Linfoma linfoblastico dei precursori B recidivante

Il linfoma linfoblastico dei precursori B recidivante rappresenta una situazione complessa in cui un tumore del sangue aggressivo ritorna dopo il trattamento iniziale, richiedendo nuovi approcci terapeutici e spesso strategie più intensive per ottenere la remissione e migliorare gli esiti a lungo termine.

Indice dei contenuti

• Diagnosi del linfoma recidivante
• Comprendere gli obiettivi del trattamento quando la malattia ritorna
• Approcci terapeutici standard per la malattia recidivata
• Immunoterapia: un progresso importante per la malattia delle cellule B recidivante
• Il ruolo del trapianto di cellule staminali
• Trattamenti emergenti negli studi clinici
• Cure di supporto e monitoraggio
• Metodi diagnostici classici
• Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici
• Prognosi e tasso di sopravvivenza

Diagnosi del linfoma recidivante

Le persone che sono state precedentemente trattate per linfoma linfoblastico dei precursori B e hanno raggiunto la remissione dovrebbero rimanere sotto stretto monitoraggio medico. Se notate nuovi sintomi o segni che potrebbero suggerire che la malattia è tornata, diventa essenziale richiedere prontamente una valutazione diagnostica. La malattia recidivante significa che il tumore è ritornato dopo un periodo in cui nessuna malattia poteva essere rilevata nell’organismo.^[1]

I pazienti che sviluppano sintomi preoccupanti come febbre inspiegabile, sudorazioni notturne, perdita di peso non intenzionale, linfonodi gonfi, affaticamento persistente o nuove masse dovrebbero contattare immediatamente il loro team sanitario. Questi segnali di allarme potrebbero indicare che il linfoma è recidivato e richiedono test diagnostici per confermare se la malattia è effettivamente tornata.^[1]

Inoltre, gli appuntamenti di controllo di routine programmati dopo aver completato il trattamento iniziale hanno uno scopo importante. Durante queste visite, i medici eseguono un monitoraggio regolare anche quando vi sentite bene, poiché la malattia recidivante può talvolta svilupparsi senza sintomi evidenti. La diagnosi precoce attraverso la sorveglianza programmata porta spesso a risultati migliori rispetto all’attesa che i sintomi diventino gravi.^[2]

Comprendere gli obiettivi del trattamento quando la malattia ritorna

Quando il linfoma linfoblastico dei precursori B si ripresenta dopo il trattamento, la situazione diventa più complessa e richiede un approccio diverso rispetto a quello utilizzato inizialmente. L’obiettivo principale in questa fase è riportare la malattia in remissione, il che significa ridurre il numero di cellule tumorali a livelli che non possono essere rilevati dai test standard. Il trattamento non mira solo a controllare i sintomi come i linfonodi ingrossati, la febbre o la stanchezza, ma a ottenere una risposta profonda che permetta ai pazienti di tornare a una vita più normale.

La strategia terapeutica per la malattia recidivante dipende da diversi fattori. Questi includono la durata della remissione prima che il tumore ritornasse, quali trattamenti sono stati usati inizialmente, quanto bene il paziente ha tollerato quei trattamenti e lo stato di salute generale del paziente. Una recidiva che si verifica dopo un lungo periodo di remissione può rispondere agli stessi farmaci usati in precedenza, mentre un tumore che ritorna rapidamente dopo il trattamento richiede tipicamente approcci diversi, spesso più aggressivi.^[8]

I team medici considerano anche se il paziente è candidato per un trapianto di cellule staminali, una procedura che può offrire la possibilità di un controllo a lungo termine della malattia. Questo trattamento sostituisce il midollo osseo danneggiato con cellule staminali sane, ma è complesso e comporta rischi significativi. Non tutti i pazienti sono idonei, e la decisione dipende dal raggiungimento di un’altra remissione, dall’età del paziente, dalla salute generale e dalla disponibilità di un donatore adatto.^[8]

Approcci terapeutici standard per la malattia recidivata

Quando il linfoma linfoblastico dei precursori B ritorna, i medici tipicamente iniziano con quella che viene chiamata chemioterapia di reinduzione. Questo è essenzialmente un rinnovato sforzo per riportare il tumore in remissione usando farmaci potenti. La scelta dei farmaci dipende fortemente da ciò che è stato usato durante il primo trattamento e da come il tumore ha risposto.^[8]

Se il tumore è rimasto lontano per un tempo considerevole dopo il trattamento iniziale, il team medico potrebbe provare nuovamente la stessa combinazione di farmaci chemioterapici. Questi potrebbero includere farmaci che facevano parte di protocolli di ispirazione pediatrica, che hanno dimostrato di funzionare meglio nei giovani adulti rispetto ai regimi chemioterapici tradizionali per adulti. Tuttavia, se la remissione è stata di breve durata, usare gli stessi farmaci è improbabile che funzioni bene. In quei casi, i medici si rivolgono a combinazioni diverse o dosi più elevate di agenti chemioterapici che il paziente non ha ricevuto prima.^[8]

Per i pazienti la cui malattia non ha risposto adeguatamente al primo trattamento (chiamata malattia refrattaria), l’approccio è simile. Vengono utilizzati farmaci diversi o dosi più intense per cercare di superare la resistenza che le cellule tumorali hanno sviluppato. La capacità del corpo di tollerare questi trattamenti diventa una considerazione importante, poiché una chemioterapia più aggressiva porta effetti collaterali più gravi, incluso un aumento del rischio di infezioni, problemi di sanguinamento, affaticamento, nausea e danni a organi come il cuore o il fegato.^[8]

Immunoterapia: un progresso importante per la malattia delle cellule B recidivante

Uno degli sviluppi più significativi nel trattamento del linfoma linfoblastico dei precursori B recidivante è l’uso dell’immunoterapia. Questo approccio sfrutta il sistema immunitario del corpo stesso per riconoscere e distruggere le cellule tumorali. Specificamente per la malattia delle cellule B, l’immunoterapia è diventata un’opzione terapeutica primaria quando il tumore ritorna.^[8]

Il farmaco immunoterapico più importante usato in questo contesto è chiamato blinatumomab. Questo medicinale è particolarmente prezioso per i pazienti che hanno malattia rilevabile a livello microscopico, anche quando test più grandi potrebbero suggerire la remissione. Il blinatumomab funziona collegando le cellule tumorali con le cellule T immunitarie del paziente, portandole essenzialmente insieme in modo che il sistema immunitario possa attaccare il tumore. Viene somministrato attraverso infusione continua in vena per diversi giorni, e i cicli di trattamento vengono ripetuti per mantenere la pressione sulle cellule tumorali.^[8]

Un altro potente approccio immunoterapico è la terapia con cellule CAR-T, specificamente un trattamento chiamato tisagenlecleucel (conosciuto con il nome commerciale Kymriah). Questo è un trattamento altamente specializzato in cui i medici rimuovono milioni di cellule T dal sangue del paziente. Queste cellule vengono poi inviate a un laboratorio dove vengono geneticamente modificate per produrre recettori speciali chiamati recettori antigenici chimerici (CAR) sulla loro superficie. Questi recettori sono progettati per riconoscere una proteina chiamata CD19 che si trova sulla superficie delle cellule del linfoma a cellule B.^[8]

Una volta che le cellule T sono state modificate in laboratorio, vengono coltivate per produrre milioni di copie e poi reinfuse nel flusso sanguigno del paziente. Queste cellule ingegnerizzate si moltiplicano all’interno del corpo e cercano attivamente e distruggono le cellule che portano il marcatore CD19. Questo trattamento è approvato per giovani adulti fino all’età di 25 anni la cui malattia non ha risposto ad altri trattamenti o è tornata dopo un trapianto di cellule staminali o altre terapie. Può anche essere usato per pazienti che non possono sottoporsi a un trapianto di cellule staminali a causa di motivi di salute o per mancanza di un donatore adatto.^[8]

Gli effetti collaterali dell’immunoterapia possono essere significativi e richiedono un monitoraggio attento. Il blinatumomab può causare confusione, convulsioni, difficoltà nel parlare o perdita di equilibrio, particolarmente nei primi giorni di trattamento. La terapia con cellule CAR-T può causare una reazione grave chiamata sindrome da rilascio di citochine, dove l’attivazione massiccia delle cellule immunitarie porta a febbre alta, pressione sanguigna bassa, difficoltà respiratorie e altri sintomi. Nonostante questi rischi, questi trattamenti hanno cambiato drasticamente i risultati per molti pazienti la cui malattia era stata precedentemente molto difficile da controllare.^[8]

Il ruolo del trapianto di cellule staminali

Dopo aver ottenuto un’altra remissione con chemioterapia o immunoterapia, molti pazienti sono considerati per un trapianto di cellule staminali allogenico. Questa procedura comporta la sostituzione del midollo osseo del paziente con cellule staminali sane da un donatore. Il donatore può essere un fratello o una sorella con tipo di tessuto corrispondente, un volontario non correlato da un registro, o persino un familiare che è solo parzialmente compatibile (chiamato donatore aploidentico).^[8]

Il processo di trapianto inizia con alte dosi di chemioterapia e talvolta radiazioni per distruggere il midollo osseo rimanente del paziente e le cellule tumorali. Questo è seguito dall’infusione delle cellule staminali del donatore, che viaggiano verso il midollo osseo e iniziano a produrre nuove cellule del sangue sane. Nel tempo, queste cellule del donatore forniscono anche una sorveglianza immunitaria continua contro eventuali cellule tumorali rimanenti, un fenomeno chiamato effetto trapianto-contro-leucemia.^[8]

Il trapianto di cellule staminali è raccomandato dopo che la malattia recidiva se viene raggiunta un’altra remissione completa, o talvolta anche se viene raggiunta solo una remissione parziale. La procedura deve essere eseguita presso centri specializzati di trapianto con team esperti. I pazienti tipicamente trascorrono diverse settimane in ospedale e affrontano mesi di recupero. I rischi principali includono infezioni mentre il sistema immunitario si ricostruisce, malattia del trapianto contro l’ospite (dove le cellule del donatore attaccano i tessuti normali del paziente), danni agli organi dalla chemioterapia preparatoria e la possibilità che il tumore possa ancora tornare.^[8]

Trattamenti emergenti negli studi clinici

La ricerca su nuovi trattamenti per il linfoma linfoblastico dei precursori B recidivante è attiva e in corso. Gli studi clinici stanno testando approcci innovativi che potrebbero diventare trattamenti standard in futuro. Questi studi sono tipicamente condotti in fasi, con studi di Fase I che si concentrano sulla sicurezza e sulla determinazione della dose giusta, studi di Fase II che esaminano se il trattamento funziona e quanto bene, e studi di Fase III che confrontano direttamente i nuovi trattamenti con gli approcci standard attuali.^[5]

Un’area promettente è lo sviluppo di agenti immunoterapici più mirati. I ricercatori stanno esplorando coniugati anticorpo-farmaco, che sono anticorpi che trasportano farmaci chemioterapici direttamente alle cellule tumorali, risparmiando i tessuti normali. Un altro approccio coinvolge anticorpi bispecifici che possono coinvolgere il sistema immunitario in modi diversi rispetto al blinatumomab, offrendo potenzialmente opzioni per pazienti il cui tumore è diventato resistente.^[5]

Gli scienziati stanno anche studiando combinazioni di agenti immunoterapici con chemioterapia o tra loro. Alcuni studi clinici stanno testando se l’uso del blinatumomab o di altre immunoterapie più precocemente nel trattamento, o combinarle con la chemioterapia standard dall’inizio, potrebbe prevenire del tutto il verificarsi delle recidive. I risultati preliminari di alcuni di questi studi suggeriscono che tali combinazioni potrebbero permettere ad alcuni pazienti di evitare completamente il trapianto di cellule staminali pur mantenendo la remissione a lungo termine.^[5][15]

Per i pazienti con anomalie genetiche specifiche, vengono sviluppate terapie mirate. Alcuni linfomi hanno cambiamenti genetici che possono essere presi di mira con farmaci specifici progettati per bloccare proteine o percorsi anomali da cui le cellule tumorali dipendono per sopravvivere. Identificare queste caratteristiche genetiche attraverso test su campioni di tumore può aprire le porte alla partecipazione a studi di questi nuovi agenti.^[1]

Gli studi clinici per la malattia recidivante sono condotti presso importanti centri oncologici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. L’idoneità dipende da fattori come l’età del paziente, i trattamenti precedenti ricevuti, lo stato di salute generale e le caratteristiche specifiche del tumore. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere questa opzione con il loro team medico, che può aiutare a identificare studi appropriati e facilitare l’arruolamento.^[5]

Cure di supporto e monitoraggio

Durante tutto il trattamento per la malattia recidivante, le cure di supporto svolgono un ruolo cruciale. Questo include la prevenzione e il trattamento delle infezioni, che rappresentano un rischio importante quando la chemioterapia o l’immunoterapia sopprimono il sistema immunitario. I pazienti tipicamente ricevono antibiotici, farmaci antifungini e antivirali per prevenire le infezioni comuni. Possono essere necessarie trasfusioni di sangue per trattare i bassi conteggi ematici.^[8]

Il monitoraggio della malattia residua minima è diventato sempre più importante. Anche quando i test standard mostrano la remissione, test altamente sensibili possono rilevare piccoli numeri di cellule tumorali rimanenti nel midollo osseo o nel sangue. La presenza di queste cellule predice una maggiore possibilità di recidiva. Rilevare la malattia residua minima guida le decisioni su se sia necessario un trattamento aggiuntivo o se sia consigliabile procedere al trapianto di cellule staminali.^[15]

Il supporto nutrizionale aiuta i pazienti a mantenere la forza durante il trattamento intensivo. La gestione del dolore, il supporto emotivo e psicologico e l’aiuto con questioni pratiche come il trasporto e le preoccupazioni finanziarie fanno tutti parte di un’assistenza completa. Molti centri oncologici offrono accesso a assistenti sociali, consulenti e gruppi di supporto specificamente per pazienti che affrontano un tumore recidivato.^[8]

Metodi diagnostici classici

Quando i medici sospettano un linfoma linfoblastico dei precursori B recidivante, iniziano con un esame fisico completo. Durante questa valutazione, gli operatori sanitari palpano attentamente alla ricerca di linfonodi ingrossati nelle aree del collo, delle ascelle e dell’inguine. Esaminano anche l’addome per verificare l’ingrossamento del fegato o della milza, che può verificarsi quando le cellule del linfoma si accumulano in questi organi. Questa valutazione pratica fornisce i primi indizi su dove la malattia potrebbe essere tornata.^[1]

Gli esami del sangue costituiscono una componente cruciale della valutazione diagnostica. Questi test contano i diversi tipi di cellule del sangue, compresi i linfoblasti, che sono linfociti immaturi caratteristici di questa malattia. Un emocromo completo rivela se cellule anomale sono apparse nel flusso sanguigno. La diagnosi di leucemia linfoblastica acuta viene formulata quando il conteggio dei blasti supera il 20 percento. Gli esami del sangue valutano anche la funzione epatica e renale, il che aiuta i medici a comprendere quanto bene questi organi stiano funzionando e se potrebbero essere interessati dalla malattia recidivante.^[3]

L’aspirazione e biopsia del midollo osseo rappresentano le procedure diagnostiche più definitive per confermare la malattia recidivante. Durante questa procedura, i medici utilizzano un ago sottile e cavo per prelevare piccoli campioni di midollo osseo o tessuto osseo, tipicamente dall’osso dell’anca. Questo materiale viene sottoposto a un esame dettagliato al microscopio per identificare i linfoblasti e determinare quale percentuale di cellule del midollo osseo sono cancerose. Questo test rimane il metodo più affidabile per distinguere tra linfoma linfoblastico e leucemia linfoblastica acuta, nonché per confermare se la malattia è effettivamente recidivata.^[3]

Gli studi di imaging aiutano a determinare dove la malattia recidivante si è diffusa in tutto il corpo. Diverse tecniche di imaging possono essere impiegate a seconda della situazione clinica. Le radiografie del torace forniscono una rapida valutazione del coinvolgimento polmonare e possono rilevare masse nell’area toracica. Le scansioni di tomografia computerizzata (TC) creano immagini dettagliate in sezione trasversale del corpo, consentendo ai medici di identificare linfonodi ingrossati, tumori e coinvolgimento di organi interni come il fegato e la milza.^[3]

Le scansioni di risonanza magnetica (RM) utilizzano potenti magneti e onde radio per generare immagini dettagliate dei tessuti molli. Queste scansioni si rivelano particolarmente utili quando si valuta la potenziale diffusione al cervello o al midollo spinale. Le scansioni di tomografia a emissione di positroni (PET) comportano l’iniezione di una piccola quantità di zucchero radioattivo nel corpo. Le cellule tumorali, che crescono rapidamente, assorbono più di questo zucchero e appaiono come punti luminosi sulla scansione. Le scansioni PET aiutano a identificare tutte le aree in cui esiste malattia attiva, rendendole preziose per la stadiazione del linfoma recidivante.^[6]

Per una valutazione completa, i medici combinano spesso la PET con la scansione TC in un singolo esame chiamato PET-TC. Questa combinazione fornisce sia informazioni funzionali sull’attività metabolica sia immagini anatomiche dettagliate. Tale imaging combinato si è dimostrato utile nel monitoraggio della risposta al trattamento in casi documentati di linfoma linfoblastico a cellule B precursori recidivante.^[6]

Gli esami ecografici utilizzano onde sonore per creare immagini delle strutture interne. L’ecografia pelvica può essere eseguita quando vi è preoccupazione per il coinvolgimento della malattia negli organi riproduttivi. In rari casi, il linfoma linfoblastico a cellule B recidivante si è presentato come masse in posizioni insolite, compreso l’utero, rilevate attraverso l’imaging ecografico.^[2]

La puntura lombare, chiamata anche rachicentesi, comporta l’inserimento di un ago nella parte bassa della schiena per raccogliere il liquido cerebrospinale che circonda il cervello e il midollo spinale. I medici esaminano questo liquido al microscopio per verificare la presenza di cellule del linfoma. Questo test diventa particolarmente importante perché il linfoma linfoblastico a cellule B che recidiva colpisce frequentemente il sistema nervoso centrale.^[12]

La biopsia tissutale rimane essenziale quando la malattia recidivante appare nei linfonodi o in altri tessuti. Durante questa procedura, i medici rimuovono un campione di tessuto sospetto per un esame dettagliato. I patologi, medici specializzati nella diagnosi delle malattie esaminando i tessuti, studiano questi campioni per confermare la presenza di linfoblasti e determinarne le caratteristiche.^[4]

L’aspetto dei linfoblasti al microscopio fornisce importanti indizi diagnostici. Queste cellule sono solitamente di dimensioni da piccole a medie con citoplasma minimo (la sostanza simile al gel all’interno delle cellule). I loro nuclei mostrano cromatina (il materiale che costituisce i cromosomi) moderatamente condensata o dispersa e piccoli nucleoli poco appariscenti (strutture all’interno del nucleo). Riconoscere queste caratteristiche cellulari aiuta i patologi a distinguere il linfoma linfoblastico da altri tipi di tumore.^[1]

L’immunofenotipizzazione rappresenta una tecnica di laboratorio specializzata che identifica proteine specifiche sulla superficie delle cellule tumorali. Questo test aiuta a confermare che le cellule anomale sono effettivamente linfoblasti B e le distingue dai linfoblasti T o da altri tumori. I linfoblasti B tipicamente risultano positivi per i marcatori delle cellule B tra cui CD19, CD22 e CD79a, sebbene siano spesso negativi per CD20. Molti casi mostrano una forte positività per CD10. La maggior parte dei casi dimostra un’espressione variabile per CD34 e TdT (transferasi deossinucleotidile terminale), che sono marcatori di cellule immature.^[4]

Gli studi citogenetici esaminano i cromosomi all’interno delle cellule tumorali per rilevare anomalie genetiche specifiche. Questi test cercano traslocazioni, dove pezzi di cromosomi si staccano e si attaccano a cromosomi diversi. Ad esempio, il cromosoma Philadelphia risulta da una traslocazione tra i cromosomi 9 e 22, creando la fusione genica BCR-ABL1. L’identificazione di tali anomalie genetiche aiuta a classificare la malattia in modo più preciso e guida le decisioni terapeutiche.^[4]

L’ibridazione fluorescente in situ (FISH) è una tecnica molecolare che utilizza sonde fluorescenti per rilevare sequenze genetiche specifiche nelle cellule. Gli studi FISH possono identificare traslocazioni come BCR-ABL1 anche quando l’analisi cromosomica standard si rivela difficile. Nei casi di linfoma linfoblastico a cellule B precursori recidivante, il test FISH aiuta a determinare se sono presenti anomalie genetiche specifiche che potrebbero influenzare le scelte terapeutiche.^[4]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici che testano nuovi trattamenti per il linfoma linfoblastico dei precursori B recidivante richiedono criteri diagnostici specifici per garantire che i partecipanti abbiano effettivamente la malattia oggetto di studio. Questi requisiti di arruolamento tipicamente superano ciò che richiede la pratica clinica standard, poiché gli studi di ricerca necessitano di una documentazione precisa per valutare accuratamente l’efficacia del trattamento.

La conferma della malattia recidivante attraverso l’esame del midollo osseo serve solitamente come requisito fondamentale per la partecipazione agli studi clinici. Gli studi tipicamente specificano la percentuale di linfoblasti che deve essere presente nei campioni di midollo osseo. Questa soglia garantisce che i pazienti arruolati abbiano un carico di malattia sufficiente per valutare in modo significativo se i trattamenti sperimentali funzionano.^[5]

Il test della malattia residua misurabile (MRD) è diventato sempre più importante sia nella pratica clinica che negli ambienti di ricerca. Questo metodo di test altamente sensibile può rilevare una cellula tumorale tra migliaia o addirittura milioni di cellule normali. La valutazione dell’MRD utilizza tecniche specializzate come la citometria a flusso o il test molecolare per identificare quantità minuscole di malattia che la microscopia convenzionale potrebbe non rilevare. Gli studi clinici possono richiedere il test dell’MRD in momenti specifici per determinare l’idoneità o per monitorare la risposta al trattamento.^[15]

La caratterizzazione genetica e molecolare completa costituisce spesso parte dei requisiti degli studi clinici. Gli studi possono arruolare specificamente pazienti le cui cellule del linfoma presentano determinate anomalie genetiche o escludere coloro che ne hanno altre. Ad esempio, alcuni studi potrebbero concentrarsi esclusivamente sulla malattia con cromosoma Philadelphia positivo, mentre altri potrebbero richiederne l’assenza. Test citogenetici e molecolari dettagliati garantiscono una corretta selezione dei pazienti.^[15]

I requisiti di imaging per l’arruolamento negli studi includono tipicamente scansioni PET-TC o TC di base per documentare l’estensione della malattia prima dell’inizio del trattamento. Queste immagini stabiliscono un punto di riferimento per misurare se i tumori si riducono durante la terapia. Gli studi spesso specificano dimensioni minime per le lesioni misurabili e possono richiedere il coinvolgimento della malattia in determinate posizioni. L’imaging seriale a intervalli definiti durante e dopo il trattamento consente ai ricercatori di valutare oggettivamente l’efficacia del trattamento.^[6]

La valutazione dello stato di performance valuta quanto bene i pazienti possono svolgere le attività quotidiane e serve come criterio di idoneità per la maggior parte degli studi. I medici utilizzano scale standardizzate per valutare la capacità funzionale, considerando fattori come se i pazienti possono prendersi cura di sé stessi, lavorare o trascorrere tempo fuori dal letto. Gli studi richiedono tipicamente che i pazienti abbiano uno stato di performance adeguato, garantendo che possano tollerare i trattamenti sperimentali.^[5]

I test di laboratorio oltre alla conferma della malattia aiutano a stabilire la funzione degli organi di base. Gli studi clinici richiedono routinariamente esami del sangue che dimostrino che i reni, il fegato e il midollo osseo funzionino adeguatamente prima dell’inizio dei trattamenti sperimentali. Questi test proteggono la sicurezza dei pazienti escludendo gli individui i cui organi potrebbero non tollerare i farmaci dello studio. Soglie specifiche per i conteggi ematici, i test della funzionalità renale e i livelli degli enzimi epatici sono definiti nei protocolli degli studi.

La documentazione dei trattamenti precedenti diventa essenziale per gli studi che arruolano pazienti con malattia recidivante. I ricercatori necessitano di registrazioni dettagliate che mostrino quali terapie i pazienti hanno ricevuto in precedenza, quanto sono durate le remissioni e perché il trattamento è terminato. Queste informazioni aiutano a determinare se i pazienti soddisfano i criteri dello studio, come avere una malattia che non è riuscita a rispondere a specifici farmaci precedenti o che è recidivata entro un determinato periodo di tempo dopo il trattamento.^[5]

La valutazione del sistema nervoso centrale riveste particolare importanza per gli studi che coinvolgono pazienti con linfoma linfoblastico a cellule B, poiché questo sottotipo recidiva frequentemente nel cervello e nel midollo spinale. La puntura lombare per esaminare il liquido cerebrospinale e la risonanza magnetica cerebrale possono essere richieste anche in pazienti asintomatici per escludere un coinvolgimento nascosto del sistema nervoso centrale che potrebbe influenzare la pianificazione del trattamento.^[12]

Per gli studi che testano approcci di immunoterapia, potrebbero essere richiesti test specializzati aggiuntivi. Questi studi potrebbero richiedere la conferma che le cellule del linfoma esprimano proteine target specifiche che la terapia sperimentale attacca. Ad esempio, gli studi sulla terapia CAR T-cell diretta contro CD19 richiedono la documentazione che le cellule del linfoma portino questa proteina sulla loro superficie, poiché il trattamento non può funzionare senza la presenza del target.^[8]

Alcuni studi clinici incorporano studi correlati, test di ricerca eseguiti insieme al trattamento per comprendere come funzionano le terapie. Questi possono includere biopsie del midollo osseo aggiuntive, campioni di sangue o raccolte di tessuti in momenti specifici. Sebbene non facciano parte della valutazione diagnostica standard, questi campioni di ricerca forniscono informazioni preziose sulla biologia della malattia e sui meccanismi di trattamento. I pazienti che considerano la partecipazione agli studi dovrebbero comprendere quali procedure aggiuntive oltre all’assistenza standard saranno richieste.^[15]

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per i pazienti con linfoma linfoblastico dei precursori B recidivante dipendono da diversi fattori importanti. La durata del tempo tra il completamento del trattamento iniziale e la recidiva della malattia influenza significativamente la prognosi. Quando il linfoma ritorna dopo un lungo periodo di remissione, può rispondere meglio al trattamento rispetto alla malattia che ritorna rapidamente dopo la terapia iniziale. I pazienti la cui malattia recidiva poco dopo il trattamento affrontano spesso situazioni più impegnative che richiedono approcci diversi o più intensivi.^[8]

La risposta al ritrattamento rappresenta un altro fattore prognostico critico. Se la malattia recidivante raggiunge la remissione completa con chemioterapia di salvataggio o altri interventi, i risultati migliorano sostanzialmente. La capacità di raggiungere nuovamente la remissione apre la possibilità di trattamenti consolidativi aggiuntivi come il trapianto di cellule staminali, che può portare al controllo della malattia a lungo termine. Al contrario, la malattia che si dimostra refrattaria, ovvero che non risponde adeguatamente al trattamento, porta prospettive meno favorevoli.^[8]

La presenza di malattia residua misurabile dopo il ritrattamento serve come forte predittore dei risultati futuri. Anche quando i test convenzionali mostrano remissione, il test altamente sensibile dell’MRD può rilevare quantità minuscole di cellule tumorali rimanenti. I pazienti che raggiungono la remissione negativa per MRD generalmente hanno prospettive a lungo termine migliori rispetto a quelli con malattia rilevabile persistente a livello molecolare.^[15]

Anche dove la malattia recidiva influisce sulla prognosi. La recidiva limitata al midollo osseo o al sangue può avere implicazioni diverse rispetto alla recidiva che coinvolge il sistema nervoso centrale. Il linfoma linfoblastico a cellule B che recidiva nel cervello o nel midollo spinale presenta frequentemente sfide di trattamento, sebbene terapie specializzate dirette al sistema nervoso centrale possano aiutare a controllare la malattia in queste posizioni.^[12]

L’età influenza i risultati, con i pazienti più giovani che generalmente sperimentano risultati migliori rispetto agli adulti più anziani. I bambini con linfoma linfoblastico a cellule B recidivante continuano ad avere risultati relativamente favorevoli rispetto ai pazienti adulti con malattia recidivata. Le differenze biologiche tra la malattia pediatrica e quella adulta, insieme alle differenze nella tolleranza al trattamento, contribuiscono a queste variazioni nei risultati.^[3]

Tasso di sopravvivenza

Le statistiche di sopravvivenza specifiche per il linfoma linfoblastico dei precursori B recidivante sono limitate nelle fonti disponibili. Tuttavia, le informazioni generali sulla sopravvivenza nella leucemia e nel linfoma linfoblastico a cellule B forniscono un contesto. Per la diagnosi iniziale, circa l’85 percento dei bambini con condizioni linfoblastiche a cellule B rimane libero dal cancro dopo cinque anni, con tassi di sopravvivenza a cinque anni superiori al 90 percento nei bambini. Negli adulti di età superiore ai 20 anni, il tasso di sopravvivenza a cinque anni per la malattia di nuova diagnosi è di circa il 40 percento.^[3]

Quando la malattia recidiva dopo il trattamento iniziale, i tassi di sopravvivenza generalmente diminuiscono rispetto ai casi di nuova diagnosi. Tuttavia, lo sviluppo di nuove terapie ha migliorato i risultati per la malattia recidivata. Approcci di immunoterapia come la terapia CAR T-cell e trattamenti anticorpali mirati hanno mostrato risultati promettenti nel raggiungere remissioni nei pazienti con condizioni linfoblastiche a cellule B recidivate o refrattarie. Per i giovani adulti fino all’età di 25 anni con malattia a cellule B recidivata o refrattaria, la terapia CAR T-cell con tisagenlecleucel rappresenta un’opzione di trattamento approvata che ha dimostrato efficacia.^[8]

Il trapianto di cellule staminali dopo il raggiungimento della seconda remissione offre potenziale curativo per alcuni pazienti con malattia recidivante. Quando la remissione completa o talvolta parziale può essere raggiunta con la terapia di salvataggio, procedere al trapianto può fornire un controllo della malattia a lungo termine. Il successo di questo approccio dipende da molteplici fattori tra cui le caratteristiche della malattia, l’età del paziente e la salute generale, e la qualità della remissione raggiunta prima del trapianto.^[8]

I casi individuali dimostrano che la sopravvivenza a lungo termine è possibile anche con malattia recidivata aggressiva. Rapporti di casi pubblicati descrivono pazienti che raggiungono remissione estesa dopo il trattamento con regimi di chemioterapia intensiva, con alcuni che rimangono liberi dalla malattia per sette anni o più dopo cicli di trattamento limitati. Questi risultati, sebbene non tipici per tutti i pazienti, illustrano che risultati favorevoli possono verificarsi in casi selezionati.^[13]

Metodi di trattamento più comuni

• Immunoterapia
  • Blinatumomab: collega le cellule tumorali con le cellule T immunitarie del paziente per permettere una distruzione mirata
  • Terapia con cellule CAR-T (tisagenlecleucel/Kymriah): cellule T geneticamente modificate che riconoscono e attaccano le cellule tumorali che portano la proteina CD19
  • Principalmente usata per la malattia delle cellule B recidivante o refrattaria
  • Approvata per giovani adulti fino a 25 anni la cui malattia non ha risposto ad altri trattamenti
• Chemioterapia di reinduzione
  • Regimi intensivi multi-farmaco per ristabilire la remissione
  • Può usare combinazioni di farmaci originali se la recidiva si è verificata dopo una lunga remissione
  • Farmaci diversi o dosi più elevate usate per remissioni brevi o malattia refrattaria
  • Spesso basata su protocolli di ispirazione pediatrica
• Trapianto di cellule staminali allogenico
  • Sostituzione del midollo osseo del paziente con cellule staminali sane del donatore
  • I donatori possono essere fratelli compatibili, volontari non correlati o familiari aploidentici
  • Raccomandato dopo aver raggiunto un’altra remissione
  • Eseguito presso centri specializzati di trapianto
• Trattamento del sistema nervoso centrale
  • Chemioterapia speciale somministrata direttamente nel liquido spinale per il coinvolgimento cerebrale e del midollo spinale
  • Farmaci che possono attraversare la barriera emato-encefalica
  • Trattamento profilattico per prevenire la recidiva del SNC