Sclerosi multipla progressiva ricorrente Trattamento

Orientarsi tra le scelte terapeutiche per una forma rara di SM

La sclerosi multipla progressiva ricorrente, spesso abbreviata come SMPR, presenta sfide uniche sia per i pazienti che per i medici curanti. L'obiettivo principale del trattamento è rallentare la progressione della malattia, ridurre la gravità e la frequenza degli episodi di ricaduta, e aiutare a gestire i vari sintomi che possono influenzare la vita quotidiana. Poiché questa forma di SM comporta sia un peggioramento costante della disabilità sia improvvise riacutizzazioni dei sintomi, le strategie terapeutiche devono affrontare entrambi gli aspetti della condizione.1

Le decisioni terapeutiche dipendono fortemente da diversi fattori, tra cui lo stadio di avanzamento della malattia, quali sintomi risultano più problematici, con quale frequenza si verificano le ricadute e come ciascun paziente risponde alle diverse terapie. Ciò che funziona bene per una persona potrebbe non essere altrettanto efficace per un'altra, rendendo essenziale un'assistenza personalizzata. I team medici combinano tipicamente farmaci modificanti la malattia con strategie di gestione dei sintomi e terapie di supporto per fornire un'assistenza completa.1

Esistono trattamenti standard che sono stati approvati dalle società mediche e dagli enti regolatori per l'uso nella sclerosi multipla. Allo stesso tempo, ricercatori di tutto il mondo stanno conducendo studi clinici per testare promettenti nuove terapie che potrebbero offrire risultati migliori. Questi trattamenti sperimentali rappresentano la speranza per un migliore controllo della malattia e per una qualità di vita futura. Comprendere sia le opzioni terapeutiche attuali che le terapie emergenti può aiutare i pazienti a prendere decisioni informate riguardo alla propria cura.2

Approcci terapeutici standard

Il fondamento del trattamento della sclerosi multipla progressiva ricorrente comporta la gestione sia degli aspetti progressivi della malattia che degli episodi di ricaduta acuta. Quando si verifica una ricaduta—definita come nuovi sintomi o peggioramento di sintomi esistenti che durano almeno 24-48 ore—un trattamento tempestivo è essenziale per ridurre al minimo il danno permanente e l'accumulo di disabilità nel tempo.3

I corticosteroidi sono il farmaco principale utilizzato per trattare le ricadute acute. Questi potenti farmaci antinfiammatori agiscono riducendo l'infiammazione (gonfiore e attività del sistema immunitario) nel sistema nervoso centrale (cervello, midollo spinale e nervi ottici). Il corticosteroide più comunemente prescritto è il metilprednisolone, spesso somministrato con il nome commerciale Solu-Medrol. Un'altra opzione è il desametasone, commercializzato come Decadron. Questi farmaci vengono tipicamente somministrati attraverso infusione endovenosa (somministrati direttamente nel flusso sanguigno attraverso una vena) per un periodo di tre-cinque giorni.3

In alcuni casi, i pazienti possono ricevere corticosteroidi orali ad alto dosaggio invece del trattamento endovenoso, che può essere più comodo e ugualmente efficace per ricadute da moderate a gravi. Dopo il periodo di trattamento ad alto dosaggio, i medici possono prescrivere prednisone orale in dosi gradualmente decrescenti nell'arco di una o due settimane. Questa riduzione graduale aiuta a sospendere dolcemente il farmaco e riduce il rischio di effetti collaterali derivanti dall'interruzione improvvisa del trattamento steroideo. Le infusioni possono avvenire in ospedale, in un centro infusionale o talvolta anche a casa con un supporto adeguato.3

Sebbene i corticosteroidi di solito riducano la gravità e la durata di una ricaduta, non sembrano influenzare la progressione a lungo termine della malattia stessa. Il loro principale beneficio è aiutare i pazienti a recuperare più rapidamente dagli attacchi acuti. Le ricadute meno gravi potrebbero non richiedere affatto un trattamento steroideo, consentendo ai team medici di riservare questi potenti farmaci per episodi più seri.3

Per i pazienti che non possono tollerare i corticosteroidi a causa degli effetti collaterali, o per coloro che non hanno risposto bene ai precedenti trattamenti steroidei, esiste un'alternativa. Le preparazioni dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH), disponibili come Acthar Gel o Purified Cortrophin Gel, agiscono in modo simile ai corticosteroidi. Queste forme altamente purificate di ACTH in gelatina sono approvate specificamente per il trattamento delle ricadute di SM e vengono somministrate una volta al giorno, sebbene la ricerca suggerisca che abbiano un'efficacia simile ai corticosteroidi tradizionali.3

Gli effetti collaterali comuni del trattamento con corticosteroidi possono includere aumento dell'appetito, aumento di peso, cambiamenti d'umore, difficoltà nel dormire, livelli elevati di zucchero nel sangue e aumento della pressione sanguigna. Alcuni pazienti sperimentano disturbi di stomaco o ritenzione di liquidi. La maggior parte degli effetti collaterali è temporanea e si risolve dopo la fine del trattamento. L'uso a lungo termine o ripetuto di corticosteroidi comporta rischi aggiuntivi, motivo per cui sono riservati al trattamento delle ricadute acute piuttosto che utilizzati continuamente.5

La terapia modificante la malattia è un altro componente cruciale del trattamento standard. Un farmaco, il mitoxantrone, ha ricevuto l'approvazione per il trattamento della SM progressiva ricorrente, insieme alla SM secondariamente progressiva. Questo farmaco agisce sopprimendo il sistema immunitario, ma il suo utilizzo è limitato a causa di potenziali gravi effetti collaterali, tra cui danni cardiaci e aumento del rischio di alcuni tumori del sangue. A causa di questi rischi, il mitoxantrone è tipicamente riservato ai pazienti con malattia aggressiva che non hanno risposto ad altri trattamenti.5

La durata della terapia modificante la malattia varia notevolmente tra i pazienti. Alcune persone possono rimanere sullo stesso farmaco per anni se continua ad essere efficace e ben tollerato. Altri potrebbero dover cambiare trattamento a causa di effetti collaterali, mancanza di efficacia o cambiamenti nel decorso della loro malattia. Il monitoraggio regolare attraverso esami clinici e risonanze magnetiche (imaging a risonanza magnetica, che crea immagini dettagliate del cervello e del midollo spinale) aiuta i medici a valutare se il trattamento funziona e quando potrebbero essere necessari aggiustamenti.2

Trattamenti negli studi clinici

La ricerca su nuovi trattamenti per le forme progressive di sclerosi multipla rappresenta una delle aree più attive della ricerca sulla SM oggi. Gli scienziati riconoscono che la SM progressiva, incluso il sottotipo progressivo ricorrente, ha caratteristiche distinte che richiedono approcci terapeutici diversi rispetto alla SM recidivante-remittente. Mentre l'infiammazione gioca un ruolo importante nelle ricadute, il peggioramento progressivo è causato maggiormente dal danno e dalla perdita di nervi, un processo chiamato neurodegenerazione (morte progressiva e disfunzione delle cellule nervose).6

Diverse terapie promettenti sono attualmente in fase di test negli studi clinici. Questi studi tipicamente procedono attraverso tre fasi. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, determinando se un nuovo trattamento è abbastanza sicuro per essere somministrato agli esseri umani e quale dosaggio potrebbe essere appropriato. Gli studi di Fase II testano se il trattamento mostra segni di efficacia contro la malattia e continuano a monitorare la sicurezza in un gruppo più ampio di pazienti. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con i trattamenti standard o con un placebo in grandi gruppi di pazienti per determinare definitivamente se funziona ed è abbastanza sicuro per un uso diffuso.6

Una classe di farmaci in fase di studio include gli anticorpi monoclonali, che sono proteine prodotte in laboratorio in grado di colpire parti specifiche del sistema immunitario. Alcuni di questi prendono di mira cellule immunitarie chiamate cellule B, che svolgono un ruolo nell'attività della malattia SM. Questi farmaci funzionano riducendo il numero o l'attività di queste cellule, potenzialmente diminuendo sia l'infiammazione che la progressione della malattia. Diversi anticorpi monoclonali sono già stati approvati per le forme recidivanti di SM e vengono studiati per vedere se possono beneficiare i pazienti con malattia progressiva.6

Un'altra area promettente riguarda farmaci che potrebbero proteggere le cellule nervose dal danno o aiutare a riparare il rivestimento mielinico intorno ai nervi. Queste terapie neuroprotettive e rimielinizzanti rappresentano un approccio fondamentalmente diverso rispetto ai tradizionali farmaci immunosoppressori. Invece di limitarsi a smorzare il sistema immunitario, questi trattamenti mirano ad aiutare il sistema nervoso a resistere ai danni o addirittura a ripararsi. Diversi composti con potenziali effetti neuroprotettivi hanno mostrato promesse negli studi iniziali.6

I ricercatori stanno anche investigando se alcuni farmaci già approvati per altre condizioni potrebbero aiutare nella SM progressiva. Questo approccio, chiamato riposizionamento dei farmaci, può potenzialmente portare i trattamenti ai pazienti più rapidamente poiché le informazioni sulla sicurezza esistono già per questi farmaci. Gli esempi includono farmaci originariamente sviluppati per il cancro, le malattie cardiache o altre condizioni neurologiche che potrebbero avere anche effetti neuroprotettivi o antinfiammatori rilevanti per la SM.7

Gli studi clinici per la SM progressiva affrontano sfide uniche rispetto agli studi per la malattia recidivante-remittente. Il peggioramento lento e graduale che caratterizza la SM progressiva significa che gli studi spesso devono durare periodi più lunghi per rilevare differenze significative tra i trattamenti. I ricercatori hanno sviluppato nuovi modi per misurare la progressione della malattia in modo più sensibile, inclusa la misurazione della perdita di volume cerebrale (atrofia), il test della velocità di camminata e della funzione manuale, e la misurazione dei livelli di proteine nel sangue che indicano danno nervoso.6

Molti studi vengono condotti in centri medici in tutto il mondo, incluse sedi negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. L'eleggibilità per questi studi dipende da criteri specifici, che tipicamente includono il tipo di SM, il grado di disabilità, la fascia di età e altri fattori di salute. I pazienti con sclerosi multipla progressiva ricorrente potrebbero qualificarsi per studi specificamente mirati alla malattia progressiva o studi focalizzati sulla gestione delle ricadute.6

I risultati preliminari di alcuni studi sono stati incoraggianti, mostrando miglioramenti nelle misure di progressione della malattia, riduzione della frequenza delle ricadute e profili di sicurezza accettabili. Tuttavia, è importante comprendere che i trattamenti sperimentali rimangono non provati fino al completamento degli studi e all'analisi attenta dei risultati. La partecipazione agli studi clinici è una decisione personale che dovrebbe essere presa in consultazione con i medici curanti, valutando i potenziali benefici rispetto ai rischi e all'impegno di tempo coinvolto.7

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia corticosteroidea per le ricadute
  • Metilprednisolone ad alto dosaggio (Solu-Medrol) somministrato per via endovenosa nell'arco di tre-cinque giorni per ridurre l'infiammazione durante le ricadute acute
  • Desametasone (Decadron) come opzione corticosteroidea alternativa, anch'esso somministrato per via endovenosa
  • Corticosteroidi orali ad alto dosaggio come alternativa al trattamento endovenoso per ricadute da moderate a gravi
  • Prednisone orale in dosi decrescenti dopo il trattamento ad alto dosaggio per facilitare la sospensione degli steroidi
  • Trattamento tipicamente somministrato in ospedali, centri infusionali o a domicilio con supporto adeguato
• Trattamenti alternativi per le ricadute
  • Preparazioni dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) inclusi Acthar Gel e Purified Cortrophin Gel
  • Utilizzati per pazienti che non possono tollerare i corticosteroidi o che non hanno risposto ai precedenti trattamenti steroidei
  • Somministrati una volta al giorno e specificamente approvati per il trattamento delle ricadute di SM
• Terapia immunosoppressiva modificante la malattia
  • Mitoxantrone approvato per il trattamento della SM progressiva ricorrente e della SM secondariamente progressiva
  • Funziona sopprimendo il sistema immunitario per ridurre l'attività della malattia
  • Riservato ai pazienti con malattia aggressiva a causa di potenziali gravi effetti collaterali inclusi danni cardiaci e aumento del rischio di cancro
• Terapie sperimentali negli studi clinici
  • Anticorpi monoclonali che prendono di mira le cellule B e altri componenti del sistema immunitario
  • Agenti neuroprotettivi mirati a proteggere le cellule nervose dal danno
  • Terapie rimielinizzanti progettate per aiutare a riparare il rivestimento protettivo di mielina intorno ai nervi
  • Farmaci riposizionati originariamente sviluppati per altre condizioni che potrebbero avere effetti neuroprotettivi o antinfiammatori