenzata principalmente da altre condizioni di salute che possono essere presenti insieme all’ipertensione portale piuttosto che dall’insufficienza epatica stessa^[1]. La ricerca dimostra che i pazienti con funzione renale preservata e senza gravi condizioni di salute che colpiscono altri organi hanno generalmente risultati eccellenti quando le complicanze vengono gestite correttamente^[5]. Tuttavia, quando esistono problemi di salute aggiuntivi significativi al momento della diagnosi—come disturbi del sangue, malattie del sistema immunitario o tumori—la prognosi diventa più complessa e richiede una valutazione individualizzata attenta^[5].

Possibili complicanze

Le complicanze derivanti dall’ipertensione portale non cirrotica possono essere gravi e talvolta pericolose per la vita, anche se la funzione epatica sottostante può rimanere relativamente intatta. Essere consapevoli di questi potenziali problemi aiuta i pazienti e le famiglie a riconoscere precocemente i segnali d’allarme.

La complicanza più comune e pericolosa è il sanguinamento da varici gastro-esofagee—vene dilatate e fragili nell’esofago e nello stomaco. Circa il 70% delle persone con ipertensione portale non cirrotica si presenta inizialmente alle cure mediche a causa di sanguinamento da queste varici^[4]. Quando queste vene si rompono, possono causare vomito di sangue o passaggio di feci scure e catramose. Questo tipo di sanguinamento costituisce un’emergenza medica che richiede cure ospedaliere immediate^[3].

Un’altra complicanza è l’ascite, l’accumulo di liquido nella cavità addominale. Questo si verifica quando il liquido fuoriesce dai vasi sanguigni ingrossati e sotto pressione nello spazio circostante. L’ascite causa gonfiore addominale, disagio, difficoltà respiratorie (specialmente quando si è sdraiati) e può interferire con l’alimentazione e le attività quotidiane. Gli studi riportano che l’ascite si sviluppa in circa il 40% dei pazienti con ipertensione portale non cirrotica, anche se è tipicamente meno grave che nei pazienti cirrotici^[4].

La trombosi della vena porta rappresenta un’altra complicanza significativa. I coaguli di sangue possono formarsi nella vena porta, ostruendo ulteriormente il flusso sanguigno e peggiorando la pressione portale. Questa complicanza è particolarmente comune nell’ipertensione portale non cirrotica rispetto all’ipertensione portale cirrotica^[1]. La presenza di coagulazione estesa nel sistema portale può rendere alcuni trattamenti tecnicamente più difficili da eseguire^[5].

⚠️ Importante

Qualsiasi segno di sanguinamento interno—come vomito di sangue, sangue nelle feci o improvviso dolore addominale grave—richiede attenzione medica di emergenza immediata. Anche il gonfiore addominale rapido, la confusione o la difficoltà respiratoria dovrebbero spingere a una valutazione medica urgente.

Impatto sulla vita quotidiana

Vivere con l’ipertensione portale non cirrotica influisce su molteplici dimensioni della vita quotidiana, anche se l’impatto varia considerevolmente a seconda della gravità delle complicanze e dell’efficacia del trattamento. Le limitazioni fisiche spesso si sviluppano man mano che la condizione progredisce. La milza ingrossata causa comunemente una sensazione di pienezza o disagio nella parte superiore sinistra dell’addome, che può peggiorare dopo aver mangiato. Alcune persone sperimentano affaticamento, che può derivare da anemia se si è verificato sanguinamento o se la milza iperattiva sta rimuovendo troppi globuli rossi^[3].

La necessità di monitoraggio medico e trattamenti frequenti impatta significativamente le routine quotidiane. Le persone con ipertensione portale non cirrotica richiedono esami endoscopici regolari per controllare le varici e valutare il rischio di sanguinamento. Le modifiche dietetiche diventano necessarie per molti pazienti. Coloro che hanno l’ascite tipicamente devono limitare significativamente l’assunzione di sale per prevenire l’accumulo di liquidi^[3].

Gli effetti emotivi e psicologici non devono essere sottovalutati. Vivere con una condizione rara con cui molti medici non hanno familiarità può creare sentimenti di isolamento e ansia. La natura imprevedibile del sanguinamento varicoso—sapere che un’emergenza medica grave potrebbe verificarsi in qualsiasi momento—genera stress continuo.

Tuttavia, molte persone con ipertensione portale non cirrotica si adattano con successo a queste sfide e mantengono una buona qualità di vita, specialmente quando le complicanze sono ben gestite. La funzione epatica preservata significa che molti pazienti rimangono attivi e impegnati nel lavoro, negli hobby e nella vita familiare con il supporto medico appropriato.

Diagnostica

Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Dovresti considerare di sottoporti agli esami se presenti sintomi inspiegabili come vomito di sangue, presenza di sangue nelle feci o sviluppo di un addome insolitamente gonfio con rapido aumento di peso. Questi segni suggeriscono che le vene del tuo sistema digestivo potrebbero essere diventate ingrossate e stanno potenzialmente sanguinando o perdendo liquido^[5]. Alcune persone si presentano con una milza ingrossata scoperta durante un esame fisico di routine o un test di imaging effettuato per un altro motivo^[11].

Alcuni gruppi di persone affrontano un rischio più elevato e dovrebbero essere particolarmente vigili. Se hai un disturbo immunologico come l’immunodeficienza comune variabile, il lupus sistemico o malattie infiammatorie intestinali come il morbo di Crohn, potresti essere a maggior rischio. Le persone che sono state esposte a determinati farmaci inclusi azatioprina o didanosina, quelle con infezione da HIV o individui con disturbi della coagulazione del sangue noti dovrebbero anche discutere lo screening con il proprio medico^[5]^[6].

⚠️ Importante

Molti pazienti con ipertensione portale non cirrotica non hanno sintomi fino a quando non sperimentano un evento grave come sanguinamento da vene gonfie nell’esofago. Circa il 70% dei pazienti giunge all’attenzione medica per la prima volta a causa di sanguinamento gastrointestinale^[11]. Se rientri in una qualsiasi categoria ad alto rischio, non aspettare che compaiano i sintomi prima di discutere gli esami con il tuo medico.

Metodi diagnostici

Diagnosticare l’ipertensione portale non cirrotica richiede più passaggi perché nessun singolo test può confermarla definitivamente. Il processo è in gran parte di esclusione, il che significa che i medici devono escludere altre cause di pressione portale elevata documentando al contempo caratteristiche specifiche coerenti con questa condizione^[5].

La diagnosi inizia con la definizione di tre criteri chiave. Primo, ci deve essere chiara evidenza di ipertensione portale (pressione elevata nel sistema della vena porta). Questo viene tipicamente dimostrato trovando vene ingrossate nell’esofago o nello stomaco, una milza ingrossata o accumulo di liquido nell’addome. Secondo, la cirrosi e altre malattie epatiche avanzate devono essere assenti. Terzo, le immagini devono dimostrare che i principali vasi sanguigni che entrano ed escono dal fegato sono aperti e non bloccati da coaguli di sangue^[5].

Durante la valutazione iniziale, il medico condurrà un esame fisico approfondito cercando segni come una milza ingrossata o raccolta di liquido nella pancia. Gli esami del sangue valuteranno la funzione epatica, esaminando i livelli di bilirubina, enzimi epatici, fattori della coagulazione del sangue e funzione renale. In molti casi, questi esami del sangue mostrano risultati sorprendentemente normali o solo leggermente anormali nonostante la presenza di ipertensione portale significativa^[6].

L’ecografia dell’addome è spesso il primo esame di imaging eseguito. Un ecografista esperto può notare determinate caratteristiche che suggeriscono ipertensione portale non cirrotica piuttosto che cirrosi, come l’ispessimento delle pareti della vena porta^[11]. Immagini più dettagliate con TAC o risonanza magnetica possono seguire per visualizzare meglio i vasi sanguigni e cercare eventuali blocchi o connessioni anomale tra i vasi^[2].

Una biopsia epatica rimane il gold standard per confermare la diagnosi. Questa procedura comporta il prelievo di un piccolo campione di tessuto dal fegato, solitamente attraverso un ago inserito attraverso la pelle o attraverso una vena nel collo. Il tessuto viene quindi esaminato al microscopio da un patologo che cerca pattern specifici^[5]. Nell’ipertensione portale non cirrotica, la biopsia mostra una gamma di cambiamenti che differiscono dalla cirrosi, e conferma l’assenza di cirrosi, che è essenziale per fare la diagnosi^[6].

La misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) fornisce informazioni dirette sulla pressione all’interno dei vasi sanguigni del fegato. Questo test viene eseguito da un radiologo interventista che inserisce un catetere attraverso una vena nel collo e misura la pressione in due posizioni^[3]. Tuttavia, nell’ipertensione portale non cirrotica, l’HVPG può essere completamente normale anche quando la pressione portale è gravemente elevata. Questo accade perché la tecnica di misurazione non può rilevare aumenti di pressione che si verificano a monte del punto in cui viene effettuata la misurazione^[3]^[8].

L’endoscopia superiore, in cui un tubo flessibile con una telecamera viene fatto passare attraverso la bocca nell’esofago e nello stomaco, è essenziale per rilevare e valutare le vene ingrossate che potrebbero sanguinare. Questa procedura consente al medico di vedere se hai varici esofagee o gastropatia ipertensiva portale^[5].

Poiché l’ipertensione portale non cirrotica è spesso associata ad altre condizioni, il medico probabilmente ordinerà test per cercare cause sottostanti. Questi possono includere test per disturbi immunitari, HIV, anomalie della coagulazione del sangue, esposizione a determinati farmaci o tossine e condizioni genetiche^[5]^[6].

Studi clinici in corso

Attualmente esiste un numero limitato di studi clinici specificamente dedicati all’ipertensione portale non cirrotica. Questo riflette la rarità della condizione e la necessità di ulteriori ricerche per comprendere meglio le opzioni terapeutiche disponibili.

Studio sull’Apixaban

È attualmente in corso uno studio clinico in Francia che valuta l’efficacia dell’apixaban, un anticoagulante orale, nel prevenire la formazione o l’estensione di trombi nel sistema venoso portale dei pazienti affetti da ipertensione portale non cirrotica intraepatica.

L’obiettivo principale è determinare se l’assunzione di apixaban per un periodo di 24 mesi possa prevenire o ridurre la formazione di coaguli di sangue nel sistema venoso portale, incluse aree come le vene spleniche, mesenteriche e la vena porta principale con le sue ramificazioni.

I partecipanti allo studio riceveranno in modo casuale compresse di apixaban da 2,5 mg oppure un placebo. Questo approccio “in doppio cieco” garantisce che né i partecipanti né i ricercatori sappiano quale trattamento viene somministrato a ciascun paziente, assicurando risultati imparziali e affidabili.

Criteri di inclusione principali:

Età compresa tra 18 e 90 anni
Diagnosi confermata di ipertensione portale non cirrotica intraepatica
Profilassi adeguata contro il sanguinamento da varici
Per le donne in età fertile, utilizzo di metodi contraccettivi affidabili

Durante lo studio, i partecipanti verranno sottoposti a controlli regolari che includono esami di imaging come la tomografia computerizzata per monitorare le condizioni delle vene e valutare eventuali cambiamenti nel sistema venoso portale.

L’apixaban è un anticoagulante orale diretto che agisce inibendo il fattore Xa, un enzima essenziale per il processo di coagulazione del sangue. Nel contesto di questo studio, il farmaco viene somministrato alla dose di 2,5 mg due volte al giorno per valutare la sua efficacia nel prevenire la trombosi del sistema venoso portale.

Se i risultati dello studio saranno positivi, l’apixaban potrebbe diventare un’opzione terapeutica importante per prevenire le complicanze trombotiche associate a questa condizione. I pazienti interessati a partecipare dovrebbero consultare il proprio medico specialista per valutare l’idoneità e discutere i potenziali benefici e rischi della partecipazione.