Insufficienza Epatica Acuta

L’insufficienza epatica acuta è un’emergenza medica in cui il fegato smette improvvisamente di funzionare correttamente nel giro di giorni o settimane, spesso in persone che non hanno mai avuto problemi epatici prima. Questo rapido collasso può portare a gravi complicazioni in tutto il corpo, e un ricovero immediato è essenziale per la sopravvivenza.

Indice dei contenuti

• Comprendere l’insufficienza epatica acuta
• Quanto è comune l’insufficienza epatica acuta
• Quali sono le cause dell’insufficienza epatica acuta
• Chi è a rischio
• Riconoscere i sintomi
• Prevenire l’insufficienza epatica acuta
• Come si sviluppa la malattia nel corpo
• Diagnosi dell’insufficienza epatica acuta
• Approcci terapeutici medici standard
• Trapianto di fegato: il trattamento definitivo
• Indagare nuovi trattamenti attraverso la ricerca clinica
• Prognosi e sopravvivenza
• Progressione naturale senza trattamento
• Possibili complicazioni
• Impatto sulla vita quotidiana
• Supporto per i familiari
• Studi clinici in corso

Comprendere l’insufficienza epatica acuta

L’insufficienza epatica acuta, chiamata anche insufficienza epatica fulminante, si verifica quando un fegato precedentemente sano perde improvvisamente la capacità di funzionare. A differenza della malattia epatica cronica che si sviluppa lentamente nel corso di molti anni, questa condizione colpisce rapidamente, di solito nell’arco di giorni o settimane. Il fegato è responsabile di centinaia di compiti vitali nel corpo, dalla filtrazione delle tossine dal sangue all’aiutare il sangue a coagulare correttamente. Quando smette di funzionare rapidamente, le conseguenze colpiscono quasi tutti i sistemi organici.^[1]

Questa condizione è definita da criteri medici specifici. Una persona sviluppa coagulopatia, il che significa che il sangue non riesce a coagulare normalmente, dimostrato da un rapporto normalizzato internazionale (INR) di 1,5 o superiore. Sviluppa anche encefalopatia epatica, che è confusione o alterazione dello stato mentale causata dall’accumulo di tossine nel cervello. Questi cambiamenti devono verificarsi entro 26 settimane dalla comparsa dei primi sintomi in qualcuno senza preesistente malattia epatica.^[2]

I professionisti medici classificano l’insufficienza epatica acuta in tre categorie in base alla rapidità con cui i sintomi progrediscono. L’insufficienza epatica iperacuta si sviluppa in meno di sette giorni e spesso ha le migliori possibilità di recupero senza trapianto, sebbene comporti il rischio più alto di gonfiore cerebrale. L’insufficienza epatica acuta si sviluppa tra una e quattro settimane. L’insufficienza epatica subacuta richiede più di quattro settimane ma meno di 26 settimane per svilupparsi e, sfortunatamente, presenta la prognosi peggiore senza trapianto di fegato.^[2]

Quanto è comune l’insufficienza epatica acuta

L’insufficienza epatica acuta è una condizione non comune, ma comporta conseguenze estremamente gravi quando si verifica. Negli Stati Uniti, si verificano circa 2.000 casi all’anno. La condizione colpisce spesso persone più giovani che in precedenza non avevano problemi al fegato, rendendola particolarmente devastante.^[16]

Sebbene il numero esatto di casi vari a seconda della regione, l’insufficienza epatica acuta è costantemente meno comune dell’insufficienza epatica cronica, che si sviluppa gradualmente nel corso di mesi o anni. Nonostante sia rara, il tasso di mortalità rimane molto alto. Secondo i dati dei registri, la sopravvivenza senza trapianto per tutti i pazienti con insufficienza epatica acuta è solo di circa il 50 per cento. Tuttavia, i tassi di sopravvivenza sono migliorati significativamente negli ultimi decenni, aumentando da circa il 20 per cento a oltre il 60 per cento grazie a migliori cure intensive e alla disponibilità del trapianto di fegato.^[4]

Le cause dell’insufficienza epatica acuta differiscono a seconda della posizione geografica. Nei paesi occidentali come gli Stati Uniti, il sovradosaggio di paracetamolo (conosciuto anche come acetaminofene) è la causa principale. Al contrario, nella regione Asia-Pacifico, le infezioni virali da epatite A ed E sono più comunemente responsabili di questa condizione.^[2]

Quali sono le cause dell’insufficienza epatica acuta

La causa più comune di insufficienza epatica acuta negli Stati Uniti è la tossicità da paracetamolo. Molte persone non si rendono conto di quanto sia facile assumere accidentalmente troppo di questo comune analgesico. Il paracetamolo è presente in numerosi farmaci da banco per raffreddori, mal di testa e dolore. Qualcuno potrebbe inconsapevolmente assumere più prodotti contenenti paracetamolo contemporaneamente, oppure potrebbe assumere dosi extra quando la quantità normale non sembra aiutare. Entrambe le situazioni possono sopraffare la capacità del fegato di elaborare il farmaco in modo sicuro.^[4]

Le infezioni virali rappresentano un’altra causa importante. I virus dell’epatite A, B ed E possono tutti scatenare l’insufficienza epatica acuta, anche se questo accade raramente. L’epatite autoimmune, in cui il sistema immunitario del corpo attacca erroneamente le cellule del fegato, può anche causare insufficienza epatica improvvisa.^[1]

Vari farmaci da prescrizione possono danneggiare il fegato in modo abbastanza grave da causare insufficienza acuta. Gli antibiotici, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS usati per dolore e infiammazione) e gli anticonvulsivanti (farmaci per le convulsioni) sono tra i colpevoli. Anche i prodotti naturali per la salute e gli integratori a base di erbe comportano rischi. Erbe comuni tra cui aloe vera, chaparral, consolida maggiore, efedra e kava possono essere tossiche per il fegato.^[11]

I funghi velenosi sono una tossina notevole che può causare insufficienza epatica acuta. Alcuni funghi selvatici contengono composti che distruggono direttamente le cellule del fegato. Altre cause includono malattie metaboliche come la malattia di Wilson, una rara condizione genetica in cui il rame si accumula pericolosamente nel fegato. I problemi di flusso sanguigno, come la sindrome di Budd-Chiari (blocco delle vene epatiche), possono anche portare a insufficienza epatica improvvisa. Il cancro che inizia o si diffonde al fegato può causare insufficienza acuta. Infine, la malattia epatica alcolica può occasionalmente presentarsi come insufficienza epatica acuta.^[11]

Chi è a rischio

Chiunque può sviluppare insufficienza epatica acuta, ma certi gruppi e comportamenti aumentano significativamente il rischio. Le persone che assumono paracetamolo regolarmente, specialmente a dosi elevate o in combinazione con altri farmaci contenenti lo stesso ingrediente, affrontano un rischio elevato. Coloro che assumono più della dose raccomandata quando cercano di gestire dolore persistente sono particolarmente vulnerabili.^[4]

Gli individui con esposizione all’epatite virale sono a rischio. Questo include le persone che hanno contatti sessuali non protetti, condividono aghi per l’uso di droghe o hanno altre esposizioni ad alto rischio. Gli operatori sanitari che subiscono ferite da ago possono anche essere esposti ai virus dell’epatite.^[4]

Coloro che hanno malattie autoimmuni hanno una maggiore probabilità di sviluppare epatite autoimmune, che può progredire verso insufficienza epatica acuta. Le persone con determinate condizioni ereditarie, in particolare la malattia di Wilson, possono sperimentare l’insufficienza epatica acuta come primo segno della malattia. Coloro che assumono più farmaci contemporaneamente, specialmente se alcuni sono noti per influenzare il fegato, affrontano un rischio maggiore.^[4]

Le persone che consumano integratori a base di erbe o prodotti dietetici senza supervisione medica possono inconsapevolmente danneggiare il loro fegato. I consumatori di sostanze, in particolare coloro che combinano alcol con paracetamolo o altri farmaci epatotossici, sono specialmente vulnerabili. Infine, coloro che raccolgono e mangiano funghi selvatici rischiano un avvelenamento potenzialmente fatale se consumano varietà tossiche.^[4]

Riconoscere i sintomi

I sintomi dell’insufficienza epatica acuta spesso iniziano in modo sottile prima di diventare più gravi. La fase iniziale, a volte chiamata periodo prodromico, tipicamente include sensazioni generali di malessere. Le persone sperimentano affaticamento che sembra insolitamente intenso, nausea persistente, vomito e una completa perdita di appetito. Il dolore nella parte superiore destra dell’addome, dove si trova il fegato, è comune.^[4]

Man mano che la condizione progredisce, appare l’ittero, il che significa che la pelle e le parti bianche degli occhi diventano gialle. Questo accade perché la bile, una sostanza normalmente processata dal fegato, si accumula nel flusso sanguigno. L’ittero è spesso il primo segnale di allarme che spinge le persone a cercare aiuto medico.^[1]

I cambiamenti mentali sono un segno distintivo dell’insufficienza epatica acuta. Questi cambiamenti, parte dell’encefalopatia epatica, possono iniziare lievemente con difficoltà di concentrazione, sbalzi d’umore o leggera confusione. Man mano che la condizione peggiora, la confusione si approfondisce, portando a disorientamento in cui le persone non sanno dove si trovano o che giorno è. La sonnolenza aumenta drammaticamente e il linguaggio può diventare confuso. Spesso si sviluppano tremori alle mani. Nei casi gravi, le persone possono diventare completamente non responsive e scivolare in coma.^[1]

L’alito può sviluppare un odore distintivo di muffa o dolciastro, che risulta dalle tossine che il fegato in insufficienza non può filtrare dal sangue. L’addome può gonfiarsi notevolmente a causa dell’accumulo di liquidi, una condizione chiamata ascite. Si verificano facilmente lividi e sanguinamenti perché il fegato smette di produrre le proteine necessarie per la coagulazione del sangue.^[1]

Poiché l’insufficienza epatica acuta colpisce più sistemi organici, possono emergere sintomi aggiuntivi man mano che la malattia progredisce. Questi possono includere segni di insufficienza renale, difficoltà respiratorie, pressione sanguigna pericolosamente bassa e febbre se si sviluppa un’infezione.^[4]

Prevenire l’insufficienza epatica acuta

Prevenire l’insufficienza epatica acuta comporta principalmente evitare le sostanze e le situazioni che possono scatenarla. Quando si assume paracetamolo, seguire sempre attentamente le istruzioni di dosaggio. Non superare mai la dose massima giornaliera raccomandata, che è tipicamente di 4.000 milligrammi per gli adulti, anche se alcuni esperti raccomandano di rimanere al di sotto dei 3.000 milligrammi per sicurezza. Controlla tutti i farmaci che assumi per vedere se contengono paracetamolo, poiché molti prodotti combinati lo contengono. Assumere più prodotti contenenti paracetamolo contemporaneamente può facilmente portare a sovradosaggi pericolosi.^[4]

Evitare l’alcol mentre si assume paracetamolo è fondamentale, poiché l’alcol aumenta il rischio di danni al fegato da questo farmaco. Se bevi alcol regolarmente, parla con il tuo medico di alternative sicure per il sollievo dal dolore. Più in generale, moderare il consumo di alcol protegge il fegato da vari tipi di danno.^[11]

La vaccinazione previene alcune cause di insufficienza epatica acuta. Sono disponibili vaccini per l’epatite A e B, e vaccinarsi elimina il rischio di insufficienza epatica da queste infezioni. Gli operatori sanitari e altri a rischio elevato per l’esposizione all’epatite dovrebbero assicurarsi di essere completamente vaccinati.^[4]

Quando si considerano integratori a base di erbe o prodotti dietetici, ricercali attentamente e consulta un operatore sanitario. Solo perché qualcosa è “naturale” non significa che sia sicuro per il fegato. Evita di usare più integratori contemporaneamente a meno che non sia supervisionato da un professionista competente.^[11]

Non mangiare mai funghi selvatici a meno che tu non sia assolutamente certo della loro identità. Molte varietà tossiche assomigliano molto a quelle commestibili, e le conseguenze di un errore possono essere fatali. Assumere farmaci da prescrizione esattamente come indicato, senza raddoppiare le dosi o mescolarli con altri farmaci o alcol, aiuta a proteggere il fegato. Se noti segni di problemi al fegato mentre assumi farmaci, come pelle ingiallita, urine scure o affaticamento inspiegabile, contatta immediatamente il tuo medico.^[11]

Come si sviluppa la malattia nel corpo

Capire cosa succede all’interno del corpo durante l’insufficienza epatica acuta aiuta a spiegare perché questa condizione è così pericolosa. Il fegato svolge centinaia di funzioni essenziali e quando la maggior parte delle sue cellule smette improvvisamente di funzionare, più sistemi corporei falliscono simultaneamente.^[5]

Quando qualcosa sopraffà il fegato, che si tratti di una tossina, un virus o un’altra causa, un numero massiccio di cellule epatiche muore rapidamente. Questo è chiamato necrosi epatocellulare. Quando il fegato perde dall’80 al 90 per cento delle sue cellule funzionanti, non può più svolgere i suoi compiti critici. Le tossine che il fegato normalmente rimuove dal sangue iniziano ad accumularsi in tutto il corpo, colpendo particolarmente il cervello.^[8]

L’accumulo di ammoniaca è particolarmente problematico. L’ammoniaca è un prodotto di scarto tossico che i fegati sani convertono in sostanze meno dannose. Nell’insufficienza epatica acuta, l’ammoniaca inonda il flusso sanguigno e attraversa il cervello. Lì, fa gonfiare le cellule cerebrali chiamate astrociti. Questo gonfiore porta alla confusione e all’alterazione della coscienza dell’encefalopatia epatica. Il grado di elevazione dell’ammoniaca è direttamente correlato al rischio di sviluppare edema cerebrale, che è un pericoloso gonfiore del cervello.^[4]

Ciò che rende questo particolarmente pericoloso è la velocità con cui accade. Nella malattia epatica cronica, il cervello ha tempo per sviluppare meccanismi protettivi, creando buffer osmotici che aiutano a prevenire un grave gonfiore anche quando i livelli di ammoniaca aumentano. Nell’insufficienza epatica acuta, le tossine sopraffanno il cervello così rapidamente che questi adattamenti protettivi non possono formarsi. Questo è il motivo per cui l’edema cerebrale è molto più comune e pericoloso nell’insufficienza epatica acuta piuttosto che cronica. Circa l’80 per cento dei pazienti con il grado più grave di encefalopatia epatica sviluppa edema cerebrale, che può portare a erniazione cerebrale e morte.^[4]

Il fegato in insufficienza smette anche di produrre fattori della coagulazione, proteine essenziali perché il sangue coaguli correttamente. Senza questi fattori, anche lesioni minori possono causare sanguinamenti incontrollati. Il sanguinamento interno può verificarsi spontaneamente. I vasi sanguigni in tutto il corpo diventano instabili e la pressione sanguigna può scendere pericolosamente mentre il sistema circolatorio perde la sua normale regolazione.^[8]

La funzione renale si deteriora spesso nell’insufficienza epatica acuta attraverso meccanismi complessi legati all’alterato flusso sanguigno e all’accumulo di tossine. Il sistema immunitario viene soppresso, rendendo i pazienti altamente vulnerabili alle infezioni batteriche e fungine. I livelli di zucchero nel sangue possono precipitare perché il fegato normalmente aiuta a mantenere l’equilibrio del glucosio. La respirazione può diventare difficile se si accumula liquido nei polmoni o se le tossine colpiscono i centri di controllo respiratorio nel cervello.^[8]

L’infiammazione causata dal tessuto epatico morente innesca una cascata di molecole infiammatorie in tutto il corpo. Questa infiammazione diffusa contribuisce alla sindrome da disfunzione multiorgano, in cui reni, polmoni, cuore e altri organi iniziano a fallire. La normale capacità del corpo di combattere le infezioni crolla e i pazienti diventano suscettibili a infezioni travolgenti che i sistemi immunitari sani controllerebbero facilmente.^[8]

In alcuni casi, in particolare con la tossicità da paracetamolo o certi tipi di epatite virale, il danno epatico è potenzialmente reversibile se il paziente sopravvive alla crisi acuta. Il fegato ha una notevole capacità rigenerativa quando gliene viene data la possibilità. I sopravvissuti che non richiedono il trapianto tipicamente si riprendono completamente senza danno epatico permanente. Tuttavia, raggiungere quel punto di recupero richiede un intenso supporto medico attraverso il periodo critico in cui più sistemi organici stanno fallendo.^[2]

Diagnosi dell’insufficienza epatica acuta

Quando i medici sospettano un’insufficienza epatica acuta, devono agire rapidamente per confermare la diagnosi e identificare cosa l’ha causata. Il primo passo più importante prevede esami del sangue che rivelano quanto bene sta funzionando il fegato. Questi test esaminano diversi marcatori chiave che indicano ai medici se il fegato ha smesso di svolgere i suoi compiti essenziali.^[9]

Un test del tempo di protrombina misura quanto tempo impiega il sangue a coagulare. Questo è uno dei test più critici perché un fegato sano produce le proteine necessarie per una corretta coagulazione del sangue. Quando si verifica un’insufficienza epatica acuta, il sangue impiega molto più tempo del normale a coagulare. I medici utilizzano una misurazione chiamata rapporto internazionale normalizzato, o INR in breve. Un INR superiore a 1,5 è una delle caratteristiche distintive dell’insufficienza epatica acuta e segnala che il fegato ha perso funzionalità significativa.^[2]

Gli esami del sangue misurano anche gli enzimi epatici chiamati aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT). Questi enzimi si trovano normalmente all’interno delle cellule epatiche, ma quando le cellule epatiche sono danneggiate o muoiono, gli enzimi fuoriescono nel flusso sanguigno. Livelli molto elevati, spesso superiori a 3.000 unità per litro, suggeriscono un grave danno epatico. Il pattern di elevazione degli enzimi può fornire indizi sulla causa.^[4]

I medici controllano anche i livelli di bilirubina nel sangue. La bilirubina è una sostanza gialla che si accumula quando il fegato non riesce a elaborarla correttamente, causando il caratteristico ingiallimento della pelle e degli occhi chiamato ittero. Livelli elevati di bilirubina confermano che la funzionalità epatica è gravemente compromessa. Inoltre, gli esami del sangue misurano i livelli di ammoniaca, particolarmente importanti perché l’ammoniaca è tossica per il cervello.^[4]

Per identificare la causa dell’insufficienza epatica acuta, i medici ordinano test specifici in base a ciò che sospettano. Gli esami del sangue possono rilevare infezioni virali da epatite, in particolare epatite A, B ed E. Se si sospetta un sovradosaggio di paracetamolo, vengono misurati i livelli ematici di questo farmaco. Possono essere eseguiti test per gli anticorpi autoimmuni se l’epatite autoimmune è una possibilità.^[4]

Dopo gli esami del sangue, gli studi di imaging aiutano a visualizzare il fegato e le strutture circostanti. Un’ecografia è tipicamente il primo esame di imaging eseguito. Questo test indolore utilizza onde sonore per creare immagini del fegato e può mostrare se il fegato appare danneggiato, se i vasi sanguigni sono bloccati o se ci sono tumori.^[9]

Se i risultati dell’ecografia non sono chiari o se i medici necessitano di immagini più dettagliate, possono raccomandare una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica (RM) dell’addome. Questi test di imaging avanzati forniscono immagini in sezione trasversale del fegato e possono rilevare problemi che l’ecografia potrebbe non individuare.^[9]

In alcuni casi, i medici necessitano di esaminare un piccolo pezzo di tessuto epatico al microscopio per determinare l’esatta causa dell’insufficienza epatica. Questa procedura, chiamata biopsia epatica, comporta la rimozione di un piccolo campione di tessuto epatico. Tuttavia, poiché le persone con insufficienza epatica acuta hanno problemi di coagulazione del sangue, la biopsia epatica standard può essere rischiosa. Per ridurre questo rischio, i medici possono eseguire un tipo speciale di biopsia chiamata biopsia epatica transgiugulare.^[9]

Approcci terapeutici medici standard

L’obiettivo principale nel trattamento dell’insufficienza epatica acuta è mantenere i pazienti in vita mentre il loro fegato tenta di guarire da solo, o fino a quando diventa possibile un trapianto di fegato. A differenza della malattia epatica cronica che si sviluppa lentamente nel corso di anni, l’insufficienza epatica acuta si verifica rapidamente, rendendo ogni ora cruciale. Il trattamento si concentra sul supporto delle funzioni vitali del corpo, sulla prevenzione di complicazioni pericolose come il gonfiore cerebrale e il sanguinamento, e sull’affrontare la causa specifica che ha scatenato il danno epatico.^[1]

La pietra angolare della gestione dell’insufficienza epatica acuta è fornire un eccellente supporto di terapia intensiva. Questo significa che i pazienti ricevono un monitoraggio 24 ore su 24 in unità ospedaliere specializzate dove i team medici possono rispondere rapidamente a qualsiasi cambiamento nelle loro condizioni. Poiché il fegato fallisce, colpisce contemporaneamente più sistemi corporei, quindi il trattamento deve affrontare molti problemi contemporaneamente.^[14]

Quando i pazienti iniziano a mostrare segni di encefalopatia—che significa confusione o stato mentale alterato causato da tossine che si accumulano nel sangue—tipicamente vengono spostati nelle unità di terapia intensiva. I medici osservano attentamente la progressione attraverso diversi stadi di encefalopatia. Quando i pazienti raggiungono livelli più profondi di confusione o coma, la protezione delle vie aeree diventa critica.^[14]

La gestione del gonfiore cerebrale rappresenta uno degli aspetti più pericolosi del trattamento dell’insufficienza epatica acuta. Il rischio principale di morte in questi pazienti deriva dall’edema cerebrale—il gonfiore del tessuto cerebrale. Per ridurre il gonfiore cerebrale, i pazienti vengono posizionati con la testa sollevata a 30 gradi. Alcuni medici somministrano lattulosio, un farmaco che aiuta a ridurre i livelli di ammoniaca, attraverso sondini di alimentazione per cercare di prevenire o trattare l’edema cerebrale.^[14]

I problemi di coagulazione del sangue rappresentano un’altra sfida importante. Il fegato normalmente produce la maggior parte delle proteine necessarie per la corretta coagulazione del sangue. Quando fallisce, i pazienti sviluppano coagulopatia, il che significa che il loro sangue non coagula come dovrebbe. Il plasma fresco congelato, che contiene fattori di coagulazione, può essere somministrato prima di interventi chirurgici o quando si verifica un sanguinamento pericoloso.^[8]

Per i pazienti che hanno assunto un’overdose di paracetamolo, che è la causa principale di insufficienza epatica acuta negli Stati Uniti, esiste un trattamento specifico. L’N-acetilcisteina (chiamata anche acetilcisteina) funziona come antidoto aiutando il fegato a processare ed eliminare i prodotti di degradazione tossici del paracetamolo. Le linee guida mediche raccomandano che tutti i pazienti con insufficienza epatica acuta ricevano N-acetilcisteina, indipendentemente dalla causa.^[16]

I pazienti ricevono anche regolarmente farmaci per proteggere lo stomaco e ridurre la produzione di acido. Vengono somministrati a tutti i pazienti con insufficienza epatica acuta inibitori della pompa protonica o bloccanti dei recettori H2 dell’istamina. Questi farmaci aiutano a prevenire il sanguinamento dallo stomaco e dall’intestino.^[16]

La gestione della pressione sanguigna e dell’equilibrio dei fluidi richiede un’attenzione particolare. Molti pazienti con insufficienza epatica acuta sviluppano problemi di circolazione. I livelli di zucchero nel sangue possono scendere pericolosamente bassi perché il fegato in fallimento non può mantenere la normale produzione di glucosio. La funzione renale spesso si deteriora e alcuni pazienti richiedono dialisi temporanea.^[14]

Prevenire e trattare le infezioni è cruciale perché i pazienti con insufficienza epatica acuta hanno sistemi immunitari indeboliti e sono altamente suscettibili a infezioni batteriche e fungine. I team medici eseguono colture per verificare la presenza di infezioni. Quando le infezioni sono sospettate o confermate, i medici iniziano prontamente la terapia antibiotica.^[21]

Trapianto di fegato: il trattamento definitivo

Per molti pazienti con insufficienza epatica acuta, il trapianto di fegato rappresenta l’unica possibilità di sopravvivenza. La sopravvivenza senza trapianto varia notevolmente a seconda di ciò che ha causato l’insufficienza epatica. Secondo ampi studi di registro, solo circa il 50% di tutti i pazienti con insufficienza epatica acuta sopravvive senza ricevere un trapianto.^[4]

La decisione se qualcuno necessita di un trapianto deve essere presa rapidamente ma con attenzione. I team medici utilizzano diversi sistemi di punteggio per aiutare a prevedere chi probabilmente morirà senza trapianto rispetto a chi potrebbe recuperare solo con cure di supporto. Questi sistemi di punteggio considerano fattori come la causa dell’insufficienza epatica, l’età del paziente, la velocità con cui si è sviluppata l’encefalopatia, i valori di laboratorio inclusi i livelli di bilirubina e INR, e altri indicatori di funzione epatica e rigenerazione.^[16]

Una volta identificato un paziente che necessita di un trapianto, viene inserito in una lista d’attesa con la massima priorità a causa dell’urgenza della sua condizione. Durante l’intervento di trapianto di fegato, i chirurghi rimuovono il fegato danneggiato e lo sostituiscono con un fegato sano da un donatore deceduto. A volte può essere utilizzata solo una parte di un fegato da un donatore vivente.^[1]

I pazienti che ricevono trapianti di fegato per insufficienza epatica acuta hanno buoni risultati a lungo termine rispetto ai pazienti con altre malattie epatiche. I tassi di sopravvivenza a un anno dopo il trapianto per insufficienza epatica acuta superano l’80% nei centri di trapianto esperti. Le sfide principali dopo il trapianto includono la prevenzione del rigetto del nuovo fegato, la gestione dei farmaci che sopprimono il sistema immunitario e il monitoraggio di infezioni e altre complicazioni.^[2]

Indagare nuovi trattamenti attraverso la ricerca clinica

Mentre le cure di supporto intensive e il trapianto di fegato rimangono i trattamenti standard, i ricercatori continuano a esplorare nuovi approcci per migliorare gli esiti per i pazienti con insufficienza epatica acuta. Queste indagini avvengono attraverso studi clinici condotti presso centri medici specializzati in tutto il mondo.

Un’area di ricerca attiva riguarda dispositivi che possono temporaneamente supportare o sostituire la funzione epatica mentre l’organo tenta di guarire o fino a quando diventa disponibile un trapianto. Questi sistemi di supporto epatico extracorporeo funzionano all’esterno del corpo, in modo simile a come le macchine di dialisi supportano i reni in fallimento. Alcuni sistemi utilizzano filtri artificiali e materiali speciali per rimuovere le tossine dal sangue. Altri incorporano cellule epatiche effettive che possono eseguire alcune funzioni epatiche.

I ricercatori stanno anche studiando se determinati farmaci potrebbero aiutare a rigenerare il tessuto epatico o proteggere le cellule epatiche sane rimanenti da ulteriori danni. Alcuni studi clinici esaminano fattori di crescita—proteine che stimolano la divisione e la riparazione cellulare—per vedere se possono accelerare il recupero del fegato.

L’uso di N-acetilcisteina nell’insufficienza epatica acuta non da paracetamolo continua a essere studiato in studi clinici. Mentre questo farmaco ha provati benefici per l’overdose di paracetamolo, la ricerca è in corso per determinare il dosaggio ottimale e quali altri tipi di insufficienza epatica acuta potrebbero beneficiarne maggiormente.

Le terapie per abbassare l’ammoniaca oltre il trattamento standard con lattulosio sono in fase di sviluppo. Poiché i livelli elevati di ammoniaca sono direttamente correlati al rischio di gonfiore cerebrale, trovare modi migliori per ridurre rapidamente l’ammoniaca potrebbe prevenire una delle complicazioni più pericolose.

Gli studi clinici per l’insufficienza epatica acuta affrontano sfide uniche. Poiché la condizione è relativamente rara e i pazienti sono gravemente malati, trovare abbastanza partecipanti e condurre studi controllati può essere difficile. I pazienti o le loro famiglie devono fornire il consenso a partecipare, il che può essere impegnativo data la natura di emergenza della condizione.

Prognosi e sopravvivenza

Quando qualcuno sviluppa un’insufficienza epatica acuta, le prospettive dipendono fortemente da ciò che ha causato il fallimento del fegato e dalla rapidità con cui inizia il trattamento. La condizione comporta un rischio molto grave e comprendere cosa aspettarsi può aiutare i pazienti e le famiglie a prepararsi per il percorso che li attende.^[1]

Secondo ampi studi che hanno seguito pazienti con questa condizione, la sopravvivenza complessiva senza trapianto di fegato è di circa il 50 percento. Questo significa che la metà di tutti i pazienti che sperimentano un’insufficienza epatica acuta sopravvive solo con il supporto medico intensivo, mentre l’altra metà potrebbe necessitare di un trapianto di fegato per sopravvivere. Tuttavia, questi numeri sono migliorati notevolmente negli ultimi decenni. In passato, i tassi di sopravvivenza erano bassi come il 20 percento, ma i progressi nelle cure intensive e una migliore comprensione di come gestire le complicazioni hanno spinto i tassi di sopravvivenza oltre il 60 percento in molti centri medici.^[4]

La velocità con cui si sviluppa la malattia gioca un ruolo importante nel predire gli esiti. L’insufficienza epatica iperacuta, che si sviluppa in meno di sette giorni, comporta effettivamente una migliore possibilità di recupero senza trapianto, anche se comporta un rischio più elevato di gonfiore cerebrale. Al contrario, l’insufficienza epatica subacuta, che richiede più di quattro settimane per svilupparsi, ha tipicamente una prognosi peggiore senza trapianto.^[2]

Per i pazienti che si sottopongono a trapianto di fegato per insufficienza epatica acuta, i tassi di sopravvivenza sono abbastanza buoni. La sopravvivenza a un anno dopo il trapianto supera l’80 percento nei centri esperti. Ciò significa che se un paziente riceve un trapianto in tempo, prima che si sviluppino complicazioni irreversibili, le possibilità di sopravvivere al primo anno sono eccellenti.^[2]

Per coloro che sopravvivono all’insufficienza epatica acuta, sia attraverso cure mediche intensive che attraverso il trapianto, la prognosi è generalmente favorevole. I pazienti che si riprendono di solito lo fanno completamente, con la funzione epatica che ritorna alla normalità e senza cicatrici o danni a lungo termine, a condizione che la causa sottostante sia stata affrontata.^[21]

Progressione naturale senza trattamento

Quando l’insufficienza epatica acuta non viene trattata o il trattamento viene ritardato, la malattia segue un decorso prevedibile ma devastante. Comprendere questa progressione naturale evidenzia perché l’intervento medico immediato sia così critico.^[5]

La malattia inizia tipicamente con un periodo di malessere generale. Le persone spesso sperimentano affaticamento, nausea, vomito e dolore nella parte superiore destra dell’addome dove si trova il fegato. L’ittero, l’ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi, di solito compare presto e segnala che il fegato non sta più elaborando correttamente i prodotti di scarto.^[4]

Con il passare delle ore e dei giorni senza un trattamento efficace, l’incapacità del fegato di svolgere le sue centinaia di funzioni essenziali inizia a colpire ogni sistema principale del corpo. Il cervello diventa una delle prime vittime. Le tossine che il fegato normalmente rimuove dal sangue, in particolare una sostanza chiamata ammoniaca, iniziano ad accumularsi rapidamente.^[4]

Questo porta a una condizione chiamata encefalopatia epatica, che progredisce attraverso vari stadi. Può iniziare in modo sottile con difficoltà di concentrazione o lievi cambiamenti d’umore. Senza intervento, progredisce verso una confusione evidente e disorientamento. Alla fine, i pazienti diventano sempre più assonnati, poi non rispondono e infine scivolano in coma. In circa l’80 percento dei pazienti che raggiungono lo stadio più profondo del coma, si verifica un pericoloso gonfiore cerebrale, che può portare il cervello a erniare attraverso il cranio, causando la morte.^[8]

Simultaneamente, il ruolo del fegato nella produzione di proteine che aiutano la coagulazione del sangue inizia a fallire. Il sangue smette di coagulare correttamente, portando a sanguinamenti spontanei. I reni spesso falliscono come conseguenza del collasso del fegato. Il cuore e i polmoni faticano a mantenere una circolazione e un’ossigenazione adeguate. I livelli di zucchero nel sangue possono precipitare a livelli pericolosamente bassi.^[5]

Senza supporto medico intensivo o trapianto di fegato, questa cascata di sistemi organici in fallimento porta tipicamente alla morte entro giorni o settimane dall’inizio dei sintomi.^[1]

Possibili complicazioni

Anche con le migliori cure mediche, l’insufficienza epatica acuta può portare a numerose complicazioni gravi che colpiscono quasi ogni parte del corpo. I team medici devono monitorare costantemente questi problemi e rispondere rapidamente quando si presentano.^[1]

L’edema cerebrale, o gonfiore del cervello, rappresenta la complicazione più pericolosa e la principale causa di morte nell’insufficienza epatica acuta. L’accumulo di ammoniaca e altre tossine fa gonfiare le cellule cerebrali, aumentando la pressione all’interno del cranio. Questo aumento della pressione intracranica può interrompere il flusso sanguigno alle strutture cerebrali vitali e causare lo spostamento del cervello verso il basso attraverso le aperture del cranio, un processo chiamato erniazione che è solitamente fatale.^[4]

Le complicazioni emorragiche sorgono perché il fegato normalmente produce la maggior parte delle proteine responsabili della coagulazione del sangue. Quando questi fattori della coagulazione si esauriscono, i pazienti possono sperimentare sanguinamento dallo stomaco e dall’intestino, emorragie nel cervello e trasudazione da qualsiasi sito di puntura o ferita.^[8]

L’insufficienza renale si sviluppa in molti pazienti con insufficienza epatica acuta attraverso diversi meccanismi. Le tossine provenienti dal fegato in fallimento danneggiano direttamente il tessuto renale. Il flusso sanguigno ai reni diminuisce man mano che la circolazione diventa instabile.^[8]

Le infezioni rappresentano una minaccia costante perché il sistema immunitario viene compromesso quando il fegato fallisce. Le infezioni batteriche del flusso sanguigno, dei polmoni e del tratto urinario sono comuni. Queste infezioni possono progredire rapidamente verso una sepsi pericolosa per la vita.^[21]

I livelli di zucchero nel sangue diventano instabili e spesso scendono pericolosamente perché il fegato normalmente immagazzina e rilascia glucosio per mantenere livelli stabili. Il cuore e il sistema circolatorio affrontano sfide significative. La pressione sanguigna tipicamente scende poiché i vasi sanguigni in tutto il corpo si dilatano in modo anomalo.^[8]

Impatto sulla vita quotidiana

L’insufficienza epatica acuta interrompe completamente ogni aspetto della vita quotidiana, sia per la persona che ne è affetta sia per i suoi cari. A differenza delle condizioni croniche che si sviluppano lentamente, permettendo un adattamento graduale, l’insufficienza epatica acuta colpisce improvvisamente e richiede un’attenzione medica immediata e intensiva.^[1]

Dal momento in cui i sintomi diventano evidenti, le attività normali cessano. I sintomi iniziali di affaticamento, nausea e dolore addominale rendono difficile lavorare, prendersi cura della famiglia o anche completare le attività di cura personale di base. Man mano che si sviluppa l’ittero e inizia la confusione mentale, la persona non può più guidare in sicurezza, prendere decisioni o essere lasciata sola.^[9]

Le capacità fisiche diminuiscono rapidamente. L’affaticamento travolgente è diverso dalla stanchezza ordinaria e non può essere superato riposando. Nausea e vomito impediscono di mangiare. Il dolore nella parte superiore destra dell’addome può essere costante e angosciante.^[1]

I cambiamenti mentali ed emotivi sono particolarmente spaventosi sia per i pazienti che per le famiglie. Nelle fasi iniziali, i pazienti possono notare che non riescono a pensare chiaramente o a concentrarsi. Possono dire o fare cose che sono fuori dal loro carattere. Man mano che l’encefalopatia peggiora, possono diventare agitati, confusi su dove si trovano o chi sono le persone.^[5]

Tuttavia, per i sopravvissuti all’insufficienza epatica acuta, ci sono notizie incoraggianti. A differenza della malattia epatica cronica, l’insufficienza acuta che si risolve tipicamente non lascia danni permanenti al fegato. Una volta recuperati, la maggior parte delle persone può eventualmente tornare alle proprie attività normali, inclusi lavoro, esercizio fisico e hobby. Coloro che hanno ricevuto trapianti devono assumere farmaci anti-rigetto per tutta la vita e partecipare a regolari follow-up medici, ma molti vivono vite piene e attive.^[21]

Supporto per i familiari

Quando una persona cara sviluppa un’insufficienza epatica acuta, i familiari si trovano improvvisamente coinvolti in una crisi medica che richiede la loro presenza, capacità decisionale e resilienza emotiva. Comprendere cosa aspettarsi e come aiutare può rendere questa situazione travolgente più gestibile.^[21]

I familiari spesso diventano decisori medici essenziali perché la persona con insufficienza epatica acuta può rapidamente perdere la capacità di comprendere le informazioni o comunicare i propri desideri a causa dell’encefalopatia. È importante sapere se il vostro caro ha completato direttive anticipate o discusso le proprie preferenze per l’assistenza medica.^[21]

Fornire al team medico informazioni accurate aiuta enormemente. Se possibile, i familiari dovrebbero raccogliere informazioni su eventuali farmaci che la persona ha assunto di recente, inclusi farmaci da banco, integratori a base di erbe e vitamine. Dettagli su eventuali malattie recenti, viaggi, esposizione all’epatite, uso di alcol o ingestione di funghi selvatici possono fornire indizi cruciali.^[4]

Comprendere che il trattamento richiede tipicamente il trasferimento in un centro medico specializzato può aiutare le famiglie a prepararsi. L’insufficienza epatica acuta richiede competenze disponibili solo in alcuni ospedali, in particolare quelli con programmi di trapianto di fegato.^[16]

Se il trapianto di fegato diventa necessario, il processo si muove molto rapidamente rispetto ai trapianti programmati. Le famiglie possono affrontare decisioni urgenti sull’accettazione di un organo disponibile. Gli assistenti sociali e i coordinatori dei trapianti presso l’ospedale possono fornire informazioni e supporto durante questo processo.^[2]

I familiari possono aiutare in modi pratici durante il ricovero. Tenere un taccuino o un file elettronico degli aggiornamenti medici, nomi dei medici, cambiamenti di farmaci e risultati dei test aiuta a tracciare il decorso medico spesso complesso. Il supporto emotivo è estremamente importante, anche quando la persona sembra inconsapevole di ciò che la circonda.^[21]

Studi clinici in corso

Attualmente è disponibile uno studio clinico che valuta la sicurezza a lungo termine della terapia cellulare HepaStem in pazienti con disturbi del ciclo dell’urea, sindrome di Crigler-Najjar e malattie epatiche fibroinfiammatorie. Lo studio si svolge in Belgio, Bulgaria, Francia, Polonia e Spagna.

Questo studio clinico si concentra sulla valutazione della sicurezza a lungo termine di un trattamento chiamato HepaStem. HepaStem è una terapia cellulare che utilizza cellule epatiche appositamente preparate per aiutare a trattare determinate malattie. Lo scopo principale di questo studio è monitorare i pazienti che hanno precedentemente ricevuto almeno un’infusione di HepaStem in studi clinici precedenti.

Lo studio include pazienti che hanno ricevuto almeno un’infusione di HepaStem durante uno studio clinico precedente, pazienti in grado di comprendere e fornire il consenso informato scritto, e sia pazienti di sesso maschile che femminile. Lo studio dovrebbe continuare fino a luglio 2028, garantendo la raccolta di dati completi sulla sicurezza a lungo termine.

La terapia cellulare con HepaStem rappresenta un approccio promettente per il trattamento di condizioni epatiche complesse, e questo studio contribuirà a fornire dati fondamentali sulla sua sicurezza nel lungo periodo.

insufficienza epatica fulminante

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