Iperossaluria primitiva – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

L’iperossaluria primitiva è una rara condizione ereditaria in cui il fegato produce troppo ossalato, portando alla formazione di calcoli renali e a potenziali danni ai reni. Una diagnosi precoce e accurata è fondamentale per prevenire complicazioni gravi e guidare strategie terapeutiche appropriate.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi ai test diagnostici

Capire quando è necessario sottoporsi a test diagnostici per l’iperossaluria primitiva può salvare la vita. Questa rara condizione genetica spesso non viene diagnosticata perché molti medici semplicemente non la conoscono, e i suoi sintomi possono assomigliare ad altri problemi renali più comuni. Chiunque soffra di calcoli renali ricorrenti, specialmente se iniziano durante l’infanzia o l’adolescenza, dovrebbe prendere in considerazione una valutazione per l’iperossaluria primitiva.^[1]

I bambini e gli adolescenti che sviluppano calcoli renali meritano un’attenzione particolare. Mentre i calcoli renali sono relativamente comuni negli adulti, sono insoliti nei giovani. Quando un bambino o un adolescente sviluppa calcoli renali, è molto più probabile che la causa sia un problema di salute sottostante come l’iperossaluria primitiva. Tutti i giovani con calcoli renali dovrebbero sottoporsi a un controllo approfondito che includa il test dei livelli di ossalato nelle urine.^[7]

Anche gli adulti che sperimentano episodi ripetuti di calcoli renali devono essere testati. Se hai avuto più calcoli nel corso della tua vita, o se i tuoi calcoli continuano a tornare nonostante il trattamento, questo schema suggerisce qualcosa di più della semplice sfortuna. Il tuo corpo potrebbe produrre quantità eccessive di ossalato che i tuoi reni non riescono a gestire correttamente. Inoltre, se hai familiari che hanno sperimentato problemi renali o calcoli renali, questa storia aumenta il tuo rischio e rende i test ancora più importanti.^[5]

A volte l’iperossaluria primitiva si manifesta attraverso altri segnali d’allarme. Sangue nelle urine, frequenti infezioni del tratto urinario, o danni renali inspiegabili senza una causa chiara sono tutti motivi per indagare ulteriormente. I neonati che non crescono e si sviluppano come previsto (condizione chiamata ritardo della crescita) potrebbero anche avere l’iperossaluria primitiva, in particolare se presentano altri segni di problemi renali. L’età media in cui compaiono i sintomi è intorno ai 5 anni, sebbene possano svilupparsi in qualsiasi momento dall’infanzia fino all’età adulta.^[5]

⚠️ Importante

L’iperossaluria primitiva viene spesso diagnosticata erroneamente o in ritardo perché è così rara. Se tu o tuo figlio avete calcoli renali ricorrenti, non accettate questo come normale. Chiedete al vostro medico specificamente di fare test per l’iperossaluria primitiva, specialmente se i calcoli sono iniziati presto nella vita o continuano a tornare nonostante il trattamento.

Metodi diagnostici classici

Diagnosticare l’iperossaluria primitiva comporta diversi tipi di test che lavorano insieme per fornire un quadro completo. Il processo può sembrare travolgente, ma ogni test fornisce informazioni importanti che aiutano i medici a capire cosa sta succedendo nel tuo corpo e a distinguere l’iperossaluria primitiva da altre condizioni.

Test delle urine

Il test diagnostico più fondamentale è la misurazione dei livelli di ossalato nelle urine. Questo test richiede la raccolta di tutta l’urina prodotta in un periodo completo di 24 ore in un contenitore speciale. Il laboratorio misura quindi quanto ossalato è presente. Nell’iperossaluria primitiva, i livelli di ossalato nelle urine sono anormalmente alti, una condizione chiamata iperossaluria. L’escrezione normale di ossalato è generalmente inferiore a 40 milligrammi al giorno, ma le persone con iperossaluria primitiva hanno spesso livelli molto più alti.^[12]

La raccolta delle urine delle 24 ore cerca anche altre sostanze che forniscono indizi. Nell’iperossaluria primitiva di tipo 1, i medici trovano tipicamente livelli elevati di una sostanza chiamata glicolato insieme all’eccesso di ossalato. Nel tipo 2, trovano livelli elevati di una sostanza diversa chiamata L-glicerato. Questi schemi specifici aiutano i medici a determinare quale tipo di iperossaluria primitiva ha una persona, il che è importante per pianificare il trattamento.^[3]

Esami del sangue

Gli esami del sangue servono a molteplici scopi nella diagnosi dell’iperossaluria primitiva. In primo luogo, controllano quanto bene stanno funzionando i tuoi reni misurando sostanze come la creatinina e calcolando il tasso di filtrazione renale. Quando la funzione renale diminuisce in modo significativo, i reni non possono più rimuovere tutto l’ossalato prodotto, e questo inizia ad accumularsi nel sangue. Misurare i livelli di ossalato plasmatico diventa particolarmente importante nelle persone che hanno già una malattia renale avanzata.^[12]

Gli esami del sangue controllano anche altri problemi che possono svilupparsi a causa dell’iperossaluria primitiva. Questi potrebbero includere anemia (basso numero di globuli rossi), livelli anormali di calcio, o altri disturbi metabolici. Tutte queste informazioni aiutano i medici a comprendere l’impatto complessivo della condizione sul tuo corpo.

Analisi dei calcoli renali

Se espelli un calcolo renale o ne hai uno rimosso attraverso un intervento chirurgico, quel calcolo dovrebbe sempre essere analizzato in laboratorio. Il calcolo viene esaminato per determinare di cosa è fatto. Nell’iperossaluria primitiva, i calcoli sono composti da ossalato di calcio, che si forma quando l’ossalato in eccesso si combina con il calcio. Sebbene i calcoli di ossalato di calcio siano comuni e molte persone senza iperossaluria primitiva li sviluppino, calcoli ripetuti di ossalato di calcio, specialmente se iniziano presto nella vita, sollevano un forte sospetto per questa condizione genetica.^[7]

Studi di imaging

Diverse tecniche di imaging aiutano i medici a visualizzare cosa sta succedendo all’interno dei reni. L’ecografia renale usa le onde sonore per creare immagini e può mostrare calcoli renali e depositi di calcio nel tessuto renale (chiamata nefrocalcinosi). Questo è spesso il primo test di imaging eseguito perché non usa radiazioni ed è sicuro per i bambini e le donne in gravidanza.^[12]

Le radiografie dei reni, degli ureteri e della vescica (a volte chiamate radiografia KUB) possono mostrare calcoli contenenti calcio perché appaiono bianchi sulla pellicola radiografica. Le scansioni di tomografia computerizzata (TAC) forniscono immagini tridimensionali ancora più dettagliate dei reni e delle vie urinarie. Le TAC sono molto sensibili e possono rilevare anche calcoli molto piccoli che altri test potrebbero non vedere. Mostrano anche la nefrocalcinosi e possono aiutare i medici a valutare l’entità del danno renale.^[7]

Test genetici

I test genetici sono diventati uno degli strumenti più importanti per diagnosticare l’iperossaluria primitiva. Questo test analizza il DNA da un campione di sangue per cercare mutazioni nei geni che causano i diversi tipi di iperossaluria primitiva. Il tipo 1 è causato da mutazioni nel gene AGXT, il tipo 2 da mutazioni nel gene GRHPR, e il tipo 3 da mutazioni nel gene HOGA1.^[1]

I test genetici forniscono una conferma definitiva della diagnosi e identificano esattamente quale tipo di iperossaluria primitiva hai. Questa informazione è cruciale perché diversi tipi possono rispondere diversamente al trattamento. I test genetici identificano anche la mutazione specifica, che a volte può prevedere quanto sarà grave la malattia e se alcuni trattamenti come la vitamina B6 potrebbero essere utili. In circa il 15% dei pazienti con calcoli renali precoci o ricorrenti, i test genetici rivelano una condizione ereditaria causale, rendendo questo test fondamentale per una diagnosi accurata.^[6]

Un altro beneficio importante dei test genetici è che permette di testare i familiari. L’iperossaluria primitiva è ereditata con un modello autosomico recessivo, il che significa che entrambi i genitori devono portare una copia del gene mutato affinché un bambino sviluppi la condizione. Se un bambino in una famiglia viene diagnosticato, i fratelli dovrebbero essere testati per vedere se anche loro hanno la condizione o sono portatori. Le coppie che hanno avuto un bambino con iperossaluria primitiva potrebbero voler ricevere una consulenza genetica prima di avere altri figli.^[12]

Test specialistici aggiuntivi

In alcune situazioni, potrebbero essere necessari test aggiuntivi. Una biopsia renale comporta il prelievo di un piccolo campione di tessuto renale con un ago in modo che possa essere esaminato al microscopio. Questo può rivelare depositi di ossalato nel tessuto renale e aiutare a valutare il grado di danno renale. Tuttavia, la biopsia non è sempre necessaria se altri test hanno già confermato la diagnosi.^[12]

La biopsia epatica viene raramente eseguita ma potrebbe essere considerata in casi insoliti in cui i test genetici non hanno identificato una mutazione ma il sospetto clinico rimane alto. La biopsia epatica può misurare direttamente l’attività degli enzimi che dovrebbero degradare l’ossalato. Tuttavia, questa procedura invasiva è necessaria solo in circostanze molto specifiche.^[12]

Nei pazienti con malattia avanzata, i medici possono raccomandare test aggiuntivi per controllare i depositi di ossalato in altri organi. Un ecocardiogramma usa gli ultrasuoni per esaminare il cuore e può rilevare depositi di ossalato lì. Gli esami oculari possono rivelare cristalli di ossalato nella retina. La biopsia del midollo osseo potrebbe essere eseguita per controllare l’ossalato nelle ossa. Questi test diventano importanti quando la funzione renale è diminuita in modo significativo e l’ossalato inizia ad accumularsi in tutto il corpo in una condizione chiamata ossalosi sistemica.^[12]

⚠️ Importante

Se ti viene diagnosticata l’iperossaluria primitiva attraverso test genetici, anche i tuoi fratelli dovrebbero essere testati anche se non hanno sintomi. La rilevazione precoce nei membri della famiglia consente un trattamento preventivo prima che si verifichi il danno renale. I genitori dovrebbero considerare una consulenza genetica se pianificano future gravidanze.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando le persone con iperossaluria primitiva considerano di partecipare a studi clinici, devono sottoporsi a valutazioni diagnostiche specifiche per determinare se soddisfano i criteri dello studio. Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti o approcci per gestire la condizione. Il processo di qualificazione garantisce che i partecipanti siano appropriati per lo studio specifico e che la loro partecipazione sia sicura.

La maggior parte degli studi clinici per l’iperossaluria primitiva richiede la conferma della diagnosi attraverso test genetici. I ricercatori devono sapere precisamente quale tipo di iperossaluria primitiva ha una persona e quali mutazioni genetiche specifiche sono presenti. Alcuni studi si concentrano esclusivamente sul tipo 1, mentre altri potrebbero includere i tipi 2 o 3. L’informazione genetica deve essere documentata e confermata prima che l’arruolamento possa procedere.^[11]

Il test della funzione renale è essenziale per la qualificazione agli studi clinici. Gli studi possono specificare che i partecipanti devono avere una funzione renale entro un certo intervallo. Questo è tipicamente misurato calcolando il tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR) dagli esami del sangue. Alcuni studi arruolano solo persone con funzione renale preservata, mentre altri si concentrano su coloro che hanno già sviluppato insufficienza renale e richiedono dialisi. Lo stadio della malattia renale influisce significativamente su quali studi una persona può partecipare.

La misurazione dell’escrezione urinaria di ossalato nelle 24 ore è un altro requisito standard. Gli studi clinici che testano nuovi trattamenti che mirano a ridurre la produzione di ossalato necessitano di misurazioni di base da confrontare con i risultati dopo l’inizio del trattamento. Questi valori di base aiutano i ricercatori a determinare se il trattamento sperimentale sta funzionando. I partecipanti devono tipicamente avere livelli di ossalato superiori a una certa soglia per qualificarsi, dimostrando che hanno una malattia attiva che potrebbe potenzialmente beneficiare dell’intervento.

Le misurazioni dell’ossalato nel sangue potrebbero anche essere richieste, in particolare per gli studi che arruolano pazienti con malattia renale avanzata. Quando la funzione renale è gravemente ridotta, le misurazioni dell’ossalato urinario diventano meno affidabili perché i reni non possono escernere l’ossalato in modo efficace. In questi casi, i livelli di ossalato nel sangue forniscono un quadro più accurato di quanto ossalato si sta accumulando nel corpo.

Gli studi di imaging fanno spesso parte dello screening degli studi clinici. L’ecografia renale o le TAC documentano la presenza e l’entità dei calcoli renali e della nefrocalcinosi all’inizio dello studio. Queste immagini di base consentono ai ricercatori di monitorare se il trattamento sperimentale influisce sulla formazione di calcoli o sulla calcificazione renale nel tempo. Alcuni studi possono escludere persone con danni renali molto avanzati o certe complicazioni.

Gli studi clinici possono anche richiedere la documentazione della tua storia medica, incluso il numero e la frequenza dei calcoli renali che hai sperimentato, eventuali procedure chirurgiche eseguite per rimuovere i calcoli, episodi di infezioni renali, e qualsiasi trattamento precedente che hai ricevuto. Questa storia completa aiuta i ricercatori a comprendere la gravità e la progressione della tua malattia. Garantisce anche che i partecipanti in uno studio siano abbastanza simili da consentire confronti significativi.

Le restrizioni di età sono comuni negli studi clinici. Alcuni studi arruolano solo bambini, altri solo adulti, e alcuni includono entrambi. Gli studi pediatrici possono avere requisiti di monitoraggio della sicurezza aggiuntivi. Lo stato di gravidanza deve essere documentato per le donne in età fertile, poiché molti trattamenti sperimentali non possono essere testati nelle donne in gravidanza a causa dei rischi sconosciuti per il bambino in sviluppo.

Potrebbero essere richiesti test di screening aggiuntivi a seconda del trattamento specifico in fase di studio. Ad esempio, gli studi che testano terapie di interferenza dell’RNA potrebbero richiedere test di funzionalità epatica per garantire che il fegato sia abbastanza sano da processare in sicurezza il farmaco. Gli studi di approcci chirurgici o di trapianto richiederebbero una valutazione estensiva della salute generale, della funzione cardiaca, e della presenza di qualsiasi condizione che potrebbe influenzare il rischio chirurgico.

Molti studi clinici hanno criteri di esclusione che squalificano determinate persone dalla partecipazione. Questi potrebbero includere avere certe altre condizioni mediche, prendere farmaci specifici che potrebbero interferire con il trattamento dello studio, o aver avuto un trapianto in passato. Comprendere questi criteri in anticipo aiuta a evitare delusioni e risparmia tempo nel processo di screening.

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per le persone con iperossaluria primitiva variano ampiamente a seconda di diversi fattori. Il tipo di iperossaluria primitiva influisce significativamente sulla prognosi, con il tipo 1 che è generalmente il più grave. L’età in cui compaiono per la prima volta i sintomi è anche criticamente importante. I neonati che sviluppano l’iperossaluria primitiva nel primo anno di vita tendono ad avere un decorso della malattia più grave. La ricerca mostra che circa il 50% dei neonati con iperossaluria primitiva di tipo 1 sperimenterà insufficienza renale entro i 15 anni, e circa l’80% svilupperà insufficienza renale entro i 30 anni.^[5]

Le persone i cui sintomi compaiono più tardi nell’infanzia o nell’età adulta hanno tipicamente una prognosi migliore, sebbene la malattia richieda ancora una gestione attenta per tutta la vita. Con una diagnosi precoce e un trattamento appropriato che include un’elevata assunzione di liquidi, farmaci e terapie più recenti, molte persone possono rallentare la progressione del danno renale. L’introduzione di farmaci ad interferenza dell’RNA che riducono la produzione di ossalato rappresenta un progresso significativo e potrebbe migliorare i risultati a lungo termine per molti pazienti.^[9]

Una volta che si sviluppa l’insufficienza renale, la prognosi diventa più impegnativa. Senza la funzione renale per rimuovere l’ossalato dal corpo, l’ossalato si accumula nel sangue e si deposita in tutto il corpo nelle ossa, nel cuore, nei vasi sanguigni, negli occhi e in altri organi. Questa ossalosi sistemica può causare complicazioni gravi tra cui fratture ossee, problemi cardiaci e perdita della vista. La progressione naturale dell’iperossaluria primitiva non trattata con insufficienza renale avanzata porta alla morte per insufficienza renale e coinvolgimento di altri organi.^[3]

Il trapianto di fegato può curare il difetto metabolico sottostante nell’iperossaluria primitiva di tipo 1 fornendo un fegato che produce l’enzima mancante. Il trapianto combinato di fegato e rene offre la possibilità di sopravvivenza a lungo termine e buona qualità della vita per le persone che hanno sviluppato insufficienza renale. Tuttavia, il trapianto comporta i propri rischi e richiede farmaci immunosoppressori per tutta la vita. Il momento della diagnosi e dell’inizio del trattamento influisce significativamente sulla prognosi complessiva, sottolineando l’importanza critica della rilevazione precoce.^[3]

Tasso di sopravvivenza

Le statistiche specifiche di sopravvivenza per l’iperossaluria primitiva sono difficili da stabilire perché la condizione è così rara e i risultati variano enormemente in base alla gravità della malattia, all’età alla diagnosi e ai trattamenti disponibili. I dati storici di prima che fossero disponibili i trattamenti moderni mostravano risultati scarsi, in particolare per coloro diagnosticati nell’infanzia. Dati più recenti suggeriscono una migliore sopravvivenza con le attuali strategie di gestione che includono terapia intensiva con fluidi, farmaci, dialisi quando necessario e opzioni di trapianto.^[3]

La storia naturale dell’iperossaluria primitiva di tipo 1 non trattata comporta un declino progressivo della funzione renale, con molti pazienti che sviluppano malattia renale allo stadio terminale che richiede dialisi o trapianto. L’iperossaluria primitiva di tipo 2 ha tipicamente una prognosi un po’ migliore del tipo 1, con la malattia renale allo stadio terminale che si sviluppa più tardi nella vita. Si sa meno sui risultati a lungo termine nel tipo 3 perché è stato identificato solo di recente e sono stati documentati meno casi.^[1]

L’introduzione di terapie mirate che includono farmaci ad interferenza dell’RNA che possono normalizzare o quasi normalizzare i livelli di ossalato rappresenta un potenziale punto di svolta nella prognosi dell’iperossaluria primitiva. I dati a lungo termine su come questi trattamenti più recenti influenzano i tassi di sopravvivenza sono ancora in fase di raccolta, ma i primi risultati sono incoraggianti. Il messaggio chiave rimane che la diagnosi precoce e l’inizio tempestivo di un trattamento appropriato offrono la migliore possibilità di preservare la funzione renale ed evitare complicazioni potenzialmente mortali.^[9]