La neuropatia diabetica è una grave complicanza del diabete che si verifica quando livelli persistentemente elevati di zucchero nel sangue danneggiano i nervi in tutto il corpo. Sebbene molte persone con diabete prima o poi affrontino questa sfida, esistono modi per gestire i sintomi, rallentare la progressione e mantenere la qualità della vita attraverso sia trattamenti medici consolidati che terapie emergenti testate negli studi clinici.

Come il trattamento aiuta a vivere meglio con il danno nervoso

Quando si soffre di neuropatia diabetica, gli obiettivi principali del trattamento si concentrano su diverse aree importanti. Prima di tutto, i medici mirano a rallentare o prevenire ulteriori danni ai nervi. Questo è fondamentale perché una volta che i nervi sono danneggiati, invertire completamente quel danno è estremamente difficile. In secondo luogo, il trattamento lavora per alleviare il dolore, il formicolio, l’intorpidimento e altri sintomi fastidiosi che possono influire seriamente sulla vita quotidiana e sul sonno. In terzo luogo, diventa essenziale gestire le complicanze che derivano dalla neuropatia, come ulcere del piede, problemi digestivi o problemi di pressione sanguigna. Infine, migliorare la funzione complessiva e aiutare a mantenere l’indipendenza nelle attività quotidiane è una priorità fondamentale.^[9]

L’approccio terapeutico dipende molto dal tipo di neuropatia e da quanto gravemente colpisce il paziente. La neuropatia periferica, che colpisce più comunemente piedi e gambe, richiede una gestione diversa rispetto alla neuropatia autonomica, che interessa gli organi interni. L’età, altre condizioni di salute e gli obiettivi terapeutici personali giocano tutti ruoli importanti nel determinare il percorso migliore da seguire.^[1][4]

Esistono trattamenti standard che sono stati approvati dalle società mediche e dagli enti regolatori per molti anni. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a esplorare nuove terapie negli studi clinici, offrendo speranza per un migliore controllo del dolore e potenzialmente modi per proteggere o persino riparare i nervi danneggiati. Comprendere entrambe le opzioni aiuta a prendere decisioni informate riguardo alle proprie cure.^[12]

Trattamenti standard: cosa prescrivono i medici oggi

Il fondamento del trattamento della neuropatia diabetica inizia con il controllo dei livelli di zucchero nel sangue. Mantenere la glicemia—la quantità di zucchero nel sangue—all’interno del proprio range target è assolutamente critico. Gli studi hanno dimostrato che le persone con diabete di tipo 1 che mantengono un eccellente controllo glicemico possono ridurre il rischio di sviluppare neuropatia fino al 60%. Anche se si ha già un danno nervoso, stringere il controllo glicemico può prevenire il peggioramento e potrebbe persino migliorare alcuni sintomi nel tempo.^[5][9]

Quando si tratta di gestire il dolore da neuropatia, gli antidolorifici comuni come il paracetamolo o l’ibuprofene spesso non funzionano bene perché il dolore nervoso è diverso da altri tipi di dolore. Invece, i medici utilizzano diversi tipi specifici di farmaci che hanno dimostrato efficacia negli studi clinici.^[11]

Il pregabalin e il gabapentin appartengono a un gruppo di medicinali originariamente sviluppati per trattare l’epilessia. Funzionano calmando i segnali nervosi iperattivi che causano dolore. Il pregabalin, venduto con il nome commerciale Lyrica, è stato ampiamente studiato e approvato specificamente per il dolore nervoso diabetico. Il gabapentin, noto come Neurontin, è anch’esso ampiamente prescritto e ha effetti simili. Entrambi i farmaci devono essere iniziati a basse dosi e gradualmente aumentati per trovare il giusto equilibrio tra sollievo dal dolore ed effetti collaterali. Gli effetti collaterali comuni includono sonnolenza, vertigini e talvolta gonfiore alle gambe.^[11][12]

La duloxetina, commercializzata come Cymbalta, è un altro farmaco approvato dalla FDA per la neuropatia diabetica. Appartiene a una classe chiamata inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina, o SNRI, che sono stati originariamente progettati per trattare la depressione. La duloxetina funziona aumentando alcune sostanze chimiche nel cervello e nel midollo spinale che aiutano a ridurre i segnali del dolore. Non è necessario essere depressi perché questo farmaco aiuti con il dolore nervoso. Gli effetti collaterali possono includere nausea, bocca secca, sonnolenza o stitichezza.^[11][12]

L’amitriptilina è un farmaco antidepressivo più vecchio che è stato utilizzato per decenni per trattare il dolore nervoso. Agisce sui messaggeri chimici nel cervello che influenzano la percezione del dolore. Sebbene molto efficace per molte persone, tende a causare più effetti collaterali rispetto ai farmaci più recenti, specialmente negli adulti più anziani. Questi possono includere sonnolenza, bocca secca, stitichezza, visione offuscata e difficoltà a urinare. A causa di queste preoccupazioni, spesso non è la prima scelta per i pazienti anziani. Tuttavia, per gli adulti più giovani che possono tollerarla, l’amitriptilina può fornire un eccellente sollievo dal dolore.^[11]

Altri antidepressivi nella classe degli SNRI includono la venlafaxina e la desvenlafaxina (Pristiq). Sebbene non siano approvati dalla FDA specificamente per la neuropatia diabetica, hanno dimostrato efficacia negli studi clinici e sono considerati opzioni di seconda linea quando i trattamenti di prima linea non forniscono un sollievo adeguato.^[11]

Il tramadolo e il tapentadolo a rilascio prolungato (Nucynta ER) sono farmaci oppioidi che possono essere utilizzati per il dolore nervoso grave. Il tapentadolo ha ricevuto l’approvazione della FDA per la neuropatia periferica diabetica nel 2012. Questi farmaci agiscono sui recettori oppioidi nel cervello e nel midollo spinale per ridurre la percezione del dolore. Tuttavia, poiché comportano rischi di dipendenza e assuefazione, sono tipicamente riservati a situazioni in cui altri farmaci non hanno funzionato. I medici di solito li prescrivono per brevi periodi o per il dolore improvviso che si verifica nonostante altri trattamenti. Gli effetti collaterali includono nausea, stitichezza, vertigini e sonnolenza.^[11][12]

I trattamenti topici applicati direttamente sulla pelle possono aiutare alcune persone, specialmente quando il dolore colpisce aree specifiche. La crema di capsaicina contiene la sostanza che rende piccanti i peperoncini. Funziona riducendo una sostanza chimica chiamata sostanza P che i nervi usano per inviare segnali di dolore. Quando applicata per la prima volta, può causare bruciore o pizzicore, ma questo tipicamente diminuisce con l’uso continuato. La crema deve essere applicata tre o quattro volte al giorno sull’area dolorosa. Una versione su prescrizione chiamata QUTENZA fornisce una concentrazione più elevata e deve essere applicata da operatori sanitari in un ambiente clinico.^[12][21]

I cerotti di lidocaina sono un’altra opzione topica. La lidocaina è un anestetico locale che intorpidisce l’area dove viene applicata. I cerotti possono essere indossati fino a 12 ore al giorno sui punti più dolorosi. Possono causare irritazione cutanea ma generalmente hanno meno effetti collaterali sistemici rispetto ai farmaci orali.^[12]

Il trattamento tipicamente continua a lungo termine, poiché la neuropatia diabetica è una condizione cronica. Il medico probabilmente inizierà con un farmaco a bassa dose, quindi lo aumenterà gradualmente nel corso di diverse settimane monitorando la risposta ed eventuali effetti collaterali. Se un farmaco non fornisce abbastanza sollievo, il medico potrebbe aggiungere un secondo farmaco di una classe diversa, poiché la combinazione di farmaci con meccanismi diversi può talvolta funzionare meglio rispetto all’uso di uno solo.^[9]

Oltre ai farmaci per il dolore, è importante trattare anche altri sintomi. Se si hanno problemi digestivi da neuropatia autonomica, potrebbero essere necessari farmaci per aiutare lo stomaco a svuotarsi correttamente o per controllare la nausea. I problemi alla vescica possono richiedere farmaci o tecniche specifiche. La disfunzione sessuale negli uomini potrebbe essere trattata con farmaci simili a quelli usati per la disfunzione erettile. I farmaci per la pressione sanguigna possono aiutare se si avvertono vertigini da neuropatia autonomica che colpisce il sistema cardiovascolare.^[4][10]

La fisioterapia gioca un ruolo importante per molte persone con neuropatia diabetica. Se si ha debolezza muscolare, un fisioterapista può insegnare esercizi per migliorare forza ed equilibrio. Questo aiuta a ridurre il rischio di cadute e mantiene la capacità di camminare e svolgere attività quotidiane. Alcune persone traggono beneficio dall’indossare scarpe speciali o dall’utilizzare dispositivi come tutori per la caviglia per sostenere i muscoli deboli.^[9]

Prendersi cura eccellente dei propri piedi è assolutamente essenziale quando si ha neuropatia periferica. Poiché potreste non sentire dolore da lesioni, tagli o vesciche, è necessario controllare i piedi quotidianamente per eventuali problemi. Lavare i piedi ogni giorno, asciugarli accuratamente (soprattutto tra le dita) e applicare una crema idratante aiuta a prevenire crepe nella pelle che potrebbero infettarsi. Indossare sempre scarpe della misura giusta ed evitare di camminare a piedi nudi. Consultare uno specialista del piede se si notano piaghe, cambiamenti di colore o altre preoccupazioni.^[7][18]

Terapie innovative testate negli studi clinici

Sebbene i trattamenti attuali aiutino molte persone a gestire i sintomi, non invertono il danno nervoso né funzionano ugualmente bene per tutti. Questo è il motivo per cui i ricercatori in tutto il mondo stanno investigando nuovi approcci negli studi clinici. Questi studi testano se i trattamenti sperimentali sono sicuri e se possono fornire un migliore sollievo dal dolore o effettivamente proteggere e riparare i nervi danneggiati.^[12]

Gli studi clinici tipicamente progrediscono attraverso tre fasi principali. Gli studi di Fase I coinvolgono piccoli gruppi di persone e si concentrano principalmente sulla sicurezza—determinando quale dose può essere somministrata in modo sicuro e quali effetti collaterali si verificano. Gli studi di Fase II includono più partecipanti e iniziano a valutare se il trattamento funziona effettivamente per migliorare i sintomi o rallentare la progressione della malattia. Gli studi di Fase III sono studi di grandi dimensioni che confrontano il nuovo trattamento direttamente con i trattamenti standard attuali per vedere se funziona meglio, altrettanto bene o diversamente.^[12]

L’acido alfa-lipoico è un antiossidante che è stato ampiamente studiato per la neuropatia diabetica, in particolare in Europa. La teoria alla base del suo utilizzo è che l’alto livello di zucchero nel sangue causa stress ossidativo—un processo in cui molecole dannose chiamate radicali liberi danneggiano le cellule, incluse le cellule nervose. L’acido alfa-lipoico aiuta a neutralizzare questi radicali liberi. Gli studi hanno testato sia forme orali che endovenose. Alcuni studi clinici hanno mostrato miglioramenti nel dolore, bruciore e sensazioni di formicolio, così come lievi miglioramenti nei test di funzione nervosa. Tuttavia, i risultati sono stati contrastanti e non ha ricevuto l’approvazione della FDA negli Stati Uniti. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare il dosaggio ottimale e quali pazienti potrebbero beneficiarne maggiormente.^[12]

La benfotiamina è una forma liposolubile di vitamina B1 (tiamina) che può aiutare a prevenire il danno vascolare nel diabete. L’idea è che l’alto livello di zucchero nel sangue causi il glucosio ad essere processato attraverso vie dannose nelle cellule. La benfotiamina può bloccare queste vie, proteggendo potenzialmente i nervi. Diversi studi hanno investigato i suoi effetti, con alcuni che mostrano modesti miglioramenti nei sintomi. Tuttavia, come l’acido alfa-lipoico, le prove rimangono inconcludenti e non è approvata come trattamento standard.^[12]

Gli inibitori dell’aldoso reduttasi rappresentano un altro approccio basato sulla comprensione di come l’alto livello di zucchero nel sangue danneggia i nervi. Quando la glicemia è alta, il glucosio può essere convertito attraverso una via chiamata via dei polioli, che produce sostanze che possono essere tossiche per i nervi. Gli inibitori dell’aldoso reduttasi bloccano un enzima chiave in questa via. Nonostante la teoria promettente, diversi studi clinici di vari inibitori dell’aldoso reduttasi sono stati deludenti, con la maggior parte che non riesce a mostrare benefici chiari o che ha effetti collaterali inaccettabili.^[12]

Gli antagonisti Nav 1.7 sono farmaci sperimentali che prendono di mira un canale del sodio specifico chiamato Nav 1.7, che è coinvolto nella trasmissione dei segnali di dolore. Le persone nate con mutazioni genetiche che disabilitano Nav 1.7 non possono sentire dolore, il che ha portato i ricercatori a investigare se bloccare questo canale con farmaci potrebbe alleviare il dolore neuropatico. Diverse aziende farmaceutiche stanno sviluppando inibitori Nav 1.7 e testandoli in studi clinici per varie condizioni dolorose, inclusa la neuropatia diabetica. Gli studi di fase iniziale stanno valutando la sicurezza e se questi farmaci possono ridurre il dolore senza causare l’intorpidimento e la debolezza muscolare visti con i vecchi bloccanti dei canali del sodio.^[12]

I bloccanti dei canali del calcio di tipo N funzionano prevenendo l’ingresso del calcio nei terminali nervosi, il che riduce il rilascio di sostanze chimiche che segnalano il dolore. Un farmaco iniettabile chiamato ziconotide, che blocca i canali del calcio di tipo N, è già approvato per il dolore cronico grave ma richiede la somministrazione direttamente nel liquido spinale attraverso una pompa, limitandone l’uso. I ricercatori stanno lavorando allo sviluppo di bloccanti dei canali del calcio di tipo N che possono essere assunti come pillole e potrebbero essere meglio tollerati.^[12]

Gli anticorpi del fattore di crescita nervoso (NGF) rappresentano un approccio diverso. L’NGF è una proteina che aiuta i nervi a sopravvivere e funzionare, ma in alcune condizioni di dolore, troppa segnalazione NGF può contribuire al dolore. Gli anticorpi che bloccano l’NGF sono stati studiati principalmente per il dolore da artrite, con alcuni studi che esplorano anche il loro uso nel dolore neuropatico. Tuttavia, sono emerse preoccupazioni sulla sicurezza in alcuni studi, inclusi rari casi di danno articolare rapidamente progressivo, quindi la ricerca continua con cautela.^[12]

Gli antagonisti del recettore di tipo 2 dell’angiotensina II sono in fase di investigazione basandosi sull’idea che questo sistema recettoriale possa svolgere un ruolo nell’infiammazione nervosa e nel dolore. Bloccare questo recettore potrebbe ridurre i processi infiammatori che contribuiscono alla neuropatia. Questi farmaci sono in fasi relativamente iniziali di test clinico.^[12]

Gli stimolatori del midollo spinale rappresentano un approccio non farmacologico per il dolore grave e intrattabile che non risponde ai farmaci. Questi dispositivi sono impiantati chirurgicamente e forniscono lievi impulsi elettrici al midollo spinale, che possono interrompere o modificare i segnali di dolore prima che raggiungano il cervello. La stimolazione del midollo spinale è stata utilizzata per varie condizioni di dolore cronico per anni, e la nuova tecnologia consente modelli di stimolazione più mirati. Gli studi clinici stanno valutando la loro efficacia specificamente per il dolore da neuropatia diabetica. La procedura richiede un’attenta selezione del paziente e comporta sia un periodo di prova che un impianto permanente se ha successo.^[21]

La stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) è una forma più semplice e non invasiva di stimolazione elettrica. Piccoli elettrodi vengono posizionati sulla pelle e un dispositivo fornisce impulsi elettrici delicati. La teoria è che questo possa aiutare a bloccare i segnali di dolore o stimolare i meccanismi naturali di sollievo dal dolore del corpo. Alcuni studi suggeriscono che la TENS può fornire sollievo per alcune persone con neuropatia diabetica, anche se i risultati variano considerevolmente tra gli individui. Può essere provata in qualsiasi momento durante il trattamento senza interferire con i farmaci.^[11]

Gli studi clinici per la neuropatia diabetica sono condotti in varie località in tutto il mondo, inclusi Stati Uniti, Europa e altre regioni. Per partecipare a uno studio, i pazienti tipicamente devono soddisfare criteri di ammissibilità specifici, che potrebbero includere avere un certo tipo e gravità di neuropatia, essere all’interno di una particolare fascia di età e non avere alcune altre condizioni mediche. La partecipazione allo studio comporta un monitoraggio regolare e può richiedere viaggi verso centri di ricerca. Il vostro medico può aiutarvi a capire se la partecipazione a uno studio clinico potrebbe essere appropriata per voi e può aiutare a identificare studi pertinenti.^[6]

Alcuni approcci alternativi sono stati anch’essi studiati, sebbene le prove della loro efficacia rimangano limitate. L’agopuntura, la pratica tradizionale cinese di inserire aghi sottili in punti specifici del corpo, è stata investigata per il dolore neuropatico con risultati contrastanti. Alcune persone riportano benefici, ma studi clinici di alta qualità non hanno dimostrato costantemente l’efficacia. L’acetil-L-carnitina è un derivato di un amminoacido che alcuni studi suggeriscono potrebbe avere effetti neuroprotettivi, ma le prove sono insufficienti per raccomandarla routinariamente. Allo stesso modo, l’olio di enotera, che contiene acido gamma-linolenico, è stato studiato sulla base di teorie su come potrebbe aiutare la funzione nervosa, ma i risultati degli studi clinici non sono stati abbastanza convincenti per stabilirlo come trattamento standard.^[11]

Metodi di trattamento più comuni

• Controllo della glicemia
  • Il fondamento più critico del trattamento, che comporta un’attenta gestione dei livelli di glucosio attraverso dieta, attività fisica e farmaci quando necessario
  • Può ridurre il rischio di sviluppare neuropatia fino al 60% nelle persone con diabete di tipo 1
  • Può rallentare la progressione e persino migliorare alcuni sintomi nelle persone che hanno già un danno nervoso
• Farmaci anticonvulsivanti
  • Pregabalin (Lyrica) – approvato dalla FDA specificamente per la neuropatia diabetica, funziona calmando i segnali nervosi iperattivi
  • Gabapentin (Neurontin) – meccanismo simile al pregabalin, ampiamente prescritto come terapia di prima linea
  • Iniziati a basse dosi e gradualmente aumentati per bilanciare il sollievo dal dolore con gli effetti collaterali come sonnolenza e vertigini
• Farmaci antidepressivi
  • Duloxetina (Cymbalta) – SNRI approvato dalla FDA che aumenta le sostanze chimiche che riducono il dolore nel cervello e nel midollo spinale
  • Amitriptilina – antidepressivo triciclico più vecchio, molto efficace ma può causare più effetti collaterali, specialmente nei pazienti anziani
  • Venlafaxina e desvenlafaxina (Pristiq) – altri SNRI usati come opzioni di seconda linea
  • Funzionano per il dolore nervoso anche in persone che non sono depresse
• Farmaci antidolorifici oppioidi
  • Tramadolo – usato per dolore più grave che non risponde ad altri trattamenti
  • Tapentadolo a rilascio prolungato (Nucynta ER) – approvato dalla FDA per la neuropatia diabetica nel 2012
  • Riservati a situazioni in cui altri farmaci non hanno fornito un sollievo adeguato a causa del rischio di dipendenza
  • Tipicamente prescritti per brevi periodi o per dolore improvviso
• Trattamenti topici
  • Crema di capsaicina – applicata 3-4 volte al giorno, riduce la sostanza P che trasmette i segnali di dolore
  • QUTENZA – cerotto di capsaicina ad alta concentrazione su prescrizione applicato da operatori sanitari in clinica
  • Cerotti di lidocaina al 5% – forniscono effetto anestetico locale, indossati fino a 12 ore al giorno
  • Utili per aree di dolore localizzato con meno effetti collaterali sistemici rispetto ai farmaci orali
• Trattamenti patogenetici sperimentali (negli studi clinici)
  • Acido alfa-lipoico – antiossidante testato in forme orali ed endovenose per combattere lo stress ossidativo
  • Benfotiamina – vitamina B1 liposolubile che può proteggere contro il danno vascolare
  • Inibitori dell’aldoso reduttasi – bloccano le vie del metabolismo dannoso del glucosio, anche se gli studi sono stati deludenti
• Nuovi modulatori delle vie del dolore (negli studi clinici)
  • Antagonisti Nav 1.7 – prendono di mira canali del sodio specifici coinvolti nella trasmissione del dolore
  • Bloccanti dei canali del calcio di tipo N – prevengono il rilascio di sostanze chimiche che segnalano il dolore dai terminali nervosi
  • Anticorpi del fattore di crescita nervoso (NGF) – bloccano la segnalazione eccessiva di NGF che può contribuire al dolore
  • Antagonisti del recettore di tipo 2 dell’angiotensina II – possono ridurre i processi infiammatori che contribuiscono alla neuropatia
• Terapie di stimolazione elettrica
  • Stimolatori del midollo spinale – dispositivi impiantati che forniscono impulsi elettrici per interrompere i segnali di dolore, per dolore grave intrattabile
  • Stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) – elettrodi superficiali non invasivi che forniscono impulsi elettrici delicati
  • Possono essere aggiunti al trattamento in qualsiasi momento senza interferire con i farmaci
• Fisioterapia e cure di supporto
  • Programmi di esercizi per migliorare la forza muscolare e l’equilibrio, riducendo il rischio di cadute
  • Tutori per la caviglia o scarpe speciali per sostenere i muscoli deboli
  • Controlli quotidiani del piede e cura meticolosa del piede per prevenire lesioni e infezioni
  • Trattamento di altri sintomi come disfunzioni digestive, vescicali o sessuali secondo necessità