Quando il cancro dello stomaco si diffonde oltre la sua sede originaria ad altre parti del corpo, diventa cancro gastrico metastatico—una condizione complessa che richiede un’assistenza attenta e personalizzata. Sebbene il trattamento non possa curare la malattia in questo stadio, può aiutare a controllare i sintomi, rallentare la crescita del tumore e migliorare la qualità della vita per un periodo significativo.

Gli Obiettivi del Trattamento nella Malattia Avanzata

Il cancro gastrico metastatico, chiamato anche cancro dello stomaco in stadio 4 o avanzato, significa che le cellule tumorali che hanno avuto origine nello stomaco si sono diffuse ad altri organi o tessuti del corpo. I luoghi più comuni dove il cancro gastrico si diffonde includono il fegato, il rivestimento della cavità addominale (chiamato peritoneo), i polmoni e le ossa. Quando il cancro ha raggiunto questo stadio, l’approccio al trattamento cambia dal tentativo di curare al concentrarsi sulla gestione dei sintomi e sul prolungamento della vita nel modo più confortevole possibile.^[2][3]

Il percorso terapeutico per una persona con cancro gastrico metastatico dipende da diversi fattori. Questi includono dove si è diffuso il cancro, quali trattamenti sono già stati provati, la salute generale e la forza della persona, e le sue preferenze personali riguardo alle cure. I team medici considerano lo stadio della malattia, se proteine specifiche come HER2 (recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano) sono presenti sulle cellule tumorali, e se il cancro presenta caratteristiche genetiche o molecolari specifiche che potrebbero rispondere a trattamenti mirati.^[5][10]

Per la maggior parte delle persone diagnosticate in questo stadio, l’obiettivo principale è prolungare la sopravvivenza mantenendo la qualità della vita. Ciò comporta il controllo della crescita del cancro, la riduzione del dolore e del disagio, e l’aiuto ai pazienti a mantenere la loro capacità di mangiare e rimanere attivi. Le decisioni terapeutiche vengono prese in collaborazione tra i pazienti, le loro famiglie e un team di specialisti che include oncologi medici, chirurghi, dietisti e operatori di cure palliative.^[9]

È importante comprendere che il cancro gastrico metastatico di solito non può essere curato. Tuttavia, esistono varie opzioni terapeutiche approvate dalle società mediche e dalle autorità sanitarie, e i ricercatori continuano a investigare nuove terapie attraverso studi clinici. La sopravvivenza mediana per le persone con cancro gastrico metastatico che ricevono chemioterapia standard è di circa 7-14 mesi, anche se i risultati individuali variano notevolmente in base alla risposta al trattamento e ad altri fattori.^[6][14]

Approcci Terapeutici Standard

La pietra angolare del trattamento per il cancro gastrico metastatico è la chemioterapia sistemica, che utilizza farmaci che viaggiano in tutto il corpo per attaccare le cellule tumorali ovunque si trovino. La chemioterapia può aiutare a ridurre i tumori, rallentare la progressione della malattia e alleviare sintomi come dolore, nausea e difficoltà a deglutire. Senza trattamento, la sopravvivenza mediana per l’adenocarcinoma gastrico avanzato è solo di circa 3-5 mesi, ma la chemioterapia può estenderla a 6-14 mesi negli studi clinici.^[6][9]

I farmaci chemioterapici più comunemente utilizzati per il cancro gastrico metastatico includono le fluoropirimidine (come 5-fluorouracile o capecitabina), che interferiscono con la crescita delle cellule tumorali, e i composti del platino (come cisplatino o oxaliplatino), che danneggiano il DNA all’interno delle cellule tumorali. Questi farmaci sono spesso somministrati insieme come regime combinato, che tende ad essere più efficace rispetto all’uso di un singolo farmaco. Altri agenti chemioterapici che possono essere utilizzati includono docetaxel, paclitaxel ed epirubicina, a seconda delle condizioni del paziente e dei trattamenti precedenti.^[9][13]

Per i pazienti i cui tumori risultano positivi alla proteina HER2 (circa il 10-20 percento dei tumori gastrici), viene aggiunto trastuzumab (Herceptin) alla chemioterapia. Trastuzumab è un tipo di terapia mirata che si attacca alla proteina HER2 sulle cellule tumorali e aiuta a fermare la loro crescita. Lo studio fondamentale ToGA ha dimostrato che l’aggiunta di trastuzumab alla chemioterapia ha migliorato significativamente la sopravvivenza nei pazienti con cancro gastrico metastatico HER2-positivo, rendendolo un nuovo standard di cura. Per questo motivo, testare tutti i pazienti con cancro gastrico metastatico o della giunzione gastroesofagea per lo stato HER2 è diventato una parte importante della diagnosi.^[8][9]

Un altro farmaco mirato approvato per il cancro gastrico metastatico è ramucirumab (Cyramza), che funziona bloccando la formazione di nuovi vasi sanguigni di cui i tumori hanno bisogno per crescere—un processo chiamato angiogenesi. Ramucirumab può essere usato da solo o combinato con la chemioterapia paclitaxel per i pazienti il cui cancro è progredito dopo il trattamento iniziale. Gli studi clinici hanno dimostrato che questa combinazione può prolungare la sopravvivenza rispetto alla sola chemioterapia.^[15]

Aggiunte più recenti al panorama terapeutico includono gli inibitori dei checkpoint immunitari, che sono una forma di immunoterapia. Questi farmaci, come nivolumab (Opdivo) e pembrolizumab (Keytruda), aiutano il sistema immunitario del corpo a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Possono essere usati in combinazione con la chemioterapia per il cancro gastrico avanzato o metastatico. Un’altra terapia mirata, trastuzumab deruxtecan (Enhertu), è disponibile per il cancro gastrico HER2-positivo che è progredito dopo il trattamento con trastuzumab. Questo farmaco combina trastuzumab con un agente chemioterapico per fornire il trattamento direttamente alle cellule tumorali.^[15]

La durata del trattamento chemioterapico varia a seconda di quanto bene il cancro risponde e quanto bene il paziente tollera i farmaci. Tipicamente, la chemioterapia viene somministrata in cicli—periodi di trattamento seguiti da periodi di riposo per permettere al corpo di recuperare. Il trattamento continua finché controlla il cancro e non causa effetti collaterali inaccettabili. Quando la chemioterapia di prima linea smette di funzionare, ai pazienti può essere offerto un trattamento di seconda linea con farmaci diversi.^[9]

Gli effetti collaterali comuni della chemioterapia per il cancro gastrico includono nausea e vomito, perdita di appetito, affaticamento, diarrea o stitichezza, ulcere della bocca, perdita di capelli e aumento del rischio di infezione a causa di bassi livelli di cellule del sangue. I farmaci a base di platino possono causare danni ai nervi (chiamati neuropatia) che portano a formicolio o intorpidimento alle mani e ai piedi. Le terapie mirate hanno i loro effetti collaterali: trastuzumab può influenzare la funzione cardiaca, mentre ramucirumab può causare pressione alta o sanguinamento. I farmaci immunoterapici possono scatenare effetti collaterali immuno-correlati che colpiscono vari organi. I team sanitari forniscono farmaci di supporto e indicazioni per gestire questi effetti e mantenere la qualità della vita durante il trattamento.^[8][9]

In alcuni pazienti attentamente selezionati con malattia metastatica, la chirurgia può ancora svolgere un ruolo—non per curare il cancro, ma per alleviare i sintomi. La chirurgia palliativa può aiutare ad affrontare complicazioni come sanguinamento grave, blocco dell’apertura dello stomaco o dolore. Per esempio, se un tumore sta bloccando il passaggio del cibo, i chirurghi potrebbero posizionare un tubo cavo chiamato stent per mantenere aperto il passaggio, oppure potrebbero rimuovere parte dello stomaco. Gli studi hanno dimostrato che in alcuni casi, combinare la chirurgia con la chemioterapia può offrire migliori risultati di sopravvivenza rispetto alla sola chemioterapia, con una sopravvivenza mediana che raggiunge i 14,2 mesi rispetto ai 7 mesi della sola chemioterapia. Tuttavia, questo approccio è adatto solo per i pazienti abbastanza in salute da sottoporsi a chirurgia.^[6][14][15]

La radioterapia è un’altra opzione di trattamento che può aiutare ad alleviare sintomi specifici del cancro gastrico avanzato. La radioterapia esterna utilizza fasci di energia ad alta potenza per colpire il tessuto tumorale. Può essere usata da sola o combinata con la chemioterapia (chiamata chemioradioterapia) per ridurre il dolore, fermare il sanguinamento, alleviare la difficoltà a deglutire o trattare un blocco causato dal tumore. La radiazione è tipicamente diretta a aree specifiche dove il cancro sta causando problemi piuttosto che essere usata come trattamento sistemico.^[15][17]

Terapie Innovative negli Studi Clinici

Gli studi clinici sono ricerche che testano nuovi trattamenti o nuovi modi di utilizzare trattamenti esistenti. Per i pazienti con cancro gastrico metastatico, partecipare a uno studio clinico può fornire accesso a terapie promettenti che non sono ancora ampiamente disponibili. I ricercatori in tutto il mondo stanno attivamente investigando farmaci innovativi e combinazioni di trattamenti che prendono di mira diversi aspetti della biologia del cancro.^[8]

Un’area principale di investigazione coinvolge approcci immunoterapici più avanzati. Mentre farmaci come pembrolizumab e nivolumab sono già approvati, i ricercatori li stanno testando in diverse combinazioni e sequenze, oltre a esplorare inibitori dei checkpoint immunitari più recenti. Questi studi stanno esaminando quali pazienti hanno più probabilità di beneficiare in base a biomarcatori come l’espressione di PD-L1 (ligando di morte programmata 1) e l’instabilità dei microsatelliti (MSI). I pazienti i cui tumori mostrano alti livelli di PD-L1 o sono MSI-alti tendono a rispondere meglio all’immunoterapia. Gli studi hanno mostrato risultati particolarmente impressionanti nei pazienti con cancro gastrico metastatico MSI-alto o con deficit di riparazione del mismatch (dMMR) trattati con anticorpi anti-PD-1.^[8][15]

Un altro sviluppo entusiasmante negli studi clinici riguarda nuove terapie anti-HER2 oltre trastuzumab. Trastuzumab deruxtecan (T-DXd), che è ora approvato dopo precedente trattamento mirato a HER2, continua ad essere studiato nelle linee di terapia precedenti. Questo farmaco è un coniugato anticorpo-farmaco—combina un anticorpo che prende di mira HER2 con un potente agente chemioterapico ad esso attaccato, permettendo una somministrazione più precisa del trattamento alle cellule tumorali risparmiando il tessuto sano. Un altro coniugato anticorpo-farmaco in fase di test è disitamab vedotin (RC48), che ha mostrato risultati promettenti negli studi. Questi agenti rappresentano progressi sostanziali nel trattamento del cancro gastrico HER2-positivo.^[8]

I ricercatori stanno anche investigando farmaci che prendono di mira diverse vie molecolari coinvolte nella crescita del cancro. Alcuni studi clinici si concentrano su inibitori del VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare), che è coinvolto nella formazione di vasi sanguigni che nutrono i tumori. Oltre a ramucirumab, vengono testati altri agenti anti-angiogenici. Ulteriori bersagli che vengono esplorati includono mTOR (bersaglio della rapamicina nei mammiferi), una proteina che aiuta a regolare la crescita cellulare, e EGFR (recettore del fattore di crescita epidermico 1), che è sovraespresso in alcuni tumori gastrici.^[8][9]

Gli studi clinici sono tipicamente divisi in fasi. Gli studi di Fase I testano principalmente la sicurezza di un nuovo trattamento e determinano la dose appropriata da utilizzare. Coinvolgono piccoli numeri di pazienti e si concentrano sull’identificazione degli effetti collaterali. Gli studi di Fase II valutano se il trattamento mostra promesse nel combattere il cancro—se i tumori si riducono o smettono di crescere. Questi studi coinvolgono più pazienti e iniziano a valutare l’efficacia. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con l’attuale standard di cura in grandi gruppi di pazienti per determinare se il nuovo approccio offre migliori risultati. Risultati positivi di studi di Fase III sono tipicamente richiesti prima che un farmaco possa essere approvato per l’uso diffuso.^[8]

Un’area di ricerca attiva riguarda l’identificazione di biomarcatori che possono predire quali pazienti risponderanno a trattamenti specifici. Ciò include non solo il test HER2 e PD-L1, ma anche l’esame della composizione genetica dei tumori attraverso la profilazione molecolare completa. Tecniche come il sequenziamento di nuova generazione permettono ai medici di identificare molteplici cambiamenti genetici in un tumore contemporaneamente, potenzialmente rivelando bersagli per farmaci esistenti o sperimentali. Questo approccio di medicina personalizzata mira ad abbinare ogni paziente con il trattamento più probabile di beneficiarlo in base alle caratteristiche uniche del suo tumore.^[8]

Gli studi clinici per il cancro gastrico sono condotti in molte località nel mondo, inclusi centri oncologici specializzati negli Stati Uniti, in Europa e in Asia (particolarmente in paesi con alti tassi di cancro gastrico come Giappone, Corea e Cina). L’idoneità del paziente per gli studi dipende da diversi fattori inclusi lo stadio e il tipo di cancro, i trattamenti precedenti ricevuti, lo stato di salute generale e specifici biomarcatori presenti nel tumore. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere le opzioni con il loro team oncologico.^[8]

Alcuni risultati precoci dagli studi clinici sono stati incoraggianti. Per esempio, studi di regimi immunoterapici combinati hanno mostrato miglioramenti in parametri clinici come i tassi di risposta (la percentuale di pazienti i cui tumori si riducono) e la sopravvivenza libera da progressione (quanto tempo i pazienti vivono prima che il loro cancro peggiori). Studi di terapie mirate più recenti hanno dimostrato profili di sicurezza positivi con effetti collaterali gestibili insieme a evidenza di beneficio clinico. Mentre questi risultati sono preliminari e i trattamenti sono ancora in fase di valutazione, rappresentano speranza per futuri miglioramenti nella cura del cancro gastrico.^[8]

Metodi di Trattamento Più Comuni

• Chemioterapia
  • Le fluoropirimidine (5-fluorouracile, capecitabina) combinate con composti del platino (cisplatino, oxaliplatino) formano la base del trattamento di prima linea
  • Altri agenti includono docetaxel, paclitaxel ed epirubicina
  • I regimi citotossici con due farmaci sono preferiti per la malattia avanzata a causa della minore tossicità
  • La sopravvivenza mediana con la sola chemioterapia varia da 6 a 14 mesi negli studi clinici
• Terapia Mirata
  • Trastuzumab (Herceptin) aggiunto alla chemioterapia per il cancro gastrico HER2-positivo
  • Trastuzumab deruxtecan (Enhertu) per la malattia HER2-positiva dopo trattamento con trastuzumab
  • Ramucirumab (Cyramza) da solo o con paclitaxel quando la chemioterapia iniziale smette di funzionare
  • Zolbetuximab (Vyloy) con chemioterapia per il cancro gastrico HER2-negativo
• Immunoterapia
  • Nivolumab (Opdivo) combinato con chemioterapia per il cancro gastrico avanzato o metastatico
  • Pembrolizumab (Keytruda) usato con chemioterapia e trastuzumab in casi avanzati
  • Particolarmente efficace nei tumori MSI-alti o con deficit di riparazione del mismatch
• Chirurgia Palliativa
  • Gastrectomia subtotale o totale per rimuovere il tumore che causa sintomi
  • Posizionamento di stent per alleviare i blocchi all’apertura dello stomaco
  • Inserimento di sondino per alimentazione quando la nutrizione orale diventa impossibile
  • Chirurgia per affrontare l’ostruzione intestinale o bypassare segmenti intestinali bloccati
  • Pazienti selezionati che ricevono chirurgia più chemioterapia possono avere una sopravvivenza mediana di 14,2 mesi
• Radioterapia
  • Radiazione esterna da sola o combinata con chemioterapia
  • Usata per alleviare sintomi inclusi sanguinamento, dolore, difficoltà a deglutire e blocchi
  • Prende di mira aree problematiche specifiche piuttosto che trattare il cancro sistemicamente

Gestione dei Sintomi e Supporto alla Qualità della Vita

Vivere con il cancro gastrico metastatico comporta più della semplice ricezione dei trattamenti oncologici. La gestione dei sintomi e le cure di supporto sono componenti cruciali del piano terapeutico complessivo. Molti sintomi possono essere efficacemente controllati con interventi appropriati, permettendo ai pazienti di mantenere una migliore qualità della vita.

L’affaticamento è uno dei sintomi più comuni sperimentati dalle persone con cancro avanzato. Questa stanchezza opprimente può derivare dal cancro stesso, dai trattamenti come la chemioterapia, o dall’anemia (bassi livelli di globuli rossi). I team sanitari possono aiutare prescrivendo farmaci, raccomandando trasfusioni di sangue se l’anemia è grave, e suggerendo modi per conservare l’energia. Bilanciare il riposo con un esercizio leggero—come brevi passeggiate—può effettivamente aiutare a ridurre l’affaticamento piuttosto che peggiorarlo. Suddividere la giornata in segmenti gestibili con periodi di riposo pianificati permette ai pazienti di compiere attività che contano per loro.^[17]

La perdita di appetito e la perdita di peso involontaria sono problemi particolarmente impegnativi nel cancro gastrico. La posizione del tumore nello stomaco può interferire direttamente con l’alimentazione, e i trattamenti possono causare nausea o cambiare il sapore del cibo. Mangiare diversi piccoli pasti durante il giorno può essere più facile che tentare tre pasti abbondanti. Bevande nutrizionali ad alto contenuto calorico possono aiutare ad aumentare l’apporto calorico quando mangiare cibo solido diventa difficile. Lavorare con un dietista registrato specializzato in oncologia può fornire strategie personalizzate su misura per le esigenze e preferenze individuali.^[17][19][21]

La nausea e il vomito possono derivare dal cancro stesso, dalla chemioterapia, dai farmaci per il dolore o dalla stitichezza. I moderni farmaci antiemetici (chiamati antiemetici) sono abbastanza efficaci quando usati appropriatamente. Alcuni pazienti trovano rimedi naturali come lo zenzero—sia come tè di zenzero fresco, caramelle di zenzero cristallizzato o bevande allo zenzero—utili per la nausea lieve. È importante comunicare con il team sanitario riguardo alla nausea in modo che i farmaci possano essere regolati secondo necessità.^[17]

La gestione del dolore è un aspetto critico dell’assistenza per molti pazienti con cancro gastrico metastatico. Il dolore può provenire dal tumore stesso, dal cancro che si è diffuso alle ossa o ad altri organi, o dai trattamenti. Esiste un’ampia varietà di farmaci per il dolore, che vanno da opzioni da banco a farmaci più forti su prescrizione inclusi gli oppioidi. Quando usati appropriatamente sotto supervisione medica, il dolore può solitamente essere ben controllato. L’obiettivo è mantenere i pazienti il più possibile liberi dal dolore in modo che possano mantenere le attività e la qualità della vita.^[17]

I blocchi nello stomaco o negli intestini possono causare dolore grave, vomito e incapacità di mangiare. Queste sono emergenze mediche che richiedono cure ospedaliere. Le opzioni di trattamento includono il posizionamento di stent per mantenere aperti i passaggi, l’uso della terapia laser per bruciare il tessuto tumorale che causa il blocco, o l’esecuzione di chirurgia per bypassare o rimuovere l’area ostruita. Questi interventi possono fornire un sollievo significativo e permettere ai pazienti di riprendere a mangiare e bere.^[15][17]

L’impatto emotivo e psicologico di vivere con cancro metastatico non dovrebbe essere sottovalutato. Sentimenti di ansia, incertezza, tristezza e paura sono risposte completamente normali a questa diagnosi. Molti centri oncologici offrono servizi di consulenza, gruppi di supporto e risorse per aiutare i pazienti e le loro famiglie ad affrontare. Connettersi con altri che stanno attraversando esperienze simili può fornire un prezioso supporto emotivo e consigli pratici.^[2]

La pianificazione anticipata delle cure—discutere le preferenze per le cure mediche future incluso quali trattamenti una persona vorrebbe o non vorrebbe se le sue condizioni peggiorassero—è una conversazione importante da avere con i propri cari e gli operatori sanitari. Sebbene difficili, queste discussioni possono fornire tranquillità e assicurare che le cure siano allineate con i valori e i desideri personali.^[21]