Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica
I tumori neuroendocrini gastroenteropancreatici, spesso chiamati GEP-NET, possono essere difficili da rilevare perché frequentemente non causano sintomi evidenti nelle fasi iniziali. Questi tumori si formano in cellule speciali chiamate cellule neuroendocrine, che sono distribuite in tutto il sistema digestivo e nel pancreas. Queste cellule hanno caratteristiche sia delle cellule nervose che delle cellule che producono ormoni, e quando diventano cancerose possono comportarsi in modi molto diversi a seconda di dove si trovano[1][3].
Dovresti considerare di sottoporti a test diagnostici se manifesti sintomi persistenti che non migliorano nel tempo. I segnali d’allarme comuni includono bruciore di stomaco continuo, affaticamento inspiegabile, crampi muscolari, indigestione grave, diarrea cronica o perdita di peso che si verifica senza tentativi deliberati. Alcune persone notano dolore nell’addome o nella schiena, ingiallimento della pelle e degli occhi, o frequenti episodi di vertigini. Altri possono avere eruzioni cutanee o sperimentare un fastidioso arrossamento del viso e del collo[2][4].
L’età in cui i GEP-NET vengono tipicamente diagnosticati è generalmente più giovane rispetto a molti altri tumori del sistema digestivo, con la maggior parte delle persone che riceve una diagnosi intorno ai cinquant’anni. Sebbene questi tumori siano considerati malattie rare, la loro incidenza è aumentata drammaticamente negli ultimi decenni. Tra il 1973 e il 2004, il numero di casi segnalati è aumentato di oltre il 400 percento, passando da circa 1 persona su 100.000 a oltre 5 persone su 100.000. Questo aumento probabilmente riflette metodi di rilevamento migliorati e una maggiore consapevolezza tra i medici, piuttosto che un reale aumento della frequenza con cui questi tumori si sviluppano[3][9].
Alcune persone affrontano un rischio più elevato e dovrebbero essere particolarmente vigili riguardo ai sintomi. Se qualcuno nella tua famiglia biologica ha ricevuto una diagnosi di neoplasia endocrina multipla di tipo 1 (MEN1), malattia di Von Hippel-Lindau o neurofibromatosi di tipo 1, il tuo rischio aumenta significativamente. Queste sono condizioni ereditarie che coinvolgono mutazioni in geni specifici e possono portare allo sviluppo di tumori multipli in vari organi. Inoltre, se hai condizioni che influenzano la capacità dello stomaco di produrre acido, come la gastrite atrofica, l’anemia perniciosa o la sindrome di Zollinger-Ellison, dovresti discutere dello screening con il tuo medico[3][10].
Vale anche la pena notare che la maggior parte dei GEP-NET si verifica in modo sporadico, il che significa che accadono per caso senza alcuna chiara connessione familiare o fattore di rischio ereditario. Tuttavia, poiché in alcuni casi possono far parte di sindromi familiari, comprendere la storia sanitaria della tua famiglia può aiutare il tuo medico a determinare se hai bisogno di un monitoraggio più attento o di uno screening più precoce[3].
Metodi diagnostici per identificare i GEP-NET
Diagnosticare i tumori neuroendocrini gastroenteropancreatici richiede una combinazione di approcci diversi perché nessun singolo test può fornire tutte le informazioni di cui i medici hanno bisogno. Il processo diagnostico inizia tipicamente con un esame fisico approfondito e una discussione dettagliata sui tuoi sintomi. Il tuo medico ti chiederà quando sono iniziati i sintomi, se stanno peggiorando e se qualcuno nella tua famiglia ha determinati disturbi ereditari che aumentano il rischio di questi tumori[4].
Esami del sangue e delle urine
I test di laboratorio svolgono un ruolo cruciale nel rilevare i GEP-NET, specialmente quelli che rilasciano ormoni nel flusso sanguigno. Gli esami del sangue possono misurare i livelli di vari ormoni e altre sostanze che possono indicare la presenza di un tumore. Un marcatore comunemente testato è la cromogranina A, una proteina che le cellule neuroendocrine rilasciano. Sebbene non sia obbligatorio, misurare la cromogranina A può essere utile se i livelli sono elevati al momento della diagnosi, poiché questo aiuta i medici a monitorare il tumore nel tempo. Un’altra sostanza talvolta misurata è l’enolasi neurone-specifica (NSE), anche se non è richiesta di routine[13].
Per i tumori funzionali, che sono quelli che producono ormoni in eccesso, sono necessari esami del sangue più specifici. Se i medici sospettano un insulinoma, che produce troppa insulina, testeranno la glicemia a digiuno insieme ai livelli sierici di insulina, pro-insulina e peptide C mentre stai sperimentando un basso livello di zucchero nel sangue. Per un gastrinoma, che produce gastrina eccessiva e può portare a gravi ulcere gastriche, vengono misurati i livelli sierici di gastrina. Se si sospetta un glucagonoma, verrà testato il glucagone sierico. Quando un VIPoma è una possibilità, i medici controllano i livelli elevati di peptide intestinale vasoattivo nel sangue[13].
Possono essere eseguiti anche esami delle urine, in particolare quando i medici sospettano la sindrome da carcinoide, una condizione che si verifica quando alcuni GEP-NET rilasciano grandi quantità di serotonina e altre sostanze. Questi test cercano i prodotti di degradazione di questi ormoni che appaiono nei campioni di urina[3].
Studi di imaging
Visualizzare il tumore e determinare la sua posizione ed estensione è essenziale per pianificare il trattamento. Diverse tecniche di imaging vengono utilizzate per esaminare diverse parti del sistema digestivo e del pancreas. Le tomografie computerizzate (TC) dell’addome e della pelvi sono frequentemente raccomandate. Queste scansioni utilizzano molteplici immagini a raggi X scattate da diverse angolazioni e le combinano con l’elaborazione al computer per creare dettagliate immagini trasversali dei tuoi organi interni. Per i GEP-NET, può essere utilizzata una tecnica speciale chiamata TC multifasica, che acquisisce immagini in momenti diversi dopo l’iniezione del mezzo di contrasto, aiutando a mostrare come il sangue scorre attraverso il tumore[4][13].
La risonanza magnetica (RM) è un altro strumento potente che utilizza campi magnetici e onde radio invece delle radiazioni per creare immagini dettagliate. La RM è particolarmente utile per esaminare i tessuti molli e può talvolta fornire dettagli migliori rispetto alle scansioni TC per determinati tipi di tumori. Come le scansioni TC, anche la RM può essere eseguita utilizzando agenti di contrasto e più fasi per migliorare la visualizzazione[4][13].
Per i tumori nello stomaco o nelle parti iniziali dell’intestino tenue, i medici usano spesso l’esofagogastroduodenoscopia (EGD), una procedura in cui un tubo flessibile con una telecamera viene fatto passare attraverso la bocca nell’esofago, nello stomaco e nella prima parte dell’intestino tenue. Questo permette la visualizzazione diretta del rivestimento di questi organi e l’opportunità di prelevare campioni di tessuto. Allo stesso modo, per i tumori nel colon o nel retto, può essere eseguita una colonscopia o sigmoidoscopia, dove una telecamera viene inserita attraverso l’ano per visualizzare l’intestino crasso[10][13].
L’ecografia endoscopica (EUS) combina l’endoscopia con la tecnologia a ultrasuoni. Durante questa procedura, una sonda ecografica sulla punta dell’endoscopio crea immagini dettagliate della parete del tratto digestivo e delle strutture vicine. Questo è particolarmente prezioso per esaminare i tumori pancreatici e per determinare quanto profondamente un tumore è cresciuto negli strati tissutali. L’EUS può anche guidare le biopsie con ago per ottenere campioni di tessuto da aree sospette[4][13].
Un test di imaging specializzato chiamato scintigrafia del recettore della somatostatina è spesso molto utile per i GEP-NET perché molti di questi tumori hanno recettori sulla loro superficie che si legano alla somatostatina, un ormone che regola varie funzioni corporee. Durante questo test, una piccola quantità di materiale radioattivo attaccato a una sostanza simile alla somatostatina viene iniettata nel flusso sanguigno. Il materiale si accumula nelle cellule tumorali che hanno questi recettori, e una telecamera speciale rileva la radiazione per creare immagini che mostrano dove si trovano i tumori in tutto il corpo. Questo test è talvolta chiamato Octreoscan o tomografia a emissione di positroni neuroendocrina (PET)[4][13].
Un altro tipo di test di medicina nucleare utilizza uno zucchero radioattivo chiamato fluorodesossiglucosio. Le scansioni FDG-PET possono mostrare aree dove le cellule stanno consumando grandi quantità di zucchero, il che può indicare tumori in rapida crescita. Questo test può essere particolarmente utile per i GEP-NET più aggressivi e di alto grado. Tuttavia, non è raccomandato di routine per tutti i casi e può essere considerato principalmente quando i medici stanno pianificando un intervento chirurgico radicale o hanno bisogno di chiarire risultati incerti da altri test di imaging[13].
Prelievo di tessuto e biopsia
Mentre l’imaging e gli esami del sangue forniscono indizi importanti, ottenere un campione di tessuto tumorale è solitamente necessario per confermare la diagnosi e determinare le caratteristiche del tumore. Questo viene fatto attraverso una biopsia, dove viene rimosso un piccolo pezzo di tessuto ed esaminato al microscopio da uno specialista chiamato patologo. La biopsia aiuta a determinare se la crescita è effettivamente un tumore neuroendocrino e fornisce informazioni su quanto velocemente le cellule tumorali si stanno dividendo, il che aiuta a prevedere quanto aggressivo potrebbe essere il tumore[3][13].
Le biopsie possono essere ottenute in diversi modi. Durante le procedure endoscopiche come l’EGD o la colonscopia, possono essere prelevati piccoli campioni di tessuto da aree sospette. Per i tumori pancreatici o i tumori che si sono diffusi al fegato, i medici possono eseguire una biopsia percutanea guidata da ultrasuoni, dove un ago viene inserito attraverso la pelle mentre l’imaging ecografico lo guida verso il tumore. In alcuni casi, il tessuto può essere ottenuto durante l’ecografia endoscopica, dove un ago sottile passa attraverso l’endoscopio e nel tumore[13].
Il patologo esamina il campione bioptico per valutare il grado del tumore, che riflette quanto appaiono anormali le cellule e quanto velocemente è probabile che crescano. Questo è tipicamente determinato contando quante cellule si stanno dividendo attivamente (il conteggio mitotico) o misurando una proteina chiamata Ki-67, che indica la percentuale di cellule che sono nel processo di divisione. In base a questi risultati, i GEP-NET sono classificati in diversi gradi, che vanno da basso grado (crescita lenta) ad alto grado (più aggressivo)[3][13].
Procedure diagnostiche aggiuntive
Per i tumori rettali, tecniche di imaging specializzate forniscono informazioni importanti sulla profondità del tumore e sulla sua diffusione. La risonanza magnetica endorettale utilizza una sonda speciale inserita nel retto per creare immagini dettagliate della parete rettale e dei tessuti circostanti. Questo aiuta i medici a determinare se il tumore è confinato agli strati interni del retto o è cresciuto più in profondità, il che influenza le decisioni terapeutiche[13].
Quando viene trovato un tumore neuroendocrino gastrico (dello stomaco), i test aggiuntivi possono includere la misurazione della produzione di acido dello stomaco controllando il pH gastrico. Questo è importante perché alcuni NET gastrici sono correlati a condizioni che riducono la produzione di acido gastrico. Viene anche tipicamente misurato un livello sierico di gastrina, poiché la gastrina elevata può guidare la crescita di certi tipi di tumori gastrici[13].
Nei pazienti con malattia metastatica, dove il tumore si è diffuso a organi distanti, i medici possono eseguire studi di imaging del cervello o delle ossa se ci sono sintomi che suggeriscono il coinvolgimento di queste aree. Tuttavia, le scansioni cerebrali o ossee di routine non sono raccomandate a meno che sintomi specifici non indichino questi siti. Una TC del torace può essere inclusa per verificare se il tumore si è diffuso ai polmoni[13].
Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici
Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti o combinazioni di trattamenti per trovare modi migliori per aiutare le persone con GEP-NET. Se stai considerando di partecipare a uno studio clinico, dovrai sottoporti a test diagnostici specifici per determinare se soddisfi i criteri di arruolamento dello studio. Questi requisiti assicurano che lo studio includa pazienti che hanno maggiori probabilità di beneficiare del trattamento sperimentale e i cui risultati possono fornire informazioni scientifiche significative[3].
Valutazioni di base standard
Prima di iscriverti a qualsiasi studio clinico per i GEP-NET, avrai tipicamente bisogno di un set completo di test di base che stabiliscono il tuo stato di salute attuale. Questo di solito include la ripetizione di molti dei test diagnostici utilizzati per la diagnosi iniziale, anche se li hai già fatti in precedenza. Gli studi clinici necessitano di informazioni recenti, spesso ottenute entro un periodo di tempo specifico prima dell’arruolamento, come nelle ultime quattro-sei settimane. Questo assicura che il team dello studio abbia un quadro accurato della tua malattia all’inizio del trattamento[3].
Gli studi di imaging sono quasi sempre richiesti. La maggior parte degli studi chiederà scansioni TC o RM del torace, dell’addome e della pelvi per documentare le dimensioni, la posizione e l’estensione di tutti i tumori. Queste immagini di base servono come punto di riferimento per misurare se il trattamento sperimentale sta funzionando. In alcuni studi, possono essere richieste scansioni specializzate come le scansioni del recettore della somatostatina, in particolare se lo studio sta testando trattamenti che prendono di mira questi recettori[11][13].
Requisiti di tessuto tumorale
Molti studi clinici richiedono campioni di tessuto tumorale fresco o archiviato. Il tessuto archiviato si riferisce a campioni bioptici che sono stati raccolti durante la tua diagnosi iniziale e conservati dal laboratorio di patologia. Questi campioni possono essere recuperati e inviati al laboratorio centrale dello studio per test aggiuntivi. Alcuni studi richiedono che venga eseguita una nuova biopsia specificamente per lo studio, specialmente se le biopsie precedenti sono vecchie o se lo studio comporta il test per marcatori genetici o caratteristiche molecolari specifiche[3].
Il tessuto viene spesso utilizzato per confermare la diagnosi, verificare il grado del tumore e valutare caratteristiche specifiche che potrebbero prevedere la risposta al trattamento sperimentale. Ad esempio, gli studi che testano farmaci che prendono di mira specifici percorsi nelle cellule tumorali possono richiedere il test del tessuto tumorale per la presenza di determinate proteine o mutazioni genetiche. Gli studi che coinvolgono trattamenti mirati ai recettori della somatostatina richiedono tipicamente la conferma che il tuo tumore esprime effettivamente questi recettori sulla sua superficie[11].
Test di laboratorio e biomarcatori
Gli esami del sangue sono requisiti standard per l’arruolamento negli studi clinici. Oltre ai conteggi ematici di base e ai pannelli chimici che controllano la tua salute generale e la funzione degli organi, gli studi possono richiedere la misurazione di marcatori tumorali specifici. Per i GEP-NET, questo include comunemente i livelli di cromogranina A, che possono servire come base per monitorare l’attività della malattia durante lo studio. Se il tuo tumore produce ormoni specifici, anche quei livelli ormonali verranno misurati e monitorati durante lo studio[13].
Molti studi clinici ora includono quella che viene chiamata ricerca traslazionale, che comporta la raccolta e l’analisi di campioni di sangue, urina o tessuto per comprendere meglio come funziona il trattamento a livello molecolare. Potrebbe esserti chiesto di fornire campioni aggiuntivi in vari momenti durante lo studio. Questi campioni potrebbero essere utilizzati per cercare cellule tumorali circolanti, analizzare il DNA o l’RNA delle cellule tumorali, o misurare sostanze che indicano se il trattamento sta influenzando il suo bersaglio previsto[3].
Valutazioni dello stato di performance e della qualità della vita
Gli studi clinici hanno tipicamente criteri su quanto bene i partecipanti stanno funzionando nella loro vita quotidiana. Questo viene valutato utilizzando scale standardizzate che misurano il tuo stato di performance, che riflette la tua capacità di prenderti cura di te stesso, lavorare e impegnarti in attività normali. Le scale comuni includono la scala del gruppo oncologico cooperativo orientale (ECOG) o la scala di performance di Karnofsky. Queste valutazioni aiutano ad assicurare che i partecipanti siano abbastanza sani da tollerare il trattamento sperimentale e completare lo studio[3].
Inoltre, molti studi includono questionari sui tuoi sintomi e sulla qualità della vita. Questi moduli standardizzati chiedono dei livelli di dolore, affaticamento, benessere emotivo e di come la tua malattia influisce sulle tue attività quotidiane. Completare questi questionari all’inizio e durante lo studio aiuta i ricercatori a capire non solo se un trattamento riduce i tumori, ma anche se migliora come i pazienti si sentono e funzionano[3].
Test dei criteri di esclusione
Parte della determinazione dell’idoneità allo studio comporta test per confermare che non hai condizioni che renderebbero pericolosa la partecipazione o che potrebbero interferire con l’interpretazione dei risultati dello studio. Questo potrebbe includere test per assicurare che il tuo cuore, fegato e reni funzionino abbastanza bene da gestire il trattamento sperimentale. Alcuni studi escludono persone con altre condizioni mediche specifiche o coloro che hanno ricevuto trattamenti precedenti specifici che potrebbero complicare lo studio[3].
Se sei interessato a partecipare a uno studio clinico, discutine con il tuo team sanitario all’inizio della pianificazione del trattamento. Possono aiutarti a capire quali studi potrebbero essere appropriati per la tua situazione e quali test diagnostici sarebbero richiesti. Gli studi clinici offrono accesso a promettenti nuovi trattamenti prima che diventino ampiamente disponibili, e la partecipazione contribuisce con informazioni preziose che aiutano a migliorare la cura dei futuri pazienti con GEP-NET[3].
