Profilassi antitrombotica

La profilassi antitrombotica è una delle misure di sicurezza più importanti nella medicina moderna, aiutando a prevenire la formazione di coaguli di sangue all’interno dei vasi sanguigni. Comprendere come e perché questi trattamenti preventivi funzionano può aiutare a proteggere migliaia di vite ogni anno.

Indice dei contenuti

• Che cos’è la profilassi antitrombotica
• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi
• Prevenzione
• Fisiopatologia
• Chi ha bisogno di protezione contro i coaguli di sangue
• Metodi di prevenzione standard: Farmaci
• Metodi di prevenzione standard: Approcci fisici
• Linee guida cliniche e miglioramento della qualità
• Ricerca su nuovi approcci di prevenzione
• Comprendere le prospettive a lungo termine
• Cosa accade senza prevenzione
• Complicanze potenziali e sviluppi indesiderati
• Effetti sulla vita quotidiana
• Supporto ai familiari durante gli studi clinici
• Comprendere la valutazione del rischio per la trombosi
• Metodi diagnostici per identificare il rischio e monitorare la prevenzione
• Studi clinici disponibili

Che cos’è la profilassi antitrombotica

La profilassi antitrombotica, chiamata anche tromboprofilassi, si riferisce ai trattamenti e agli interventi medici progettati per prevenire la formazione di coaguli di sangue all’interno dei vasi sanguigni. Questi coaguli di sangue, noti come trombi, possono svilupparsi nelle vene e potenzialmente causare complicazioni gravi. L’obiettivo è impedire che questi coaguli pericolosi si formino prima che causino danni, piuttosto che trattarli dopo che si sono verificati.^[1]

Quando parliamo di prevenire i coaguli di sangue nelle vene, ci preoccupiamo principalmente del tromboembolismo venoso, o TEV in breve. Questo termine include due condizioni correlate: la trombosi venosa profonda (TVP), che è un coagulo nelle vene profonde, solitamente nelle gambe, e l’embolia polmonare (EP), che si verifica quando parte di un coagulo si stacca e viaggia verso i polmoni. Circa un terzo delle persone con TVP sperimenterà un’embolia polmonare, che può essere mortale.^[1]

La prevenzione è sempre meglio del trattamento quando si tratta di coaguli di sangue. Questo è particolarmente vero perché l’embolia polmonare rimane la principale causa di morte prevenibile negli ospedali. Nonostante questo rischio grave, molti pazienti che potrebbero beneficiare della profilassi non la ricevono. Gli studi mostrano che solo dal 40 al 50 percento dei pazienti medici e dal 60 al 75 percento dei pazienti chirurgici ricevono una protezione adeguata contro i coaguli di sangue durante il loro ricovero ospedaliero.^[4]

Epidemiologia

I coaguli di sangue rappresentano un importante problema di salute pubblica in tutto il mondo. Solo negli Stati Uniti, la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare causano tra 60.000 e 100.000 decessi ogni anno. Questo rende la TVP e l’EP una delle principali cause prevenibili di malattia e morte in tutto il mondo.^[1]

I pazienti ospedalizzati affrontano rischi particolarmente elevati. Circa il 50 percento dei pazienti ricoverati in ospedale ha un rischio aumentato di sviluppare TVP, il che a sua volta aumenta le loro possibilità di sperimentare un’embolia polmonare. A causa di questo rischio elevato, la prevenzione dei coaguli di sangue nei pazienti ospedalizzati è diventata un obiettivo critico per i programmi di sicurezza sanitaria.^[1]

Il rischio varia a seconda di diversi fattori. I pazienti medici ricoverati con malattie acute affrontano rischi diversi rispetto ai pazienti chirurgici. Tra i pazienti chirurgici, quelli sottoposti a interventi maggiori, specialmente chirurgie ortopediche come protesi d’anca o ginocchio, affrontano il rischio più elevato. Senza misure preventive, i pazienti nella categoria di rischio più alta possono avere fino al 40-80 percento di possibilità di sviluppare un coagulo nelle vene del polpaccio, e un rischio del 10-20 percento di coaguli nelle vene più grandi e pericolose.^[7]

Il rischio di coaguli di sangue si estende oltre l’ospedale. I viaggiatori a lunga distanza, le persone confinate a riposo a letto a casa e quelle che si stanno riprendendo da infortuni sono anch’esse a rischio elevato, anche se tipicamente inferiore rispetto ai pazienti ospedalizzati.^[3]

Cause

Per comprendere perché si formano i coaguli di sangue, i medici esaminano quella che viene chiamata la Triade di Virchow, dal nome di un medico tedesco che identificò tre fattori principali che portano alla formazione di coaguli. Questi tre fattori sono la stasi venosa, il danno endoteliale e l’ipercoagulabilità.^[1]

La stasi venosa significa che il flusso sanguigno è lento o stagnante. Questo è considerato il fattore più importante nella formazione di coaguli. Quando il sangue non si muove normalmente attraverso le vene, ha più opportunità di coagulare. La stasi venosa si verifica quando le persone non possono muoversi molto, come durante lunghi periodi di riposo a letto, dopo un intervento chirurgico o durante viaggi prolungati. Può anche verificarsi in persone con insufficienza cardiaca congestizia, dove il cuore non pompa il sangue in modo efficiente.^[1]

Il danno endoteliale si riferisce al danno al rivestimento interno dei vasi sanguigni. Questo danno può verificarsi durante un intervento chirurgico, dopo traumi o incidenti, o quando vengono posizionati cateteri nelle vene. Quando la superficie interna liscia di una vena è danneggiata, diventa più facile per il sangue coagulare in quel punto.^[1]

L’ipercoagulabilità significa che il sangue è più incline a coagulare del normale. Questo può accadere per molte ragioni, tra cui l’assunzione di determinati farmaci come le pillole anticoncezionali, avere un cancro o ereditare condizioni genetiche chiamate trombofilie che rendono il sangue più facile da coagulare.^[1]

Nelle persone sane, il corpo mantiene un equilibrio attento tra fattori che promuovono la coagulazione e quelli che la prevengono. Questo equilibrio normalmente impedisce la formazione di coaguli pericolosi all’interno dei vasi sanguigni. Tuttavia, quando uno o più elementi della Triade di Virchow sono presenti, questo equilibrio si sposta verso la formazione di coaguli. I pazienti ospedalizzati sono particolarmente vulnerabili perché spesso hanno più fattori di rischio contemporaneamente. Ad esempio, un paziente chirurgico potrebbe avere stasi venosa dal rimanere a letto, danno endoteliale dall’operazione stessa e possibilmente ipercoagulabilità dalla loro condizione medica.^[1]

Fattori di rischio

Molti fattori possono aumentare il rischio di una persona di sviluppare coaguli di sangue. Alcune persone sono naturalmente a rischio più elevato di altre, e riconoscere questi fattori di rischio aiuta i medici a determinare chi ha bisogno di trattamento preventivo.^[4]

Aver avuto un coagulo di sangue precedente è uno dei fattori di rischio più forti. Le persone che hanno sperimentato TVP o EP in passato hanno maggiori probabilità di sviluppare un altro coagulo. Allo stesso modo, coloro che hanno trombofilia, che sono condizioni ereditarie che rendono il sangue più facile da coagulare, affrontano un rischio continuo più elevato per tutta la vita.^[4]

Il cancro aumenta significativamente il rischio di coaguli. La malattia stessa cambia il modo in cui il sangue coagula, e i trattamenti contro il cancro possono aumentare ulteriormente questo rischio. I pazienti sottoposti a intervento chirurgico per il cancro affrontano un rischio particolarmente elevato a causa della combinazione di fattori.^[2]

La chirurgia e i traumi sono importanti fattori di rischio, specialmente per le procedure ortopediche. Le operazioni sull’anca o sul ginocchio, la chirurgia spinale e le procedure che coinvolgono l’anestesia generale aumentano sostanzialmente il rischio. Qualsiasi intervento chirurgico importante in pazienti di età superiore ai 40 anni comporta un rischio elevato anche senza altri fattori. Anche lesioni multiple da incidenti possono innescare la formazione di coaguli.^[4]

Le condizioni mediche che limitano la mobilità comportano un rischio serio. I pazienti con insufficienza cardiaca, malattia polmonare cronica, ictus con paralisi o qualsiasi condizione che richiede cure intensive affrontano un pericolo elevato. Anche la malattia infiammatoria intestinale e alcuni disturbi del sangue aumentano il rischio.^[4]

L’età conta significativamente. Le persone di età superiore ai 65 anni affrontano un rischio più elevato rispetto agli individui più giovani, e il rischio continua ad aumentare con l’avanzare dell’età. L’obesità è un altro fattore importante, poiché il peso in eccesso può rallentare il flusso sanguigno e aumentare l’infiammazione.^[7]

Gli ormoni influenzano il rischio di coagulazione. Le donne che assumono pillole anticoncezionali contenenti estrogeni, quelle che usano terapia ormonale sostitutiva e gli uomini che ricevono terapia di deprivazione androgenica per il cancro alla prostata affrontano tutti un rischio aumentato. La gravidanza e le prime sei settimane dopo il parto sono periodi particolarmente ad alto rischio per le donne.^[4]

Avere un membro stretto della famiglia che ha sperimentato coaguli di sangue suggerisce possibili fattori genetici che potrebbero aumentare il rischio personale. I cateteri permanenti posizionati in grandi vene, sia nelle braccia che nelle gambe, possono danneggiare le pareti dei vasi e rallentare il flusso sanguigno, creando condizioni favorevoli per la formazione di coaguli.^[4]

I viaggi a lunga distanza, in particolare i voli che durano più di sei ore, possono aumentare il rischio a causa della seduta prolungata in posizioni anguste. Le vene varicose, che sono vene ingrossate e contorte solitamente nelle gambe, possono anche contribuire a un rischio più elevato.^[3]

Sintomi

Riconoscere i segni dei coaguli di sangue è fondamentale perché il trattamento precoce può prevenire complicazioni gravi. Tuttavia, una delle sfide con la trombosi venosa profonda è che circa la metà delle persone con TVP non ha alcun sintomo. Quando i sintomi si verificano, tipicamente colpiscono l’arto dove si è formato il coagulo.^[23]

Il sintomo più comune della TVP è il gonfiore nella gamba o nel braccio colpito. Il gonfiore di solito coinvolge l’intero arto o una porzione sostanziale di esso, non solo una piccola area. Questo accade perché il coagulo blocca il flusso sanguigno, causando l’accumulo di liquido nei tessuti.^[23]

Il dolore o la sensibilità spesso accompagnano il gonfiore. Il disagio potrebbe sembrare un crampo o un dolore, e tipicamente peggiora quando si sta in piedi o si cammina. Alcune persone lo descrivono come una sensazione di dolore profondo nel polpaccio o nella coscia. Il dolore può iniziare gradualmente o manifestarsi all’improvviso.^[23]

La pelle sopra l’area colpita può sembrare calda al tatto. Questo calore risulta dall’infiammazione causata dal coagulo. La pelle potrebbe anche apparire rossa o scolorita, a volte assumendo una tonalità bluastra. Questi cambiamenti di colore si verificano perché il sangue non scorre normalmente attraverso l’area.^[23]

I sintomi dell’embolia polmonare sono diversi e richiedono cure mediche di emergenza immediate. Una persona può avere EP senza mai sperimentare sintomi di TVP. Il segno più allarmante è l’improvvisa difficoltà respiratoria o mancanza di respiro che si manifesta senza una causa ovvia. Questo accade perché il coagulo sta bloccando il flusso sanguigno verso parte dei polmoni.^[23]

Il dolore toracico che peggiora con la respirazione profonda o la tosse è un segnale di avvertimento grave di EP. Il dolore potrebbe sembrare acuto e lancinante. Alcune persone sviluppano anche tosse, che può produrre espettorato sanguinolento, anche se questo è meno comune.^[23]

Un battito cardiaco più veloce del normale o un ritmo cardiaco irregolare possono segnalare EP. Il cuore cerca di compensare la riduzione di ossigeno battendo più velocemente. Alcune persone sperimentano pressione sanguigna molto bassa, vertigini o persino svenimenti. Questi sintomi indicano che l’EP sta influenzando la capacità del corpo di mantenere una circolazione normale.^[23]

Prevenzione

La prevenzione dei coaguli di sangue coinvolge sia approcci non farmacologici che farmaci. La migliore strategia di prevenzione dipende dai fattori di rischio specifici di ciascuna persona, e spesso una combinazione di metodi funziona meglio per i pazienti ad alto rischio.^[1]

Una delle strategie di prevenzione più semplici ma più efficaci è rimanere mobili. Il movimento aiuta a mantenere il sangue che scorre attraverso le vene, prevenendo la stasi che porta ai coaguli. Per i pazienti ospedalizzati, alzarsi dal letto non appena i medici dicono che è sicuro è fondamentale. Anche i piccoli movimenti aiutano. I pazienti che devono rimanere a letto possono fare esercizi per le gambe, come flettere i piedi su e giù, per mantenere il sangue in movimento. Fare questi pompaggi con i piedi circa 10 volte all’ora può fare una vera differenza.^[7]

Le persone che fanno lunghi viaggi dovrebbero fare pause regolari. Nei viaggi in auto, fermarsi ogni ora per camminare aiuta a prevenire che il sangue si accumuli nelle gambe. Sugli aerei, treni o autobus, camminare su e giù per il corridoio ogni ora circa serve lo stesso scopo. Anche mentre si è seduti, flettere i piedi e fare cerchi con le caviglie aiuta a mantenere la circolazione.^[22]

Calze a compressione speciali forniscono una pressione esterna che aiuta il sangue a fluire verso l’alto dalle gambe verso il cuore. Questi non sono calzini normali ma calze appositamente adattate prescritte dai medici per i pazienti a rischio. La pressione è graduata, il che significa che è più stretta alla caviglia e diminuisce gradualmente lungo la gamba. Questo design promuove un flusso sanguigno sano e previene l’accumulo nelle estremità inferiori.^[22]

I dispositivi di compressione pneumatica intermittente sono maniche gonfiabili che avvolgono le gambe. Si gonfiano e sgonfiano automaticamente in cicli, spremendo le gambe per spingere il sangue verso l’alto. Gli ospedali usano spesso questi dispositivi per i pazienti durante e dopo l’intervento chirurgico, specialmente quando i pazienti non possono muoversi da soli.^[7]

I cambiamenti dello stile di vita possono ridurre il rischio per tutti. Mantenere un peso sano riduce lo stress sul sistema circolatorio. Non fumare è importante perché il fumo danneggia i vasi sanguigni e influisce sulla coagulazione. Le persone dovrebbero discutere di eventuali farmaci che assumono con i loro medici, specialmente pillole anticoncezionali o terapie ormonali, poiché questi possono aumentare il rischio di coaguli.^[3]

Per i pazienti a rischio da moderato ad alto, i medici prescrivono farmaci anticoagulanti, chiamati anche anticoagulanti. Sono disponibili diversi tipi. L’eparina a basso peso molecolare (EBPM) viene somministrata per iniezione sotto la pelle, tipicamente una o due volte al giorno. È comunemente usata negli ospedali perché non richiede il monitoraggio degli esami del sangue e ha effetti prevedibili. Un’altra opzione è l’eparina non frazionata, che può essere somministrata per iniezione o attraverso una flebo. Il fondaparinux è un altro farmaco iniettabile che funziona in modo simile.^[7]

Alcuni farmaci orali possono essere usati per la prevenzione. Il warfarin è un anticoagulante più vecchio assunto per bocca, ma richiede esami del sangue regolari per assicurarsi che la dose sia corretta. I farmaci più nuovi chiamati anticoagulanti orali diretti non richiedono monitoraggio di routine, rendendoli più convenienti per alcuni pazienti.^[7]

Per i pazienti medici con malattia acuta che devono rimanere a letto, la profilassi continua tipicamente per tutta la durata del loro ricovero ospedaliero e talvolta per un periodo dopo la dimissione. Per i pazienti chirurgici, la prevenzione spesso inizia prima dell’intervento e continua per settimane dopo, con la durata esatta che dipende dal tipo di operazione e dai fattori di rischio individuali.^[14]

La durata della prevenzione varia. I pazienti ricoverati in ospedale per malattie mediche tipicamente ricevono profilassi per la durata mediana di circa 7 giorni, con la maggior parte dei pazienti trattati per 6-11 giorni, e un massimo di 14 giorni in alcuni casi. La durata specifica dipende da quanto tempo persistono i fattori di rischio.^[14]

Fisiopatologia

Comprendere come si formano i coaguli di sangue e come la profilassi li previene implica sapere cosa accade all’interno dei vasi sanguigni a livello fisico e chimico. In circostanze normali, il sangue scorre senza problemi attraverso le vene verso il cuore. Il corpo ha sistemi integrati per prevenire la coagulazione indesiderata pur essendo ancora in grado di formare coaguli quando necessario, come dopo un infortunio.^[1]

I fattori procoagulanti nel sangue promuovono la coagulazione, mentre i fattori anticoagulanti la prevengono. Nelle persone sane, queste forze opposte rimangono equilibrate. Il sangue coagula solo quando e dove dovrebbe, come nel sito di un taglio per fermare il sanguinamento. All’interno dei vasi sanguigni intatti, il sangue normalmente non coagula perché il rivestimento interno liscio chiamato endotelio lo previene.^[1]

Quando si verifica la stasi venosa, il sangue rallenta o diventa stagnante nelle vene. Questo flusso lento permette ai fattori di coagulazione di accumularsi in determinate aree invece di essere trasportati via dalla circolazione normale. L’accumulo crea condizioni in cui i coaguli possono iniziare a formarsi. Le vene profonde delle gambe sono particolarmente vulnerabili perché stanno lavorando contro la gravità per riportare il sangue al cuore, e quando le persone non si muovono, la pompa muscolare che normalmente assiste questo processo non funziona.^[1]

Il danno endoteliale interrompe la superficie interna liscia delle vene. Normalmente, questo rivestimento rilascia sostanze che prevengono la coagulazione. Quando è danneggiato da chirurgia, trauma o cateteri, la barriera protettiva viene violata. Il danno espone il tessuto sottostante che innesca la cascata coagulativa, una serie complessa di reazioni chimiche che coinvolgono molte proteine diverse nel sangue. Queste reazioni si amplificano rapidamente, portando alla formazione di coaguli nel sito del danno.^[1]

L’ipercoagulabilità cambia la chimica del sangue per favorire la coagulazione. Nel cancro, le cellule maligne rilasciano sostanze che attivano i fattori di coagulazione. Alcuni farmaci come le pillole anticoncezionali aumentano i livelli di proteine coagulanti. Le condizioni genetiche possono causare carenze nelle proteine anticoagulanti naturali o eccesso di produzione di fattori procoagulanti. Tutte queste situazioni spostano l’equilibrio verso la formazione di coaguli.^[1]

Una volta che un piccolo coagulo inizia a formarsi, può crescere. Quando il sangue scorre oltre il coagulo iniziale, più piastrine e proteine coagulanti si attaccano ad esso, ingrandendolo. Un coagulo grande può bloccare completamente una vena, impedendo al sangue di scorrere oltre quel punto. Questo blocco causa gonfiore e dolore nell’arto colpito perché il sangue e il liquido si accumulano dietro l’ostruzione.^[23]

La complicazione più pericolosa si verifica quando parte del coagulo si stacca. Questo frammento, chiamato embolo, viaggia attraverso vene progressivamente più grandi verso il cuore. Il cuore poi lo pompa nelle arterie polmonari che portano ai polmoni. Se abbastanza grande, l’embolo blocca il flusso sanguigno nei polmoni, impedendo all’ossigeno di raggiungere il sangue. Questa è l’embolia polmonare, che può essere fatale se il flusso sanguigno verso grandi porzioni dei polmoni viene interrotto.^[1]

La prevenzione funziona interrompendo questi processi. I metodi meccanici come la compressione e il movimento affrontano la stasi venosa mantenendo il sangue in movimento. Prevengono la stagnazione che permette ai fattori di coagulazione di accumularsi. La profilassi farmacologica usa farmaci per ridurre l’ipercoagulabilità interferendo con la cascata coagulativa. Gli anticoagulanti non rendono effettivamente il sangue più sottile o più acquoso; invece, riducono la capacità del sangue di formare coaguli bloccando passaggi specifici nel processo di coagulazione. Questo rende molto più difficile lo sviluppo di coaguli pericolosi, anche quando altri fattori di rischio sono presenti.^[1]

Chi ha bisogno di protezione contro i coaguli di sangue

Non tutti affrontano lo stesso rischio di sviluppare coaguli di sangue. Gli operatori sanitari classificano i pazienti in livelli di rischio che vanno da basso a molto alto, il che aiuta a determinare la strategia di prevenzione appropriata. Comprendere queste categorie aiuta a spiegare perché alcune persone ricevono trattamento preventivo mentre altre no.^[7]

I pazienti a basso rischio includono quelli sottoposti a interventi chirurgici minori che hanno meno di 40 anni senza fattori di rischio aggiuntivi. Per queste persone, misure semplici come camminare precocemente e esercizi per le gambe di solito sono sufficienti. Durante viaggi lunghi, come voli che durano più di sei ore, anche le persone sane dovrebbero muovere le gambe regolarmente—flettere le caviglie su e giù circa dieci volte all’ora aiuta a mantenere il flusso sanguigno. Questi movimenti basilari possono prevenire la cosiddetta “trombosi del viaggiatore” che occasionalmente si verifica durante periodi prolungati di immobilità.^[7][3]

I pazienti a rischio moderato richiedono un intervento più attivo. Questo gruppo include persone che hanno interventi chirurgici minori se hanno fattori di rischio come obesità o storia familiare di coaguli, quelli di età compresa tra 40 e 60 anni sottoposti a procedure, pazienti con gravi malattie mediche che non possono muoversi bene, e individui con condizioni come insufficienza cardiaca o malattia polmonare cronica. Questi pazienti tipicamente ricevono farmaci per prevenire la coagulazione o dispositivi di compressione meccanica, a volte entrambi.^[7]

I pazienti ad alto rischio affrontano un pericolo sostanziale di formazione di coaguli e necessitano di una prevenzione completa. Questa categoria include persone sopra i 60 anni che si sottopongono a interventi chirurgici, quelli sottoposti a operazioni importanti indipendentemente dall’età se hanno fattori di rischio aggiuntivi, e pazienti con cancro attivo. Il piano di prevenzione per questi individui di solito comporta approcci multipli utilizzati simultaneamente per fornire la protezione più forte possibile.^[7]

I pazienti a rischio molto alto hanno la maggiore necessità di prevenzione aggressiva. Questo include chiunque si sottoponga a intervento di sostituzione dell’anca o del ginocchio, riparazione di fratture dell’anca, neurochirurgia o trattamento per lesioni traumatiche multiple o danni al midollo spinale. Questi pazienti possono continuare il trattamento preventivo per settimane o addirittura mesi dopo aver lasciato l’ospedale perché il loro rischio rimane elevato ben oltre il periodo di recupero iniziale. Per le persone con coaguli precedenti, quelle con disturbi ereditari della coagulazione o pazienti con determinati tumori, il rischio di coaguli futuri rimane sufficientemente alto da poter richiedere una prevenzione a lungo termine o addirittura per tutta la vita.^[7]

Diversi fattori specifici aumentano il rischio in tutti i gruppi. Una TVP o EP precedente aumenta drammaticamente la possibilità di recidiva—circa il 10-15 percento dei pazienti sviluppa un altro coagulo entro il primo anno dopo aver interrotto il trattamento, e il rischio a cinque anni raggiunge circa il 30 percento. La gravidanza e le prime sei settimane dopo il parto aumentano il rischio a causa dei cambiamenti ormonali e della pressione sulle vene pelviche. Avere più di 65 anni, obesità, assumere contraccettivi contenenti estrogeni o terapia ormonale sostitutiva, avere vene varicose, possedere una storia familiare di coaguli o richiedere un catetere endovenoso centrale contribuiscono tutti al profilo di rischio.^[4]

Metodi di prevenzione standard: Farmaci

La profilassi farmacologica—l’uso di farmaci per prevenire i coaguli—costituisce la pietra angolare della prevenzione per la maggior parte dei pazienti a rischio. Questi farmaci funzionano interferendo con la cascata della coagulazione del sangue, la complessa serie di reazioni chimiche che normalmente ferma il sanguinamento. Smorzando attentamente questo sistema, i farmaci riducono la possibilità di coaguli indesiderati senza eliminare completamente la capacità di controllare il sanguinamento.^[1]

L’eparina non frazionata a basse dosi è stata utilizzata per decenni e rimane un’opzione standard. Questo farmaco, somministrato per iniezione sotto la pelle due o tre volte al giorno, funziona potenziando l’attività delle proteine anticoagulanti naturali nel sangue. Il termine “non frazionata” significa che contiene una miscela di molecole di diverse dimensioni. Gli ospedali utilizzano comunemente questo farmaco perché è ben studiato, relativamente economico e può essere rapidamente neutralizzato se si verifica un sanguinamento. Il dosaggio dipende dal livello di rischio: i pazienti a rischio moderato tipicamente ricevono iniezioni ogni 12 ore, mentre i pazienti ad alto rischio potrebbero necessitarle ogni 8 ore.^[7]

Le eparine a basso peso molecolare, o EBPM, rappresentano una versione raffinata dell’eparina non frazionata. Questi farmaci, che includono medicinali come l’enoxaparina, contengono molecole più piccole e più uniformi che il corpo assorbe e processa in modo più prevedibile. Questo consente un dosaggio una volta al giorno in molti casi, il che è più conveniente per i pazienti e il personale sanitario. Una dose tipica per i pazienti medici potrebbe essere di 40 milligrammi iniettati una volta al giorno sotto la pelle. Per i pazienti con mobilità gravemente limitata durante una malattia acuta, il trattamento di solito continua per 6-11 giorni, con una durata massima di circa 14 giorni. L’EBPM ha dimostrato un’efficacia superiore rispetto all’eparina non frazionata in alcuni studi, in particolare per il trattamento iniziale delle persone con cancro che sviluppano coaguli.^[14][2]

Il fondaparinux rappresenta un anticoagulante sintetico che mira a una fase specifica della cascata della coagulazione. A differenza delle eparine, che sono derivate da fonti animali, il fondaparinux è prodotto chimicamente per avere una struttura precisa. Questo farmaco funziona particolarmente bene per i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica, operazioni addominali o toraciche, o quelli con malattia grave acuta. Viene somministrato come iniezione una volta al giorno, rendendolo conveniente fornendo al contempo una protezione efficace.^[7]

Gli antagonisti della vitamina K come il warfarin sono stati utilizzati per molti anni, anche se meno comunemente per la profilassi rispetto al trattamento dei coaguli esistenti. Questi farmaci funzionano interferendo con la vitamina K, di cui il corpo ha bisogno per produrre diversi fattori di coagulazione. A differenza dei farmaci iniettabili, il warfarin viene assunto per bocca, il che i pazienti preferiscono. Tuttavia, richiede un monitoraggio ematico regolare per garantire che la dose rimanga nell’intervallo sicuro ed efficace, e i suoi effetti richiedono diversi giorni per svilupparsi completamente. Numerosi alimenti e altri farmaci interagiscono con il warfarin, richiedendo ai pazienti di mantenere abitudini alimentari coerenti e gestire attentamente altri farmaci che assumono.^[3]

Gli anticoagulanti orali diretti, o AOD, rappresentano farmaci più recenti che possono essere assunti per bocca senza il monitoraggio estensivo richiesto dal warfarin. Questi farmaci mirano direttamente a specifici fattori di coagulazione, fornendo effetti prevedibili senza la necessità di controllare regolarmente i livelli ematici. Hanno dimostrato un’efficacia simile ai trattamenti tradizionali con EBPM seguita da warfarin, ma con maggiore convenienza. Tuttavia, non tutte le situazioni sono state studiate con gli AOD, e potrebbero non essere appropriati per ogni paziente. Alcuni pazienti oncologici ad alto rischio sottoposti a chemioterapia possono beneficiare di EBPM o AOD per la prevenzione.^[7][2]

La durata del farmaco preventivo dipende dalla ragione sottostante per il trattamento. I pazienti chirurgici potrebbero ricevere profilassi per pochi giorni a diverse settimane a seconda del tipo di operazione. I pazienti medici con condizioni temporanee come infezioni potrebbero necessitare di trattamento solo durante l’ospedalizzazione e forse brevemente dopo. Tuttavia, i pazienti con fattori di rischio in corso—come cancro attivo, disturbi ereditari della coagulazione o coaguli ricorrenti nonostante il trattamento—potrebbero richiedere anticoagulazione per mesi o addirittura per tutta la vita. La valutazione individuale determina la durata ottimale per ogni persona.^[1]

Tutti i farmaci anticoagulanti comportano un rischio di sanguinamento, che varia da minore (come lividi o piccoli sanguinamenti cutanei) a grave (come sanguinamento nel tratto digestivo, cervello o organi interni). La frequenza e la gravità del sanguinamento variano in base al tipo di farmaco e alle caratteristiche del paziente. Il sanguinamento maggiore si verifica in meno dell’1 percento dei pazienti che ricevono dosi profilattiche tipiche di EBPM negli studi su pazienti medici. Gli operatori sanitari valutano attentamente il rischio di coaguli rispetto al rischio di sanguinamento quando selezionano i trattamenti. I pazienti con intervento chirurgico recente che coinvolge cervello, colonna vertebrale o occhi; sanguinamento significativo attivo; o conta piastrinica molto bassa potrebbero non essere candidati per farmaci anticoagulanti.^[14][7]

Metodi di prevenzione standard: Approcci fisici

I metodi non farmacologici forniscono alternative o aggiunte importanti alla profilassi basata sui farmaci. Questi approcci funzionano prevenendo la stasi venosa—mantenendo il sangue che scorre attraverso le vene delle gambe piuttosto che accumularsi lì. Per i pazienti che non possono ricevere in sicurezza farmaci anticoagulanti a causa dei rischi di sanguinamento, i metodi meccanici offrono una protezione cruciale.^[1]

La mobilizzazione precoce—far alzare e muovere i pazienti il prima possibile dal punto di vista medico—rappresenta la prevenzione meccanica più semplice ed efficace. Camminare stimola le contrazioni muscolari delle gambe che spremono il sangue fuori dalle vene profonde e lo riportano verso il cuore. Anche i pazienti che non possono camminare possono beneficiare di esercizi per le gambe eseguiti a letto. Flettere ed estendere le caviglie, piegare e raddrizzare le ginocchia, e ruotare le gambe promuovono tutti il flusso sanguigno. I team sanitari incoraggiano queste attività più volte al giorno per i pazienti allettati. Prima qualcuno può riprendere l’attività normale dopo un intervento chirurgico o durante una malattia, più basso diventa il loro rischio di coaguli.^[7]

I dispositivi di compressione pneumatica intermittente, o CPI, utilizzano manicotti gonfiabili avvolti intorno alle gambe. Questi manicotti si gonfiano e sgonfiano automaticamente a cicli, spremendo le gambe per spingere il sangue verso l’alto attraverso le vene. La compressione imita l’azione naturale di pompaggio del camminare. I dispositivi CPI possono essere utilizzati da soli o combinati con farmaci anticoagulanti per pazienti a rischio molto elevato. Sono particolarmente preziosi per le persone che non possono ricevere farmaci a causa di preoccupazioni di sanguinamento o procedure recenti. I dispositivi devono essere indossati la maggior parte del tempo per fornire protezione continua, anche se i pazienti possono rimuoverli brevemente per attività come fare il bagno.^[7]

Le calze a compressione graduata applicano una pressione costante alle gambe, con una compressione più forte alla caviglia che gradualmente diminuisce verso la coscia. Questo gradiente di pressione aiuta a spingere il sangue verso l’alto contro la gravità. Le calze devono essere adattate correttamente per fornire la quantità corretta di compressione—troppo larghe e non funzionano efficacemente, troppo strette e possono effettivamente limitare il flusso sanguigno. Queste calze sono spesso utilizzate insieme ad altri metodi di prevenzione piuttosto che come unico approccio. I pazienti devono indossarle costantemente durante i periodi di alto rischio, e gli operatori sanitari dovrebbero controllare regolarmente che si adattino correttamente e non causino problemi alla pelle.^[7]

I filtri della vena cava inferiore rappresentano un’opzione più invasiva riservata a situazioni specifiche. Questi piccoli dispositivi metallici, inseriti attraverso una vena e posizionati nella grande vena che trasporta il sangue dalla parte inferiore del corpo al cuore, sono progettati per catturare i coaguli di sangue prima che raggiungano i polmoni. Tuttavia, i filtri non prevengono la formazione di coaguli—tentano solo di fermare i coaguli esistenti dal causare embolia polmonare. Sono principalmente considerati per i pazienti che sviluppano TVP ma non possono assumere anticoagulanti a causa dell’alto rischio di sanguinamento, o per quelli che sviluppano coaguli ricorrenti nonostante farmaci adeguati. L’efficacia dei filtri nel prevenire l’EP non è stata dimostrata in studi rigorosi, e i dispositivi stessi possono causare complicazioni, quindi il loro uso rimane limitato a pazienti attentamente selezionati.^[7]

La combinazione di metodi meccanici e farmacologici fornisce la protezione più forte per i pazienti a rischio molto elevato. Ad esempio, qualcuno che si sottopone a un intervento di sostituzione dell’anca potrebbe ricevere sia iniezioni di EBPM che dispositivi CPI, oltre alla fisioterapia precoce per ripristinare la mobilità. Questo approccio stratificato affronta contemporaneamente molteplici aspetti del rischio di coaguli.^[7]

Linee guida cliniche e miglioramento della qualità

Le organizzazioni mediche nazionali e internazionali hanno sviluppato linee guida dettagliate per la profilassi antitrombotica. L’American Society of Hematology, l’American College of Chest Physicians e gruppi simili in altri paesi esaminano regolarmente le prove della ricerca ed emettono raccomandazioni per gli operatori sanitari. Queste linee guida specificano quali metodi di prevenzione funzionano meglio per diversi gruppi di pazienti, quanto tempo dovrebbe continuare il trattamento e come gestire situazioni speciali come la gravidanza o la malattia renale.^[6][4]

Nonostante le linee guida chiare, l’implementazione rimane incoerente. Gli studi hanno identificato diverse ragioni per questo divario: gli operatori potrebbero non riconoscere che un paziente si qualifica per la profilassi, potrebbero preoccuparsi dei rischi di sanguinamento, i sistemi di documentazione potrebbero non sollecitarli a considerare la prevenzione, o le pressioni temporali potrebbero spingere questa misura preventiva più in basso nella lista delle priorità. Le conseguenze di questo uso incoerente sono gravi—migliaia di morti prevenibili si verificano ogni anno a causa di coaguli acquisiti in ospedale.^[4]

I sistemi sanitari hanno implementato varie strategie per migliorare l’uso della profilassi. I sistemi computerizzati di supporto alle decisioni analizzano automaticamente le informazioni dei pazienti e allertano gli operatori quando è indicata la profilassi. Gli ordini prestampati includono la profilassi come opzione standard per i ricoveri chirurgici. Audit periodici da parte di farmacisti o altri professionisti sanitari monitorano i tassi di profilassi e forniscono feedback ai team medici. Questi interventi a livello di sistema si sono dimostrati più efficaci della sola formazione nel garantire una prevenzione coerente e appropriata.^[4]

Prima di iniziare qualsiasi trattamento profilattico, gli operatori sanitari devono valutare sia il rischio trombotico (la possibilità di sviluppare un coagulo) che il rischio emorragico (la possibilità di sperimentare un sanguinamento significativo se vengono utilizzati anticoagulanti). Vari sistemi di punteggio aiutano a formalizzare questa valutazione. I pazienti con controindicazioni all’anticoagulazione—come sanguinamento attivo, chirurgia cerebrale recente o conta piastrinica gravemente bassa—dovrebbero ricevere invece la profilassi meccanica. La rivalutazione regolare durante l’ospedalizzazione garantisce che la profilassi rimanga appropriata man mano che le condizioni del paziente cambiano.^[4]

Ricerca su nuovi approcci di prevenzione

Gli studi clinici continuano a esplorare modi per migliorare la profilassi antitrombotica. I ricercatori cercano farmaci che forniscano una migliore protezione con meno effetti collaterali, metodi per identificare quali pazienti beneficeranno maggiormente dalla prevenzione e strategie per popolazioni speciali dove gli approcci standard potrebbero non funzionare altrettanto bene. Queste indagini si svolgono in centri di ricerca in tutto il mondo, incluse strutture negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni.^[2]

Una revisione sistematica del 2018 ha esaminato studi che coinvolgevano 9.771 persone con cancro che necessitavano di profilassi. La ricerca ha confrontato diversi tipi di anticoagulanti per determinare se alcuni funzionassero meglio di altri per prevenire i coaguli nei pazienti oncologici. Le prove non hanno dimostrato chiaramente che un particolare anticoagulante fosse superiore agli altri in termini di prevenzione della morte, sviluppo di coaguli o complicanze emorragiche. Questa scoperta suggerisce che per i pazienti oncologici, la scelta tra gli anticoagulanti disponibili può dipendere più dalla convenienza, dal costo e dai fattori individuali del paziente piuttosto che da grandi differenze di efficacia.^[2]

Tuttavia, una revisione del 2021 che si concentrava specificamente sul trattamento di coaguli esistenti nei pazienti oncologici (che si collega alla profilassi perché informa quali farmaci i medici diventano comodi nell’utilizzare) ha scoperto che l’eparina a basso peso molecolare mostrava vantaggi rispetto all’eparina non frazionata per la gestione iniziale. Questo tipo di ricerca comparativa aiuta a guidare la selezione del trattamento man mano che l’esperienza clinica con diversi farmaci cresce.^[2]

Gli studi di Fase I testano nuove molecole anticoagulanti per la sicurezza, determinando quali dosi gli esseri umani possono tollerare e come il corpo processa questi farmaci. Gli studi di Fase II esplorano se il farmaco effettivamente previene i coaguli in piccoli gruppi di pazienti a rischio, cercando segnali di efficacia mentre continuano a monitorare la sicurezza. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con gli approcci standard attuali in un gran numero di pazienti, fornendo le prove definitive necessarie per l’approvazione regolamentare.^[3]

Alcune ricerche esaminano se alcuni gruppi di pazienti necessitano di durate di profilassi diverse. Ad esempio, gli studi hanno indagato se le persone sottoposte a intervento chirurgico oncologico importante beneficino di profilassi estesa della durata di diverse settimane dopo la dimissione, rispetto all’interruzione quando lasciano l’ospedale. I risultati preliminari suggeriscono che un trattamento più lungo può ridurre i coaguli in alcuni pazienti oncologici ad alto rischio senza causare sanguinamento eccessivo, ma questo approccio richiede ulteriori convalide prima di diventare pratica standard.^[2]

I ricercatori studiano anche i biomarcatori—sostanze misurabili nel sangue—che potrebbero predire chi svilupperà coaguli. Se i medici potessero identificare i pazienti a rischio molto elevato in modo più accurato, potrebbero indirizzare la prevenzione più intensiva a coloro che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio. Allo stesso modo, i biomarcatori che indicano un alto rischio di sanguinamento potrebbero aiutare a identificare i pazienti che dovrebbero evitare gli anticoagulanti. Questo approccio personalizzato rimane sperimentale ma promette di ottimizzare le strategie profilattiche.^[4]

Gli scienziati indagano se le modifiche agli anticoagulanti orali diretti potrebbero migliorare il loro profilo rischio-beneficio per la profilassi. Questi sforzi includono lo sviluppo di molecole che mirano specificamente a determinati fattori di coagulazione, potenzialmente fornendo protezione con meno rischio di sanguinamento. Tale ricerca opera nelle fasi iniziali, con la sicurezza e l’efficacia di base ancora in fase di accertamento. Il meccanismo comporta l’interruzione precisa di specifici percorsi molecolari che portano alla formazione di coaguli evitando effetti più ampi sul sistema di coagulazione che potrebbero aumentare il sanguinamento.^[3]

Il reclutamento per gli studi clinici richiede tipicamente che i partecipanti soddisfino criteri specifici: essere a rischio da moderato ad alto per i coaguli, non avere sanguinamento importante attivo, non avere condizioni che renderebbero gli anticoagulanti particolarmente pericolosi ed essere disposti a partecipare alle visite di follow-up. Molti studi ora si svolgono in più paesi simultaneamente per raccogliere risultati più velocemente. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere le opzioni con i loro operatori sanitari, che possono determinare se ci sono studi appropriati che accettano partecipanti nella loro area.^[3]

Comprendere le prospettive a lungo termine

Quando parliamo di profilassi antitrombotica, stiamo discutendo di prevenzione piuttosto che di trattamento di una malattia esistente. Le prospettive per le persone che ricevono cure preventive adeguate sono generalmente molto positive. Utilizzando farmaci anticoagulanti, dispositivi di compressione o mantenendosi attivi, molti pazienti riescono ad evitare completamente lo sviluppo di coaguli di sangue. Tuttavia, il quadro a lungo termine dipende fortemente dai fattori di rischio individuali di ogni persona e da quanto bene seguono le raccomandazioni preventive.^[1]

Per i pazienti che hanno già avuto un coagulo di sangue, le statistiche diventano più preoccupanti. La ricerca mostra che coloro che hanno avuto una trombosi venosa profonda possono affrontare un rischio di recidiva di circa il 10-15 percento entro il primo anno se interrompono i farmaci anticoagulanti dopo i consueti tre-sei mesi. Nell’arco di cinque anni, circa il 5 percento sperimenterà un altro coagulo. Le persone con disturbi ereditari della coagulazione affrontano rischi ancora più elevati e spesso necessitano di terapia farmacologica per tutta la vita per rimanere al sicuro.^[7]

La buona notizia è che la profilassi antitrombotica funziona. Gli studi dimostrano che una corretta prevenzione riduce l’incidenza della trombosi venosa profonda—un coagulo di sangue nelle vene profonde, solitamente nelle gambe—e dell’embolia polmonare—un blocco nei polmoni causato da un coagulo che viaggia—in misura sostanziale. Nei pazienti ospedalizzati con mobilità limitata, per esempio, il trattamento preventivo ha ridotto il rischio combinato di coaguli e complicanze polmonari del 63 percento rispetto a coloro che non hanno ricevuto prevenzione.^[14]

Nonostante i benefici comprovati, non tutti coloro che dovrebbero ricevere la prevenzione la ottengono effettivamente. Gli studi mostrano che solo circa il 40-50 percento dei pazienti medici e il 60-75 percento dei pazienti chirurgici ricevono una prevenzione adeguata negli ospedali. Questo divario rappresenta un’importante opportunità mancata, poiché l’embolia polmonare rimane la principale causa prevenibile di morte tra gli individui ospedalizzati.^[4]

Cosa accade senza prevenzione

Senza misure preventive, il decorso naturale per i pazienti a rischio può essere preoccupante. I pazienti ospedalizzati affrontano circa il 50 percento di possibilità di sviluppare trombosi venosa profonda durante il loro ricovero se non vengono prese misure per prevenire i coaguli. Questo rischio aumenta significativamente nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici maggiori, in particolare procedure ortopediche come la sostituzione dell’anca o del ginocchio.^[1]

Il rischio varia in base al tipo di paziente e all’intervento chirurgico. Per gli individui a basso rischio—quelli sotto i 40 anni che si sottopongono a procedure minori senza altri problemi di salute—la probabilità di sviluppare un coagulo nel polpaccio è circa del 2 percento, con meno dello 0,5 percento di rischio di embolia polmonare. Ma per i pazienti ad altissimo rischio, come quelli oltre i 40 anni che subiscono interventi all’anca o al ginocchio, il rischio di coagulo al polpaccio sale al 40-80 percento, con una probabilità del 10-20 percento di coaguli nelle vene più grandi e un rischio del 4-10 percento di embolia polmonare.^[7]

La condizione progredisce a causa di quella che i medici chiamano triade di Virchow—tre fattori che favoriscono la formazione di coaguli. Il primo è la stasi venosa, che significa che il sangue ristagna e si muove lentamente attraverso le vene quando qualcuno rimane fermo per lunghi periodi. Il secondo è il danno endoteliale, ovvero il danneggiamento del rivestimento interno dei vasi sanguigni causato da interventi chirurgici o traumi. Il terzo è l’ipercoagulabilità, uno stato in cui il sangue coagula più facilmente del normale a causa di tumori, alcuni farmaci o condizioni ereditarie. Quando anche solo uno di questi fattori è presente, il rischio di coagulazione aumenta; quando più fattori si combinano, il pericolo si moltiplica.^[1]

L’immobilità gioca un ruolo particolarmente cruciale. I pazienti allettati con gravi malattie mediche come insufficienza cardiaca, malattia polmonare cronica o ictus affrontano rischi elevati. Anche i viaggiatori sani che rimangono seduti per più di sei ore su aerei o in auto possono sviluppare quella che a volte viene chiamata trombosi del viaggiatore, anche se il loro rischio è molto inferiore rispetto ai pazienti ospedalizzati.^[3]

Complicanze potenziali e sviluppi indesiderati

Sebbene la profilassi antitrombotica miri a prevenire i coaguli di sangue, i trattamenti preventivi stessi possono talvolta portare a complicanze. La preoccupazione più significativa con i farmaci anticoagulanti è il sanguinamento. Poiché questi farmaci funzionano rendendo il sangue meno propenso a coagulare, possono causare sanguinamenti che vanno da minori a gravi.^[7]

Un sanguinamento maggiore si considera verificato se l’emorragia causa un evento clinico significativo, se porta a un calo dei livelli di emoglobina che richiede una trasfusione di due o più unità di sangue, o se si verifica in aree critiche come il cervello o l’addome. Negli studi su pazienti medici ospedalizzati, il sanguinamento maggiore si è verificato in meno dell’1 percento di coloro che ricevevano anticoagulanti preventivi, una percentuale simile a quella dei pazienti che non ricevevano farmaci. Tuttavia, il rischio aumenta con dosi più elevate o una durata di trattamento più lunga.^[14]

Per i pazienti che ricevono anestesia spinale o epidurale, o quelli sottoposti a procedure spinali, gli anticoagulanti comportano un rischio specifico e grave. Può formarsi un accumulo di sangue chiamato ematoma all’interno o intorno alla colonna vertebrale, causando potenzialmente paralisi a lungo termine o permanente. Questo rischio è piccolo ma abbastanza grave da richiedere ai medici di valutare attentamente i benefici della prevenzione dei coaguli rispetto a questo pericolo, specialmente nei pazienti chirurgici che necessitano di entrambe le procedure.^[1]

Un’altra possibile complicanza riguarda la trombocitopenia indotta da eparina, una condizione in cui l’anticoagulante eparina causa effettivamente un calo pericolosamente basso del numero di piastrine nel sangue, aumentando paradossalmente il rischio di coagulazione. Questo si verifica tipicamente in una piccola percentuale di pazienti ma richiede un riconoscimento immediato e un aggiustamento del trattamento.^[6]

I metodi di prevenzione meccanica come le calze a compressione o i dispositivi di compressione pneumatica sono generalmente più sicuri ma possono causare irritazione cutanea, disagio o, in rari casi, danni ai nervi se applicati in modo errato. Alcuni pazienti trovano questi dispositivi abbastanza scomodi da rimuoverli, riducendone l’efficacia.^[7]

Se la profilassi fallisce e si sviluppa un coagulo di sangue nonostante le misure preventive, possono ancora insorgere complicanze. Circa un terzo dei pazienti con trombosi venosa profonda sviluppa embolia polmonare quando parte del coagulo si stacca e viaggia verso i polmoni. Mentre i piccoli coaguli nei polmoni possono essere trattati con successo, l’embolia polmonare massiva può essere fatale. Anche dopo la guarigione, alcuni pazienti sviluppano complicanze croniche.^[23]

Da un terzo alla metà delle persone che hanno avuto una trombosi venosa profonda sviluppano la sindrome post-trombotica, una complicanza a lungo termine causata da danni alle valvole venose. Questa condizione causa gonfiore persistente, dolore, scolorimento della pelle e, nei casi gravi, ulcere sulla gamba colpita che sono difficili da guarire. La sindrome post-trombotica può ridurre significativamente la qualità della vita anche anni dopo il coagulo iniziale.^[23]

Un’altra grave complicanza a lungo termine dopo l’embolia polmonare è l’ipertensione polmonare tromboembolica cronica. In questa condizione, il flusso sanguigno verso i polmoni rimane bloccato, causando alta pressione nei vasi sanguigni polmonari e affaticando il cuore. Questo può essere fatale se non riconosciuto e trattato adeguatamente.^[23]

Effetti sulla vita quotidiana

La profilassi antitrombotica stessa—il trattamento preventivo—ha tipicamente un impatto gestibile sulle attività quotidiane, anche se richiede adattamenti e vigilanza. Per i pazienti che assumono farmaci anticoagulanti, le routine quotidiane devono includere il ricordarsi di prendere le pillole o somministrare le iniezioni, spesso per diversi mesi o addirittura per tutta la vita in alcuni casi.^[3]

Molte persone che ricevono profilassi con anticoagulanti iniettabili devono farsi le iniezioni sotto la pelle da soli, di solito una o due volte al giorno. Questo può sembrare scoraggiante all’inizio, ma la maggior parte dei pazienti impara rapidamente la tecnica. Il sito di iniezione può sviluppare lividi facilmente e alcune persone provano un lieve disagio o ansia riguardo all’autoiniezione. Tuttavia, gli operatori sanitari offrono tipicamente formazione e supporto per rendere questo processo il più confortevole possibile.^[14]

L’attività fisica diventa sia più importante che più attentamente monitorata durante la prevenzione dei coaguli. I pazienti sono incoraggiati a muoversi regolarmente—camminare, flettere le caviglie ed evitare lunghi periodi di seduta o di permanenza a letto. Per i pazienti chirurgici, alzarsi dal letto non appena i medici lo consentono è una delle migliori strategie di prevenzione. Tuttavia, coloro che assumono anticoagulanti devono essere cauti riguardo alle attività che potrebbero portare a lesioni e sanguinamenti, come sport di contatto o compiti che potrebbero causare tagli.^[17]

Indossare calze a compressione, quando prescritte, influisce sulle scelte di abbigliamento e sul comfort. Queste calze appositamente realizzate applicano una pressione delicata alle gambe per aiutare il flusso del sangue a tornare verso il cuore. Devono essere indossate per la maggior parte della giornata e devono calzare correttamente per funzionare bene. Alcune persone le trovano calde, strette o difficili da indossare, specialmente i pazienti anziani o quelli con destrezza limitata.^[3]

I viaggi richiedono una pianificazione extra. Nei lunghi viaggi in auto, i pazienti dovrebbero fermarsi ogni ora per camminare. Su aerei, treni o autobus, alzarsi e camminare lungo il corridoio ogni ora aiuta a mantenere il sangue in movimento. Gli esercizi per le gambe come pompare i piedi su e giù possono essere fatti mentre si è seduti. Ad alcuni viaggiatori viene consigliato di indossare calze a compressione durante i lunghi viaggi. Queste modifiche possono far sembrare i viaggi meno spontanei e più strutturati.^[3]

Anche il benessere emotivo può essere influenzato. I pazienti possono sentirsi ansiosi riguardo alla possibilità di sviluppare un coagulo, specialmente se ne hanno avuto uno in precedenza o conoscono qualcuno che ha sperimentato complicanze gravi. La necessità di farmaci continuativi e monitoraggio medico serve come costante promemoria della vulnerabilità della salute. Alcune persone hanno difficoltà con l’incertezza di non sapere se la loro prevenzione sta funzionando, poiché una profilassi di successo significa che non accade nulla di visibile.^[18]

La vita lavorativa potrebbe richiedere aggiustamenti, in particolare per coloro i cui lavori comportano una prolungata seduta o permanenza in piedi. Gli impiegati potrebbero aver bisogno di impostare promemoria per alzarsi e muoversi ogni ora. Gli operatori sanitari possono raccomandare scrivanie regolabili o pause frequenti. Coloro che svolgono lavori fisicamente impegnativi devono bilanciare il rimanere attivi con l’evitare lesioni mentre assumono anticoagulanti.^[18]

Le attività sociali e gli hobby a volte richiedono modifiche. Il consumo di alcol tipicamente deve essere limitato o evitato, poiché può interagire con i farmaci anticoagulanti. Potrebbero essere necessarie modifiche alla dieta—i pazienti che assumono warfarin devono mantenere un’assunzione costante di vitamina K, il che significa che devono essere attenti con le verdure a foglia verde. Alcuni integratori a base di erbe e farmaci da banco devono essere evitati a causa delle interazioni con gli anticoagulanti.^[11]

Gli appuntamenti medici diventano più frequenti. I pazienti potrebbero aver bisogno di esami del sangue regolari per monitorare i livelli di farmaco, specialmente con certi anticoagulanti. Queste visite richiedono tempo e possono sembrare gravose, in particolare per coloro che gestiscono responsabilità lavorative o familiari. Tuttavia, questo monitoraggio è cruciale per garantire che la dose del farmaco rimanga sicura ed efficace.^[11]

Per i pazienti che si stanno riprendendo da un intervento chirurgico o da una malattia, la profilassi è solo una parte di un più ampio processo di recupero. Le limitazioni fisiche dovute alla condizione sottostante, combinate con i requisiti di prevenzione, possono sembrare opprimenti. Compiti semplici come fare la doccia potrebbero richiedere assistenza se i dispositivi di compressione o le iniezioni recenti rendono difficile il movimento.^[18]

Le strategie di adattamento che aiutano includono stabilire routine per i farmaci e il movimento, utilizzare allarmi telefonici o app come promemoria, connettersi con gruppi di supporto di altri che si sottopongono a prevenzione simile e mantenere una comunicazione aperta con gli operatori sanitari riguardo alle sfide. Molti ospedali e cliniche offrono programmi di educazione dei pazienti specificamente sulla vita con la profilassi antitrombotica, fornendo consigli pratici e supporto emotivo.^[18]

Supporto ai familiari durante gli studi clinici

Le famiglie svolgono un ruolo vitale quando una persona cara necessita di profilassi antitrombotica, in particolare se quella persona sta considerando di partecipare a studi clinici che testano nuovi metodi di prevenzione. Comprendere cosa comportano gli studi clinici aiuta le famiglie a fornire supporto e assistenza informati.^[2]

Gli studi clinici che studiano la profilassi antitrombotica potrebbero confrontare diversi farmaci anticoagulanti, testare dispositivi meccanici o valutare la durata ottimale del trattamento preventivo. Questi studi aiutano i ricercatori a determinare quali approcci funzionano meglio, hanno meno effetti collaterali o sono più convenienti per i pazienti. La partecipazione contribuisce alla conoscenza medica che aiuterà i futuri pazienti.^[2]

Prima che un familiare si iscriva a uno studio, i parenti dovrebbero comprendere lo scopo dello studio, cosa comporta la partecipazione, i potenziali rischi e benefici e le opzioni di trattamento alternative. Le famiglie possono aiutare partecipando agli appuntamenti medici in cui vengono spiegati i dettagli dello studio, prendendo appunti, ponendo domande a cui il paziente potrebbe non pensare e aiutando il paziente a valutare attentamente la decisione senza pressioni.^[6]

Le domande che i familiari potrebbero porre includono: Cosa sta cercando di scoprire questo studio? In cosa differisce l’approccio sperimentale dalla prevenzione standard? Quali sono i possibili effetti collaterali? Quanto spesso saranno necessarie le visite cliniche? Il mio caro può smettere di partecipare se lo desidera? Lo studio fornirà vantaggi di trattamento? Cosa succede se la prevenzione sperimentale non funziona?^[6]

Una volta iscritti, il supporto familiare diventa pratico e continuativo. È spesso necessario il trasporto agli appuntamenti, specialmente se gli studi richiedono visite più frequenti rispetto alle cure standard. Le famiglie possono aiutare a tenere traccia degli orari dei farmaci, osservare segni premonitori di coaguli o sanguinamenti e garantire l’uso corretto dei dispositivi di compressione. Il supporto emotivo conta molto, poiché partecipare alla ricerca può sembrare incerto o stressante.^[10]

Le famiglie dovrebbero essere consapevoli che in alcuni studi, i pazienti potrebbero essere assegnati casualmente a ricevere il nuovo trattamento o la prevenzione standard—un processo chiamato randomizzazione che aiuta a garantire un confronto equo. Questo significa che il paziente e la famiglia non sceglieranno quale trattamento riceveranno. Comprendere e accettare questa incertezza prima dell’iscrizione previene delusioni o confusione successive.^[2]

La documentazione è un’altra area in cui le famiglie possono aiutare. Gli studi clinici spesso richiedono ai partecipanti di tenere diari dei sintomi, dei livelli di attività o dell’aderenza ai farmaci. I familiari possono assistere con questa registrazione, specialmente se il paziente ha problemi di memoria, difficoltà visive o è semplicemente sopraffatto dalla documentazione.^[10]

È importante che le famiglie sappiano che la partecipazione agli studi clinici è volontaria e può essere interrotta in qualsiasi momento senza influenzare le cure mediche regolari del paziente. Se in qualsiasi momento il paziente o la famiglia si sente a disagio, ha domande o nota problemi, dovrebbe contattare immediatamente il team di ricerca. Gli studi clinici etici danno priorità alla sicurezza e al benessere del paziente sopra ogni altra cosa.^[6]

Trovare studi clinici appropriati richiede alcune ricerche. Le famiglie possono chiedere al medico del paziente se ci sono studi pertinenti in corso, cercare database di studi clinici online o contattare centri medici specializzati in medicina vascolare. Non tutti saranno idonei per gli studi, poiché gli studi hanno criteri di inclusione specifici basati su età, condizioni di salute e altri fattori.^[6]

Le famiglie dovrebbero anche comprendere la differenza tra studi che testano trattamenti per coaguli attivi rispetto a quelli che testano metodi di prevenzione. Gli studi di profilassi arruolano persone a rischio di coaguli che non li hanno ancora sviluppati, mentre gli studi di trattamento arruolano pazienti che hanno già coaguli. Questa distinzione conta quando si cercano opportunità di ricerca pertinenti.^[2]

Anche le considerazioni finanziarie meritano attenzione. Alcuni studi clinici coprono tutti i costi relativi al trattamento sperimentale, inclusi test e visite extra, mentre altri potrebbero non farlo. La copertura assicurativa varia. Le famiglie dovrebbero chiarire questi aspetti finanziari prima dell’iscrizione per evitare spese inaspettate. I coordinatori dello studio di solito possono spiegare cosa sarà e cosa non sarà coperto.^[6]

La comunicazione con il team sanitario è essenziale. Le famiglie dovrebbero sentirsi a proprio agio nel chiedere chiarimenti, richiedere informazioni scritte da rivedere a casa e coinvolgere altri familiari nelle decisioni quando appropriato. Il team di ricerca dovrebbe fornire informazioni di contatto per domande o preoccupazioni che sorgono tra gli appuntamenti.^[10]

In definitiva, la decisione di partecipare appartiene al paziente e le famiglie dovrebbero supportare qualsiasi scelta venga fatta. Alcune persone si sentono entusiaste di contribuire al progresso medico e potenzialmente accedere a nuovi trattamenti. Altri preferiscono approcci standard e comprovati. Entrambe le scelte sono valide e il supporto familiare dovrebbe essere incondizionato indipendentemente dalla decisione.^[6]

Comprendere la valutazione del rischio per la trombosi

Prima che i medici possano determinare le misure preventive appropriate per un paziente, devono prima valutare il rischio individuale di quella persona di sviluppare coaguli di sangue. Questo processo di valutazione è il fondamento della profilassi antitrombotica e aiuta a garantire che i pazienti ricevano il giusto livello di protezione senza trattamenti non necessari.^[7]

La valutazione del rischio inizia valutando se un paziente appartiene a un gruppo ad alto rischio. Il ricovero ospedaliero per malattia medica acuta è una delle opportunità più importanti per gli sforzi di prevenzione, perché la combinazione di malattia e immobilità crea condizioni perfette per la formazione di coaguli. I pazienti medici con mobilità gravemente limitata durante una malattia acuta, come quelli con insufficienza cardiaca, insufficienza respiratoria, infezioni acute o condizioni infiammatorie, sono particolarmente vulnerabili e tipicamente richiedono profilassi.^[6]

Il livello di rischio dipende in parte dal fatto che un paziente venga trattato per una condizione medica o si stia sottoponendo a un intervento chirurgico, e tra i pazienti chirurgici, il tipo di intervento conta molto. I pazienti che si sottopongono a interventi chirurgici importanti, specialmente operazioni ortopediche, affrontano rischi più elevati anche senza fattori di rischio aggiuntivi. Coloro che si sottopongono a procedure come la sostituzione dell’anca o del ginocchio, la riparazione di fratture dell’anca o interventi spinali complessi sono a rischio molto elevato di sviluppare coaguli.^[7]

Oltre alla situazione medica immediata, i medici esaminano anche specifici fattori di rischio individuali che possono aumentare la probabilità di formazione di coaguli. Una storia precedente di TVP o embolia polmonare è uno dei più forti predittori di coaguli futuri. I disturbi della coagulazione del sangue ereditari o acquisiti, noti come trombofilia, aumentano anche significativamente il rischio. Il cancro attivo o il trattamento oncologico crea uno stato ipercoagulabile in cui il sangue coagula più facilmente del normale.^[4]

L’età è un’altra considerazione importante, con il rischio che aumenta man mano che le persone invecchiano, in particolare dopo i 40 anni e specialmente oltre i 60. L’obesità aumenta il rischio, così come la presenza di condizioni mediche croniche come insufficienza cardiaca congestizia, broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattia infiammatoria intestinale o malattia epatica. Avere un catetere venoso centrale permanente in una vena, sia nel braccio che nella gamba, può innescare la formazione di coaguli attorno al catetere.^[4]

Alcune situazioni temporanee possono anche aumentare sostanzialmente il rischio. Traumi o lesioni recenti, in particolare alle gambe o al bacino, creano condizioni favorevoli alla coagulazione. Il periodo durante la gravidanza e fino a sei settimane dopo il parto comporta un rischio elevato. Periodi prolungati di immobilità, sia a causa di paralisi da malattia neurologica, essere costretti a letto o persino viaggi a lunga distanza, rallentano tutti il flusso sanguigno e promuovono la formazione di coaguli. Avere un parente di primo grado con una storia di coaguli di sangue suggerisce possibili fattori di rischio ereditari.^[4]

I medici utilizzano vari sistemi di punteggio per aiutare a quantificare il rischio e guidare le decisioni terapeutiche. Questi sistemi combinano molteplici fattori di rischio per calcolare un punteggio di rischio complessivo, che aiuta a determinare se un paziente necessita di trattamento preventivo e quale tipo sarebbe più appropriato. La valutazione deve bilanciare il rischio di coaguli contro il rischio di sanguinamento che può verificarsi con i farmaci anticoagulanti.^[3]

Metodi diagnostici per identificare il rischio e monitorare la prevenzione

Mentre la profilassi antitrombotica si concentra sulla prevenzione piuttosto che sulla diagnosi di coaguli esistenti, diversi strumenti diagnostici e test svolgono ruoli importanti nella strategia di prevenzione complessiva. Questi metodi aiutano i medici a identificare i pazienti a rischio, stabilire informazioni di base sulla salute, rilevare coaguli che potrebbero essersi formati nonostante le misure preventive e monitorare l’efficacia e la sicurezza dei trattamenti preventivi.

Valutazione clinica e screening del rischio

Il primo e più fondamentale passo diagnostico comporta un’anamnesi approfondita e un esame fisico. I medici pongono domande dettagliate su eventuali coaguli di sangue precedenti, storia familiare di disturbi della coagulazione, farmaci attuali (specialmente ormoni), interventi chirurgici o lesioni recenti, limitazioni della mobilità e condizioni mediche croniche. Questa conversazione aiuta a stabilire se qualcuno rientra in una categoria ad alto rischio che potrebbe beneficiare della profilassi.^[4]

L’esame fisico cerca segni che potrebbero indicare un aumento del rischio di coaguli o suggerire che un coagulo si è già formato. I medici controllano gonfiore, sensibilità, calore o scolorimento nelle gambe, che potrebbero indicare TVP. Valutano la mobilità complessiva e se il paziente può muoversi facilmente. Negli ambienti ospedalieri, questa valutazione avviene al momento del ricovero e viene spesso ripetuta durante la degenza, poiché il rischio può cambiare man mano che le condizioni del paziente si evolvono.^[1]

Esami del sangue di laboratorio

Diversi esami del sangue aiutano i medici a prendere decisioni sulla profilassi antitrombotica. Un emocromo completo, compreso il conteggio piastrinico, fornisce informazioni di base e aiuta a identificare condizioni come la trombocitopenia (basso numero di piastrine) che potrebbero rendere i farmaci anticoagulanti preventivi meno sicuri. Questo test viene spesso ripetuto periodicamente durante il trattamento profilattico per monitorare le complicazioni.^[1]

Gli studi della coagulazione misurano la velocità con cui il sangue coagula e aiutano a stabilire la funzione di coagulazione di base. Questi test sono particolarmente importanti prima di iniziare farmaci anticoagulanti e per il monitoraggio continuo di alcuni tipi di trattamenti profilattici. Gli esami specifici ordinati dipendono dal farmaco preventivo che viene considerato, poiché diversi anticoagulanti richiedono diversi approcci di monitoraggio.^[4]

Alcuni pazienti possono essere sottoposti a test per trombofilia ereditaria o acquisita, specialmente se hanno una storia personale o familiare di coaguli insoliti o ricorrenti. Questi esami del sangue specializzati cercano mutazioni genetiche o carenze proteiche che aumentano la tendenza alla coagulazione. Tuttavia, tali test non sono di routine per tutti i pazienti che ricevono profilassi e sono tipicamente riservati a situazioni specifiche in cui i risultati cambierebbero le decisioni di gestione.^[3]

Studi di imaging

Le tecniche di imaging generalmente non vengono utilizzate come strumenti di screening per pazienti senza sintomi, ma diventano importanti se c’è preoccupazione che un coagulo possa essersi sviluppato nonostante le misure preventive. L’ecografia delle vene delle gambe è il test di imaging più comune per rilevare la trombosi venosa profonda. Questo test indolore utilizza onde sonore per creare immagini del flusso sanguigno nelle vene e può identificare coaguli che stanno bloccando la circolazione normale.^[4]

Se si sospetta un’embolia polmonare, i medici possono ordinare l’imaging del torace. Una TAC con mezzo di contrasto può visualizzare i vasi sanguigni nei polmoni e identificare eventuali coaguli che bloccano il flusso sanguigno. A volte viene utilizzata invece una scintigrafia ventilazione-perfusione, che esamina sia il flusso d’aria che il flusso sanguigno nei polmoni. Questi test aiutano a distinguere tra pazienti che necessitano di un trattamento più aggressivo e quelli i cui sintomi hanno altre cause.^[7]

Strumenti di valutazione e strumenti di screening

Molti ospedali e sistemi sanitari utilizzano strumenti di valutazione standardizzati per identificare sistematicamente i pazienti che necessitano di profilassi. Questi possono assumere la forma di liste di controllo, sistemi di punteggio del rischio o strumenti informatizzati di supporto alle decisioni che avvisano gli operatori sanitari quando un paziente soddisfa i criteri per il trattamento preventivo. Tali approcci sistematici aiutano a garantire che i pazienti ad alto rischio siano identificati e trattati in modo appropriato, riducendo la probabilità che qualcuno venga trascurato.^[4]

Il processo di valutazione considera non solo il rischio di coaguli ma anche il rischio di sanguinamento, poiché i farmaci preventivi che fluidificano il sangue possono aumentare il rischio di emorragie. Alcune condizioni creano controindicazioni assolute ai farmaci anticoagulanti, come sanguinamento grave attivo, recente intervento chirurgico al cervello o alla colonna vertebrale, o ipertensione grave non controllata. Altre situazioni creano controindicazioni relative che richiedono un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici, come un recente intervento chirurgico importante o un basso numero di piastrine.^[1]

Studi clinici disponibili

Attualmente sono in corso 4 studi clinici che valutano nuovi farmaci e approcci terapeutici per la profilassi antitrombotica in diverse popolazioni di pazienti. Questi studi rappresentano importanti opportunità per far progredire la conoscenza medica e potenzialmente accedere a nuovi trattamenti.

Confronto tra SRSD107 ed enoxaparina per la prevenzione dei coaguli di sangue in adulti sottoposti a intervento di sostituzione del ginocchio

Questo studio si concentra sulla prevenzione del tromboembolismo venoso in pazienti che si sottopongono a un intervento di artroplastica totale del ginocchio. Lo studio testa un nuovo farmaco chiamato SRSD107, somministrato tramite iniezione sottocutanea, confrontandolo con l’enoxaparina, un altro farmaco anticoagulante. Lo studio è attualmente in corso in Bulgaria, Repubblica Ceca, Ungheria, Lettonia, Lituania e Polonia.

L’obiettivo della ricerca è determinare l’efficacia di diverse dosi di SRSD107 nella prevenzione dei coaguli di sangue rispetto all’enoxaparina. I partecipanti devono avere un’età compresa tra 60 e 85 anni, un indice di massa corporea tra 18,0 e 35,0 kg/m², e devono sottoporsi a un intervento programmato di sostituzione primaria unilaterale totale del ginocchio in anestesia generale.

Studio su Asundexian e Apixaban per la prevenzione dell’ictus in adulti con fibrillazione atriale a rischio di ictus

Questo ampio studio europeo confronta due trattamenti: asundexian (BAY 2433334) e apixaban (Eliquis) per la prevenzione dell’ictus o dell’embolia sistemica in persone con fibrillazione atriale. Lo studio coinvolge 23 paesi europei e include pazienti di 18 anni o più con fibrillazione atriale confermata da ECG e un punteggio CHA2DS2-VASc di 3 o più per i maschi, o 4 o più per le femmine.

L’obiettivo principale è verificare se asundexian è almeno altrettanto efficace di apixaban nella prevenzione di ictus ed embolia sistemica, valutando anche il rischio di emorragia maggiore. Lo studio sarà condotto in modalità doppio cieco per garantire risultati imparziali.

Studio su Apixaban per la prevenzione dei coaguli di sangue in pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi e in pazienti sottoposti a sostituzione del ginocchio

Questo studio francese si concentra sugli effetti del farmaco Apixaban in due gruppi di pazienti: pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi che non hanno ancora ricevuto chemioterapia, e pazienti sottoposti a intervento chirurgico per la sostituzione totale del ginocchio. Lo scopo è confrontare come Apixaban influenzi la generazione di trombina, una proteina coinvolta nella coagulazione del sangue, in questi due diversi gruppi.

Studio su Tinzaparina e Dalteparina per pazienti con tromboembolismo venoso

Questo studio danese confronta due eparine a basso peso molecolare—tinzaparina e dalteparina—in pazienti con tromboembolismo venoso. Lo scopo è valutare se il trattamento con questi anticoagulanti influenzi il rischio di emorragia che richiede attenzione medica o porta alla morte entro 30 giorni dall’inizio del trattamento. Lo studio include pazienti ricoverati in ospedale che necessitano di trattamento con eparina a basso peso molecolare.