Profilassi di Nausea e Vomito

La profilassi di nausea e vomito è una parte fondamentale dell’assistenza medica, specialmente nel contesto chirurgico e durante alcune terapie, con l’obiettivo di prevenire questi sintomi sgradevoli e talvolta angoscianti prima che si manifestino.

Indice dei contenuti

• Comprendere la nausea e il vomito
• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi e loro impatto
• Strategie di prevenzione
• Fisiopatologia
• Approcci standard alla prevenzione
• Terapie emergenti e sviluppi negli studi clinici
• Comprendere la prognosi della prevenzione
• Progressione naturale senza prevenzione
• Possibili complicazioni
• Impatto sulla vita quotidiana
• Supporto per la famiglia
• Diagnostica e valutazione del rischio
• Studi clinici in corso

Comprendere la nausea e il vomito

La nausea è una sensazione spiacevole che ti fa sentire come se avessi bisogno di vomitare. Crea una sensazione di malessere alla gola o allo stomaco, anche se il vomito potrebbe non verificarsi mai effettivamente. Il vomito, d’altra parte, è quando il contenuto dello stomaco viene espulso con forza attraverso la bocca. Anche se queste due esperienze si verificano spesso insieme, possono anche manifestarsi separatamente. Una persona può sentirsi nauseata per ore senza mai vomitare, oppure in alcuni casi il vomito può verificarsi all’improvviso senza alcuna nausea precedente.^[11]

Ciò che rende la nausea particolarmente complessa è che coinvolge più sistemi del corpo che lavorano insieme in modi articolati. Il tuo sistema digestivo, i tuoi sensi di vista e olfatto, le tue emozioni, i ricordi di esperienze passate, i segnali nervosi provenienti da varie parti del corpo, le sostanze chimiche che circolano nel sangue e persino i cambiamenti di pressione nel cervello possono tutti scatenare quella sensazione sgradevole di nausea.^[11]

Epidemiologia

Quando si parla di chirurgia e anestesia, la nausea e il vomito sono tra le complicanze più comuni che i pazienti affrontano. Nella popolazione generale sottoposta a intervento chirurgico, circa il 30% delle persone sperimenterà nausea e vomito postoperatorio, che si riferisce a questi sintomi che si verificano dopo una procedura chirurgica.^[1] Tuttavia, questo numero può variare drasticamente a seconda dei fattori di rischio individuali e del tipo di intervento chirurgico eseguito.

Per le persone che rientrano nelle categorie ad alto rischio o che si sottopongono a determinati tipi di procedure chirurgiche, la probabilità di sperimentare nausea e vomito postoperatorio può salire fino all’80%.^[1] Questi gruppi ad alto rischio includono spesso donne, pazienti più giovani, coloro che hanno una storia di cinetosi e persone sottoposte a determinati tipi di interventi chirurgici come le procedure ginecologiche. Infatti, le pazienti sottoposte a chirurgia ginecologica ambulatoriale affrontano rischi particolarmente elevati a causa della combinazione di genere, età, tipo di intervento e uso di farmaci oppioidi per il dolore.^[5]

Oltre alla sala operatoria, la nausea e il vomito colpiscono un gran numero di persone con malattie croniche gravi. Tra i pazienti con cancro avanzato, tra il 6% e il 68% sperimenta la nausea. Nelle persone con malattie cardiache, la prevalenza varia dal 17% al 48%. Per coloro che vivono con malattie renali, dal 30% al 43% affronta la nausea, e tra i pazienti con AIDS, il tasso si colloca tra il 43% e il 49%.^[13]

Cause

Le ragioni per cui si verificano nausea e vomito sono numerose e spesso interconnesse. Nel contesto della chirurgia e dell’anestesia, diversi fattori giocano ruoli importanti. I farmaci utilizzati durante l’anestesia stessa possono scatenare questi sintomi. Lo stress fisico dell’intervento chirurgico sul corpo crea cambiamenti che possono portare alla nausea. Il dolore, in particolare il dolore intenso, è un altro contributo significativo. L’uso di farmaci oppioidi per il sollievo dal dolore dopo l’intervento chirurgico è un fattore importante che aumenta il rischio sia di nausea che di vomito.^[1]

Per i pazienti sottoposti a trattamenti oncologici, la chemioterapia e la radioterapia sono cause ben note di nausea e vomito. Alcuni farmaci antitumorali sono più propensi di altri a causare questi effetti collaterali. La risposta del corpo al cancro stesso, anche senza trattamento, può anche scatenare la nausea.^[10]

Altre cause mediche includono problemi allo stomaco e all’intestino, come ostruzioni o svuotamento lento. L’aumento della pressione sul cervello dovuto a condizioni come l’accumulo di liquidi può causare nausea. L’ansia e gli alti livelli di stress sono fattori scatenanti emotivi che possono provocare questi sintomi. Anche gli odori forti, determinati cibi o i ricordi di precedenti episodi di nausea possono essere sufficienti a scatenare nuovamente la sensazione.^[11]

Fattori di rischio

Diversi fattori rendono alcune persone più propense di altre a sperimentare nausea e vomito, in particolare nel contesto chirurgico. Essere di sesso femminile è uno dei fattori di rischio più significativi per la nausea e il vomito postoperatorio. Le donne sono generalmente più suscettibili degli uomini a sviluppare questi sintomi dopo l’intervento chirurgico e l’anestesia.^[1]

Anche l’età gioca un ruolo, con i pazienti più giovani che tipicamente affrontano rischi più elevati rispetto agli adulti più anziani. Tuttavia, quando si prescrivono farmaci preventivi per pazienti anziani oltre i 70 anni, i medici spesso devono ridurre le dosi perché le persone più anziane sono più suscettibili agli effetti collaterali come la pressione sanguigna bassa e i movimenti muscolari involontari.^[2]

La storia personale conta molto. Le persone che hanno sperimentato la cinetosi in passato, come il mal d’auto o il mal di mare, hanno maggiori probabilità di sviluppare nausea e vomito dopo l’intervento chirurgico. Allo stesso modo, gli individui che hanno avuto nausea e vomito postoperatorio dopo precedenti interventi chirurgici affrontano un rischio maggiore durante le procedure future.^[1]

Anche il tipo di intervento chirurgico influenza il rischio. Alcune procedure, in particolare gli interventi ginecologici, comportano maggiori probabilità di causare nausea e vomito postoperatorio. La lunghezza e la complessità dell’intervento chirurgico possono anche aumentare il rischio, con procedure più lunghe che generalmente pongono sfide maggiori.^[5]

L’uso di farmaci oppioidi per il dolore rappresenta un importante fattore di rischio modificabile. Sebbene questi farmaci siano efficaci per gestire il dolore, aumentano significativamente la probabilità di sperimentare nausea e vomito. Questo crea una situazione difficile in cui il sollievo dal dolore deve essere bilanciato con il rischio di questi effetti collaterali sgradevoli.^[2]

Sintomi e loro impatto

L’esperienza della nausea in sé è profondamente spiacevole. Le persone la descrivono come una sensazione di malessere, di disagio centrata nello stomaco o nella gola, spesso accompagnata da una sensazione che il vomito stia per verificarsi. Questa sensazione può essere costante o arrivare a ondate. Alcune persone sperimentano anche un aumento della produzione di saliva, sudorazione, vertigini o una sensazione generale di malessere.^[11]

Quando si verifica il vomito, comporta l’espulsione forzata del contenuto dello stomaco ed è spesso preceduto da conati, che sono contrazioni ritmiche dei muscoli respiratori e dello stomaco senza portare effettivamente fuori nulla. Il vomito può portare a problemi aggiuntivi come disidratazione, perdita di minerali ed elettroliti importanti dal corpo, e complicazioni fisiche come problemi alle ferite se si verifica dopo l’intervento chirurgico.^[2]

L’impatto sulla qualità della vita può essere sostanziale. Per i pazienti che si stanno riprendendo da un intervento chirurgico, la nausea e il vomito possono essere estremamente angoscianti e si classificano in alto tra le loro preoccupazioni riguardo alla procedura. Questi sintomi possono influenzare significativamente la soddisfazione del paziente per le cure ricevute. Possono anche prolungare il tempo che un paziente deve trascorrere nella sala di risveglio dopo l’intervento chirurgico e possono aumentare il rischio di dover essere riammessi in ospedale.^[1]

Nei casi gravi, possono svilupparsi complicazioni. Il vomito ripetuto può causare l’apertura delle ferite, creare squilibri nella chimica del corpo, peggiorare il dolore, portare a una pericolosa disidratazione, o persino risultare nell’inalazione accidentale del contenuto dello stomaco nei polmoni, una condizione chiamata aspirazione.^[2]

Strategie di prevenzione

Gli approcci moderni alla prevenzione della nausea e del vomito si sono spostati significativamente verso un atteggiamento proattivo piuttosto che reattivo. Invece di aspettare che i sintomi si verifichino e poi trattarli, i team medici ora si concentrano molto sull’identificazione dei pazienti a rischio e sull’adozione di misure preventive prima che inizino i problemi.^[1]

Valutazione del rischio

Il primo passo nella prevenzione comporta una valutazione attenta. Prima dell’intervento chirurgico, gli anestesisti valutano i fattori di rischio individuali di ciascun paziente per la nausea e il vomito postoperatorio. Esaminano fattori come il sesso, l’età, la storia di cinetosi o precedente nausea e vomito postoperatorio, il tipo di intervento chirurgico pianificato e se saranno probabilmente necessari farmaci oppioidi per il dolore. Questa valutazione aiuta a determinare quali pazienti necessitano di misure preventive e quanto aggressive dovrebbero essere tali misure.^[1]

Prevenzione farmacologica

Diversi tipi di farmaci possono essere somministrati prima, durante o immediatamente dopo l’intervento chirurgico per prevenire il verificarsi di nausea e vomito. Questi farmaci antiemetici, che significa farmaci che prevengono o riducono la nausea e il vomito, funzionano attraverso diversi meccanismi nel corpo.

Un farmaco comunemente utilizzato è l’ondansetron, che appartiene a una classe di farmaci chiamati antagonisti dei recettori 5-HT3. Questo farmaco viene tipicamente somministrato come 4 milligrammi per via orale o attraverso una linea endovenosa ogni 8 ore. Tuttavia, i medici devono usare cautela con questo farmaco perché può causare stitichezza e, in rari casi, influenzare il ritmo cardiaco prolungando qualcosa chiamato intervallo QT. Le persone nate con una condizione chiamata sindrome del QT lungo congenita dovrebbero evitare questo farmaco.^[2]

Un’altra opzione è il desametasone, un farmaco steroideo solitamente somministrato come una singola dose di 4 milligrammi attraverso una linea endovenosa o iniezione in un muscolo. Il modo in cui questo farmaco previene la nausea e il vomito non è completamente compreso, e non è ufficialmente autorizzato per questo uso, ma si è dimostrato efficace nella pratica clinica. Un effetto collaterale insolito che può verificarsi è il dolore acuto nell’area rettale quando viene somministrato per via endovenosa.^[2]

La ciclizina è un antistaminico che agisce sul centro del vomito del cervello. Può essere somministrata per via orale, attraverso una linea endovenosa o per iniezione in un muscolo a una dose di 50 milligrammi ogni 8 ore. Per i pazienti anziani, la dose viene ridotta a 25 milligrammi ogni 8 ore. Questo farmaco dovrebbe essere evitato nelle persone con insufficienza cardiaca grave o una rara condizione genetica chiamata porfiria.^[2]

La proclorperazina agisce su un’area del cervello chiamata zona trigger dei chemocettori bloccando i recettori della dopamina. Può essere somministrata come 3-6 milligrammi attraverso la guancia (via buccale) ogni 12 ore, o come un’iniezione unica in un muscolo a 12,5 milligrammi. I pazienti anziani dovrebbero ricevere dosi ridotte a causa della maggiore suscettibilità agli effetti collaterali come la pressione sanguigna bassa e i movimenti muscolari involontari chiamati effetti extrapiramidali, che possono includere rigidità muscolare e movimenti anomali.^[2]

Il droperidolo è un altro farmaco che agisce principalmente sulla zona trigger dei chemocettori. Tuttavia, il suo uso è limitato a medici specialisti chiamati anestesisti consulenti, ed è riservato a situazioni in cui altri farmaci non hanno funzionato. Come l’ondansetron, comporta un rischio di influenzare il ritmo cardiaco.^[2]

Gli studi hanno dimostrato che combinare diversi tipi di farmaci antiemetici che funzionano attraverso meccanismi diversi può essere più efficace dell’uso di un singolo farmaco da solo. Ad esempio, uno studio ha scoperto che combinare droperidolo o tropisetron con desametasone era più efficace nel prevenire la nausea e il vomito nel periodo di recupero immediato dopo la chirurgia ginecologica eseguita con un anestetico più recente chiamato remimazolam.^[5]

Prevenzione non farmacologica

La prevenzione non riguarda solo i farmaci. Diversi approcci non farmacologici possono aiutare a ridurre il rischio di nausea e vomito. Ridurre al minimo il movimento del paziente dopo l’intervento chirurgico può aiutare, così come garantire che il dolore sia ben controllato con un uso adeguato ma non eccessivo di farmaci antidolorifici. Assicurarsi che i pazienti abbiano buoni livelli di ossigeno e pressione sanguigna normale aiuta anche a prevenire questi sintomi.^[2]

Quando possibile, ridurre o evitare i farmaci oppioidi per il dolore può fare una differenza significativa. I team sanitari possono considerare l’uso di metodi alternativi di controllo del dolore o diverse classi di antidolorifici che comportano rischi inferiori di causare nausea e vomito. I semplici farmaci antidolorifici e i farmaci antinfiammatori non steroidei possono spesso essere aggiunte utili a un piano di gestione del dolore che riduce la dipendenza dagli oppioidi.^[2]

Modifiche dietetiche e dello stile di vita

Cosa e come una persona mangia può influenzare la sua esperienza con la nausea e il vomito. Per qualcuno a rischio, mangiare pasti più piccoli e più frequenti piuttosto che tre pasti abbondanti al giorno può essere utile. È spesso meglio bere liquidi tra i pasti piuttosto che durante i pasti. Gli alimenti che sono insipidi e a temperatura ambiente o più freddi tendono ad essere tollerati meglio rispetto agli alimenti caldi, piccanti o molto conditi.^[4]

I rimedi casalinghi semplici possono talvolta fornire sollievo. Bere bevande note per calmare lo stomaco, come la ginger ale o la tisana alla camomilla, può aiutare. Gli alimenti semplici e facilmente digeribili come cracker, riso bianco, banane e pane tostato sono spesso raccomandati. È anche consigliabile evitare la caffeina, che può peggiorare la disidratazione.^[4]

Per le persone che sperimentano la nausea, succhiare caramelle dure con sapori piacevoli come limone o menta può aiutare a mascherare gusti e odori sgradevoli. Prendersi il tempo per digerire correttamente il cibo rimanendo in posizione eretta ed evitando l’attività fisica troppo presto dopo aver mangiato può prevenire il peggioramento della nausea. Anche lavarsi i denti troppo presto dopo aver mangiato può talvolta scatenare la nausea, quindi è meglio aspettare un po’.^[16]

Fisiopatologia

La risposta del corpo alla nausea e al vomito coinvolge interazioni complesse tra diverse vie e sistemi. Comprendere come funzionano queste vie aiuta a spiegare perché vengono utilizzati diversi farmaci per la prevenzione e il trattamento.

Quattro vie principali possono scatenare segnali di nausea e vomito che alla fine raggiungono il cervello. La prima è la zona trigger dei chemocettori, un’area specializzata nel cervello che monitora il sangue per tossine e determinate sostanze chimiche. Quando rileva queste sostanze, invia segnali che possono causare nausea e vomito. Ecco perché molti farmaci, compresi i farmaci chemioterapici e gli oppioidi, possono scatenare questi sintomi attraverso questa via.^[13]

La seconda via coinvolge il tratto gastrointestinale stesso. I nervi nello stomaco e nell’intestino possono inviare segnali quando ci sono problemi con la digestione, come lo svuotamento lento dello stomaco, l’infiammazione o le ostruzioni. Questi segnali viaggiano verso il cervello e possono scatenare nausea e vomito come risposta.^[13]

La terza via è il sistema vestibolare, che è il sistema dell’equilibrio nell’orecchio interno. Quando questo sistema rileva movimenti insoliti o riceve segnali contrastanti, come accade con la cinetosi, può scatenare nausea e vomito. Questo spiega perché le persone con una storia di cinetosi sono più suscettibili alla nausea e al vomito postoperatorio.^[13]

La quarta via coinvolge la corteccia cerebrale, la parte pensante e di elaborazione del cervello. L’ansia, la paura, i ricordi spiacevoli, le visioni inquietanti e gli odori cattivi possono tutti scatenare la nausea attraverso questa via. Ecco perché la gestione dello stress e la creazione di un ambiente calmo e piacevole possono aiutare a ridurre la nausea.^[13]

Quando si verifica la nausea, il corpo sperimenta anche cambiamenti oltre lo stomaco. I modelli di flusso sanguigno cambiano, con meno sangue che va allo stomaco e più sangue che va all’intestino. I muscoli nello stomaco e nell’intestino possono interrompere i loro movimenti coordinati normali, rallentando o invertendo la direzione normale della digestione. Vari ormoni dello stress e messaggeri chimici vengono rilasciati nel flusso sanguigno. Tutti questi cambiamenti lavorano insieme per creare la sensazione sgradevole di nausea e, se abbastanza grave, scatenare il riflesso del vomito.^[11]

Nel contesto chirurgico, la situazione diventa più complessa perché spesso molteplici fattori lavorano insieme. I farmaci anestetici influenzano il cervello e la zona trigger dei chemocettori. La chirurgia causa infiammazione e rilascia sostanze chimiche nel flusso sanguigno. Il dolore scatena risposte allo stress. I farmaci oppioidi per il dolore influenzano molteplici vie. La combinazione di questi fattori spiega perché la nausea e il vomito postoperatorio sono così comuni e perché la prevenzione richiede un approccio completo e su più fronti.^[1]

Generalmente, la nausea e il vomito postoperatorio non complicato raramente dura oltre 24 ore dopo l’intervento chirurgico. Tuttavia, quando la nausea e il vomito persistono oltre questo periodo di tempo o diventano gravi, suggerisce che possono essere coinvolti molteplici fattori e che potrebbe essere necessario un trattamento o un’indagine più intensivi per identificare e affrontare le cause sottostanti.^[2]

Approcci standard alla prevenzione

Il trattamento standard per prevenire la nausea e il vomito postoperatorio si basa su diverse classi di farmaci che agiscono attraverso meccanismi differenti nell’organismo. Le linee guida mediche raccomandano l’uso di combinazioni di questi farmaci per i pazienti a rischio più elevato, poiché i farmaci che agiscono attraverso vie diverse tendono ad essere più efficaci insieme rispetto a qualsiasi singolo agente da solo.^[2]

Antagonisti dei recettori 5-HT3

L’ondansetron rappresenta uno dei farmaci più comunemente utilizzati per prevenire la nausea e il vomito. Questo farmaco appartiene a una classe chiamata antagonisti dei recettori 5-HT3, che agiscono bloccando recettori specifici nel corpo che innescano segnali di nausea. La dose tipica è di 4 mg somministrati per via orale o endovenosa ogni 8 ore. Sebbene generalmente ben tollerato, l’ondansetron può causare stitichezza e comporta un rischio di prolungamento dell’intervallo QT (una misurazione elettrica dell’attività cardiaca), il che significa che dovrebbe essere evitato nelle persone con determinate condizioni del ritmo cardiaco.^[2]

Un altro farmaco della stessa classe è il tropisetron, somministrato a una dose di 5 mg. Gli studi hanno dimostrato che quando combinato con altri farmaci preventivi come il desametasone, sia l’ondansetron che il tropisetron riducono significativamente l’incidenza di nausea e vomito nel periodo di recupero immediato dopo l’intervento chirurgico.^[5]

Antagonisti dei recettori della dopamina

La proclorperazina agisce bloccando i recettori della dopamina in una parte del cervello chiamata zona chemocettrice midollare, che monitora il sangue per sostanze che potrebbero scatenare il vomito. Questo farmaco può essere somministrato come compressa buccale (guancia) a dosi di 3-6 mg ogni 12 ore, o come iniezione intramuscolare singola di 12,5 mg. Una considerazione importante con la proclorperazina è il rischio di effetti collaterali extrapiramidali — movimenti muscolari involontari che possono essere piuttosto angoscianti. I pazienti anziani sono particolarmente suscettibili a questi effetti così come alla pressione bassa e ad altre reazioni neurologiche, quindi le dosi devono essere ridotte in questa popolazione.^[2]

Il droperidolo è un altro antagonista della dopamina che agisce principalmente nella zona trigger chemocettrice. Questo farmaco è tipicamente riservato all’uso da parte di anestesisti consulenti e serve come opzione di terza linea quando altri farmaci antiemetici non sono stati efficaci. A una dose di 1 mg somministrato per via endovenosa, il droperidolo ha dimostrato efficacia nel prevenire i sintomi, sebbene comporti anche un rischio di prolungamento dell’intervallo QT e richieda un monitoraggio attento.^[2][5]

Antagonisti dei recettori dell’istamina

La ciclizina agisce sul centro del vomito nel cervello bloccando i recettori dell’istamina. Può essere somministrata per via orale, intramuscolare o endovenosa a una dose di 50 mg ogni 8 ore. La via orale dovrebbe essere evitata se il paziente sta vomitando attivamente. Come la proclorperazina, la ciclizina richiede una riduzione della dose nei pazienti anziani, con 25 mg ogni 8 ore che risultano più appropriati per questa fascia di età. Questo farmaco dovrebbe essere evitato nelle persone con insufficienza cardiaca grave o una rara condizione metabolica chiamata porfiria.^[2]

Corticosteroidi

Il desametasone è diventato un componente importante delle strategie preventive, sebbene il suo meccanismo esatto per prevenire nausea e vomito rimanga sconosciuto. Una dose singola di 4 mg somministrata per via endovenosa o intramuscolare si è dimostrata efficace, particolarmente quando combinata con altri farmaci antiemetici. L’uso del desametasone è tipicamente limitato ai team del dolore acuto o agli anestesisti di guardia. Un effetto collaterale notevole è che la somministrazione endovenosa può talvolta causare disagio rettale acuto. È anche importante notare che il desametasone non è ufficialmente autorizzato per prevenire la nausea e il vomito postoperatorio, sebbene sia ampiamente utilizzato per questo scopo sulla base di forti evidenze cliniche.^[2][5]

Terapie emergenti e sviluppi negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard rimangono la base delle strategie di prevenzione, i ricercatori continuano a investigare nuovi approcci e ad ottimizzare quelli esistenti. Il campo ha visto uno spostamento significativo verso una prevenzione più proattiva e stratificata per rischio piuttosto che un trattamento reattivo. Diverse aree di investigazione mostrano promesse per migliorare i risultati per i pazienti ad alto rischio di questi sintomi.^[1]

Nuovi agenti anestetici

Il remimazolam rappresenta un’opzione anestetica emergente che potrebbe influenzare l’incidenza dei sintomi postoperatori. Questa nuova benzodiazepina agisce sui recettori centrali GABAA nel cervello per produrre sedazione e amnesia. Gli studi clinici hanno esaminato se l’anestesia basata su remimazolam, quando combinata con diverse strategie preventive, possa offrire vantaggi rispetto agli approcci anestetici tradizionali. In uno studio controllato randomizzato di Fase III che ha coinvolto 192 pazienti sottoposti a chirurgia ginecologica ambulatoriale, i ricercatori hanno confrontato diverse combinazioni di farmaci preventivi in pazienti che ricevevano anestesia con remimazolam.^[5]

Lo studio ha diviso i pazienti in tre gruppi: uno che riceveva la combinazione di droperidolo (1 mg) più desametasone (5 mg), un altro che riceveva tropisetron (5 mg) più desametasone (5 mg), e un gruppo di controllo che riceveva solo desametasone (5 mg) con soluzione salina. Tutti i pazienti ricevevano anche flurbiprofene axetile (50 mg) prima dell’induzione dell’anestesia. I risultati hanno mostrato che nel periodo immediato dell’unità di terapia post-anestesia, i pazienti che ricevevano la combinazione con droperidolo (incidenza del 14,5%) o la combinazione con tropisetron (incidenza del 26,7%) sperimentavano significativamente meno sintomi rispetto a quelli nel gruppo di controllo (incidenza del 50%). Questo dimostra che le strategie combinate rimangono superiori anche con agenti anestetici più recenti.^[5]

Ottimizzazione della prevenzione multimodale

La ricerca clinica continua a perfezionare l’approccio multimodale alla prevenzione, investigando quali combinazioni di farmaci funzionano meglio per diverse popolazioni di pazienti e procedure chirurgiche. Le meta-analisi di rete, che permettono ai ricercatori di confrontare simultaneamente molteplici strategie di trattamento, hanno esaminato l’efficacia relativa di vari farmaci preventivi e combinazioni. Queste analisi su larga scala aiutano a stabilire gerarchie di efficacia del trattamento e guidano gli aggiornamenti delle linee guida cliniche.^[3]

Protocolli di recupero potenziato

Le cure chirurgiche moderne enfatizzano sempre più i protocolli di recupero potenziato dopo l’intervento, che integrano molteplici strategie per accelerare il recupero e ridurre le complicazioni. La prevenzione di nausea e vomito costituisce un componente cruciale di questi protocolli. Gli studi clinici all’interno dei framework di recupero potenziato stanno testando pacchetti completi di interventi che includono non solo la prevenzione farmacologica ma anche la gestione ottimizzata dei fluidi, la minimizzazione dell’uso di oppioidi, l’alimentazione precoce e la mobilizzazione precoce. L’approccio integrato mira ad affrontare simultaneamente tutti i fattori di rischio modificabili.^[1]

Strategie di prevenzione estesa

Un’area crescente di investigazione affronta la nausea e il vomito post-dimissione — sintomi che si verificano dopo che i pazienti lasciano l’ospedale o il centro chirurgico. Con l’espansione della chirurgia ambulatoriale e in giornata, questi sintomi possono impattare significativamente il recupero a casa e possono portare a visite non pianificate al pronto soccorso o riammissioni ospedaliere. Gli studi clinici stanno esaminando se una profilassi estesa con farmaci orali che i pazienti possono assumere a casa riduca l’incidenza di questi sintomi ritardati.^[7]

Comprendere la prognosi della prevenzione di nausea e vomito

Il successo della prevenzione dipende fortemente dai fattori di rischio individuali. Nella popolazione chirurgica generale, circa il 30% dei pazienti sperimenta nausea e vomito postoperatori. Tuttavia, questo rischio può salire fino all’80% nei gruppi ad alto rischio—come le donne, le persone con una storia di mal di movimento, i non fumatori, coloro che si sottopongono a determinati tipi di chirurgia come le procedure ginecologiche, e i pazienti che ricevono farmaci oppioidi per il dolore.^[1][6]

Per la maggior parte delle persone, la nausea e il vomito postoperatori non complicati raramente si estendono oltre le 24 ore dall’intervento.^[2] Quando le strategie di prevenzione vengono applicate in modo appropriato—cioè quando sono adattate al livello di rischio specifico di ciascun paziente—le probabilità di sperimentare sintomi gravi e prolungati diminuiscono significativamente. La chiave è lavorare a stretto contatto con il proprio team sanitario per identificare i fattori di rischio personali e implementare le giuste misure preventive prima che i sintomi inizino.

Progressione naturale senza prevenzione

Quando la prevenzione della nausea e del vomito non viene utilizzata o fallisce, il decorso naturale può variare notevolmente a seconda di ciò che scatena i sintomi. Dopo un intervento chirurgico, la nausea e il vomito incontrollati possono iniziare in sala di risveglio e persistere per ore o addirittura giorni. L’esperienza non è solo spiacevole—può scatenare una cascata di altri problemi che complicano il recupero.^[1]

Nel contesto chirurgico, la progressione inizia tipicamente con una sensazione di malessere, una sensazione sgradevole nella gola o nello stomaco. Questa può intensificarsi e portare a conati di vomito, che è il movimento inverso dello stomaco e dell’esofago senza espellere effettivamente il contenuto. Alla fine, questo può progredire verso il vomito vero e proprio, dove il contenuto dello stomaco viene espulso con forza attraverso la bocca.^[13]

Senza intervento, questi sintomi possono diventare ciclici. L’atto stesso del vomito può irritare lo stomaco e scatenare più nausea, creando uno schema difficile da interrompere. I pazienti possono trovarsi incapaci di trattenere cibo, acqua o persino i loro farmaci prescritti. Questo prepara il terreno per complicazioni aggiuntive come la disidratazione, dove il corpo perde liquidi e minerali essenziali che normalmente lo aiutano a funzionare correttamente.^[2]

Possibili complicazioni

La nausea e il vomito incontrollati possono portare a una serie di complicazioni che si estendono ben oltre il disagio temporaneo. Una delle preoccupazioni più immediate è la disidratazione, che si verifica quando il corpo perde più liquidi di quanti ne assume. Il vomito grave impedisce alle persone di bere abbastanza per sostituire i liquidi persi, e questo può rapidamente degenerare in un’emergenza medica che richiede la sostituzione di liquidi per via endovenosa.^[2]

Lo squilibrio elettrolitico è un’altra seria preoccupazione. Gli elettroliti sono minerali nel sangue—come sodio, potassio e cloruro—che aiutano a regolare importanti funzioni corporee tra cui il ritmo cardiaco, la contrazione muscolare e la segnalazione nervosa. Quando vomitate ripetutamente, perdete questi minerali cruciali. Se lo squilibrio diventa abbastanza grave, può causare problemi di ritmo cardiaco, debolezza muscolare, confusione e, nei casi estremi, complicazioni potenzialmente letali.^[2]

Per i pazienti chirurgici, le complicazioni possono essere particolarmente preoccupanti. La deiscenza della ferita—un termine spaventoso che significa che le ferite chirurgiche possono riaprirsi—diventa più probabile quando i pazienti si sforzano dal vomito. Questo è particolarmente preoccupante per le persone che hanno subito un intervento chirurgico addominale, dove la pressione del vomito può letteralmente separare le incisioni in via di guarigione. Inoltre, c’è il rischio di aspirazione, che si verifica quando il contenuto dello stomaco viene inalato nei polmoni piuttosto che espulso attraverso la bocca, causando potenzialmente una grave polmonite.^[2]

L’atto fisico del vomito può anche peggiorare i livelli di dolore. Per qualcuno che si sta riprendendo da un intervento chirurgico, le contrazioni muscolari coinvolte nel vomito possono essere agonizzanti, in particolare se il sito chirurgico è nel torace o nell’addome. Questo crea un circolo vizioso in cui potrebbero essere necessari farmaci antidolorifici, ma molti farmaci antidolorifici possono a loro volta aumentare la nausea.^[2][8]

Impatto sulla vita quotidiana

Il peso della nausea e del vomito raggiunge quasi ogni aspetto dell’esistenza quotidiana di una persona. A differenza di alcuni sintomi medici che sono fastidiosi ma vi permettono di continuare con le normali attività, la nausea grave può essere completamente debilitante. Molti pazienti descrivono la sensazione di non poter fare nulla—non possono lavorare, non possono prendersi cura delle loro famiglie, non possono godersi i pasti e a volte non possono nemmeno alzarsi dal letto.^[1]

L’impatto sull’alimentazione è particolarmente profondo. Quando avete la nausea, il pensiero del cibo diventa rivoltante. Anche i cibi preferiti possono scatenare ondate di malessere. Questo crea un problema significativo perché una corretta alimentazione è essenziale per guarire dopo un intervento chirurgico o mantenere la forza durante il trattamento oncologico. I pazienti spesso riferiscono di sapere che dovrebbero mangiare ma semplicemente non riescono a farlo. Nel tempo, questo può portare a perdita di peso, debolezza e recupero più lento.^[12]

La vita sociale soffre tremendamente. Immaginate di cercare di partecipare a una riunione di famiglia quando l’odore del cibo vi fa star male, o di tentare di andare al lavoro quando state costantemente correndo in bagno. Molte persone con nausea grave diventano isolate perché non possono prevedere quando i sintomi colpiranno. Potrebbero cancellare piani ripetutamente, portando eventualmente amici e familiari a smettere di invitarli agli eventi. Questo ritiro sociale può contribuire a sentimenti di depressione e ansia.^[1]

Il costo emotivo è ugualmente significativo. La nausea è angosciante in un modo che è difficile descrivere a qualcuno che non l’ha sperimentata. Non è solo disagio fisico—è una sensazione travolgente di malessere che domina l’intera coscienza. I punteggi di soddisfazione del paziente mostrano costantemente che le persone valutano la nausea e il vomito tra gli aspetti più angoscianti del trattamento medico, a volte persino più fastidiosi del dolore.^[1]

Supporto per la famiglia

I familiari e le persone care svolgono un ruolo cruciale nel sostenere i pazienti durante il trattamento, ma molti si sentono impotenti guardando qualcuno a cui tengono soffrire di nausea e vomito. Capire cosa sta succedendo e come aiutare può fare un’enorme differenza sia nell’esperienza del paziente che nella capacità della famiglia di affrontare la situazione.

I familiari possono assistere in modi pratici durante il trattamento. Una delle cose più utili che potete fare è tenere registrazioni dettagliate di quando si verifica la nausea, cosa sembra scatenarla, quali cibi o bevande il paziente può tollerare e quanto bene funzionano i farmaci preventivi. Queste informazioni sono preziose quando il team medico sta cercando di modificare le strategie di trattamento. Molti pazienti si sentono troppo male per documentare efficacemente i loro sintomi, quindi avere un familiare che tiene traccia di queste informazioni può migliorare significativamente l’assistenza.^[13]

Creare un ambiente confortevole a casa è un altro modo in cui le famiglie possono aiutare. Questo potrebbe significare mantenere le aree abitative ben ventilate per ridurre al minimo gli odori di cibo, preparare cibi blandi che sono più facili da tollerare, o semplicemente essere presenti senza spingere il paziente a mangiare o bere quando si sente al peggio. A volte la cosa più di supporto che potete fare è rispettare che la persona ha bisogno di tempo tranquillo per riposare.

Le famiglie dovrebbero anche comprendere la connessione tra ansia e nausea. Lo stress e la preoccupazione possono effettivamente peggiorare i sintomi della nausea, quindi aiutare la persona amata a rimanere calma e rilassata può avere benefici fisici. Questo potrebbe comportare l’uso di tecniche di rilassamento insieme, suonare musica rilassante o aiutarli a usare metodi di distrazione durante periodi particolarmente difficili.^[2]

Diagnostica e valutazione del rischio

Non tutti sperimentano nausea e vomito dopo un intervento chirurgico o trattamenti medici, ma alcune persone affrontano rischi molto più elevati rispetto ad altre. Capire chi necessita di un’attenzione particolare inizia con una valutazione approfondita prima che qualsiasi procedura abbia luogo. Questo processo, chiamato valutazione del rischio, aiuta i medici a identificare i pazienti che trarrebbero maggior beneficio da misure preventive piuttosto che aspettare di trattare i sintomi dopo che sono comparsi.^[1]

Anamnesi del paziente e analisi dei fattori di rischio

Il processo diagnostico inizia con un’intervista dettagliata del paziente che copre diverse aree chiave. Il tuo operatore sanitario ti chiederà informazioni sulle precedenti esperienze con l’anestesia. Se sei diventato nauseato o hai vomitato dopo interventi chirurgici passati, affronti un rischio maggiore di sperimentare lo stesso problema di nuovo. Questo rappresenta uno dei predittori più forti disponibili per i team medici.^[1]

Le domande sulla chinetosi o sul mal di mare aiutano a identificare i pazienti con sistemi vestibolari sensibili—i meccanismi di equilibrio nell’orecchio interno che, quando disturbati, possono scatenare la nausea. Le persone che soffrono facilmente di mal d’auto o si sentono nauseate sulle barche hanno spesso risposte simili a determinati agenti anestetici e al movimento coinvolto nel trasferimento da e verso i tavoli operatori.^[7]

La tua storia di fumo conta più di quanto potresti aspettarti. I non fumatori affrontano circa il doppio del rischio di nausea e vomito postoperatorio rispetto ai fumatori, anche se i ricercatori non comprendono completamente il perché. Alcune evidenze suggeriscono che l’esposizione cronica al fumo potrebbe desensibilizzare certi recettori nel cervello che scatenano la nausea, anche se questo rimane un’area di indagine attiva.^[1]

Strumenti di valutazione clinica e sistemi di punteggio

I professionisti sanitari utilizzano sistemi di punteggio del rischio standardizzati per tradurre i fattori individuali in livelli di rischio previsti. Questi strumenti assegnano punti per ciascun fattore di rischio presente, quindi totalizzano il punteggio per classificare i pazienti in categorie di rischio: basso, moderato o alto. Il sistema più comunemente utilizzato negli adulti considera quattro fattori principali: sesso femminile, stato di non fumatore, storia di nausea e vomito postoperatorio o chinetosi e uso pianificato di farmaci oppioidi per il dolore dopo l’intervento chirurgico.^[1]

I pazienti con nessuno di questi fattori affrontano circa il 10% di rischio, mentre quelli con tutti e quattro i fattori affrontano un rischio del 60-80%. Questa quantificazione aiuta i team medici a decidere quanto aggressive dovrebbero essere le strategie di prevenzione. I pazienti a basso rischio potrebbero ricevere farmaci preventivi minimi o nulli, mentre i pazienti ad alto rischio ricevono tipicamente combinazioni di più farmaci anti-nausea iniziati prima che i sintomi possano svilupparsi.^[1]

Studi clinici in corso

Attualmente sono in corso 3 studi clinici che valutano nuove strategie terapeutiche per migliorare il controllo della nausea e del vomito in diverse popolazioni di pazienti.

Studio su NEPA per via endovenosa nei pazienti oncologici pediatrici

Questo studio clinico, condotto in Grecia, Polonia e Romania, è focalizzato sulla prevenzione della nausea e del vomito indotti dalla chemioterapia nei bambini affetti da tumore che ricevono trattamenti chemioterapici ad alto rischio emetogeno. Lo studio utilizza un trattamento chiamato NEPA per via endovenosa, una combinazione di fosnetupitant e palonosetron, somministrate direttamente nel flusso sanguigno attraverso un’infusione endovenosa.

Lo studio è suddiviso in due parti. Nella prima parte, i bambini ricevono una singola dose di NEPA endovenosa e vengono confrontati con quelli che ricevono fosaprepitant e ondansetron. Nella seconda parte, i bambini ricevono dosi ripetute di NEPA endovenosa e vengono confrontati con quelli che ricevono una combinazione di aprepitant e ondansetron. Lo studio dovrebbe proseguire fino alla fine del 2027.

Studio su amisulpride nei bambini sottoposti a chirurgia

Questo studio clinico, condotto in Francia e Germania, si concentra sulla prevenzione della nausea e del vomito post-operatori nei bambini. Lo studio utilizza un farmaco chiamato amisulpride, somministrato tramite infusione endovenosa, confrontandolo con altri farmaci come il desametasone fosfato e l’ondansetron. L’obiettivo è valutare quanto sia efficace l’amisulpride nel prevenire nausea e vomito dopo un intervento chirurgico nei bambini.

Lo studio seguirà i partecipanti per un breve periodo dopo l’intervento chirurgico per monitorare eventuali segni di nausea o vomito, con un’osservazione primaria di 24 ore per valutare l’assenza di nausea e vomito post-operatori.

Studio su palonosetron e netupitant nel carcinoma endometriale

Questo studio clinico italiano è focalizzato sulla valutazione dell’efficacia di Akynzeo, una combinazione di palonosetron e netupitant, per prevenire nausea e vomito nelle pazienti con carcinoma endometriale sottoposte a chemioterapia con taxani e platino. Lo scopo è valutare quanto bene funzioni una singola dose orale di Akynzeo nel prevenire nausea e vomito nelle pazienti che ricevono chemioterapia per la prima volta.

Durante lo studio, le partecipanti saranno attentamente osservate per verificare se raggiungono una risposta completa, definita come assenza di vomito e nessun bisogno di farmaci aggiuntivi per controllare la nausea, valutando l’efficacia durante diverse fasi del ciclo di chemioterapia.