L’oftalmopatia endocrina è una condizione autoimmune che colpisce i tessuti che circondano gli occhi, manifestandosi tipicamente nelle persone con disturbi tiroidei. Sebbene di solito causi sintomi lievi che migliorano nel tempo, può avere un impatto significativo sia sull’aspetto che sulla vista, portando a cambiamenti nella vita quotidiana e nel benessere emotivo.

Comprendere l’Oftalmopatia Endocrina

L’oftalmopatia endocrina, conosciuta anche come malattia oculare tiroidea o oftalmopatia di Graves, è una condizione in cui il sistema immunitario attacca per errore i tessuti sani intorno agli occhi. Questa condizione è considerata la malattia autoimmune più comune che colpisce l’area orbitaria, che comprende lo spazio dietro il bulbo oculare, i muscoli che muovono gli occhi e i tessuti adiposi circostanti.^[4]

La malattia ha molti nomi nella comunità medica, tra cui orbitopatia associata alla tiroide, orbitopatia di Graves, malattia oculare di Graves, oftalmopatia tiroidea e oftalmopatia associata alla tiroide. Tutti questi termini si riferiscono alla stessa condizione in cui si sviluppano infiammazione e gonfiore nei tessuti dietro e intorno agli occhi.^[1] La condizione colpisce tipicamente entrambi gli occhi, sebbene la gravità possa differire tra il lato sinistro e quello destro. In casi rari, è coinvolto solo un occhio.^[7]

L’oftalmopatia endocrina segue solitamente un pattern distinto nel tempo. La malattia inizia con una fase infiammatoria attiva che può durare da nove a dodici mesi, e talvolta si estende fino a due anni o più. Durante questo periodo attivo, i sintomi possono andare e venire, variando da lievi a gravi. Dopo che la fase attiva si attenua, la malattia entra in una fase stabile o inattiva. Mentre alcuni cambiamenti possono migliorare dopo la fine dell’infiammazione attiva, la cicatrizzazione può impedire una guarigione completa, e certi effetti sull’aspetto o sulla vista possono diventare permanenti.^[3][4]

Epidemiologia: Chi Sviluppa l’Oftalmopatia Endocrina?

La frequenza dell’oftalmopatia endocrina varia a seconda della popolazione studiata e della gravità della condizione. Uno studio condotto in una comunità rurale del Minnesota ha stimato che si verificano circa sedici casi per centomila donne ogni anno, mentre gli uomini sperimentano un tasso molto più basso di circa tre casi per centomila annualmente.^[4] Questi numeri riflettono la chiara differenza tra quanto spesso la condizione colpisce le donne rispetto agli uomini.

L’oftalmopatia endocrina mostra una forte preferenza per il sesso femminile, con le donne colpite da due a sei volte più frequentemente rispetto agli uomini. Tuttavia, quando gli uomini sviluppano la condizione, tendono a sperimentare forme più gravi della malattia. La condizione mostra anche pattern legati all’età, con la maggior parte dei pazienti che rientra tra i trenta e i cinquant’anni quando compaiono i primi sintomi. I casi gravi tendono a verificarsi più spesso nelle persone sopra i cinquant’anni.^[4][3]

Tra le persone con malattia di Graves, che è un disturbo tiroideo autoimmune comune che causa ipertiroidismo, circa un terzo mostra alcuni segni o sintomi di coinvolgimento oculare. Tuttavia, solo circa il cinque percento dei pazienti con malattia di Graves sviluppa forme moderate o gravi di malattia oculare tiroidea.^[1] Guardandolo dal punto di vista opposto, circa il novanta percento delle persone con malattia oculare tiroidea ha uno stato di ipertiroidismo, mentre il dieci percento ha ipotiroidismo, e circa l’otto percento ha una funzione tiroidea normale al momento della diagnosi.^[3][4]

La condizione è particolarmente associata alla malattia di Graves, che colpisce circa il due-tre percento delle persone che vivono nei paesi industrializzati. In un paese come la Svizzera, questo si traduce in circa duecentoventicinquemila persone che vivono con la malattia di Graves, con poco più della metà che sperimenta un certo grado di coinvolgimento oculare.^[7]

Quali Sono le Cause dell’Oftalmopatia Endocrina?

L’oftalmopatia endocrina è fondamentalmente una malattia autoimmune, il che significa che si verifica quando il sistema immunitario del corpo attacca per errore i propri tessuti sani. In questo caso, il sistema immunitario crea proteine specializzate chiamate anticorpi che prendono di mira specifici recettori nel corpo. Questi recettori, conosciuti come recettori dell’ormone stimolante la tiroide, si trovano principalmente nella ghiandola tiroidea ma esistono anche nei tessuti intorno agli occhi.^[13]

Il problema sottostante inizia con la ghiandola tiroidea. Nella malattia di Graves, le cellule immunitarie attaccano la tiroide, causandole di produrre quantità eccessive di ormone tiroideo. Questo accade perché gli anticorpi stimolano i recettori dell’ormone stimolante la tiroide sulle cellule tiroidee. Poiché questi stessi recettori sono presenti nei muscoli e nel tessuto adiposo della cavità oculare, gli anticorpi possono anche legarsi a questi tessuti oculari, scatenando infiammazione e gonfiore.^[1]

Quando questi anticorpi si attaccano ai recettori nei tessuti dietro gli occhi, innescano una serie di reazioni infiammatorie. L’infiammazione causa il gonfiore e l’ingrandimento dei muscoli che muovono gli occhi. Il tessuto adiposo nella cavità oculare si espande anche drammaticamente, e il tessuto connettivo aumenta in volume. Tutto questo tessuto extra si accumula all’interno dei confini rigidi e ossei della cavità oculare, che non può espandersi per accogliere l’aumento di volume. Di conseguenza, questo affollamento spinge il bulbo oculare in avanti, creando l’aspetto caratteristico di sporgenza spesso visto nelle persone con questa condizione.^[3][7]

I meccanismi esatti dietro il motivo per cui alcune persone sviluppano coinvolgimento oculare mentre altre con la stessa condizione tiroidea no rimangono incompletamente compresi. I ricercatori credono che certi antigeni—sostanze che scatenano risposte immunitarie—possano essere condivisi tra la ghiandola tiroidea e i tessuti orbitali, spiegando perché entrambe le aree possono essere colpite dallo stesso processo autoimmune.^[3]

Nella maggior parte dei casi, l’oftalmopatia endocrina si verifica insieme alla malattia di Graves, rappresentando circa l’ottanta percento dei casi. Tuttavia, la condizione può anche svilupparsi nelle persone con ipotiroidismo autoimmune dovuto alla tiroidite di Hashimoto, rappresentando circa il dieci percento dei casi. Un altro dieci percento degli individui colpiti non ha alcuna malattia tiroidea rilevabile, sebbene possano ancora portare gli anticorpi associati all’autoimmunità tiroidea.^[3]

Il momento in cui compaiono i sintomi oculari in relazione alla malattia tiroidea varia considerevolmente. I cambiamenti oculari possono apparire prima che la disfunzione tiroidea diventi evidente, contemporaneamente alla diagnosi di problemi tiroidei, o mesi o anni dopo che la malattia tiroidea è stata identificata e trattata.^[1][3]

Fattori di Rischio per Sviluppare la Malattia Oculare

Diversi fattori aumentano la probabilità di sviluppare oftalmopatia endocrina o di sperimentare forme più gravi della condizione. Comprendere questi fattori di rischio può aiutare le persone a prendere misure preventive e lavorare con i propri operatori sanitari per ridurre al minimo le complicazioni.

Il fumo si distingue come il singolo fattore di rischio modificabile più significativo per la malattia oculare tiroidea. Le persone che fumano hanno sette volte più probabilità di sviluppare la condizione rispetto ai non fumatori. Il fumo non solo aumenta il rischio di sviluppare la malattia ma peggiora anche i sintomi e riduce l’efficacia dei trattamenti. Gli effetti dannosi si estendono oltre il fumo diretto—l’esposizione al fumo passivo aumenta anche il rischio in modo significativo.^[6][13] Il fumo di sigaretta causa ai tessuti di diventare ischemici, il che significa che non ricevono ossigeno adeguato a causa di un flusso sanguigno compromesso, peggiorando il processo infiammatorio nei tessuti oculari.^[12]

I livelli di ormone tiroideo giocano un ruolo cruciale nella progressione della malattia. Sia gli stati di ipertiroidismo che di ipotiroidismo possono contribuire al peggioramento dei sintomi oculari. Durante la fase attiva della malattia, le fluttuazioni dei livelli di ormone tiroideo—sia troppo alti che troppo bassi—possono portare alla progressione dei problemi oculari. Questo rende il mantenimento di una funzione tiroidea stabile particolarmente importante per le persone a rischio.^[1]

Alcuni trattamenti medici per le condizioni tiroidee possono influenzare il rischio di malattia oculare. La terapia con iodio radioattivo, che è un trattamento standard per l’ipertiroidismo causato dalla malattia di Graves, può contribuire alla malattia oculare tiroidea o peggiorare i sintomi oculari esistenti. Dopo questo trattamento, livelli non trattati di ormone tiroideo basso possono particolarmente aggravare i problemi oculari, rendendo essenziale un monitoraggio attento.^[1][13]

L’età influenza sia la probabilità che la gravità della malattia. Mentre la maggior parte delle persone sviluppa sintomi tra i trenta e i cinquant’anni, i casi gravi appaiono più frequentemente negli individui sopra i cinquant’anni.^[4] Inoltre, l’aumento dell’età al momento dell’insorgenza della malattia di Graves si correla con un rischio maggiore di sviluppare complicazioni oculari.^[4]

Anche la durata della malattia di Graves è importante. Le persone che hanno avuto ipertiroidismo dovuto alla malattia di Graves per periodi più lunghi affrontano un rischio aumentato di sviluppare coinvolgimento oculare.^[4]

Il sesso influenza la suscettibilità alla malattia, con le donne colpite molto più frequentemente rispetto agli uomini. Tuttavia, quando gli uomini sviluppano la condizione, tendono a sperimentare forme più gravi che richiedono trattamenti più aggressivi.^[4]

Riconoscere i Sintomi

L’oftalmopatia endocrina produce una gamma di sintomi che colpiscono sia il comfort che la funzione degli occhi. Questi sintomi possono svilupparsi gradualmente o apparire relativamente rapidamente, e possono colpire uno o entrambi gli occhi, sebbene il coinvolgimento bilaterale sia più comune.

I sintomi precoci spesso includono occhi che si sentono secchi, pruriginosi e irritati, con una sensazione come di avere sabbia o granelli negli occhi. Molte persone sperimentano aumento della lacrimazione e degli occhi che lacrimano, anche se i loro occhi si sentono secchi. Questa combinazione paradossale si verifica perché l’irritazione scatena la lacrimazione riflessa, ma le lacrime non lubrificano adeguatamente la superficie oculare.^[6][7]

Man mano che l’infiammazione si sviluppa, gli occhi diventano rossi e gonfi. La sottile membrana che copre la parte bianca dell’occhio, chiamata congiuntiva, diventa infiammata e gonfia, una condizione conosciuta come chemosi. Anche le palpebre possono gonfiarsi, apparendo gonfie e ispessite. Alcune persone notano che le loro palpebre sembrano posizionarsi più indietro del normale, un fenomeno chiamato retrazione palpebrale, che dà l’aspetto di uno sguardo fisso o sorpreso.^[3][7]

Dolore e disagio sono lamentele comuni. Le persone possono sentire pressione o dolore dietro gli occhi, e muovere gli occhi su e giù o lateralmente può essere doloroso. Le cefalee accompagnano frequentemente il disagio oculare.^[5]

La sensibilità alla luce, chiamata fotofobia, diventa problematica per molti individui. Le luci intense possono sembrare scomode o dolorose, rendendo difficile stare all’aperto nelle giornate soleggiate o in spazi interni molto illuminati.^[2][5]

Il caratteristico rigonfiamento o sporgenza degli occhi, medicalmente definito proptosi o esoftalmo, si sviluppa quando i tessuti gonfi spingono i bulbi oculari in avanti nelle loro cavità. Questo non solo cambia l’aspetto ma può anche impedire alle palpebre di chiudersi completamente. Quando le palpebre non possono chiudersi completamente, la superficie dell’occhio rimane esposta, aumentando il rischio di secchezza e danno alla cornea—la superficie anteriore trasparente dell’occhio.^[2][7]

I problemi di vista possono emergere man mano che la malattia progredisce. La visione doppia, o diplopia, si verifica quando il gonfiore colpisce i muscoli che muovono gli occhi, impedendo loro di lavorare insieme correttamente. Le persone possono vedere due immagini quando guardano in certe direzioni, particolarmente quando guardano lateralmente o su e giù. Alcuni individui sperimentano visione offuscata o notano che i colori appaiono meno vividi o “sbiaditi”.^[5][6]

Possono verificarsi cambiamenti nei pattern di ammiccamento, con alcune persone che ammiccano meno frequentemente o più frequentemente del normale. La difficoltà a chiudere completamente gli occhi, specialmente di notte durante il sonno, può portare all’esposizione della cornea e al conseguente danno se non affrontata.^[2]

Strategie di Prevenzione

Sebbene l’oftalmopatia endocrina risulti da un processo autoimmune che non può essere completamente prevenuto, diverse strategie possono ridurre significativamente il rischio di sviluppare la condizione o minimizzarne la gravità.

Smettere di fumare è la misura preventiva più importante che chiunque sia a rischio possa prendere. Per le persone che hanno già la malattia di Graves o altre condizioni tiroidee, smettere di fumare dovrebbe essere la massima priorità. Questo è l’unico fattore di rischio veramente modificabile che i pazienti possono controllare direttamente. Non solo smettere di fumare riduce il rischio di sviluppare la malattia oculare, ma migliora anche i risultati del trattamento se la condizione si sviluppa. Evitare tutte le forme di tabacco è cruciale, incluse sigarette, sigari, dispositivi per lo svapo e pipe. Inoltre, stare lontani da ambienti con esposizione al fumo passivo fornisce una protezione importante.^[12][13]

Mantenere i livelli di ormone tiroideo stabili all’interno del range normale aiuta a controllare i sintomi e può rallentare la progressione della malattia. Per le persone con malattia di Graves o altri disturbi tiroidei, prendere i farmaci tiroidei esattamente come prescritto dal medico è essenziale. Durante la fase attiva della malattia oculare tiroidea, evitare le fluttuazioni dei livelli di ormone tiroideo—sia troppo alti che troppo bassi—diventa particolarmente importante, poiché queste oscillazioni possono peggiorare i sintomi oculari.^[1]

Per gli individui che si sottopongono a terapia con iodio radioattivo per trattare l’ipertiroidismo, il monitoraggio ravvicinato dei livelli tiroidei successivamente è critico. Se la funzione tiroidea scende troppo in basso dopo questo trattamento e non viene prontamente corretta con terapia sostitutiva dell’ormone tiroideo, la malattia oculare può peggiorare. Lavorare a stretto contatto con gli operatori sanitari per mantenere livelli tiroidei appropriati durante e dopo il trattamento aiuta a minimizzare questo rischio.^[1]

Proteggere gli occhi dall’irritazione e dalla secchezza può aiutare a gestire i sintomi e prevenire complicazioni. Usare lacrime artificiali o colliri lubrificanti durante il giorno aiuta a combattere la secchezza. Di notte, applicare unguento o gel per gli occhi fornisce una protezione dell’umidità più duratura. Indossare occhiali protettivi, come occhiali da sole avvolgenti, protegge gli occhi dal vento, dall’aria fredda e dalla luce solare intensa, tutti fattori che possono peggiorare l’irritazione.^[5]

Fare semplici adattamenti ambientali a casa può ridurre il disagio oculare. Usare un umidificatore, specialmente durante i mesi invernali o in climi secchi, aggiunge umidità all’aria interna e aiuta a prevenire che gli occhi si secchino. Elevare la testata del letto di notte può aiutare a ridurre il gonfiore intorno agli occhi che tende a peggiorare quando si è sdraiati.^[5]

La rilevazione precoce e il monitoraggio giocano ruoli cruciali nella prevenzione di complicazioni gravi. Le persone con malattia di Graves o altre condizioni tiroidee autoimmuni dovrebbero avere esami oculari regolari, anche prima che compaiano i sintomi. Rilevare il coinvolgimento oculare precocemente consente un intervento tempestivo che può prevenire la progressione a stadi più gravi.^[4]

Come la Malattia Colpisce il Corpo: Fisiopatologia

Comprendere cosa accade all’interno dei tessuti oculari durante l’oftalmopatia endocrina aiuta a spiegare perché i sintomi si sviluppano e come funzionano i trattamenti. Il processo della malattia coinvolge cambiamenti complessi nella struttura e funzione normali dei tessuti che circondano gli occhi.

La malattia inizia quando gli anticorpi contro i recettori dell’ormone stimolante la tiroide circolano attraverso il flusso sanguigno e raggiungono i tessuti dietro gli occhi. Quando questi anticorpi si legano ai recettori presenti nei muscoli oculari e nel tessuto adiposo dello spazio orbitale, innescano una cascata infiammatoria. Questa infiammazione mediata dal sistema immunitario rappresenta il corpo che attacca i propri tessuti sani, scambiandoli per invasori estranei.^[1]

Il processo infiammatorio causa diversi cambiamenti distinti nei tessuti orbitali. In primo luogo, i muscoli che controllano il movimento oculare, chiamati muscoli extraoculari, vengono infiltrati da cellule infiammatorie. Questi muscoli si gonfiano significativamente, talvolta raddoppiando o triplicando in dimensioni. Il gonfiore rende i muscoli rigidi e meno flessibili, interferendo con la loro capacità di muovere l’occhio in modo fluido e coordinarsi con i muscoli dell’occhio opposto. Questo spiega perché la visione doppia si sviluppa comunemente.^[3]

Simultaneamente, il tessuto adiposo e il tessuto connettivo nella cavità oculare si espandono drammaticamente. Il grasso orbitale aumenta in volume poiché l’infiammazione stimola la formazione di nuove cellule adipose e causa il gonfiore di quelle esistenti. Anche il tessuto connettivo che fornisce supporto strutturale si ispessisce e si espande. Tutto questo tessuto extra si accumula all’interno dei confini rigidi e ossei della cavità oculare, che non può espandersi per accogliere l’aumento di volume.^[3][7]

Man mano che i tessuti dietro il bulbo oculare continuano a gonfiarsi, occupano sempre più spazio all’interno della cavità orbitale fissa. Non avendo altro posto dove andare, questo affollamento spinge il bulbo oculare in avanti, fuori dalla sua normale posizione profonda all’interno della cavità. Questo spostamento in avanti produce l’aspetto caratteristico di sporgenza e può eventualmente impedire alle palpebre di chiudersi completamente sopra l’occhio sporgente.^[7]

Le palpebre stesse subiscono cambiamenti durante la malattia. L’infiammazione e il gonfiore colpiscono i tessuti delle palpebre, facendole diventare gonfie e spesse. Inoltre, l’aumentata stimolazione da processi legati alla tiroide può causare una contrazione maggiore del normale dei muscoli all’interno delle palpebre, tirando le palpebre indietro e creando l’aspetto retratto e fisso spesso visto negli individui colpiti.^[3]

Nei casi gravi, il tessuto gonfio accumulato può comprimere il nervo ottico, che trasporta i segnali visivi dall’occhio al cervello. Questa compressione, chiamata neuropatia ottica compressiva, interferisce con la funzione del nervo e può causare perdita permanente della vista se non trattata prontamente. Il nervo viene schiacciato all’interno dello spazio orbitale affollato, riducendo il suo apporto di sangue e danneggiando le delicate fibre nervose.^[3][4]

Anche la superficie dell’occhio subisce conseguenze dalla malattia. Quando le palpebre non possono chiudersi completamente a causa di retrazione o sporgenza del bulbo oculare, la cornea rimane esposta all’aria per periodi prolungati. Senza la barriera protettiva delle palpebre chiuse e la lubrificazione fornita dall’ammiccamento, la cornea può seccarsi. Questa esposizione può portare a una condizione chiamata cheratopatia da esposizione, dove la superficie corneale diventa danneggiata, sviluppando erosioni o ulcere che minacciano la vista.^[4]

Il film lacrimale che normalmente riveste e protegge la superficie oculare diventa disturbato nella malattia oculare tiroidea. L’infiammazione può colpire le ghiandole che producono lacrime, riducendo sia la quantità che la qualità delle lacrime. Combinato con l’aumentata esposizione dovuta alla scarsa chiusura palpebrale, questo crea la scomoda sensazione di secchezza e granulosità che molti pazienti sperimentano.^[6]

Nel tempo, se l’infiammazione continua incontrollata, i tessuti gonfi subiscono cicatrizzazione e fibrosi. I muscoli diventano permanentemente ispessiti e rigidi, e il tessuto connettivo perde la sua normale elasticità. Questi cambiamenti cronici possono persistere anche dopo la fine della fase infiammatoria attiva, spiegando perché alcuni sintomi e cambiamenti nell’aspetto rimangono permanenti nonostante il trattamento.^[3]

La malattia segue tipicamente un corso auto-limitante, con infiammazione attiva che dura da diversi mesi a pochi anni prima di attenuarsi naturalmente. Tuttavia, i cambiamenti strutturali che si sono verificati durante la fase attiva—muscoli ingranditi, aumento del grasso orbitale e cicatrizzazione dei tessuti—spesso rimangono, richiedendo correzione chirurgica se causano problemi funzionali o estetici significativi.^[4]