L’ictus ischemico richiede attenzione immediata e un approccio terapeutico attentamente pianificato. Quando il flusso sanguigno al cervello viene bloccato, inizia una corsa contro il tempo, ma una serie di terapie consolidate e ricerche emergenti offrono speranza per preservare la funzione cerebrale, ridurre la disabilità e sostenere il recupero dopo questo evento che cambia la vita.

Gli obiettivi dei team medici nel trattamento dell’ictus ischemico

Quando qualcuno subisce un ictus ischemico, il trattamento si concentra su molteplici obiettivi che lavorano insieme per dare alla persona le migliori possibilità di recupero. L’obiettivo principale è ripristinare il flusso sanguigno alla parte colpita del cervello il più rapidamente possibile, perché le cellule cerebrali iniziano a morire entro pochi minuti quando vengono private dell’ossigeno^[1]. Ogni secondo conta davvero nella cura dell’ictus.

Il trattamento mira anche a limitare i danni già avvenuti e a prevenire ulteriori complicazioni. Questo include la gestione degli effetti immediati dell’ictus, come il controllo della pressione sanguigna e la prevenzione di un pericoloso gonfiore nel cervello. I team sanitari lavorano per affrontare le cause sottostanti, come coaguli di sangue o arterie ristrette, per ridurre il rischio che si verifichi un altro ictus in futuro^[2].

L’approccio al trattamento dell’ictus ischemico varia considerevolmente a seconda di diversi fattori. Il tempo trascorso dall’inizio dei sintomi gioca un ruolo cruciale nel determinare quali trattamenti sono disponibili. La gravità dell’ictus, quali aree del cervello sono colpite e le condizioni generali di salute del paziente influenzano tutti il piano terapeutico^[3]. Ad esempio, qualcuno che arriva in ospedale entro poche ore può essere idoneo per farmaci trombolitici, mentre qualcuno che arriva più tardi potrebbe aver bisogno di interventi diversi.

È importante sottolineare che il trattamento si estende ben oltre la risposta d’emergenza iniziale. Dopo la fase acuta, l’attenzione si sposta verso la riabilitazione e la gestione a lungo termine. Questo include la fisioterapia per aiutare a recuperare il movimento, la terapia del linguaggio per le difficoltà di comunicazione e i farmaci per gestire i fattori di rischio come la pressione alta, il colesterolo elevato o i ritmi cardiaci irregolari^[4]. L’obiettivo finale non è solo la sopravvivenza, ma aiutare ogni persona a recuperare quanta più indipendenza e qualità di vita possibile.

Esistono trattamenti ben consolidati che le società mediche di tutto il mondo hanno approvato e raccomandano per l’ictus ischemico. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a esplorare nuove terapie attraverso studi clinici, cercando modi per migliorare i risultati ed espandere le opzioni di trattamento per più pazienti^[5].

Trattamenti consolidati utilizzati nella cura quotidiana dell’ictus

La pietra angolare del trattamento dell’ictus ischemico consiste nel dissolvere o rimuovere il coagulo di sangue che sta bloccando il flusso sanguigno al cervello. Ci sono due modi principali con cui i medici lo realizzano, ed entrambi sono sensibili al tempo^[3].

Farmaci trombolitici (trombolisi)

Il trattamento d’emergenza più ampiamente utilizzato per l’ictus ischemico è un farmaco chiamato alteplase, noto anche come attivatore tissutale ricombinante del plasminogeno o r-tPA. Questo farmaco funziona sciogliendo il coagulo di sangue, permettendo al sangue di tornare a fluire verso il tessuto cerebrale privato di ossigeno^[12]. L’alteplase viene somministrato attraverso un piccolo tubicino inserito in una vena del braccio, e il farmaco poi viaggia attraverso il flusso sanguigno per raggiungere il coagulo nel cervello.

La limitazione cruciale con la trombolisi è il tempo. Perché il trattamento sia più efficace e sicuro, deve tipicamente essere somministrato entro quattro ore e mezza da quando i sintomi dell’ictus sono comparsi per la prima volta^[14]. In alcuni casi accuratamente selezionati, i medici possono decidere che potrebbe ancora essere d’aiuto oltre questa finestra temporale, ma in generale, prima viene somministrato, migliore è il risultato. Ecco perché riconoscere immediatamente i sintomi dell’ictus e chiamare i servizi di emergenza senza ritardo è così importante.

Non tutti possono ricevere la trombolisi. I team medici devono controllare attentamente se è sicuro per ogni singolo paziente. Ad esempio, se le immagini cerebrali mostrano che l’ictus è stato causato da un’emorragia piuttosto che da un coagulo, la trombolisi sarebbe pericolosa. Altri fattori che possono escludere questo trattamento includono interventi chirurgici recenti, gravi disturbi emorragici, sintomi di ictus molto lievi o molto gravi, o alcuni farmaci che non si combinano bene con l’alteplase^[14].

Durante e dopo aver ricevuto l’alteplase, i pazienti vengono monitorati attentamente. Il personale medico controlla i segni di complicazioni, in particolare sanguinamenti, che sono il rischio principale associato ai farmaci trombolitici. La pressione sanguigna viene controllata con attenzione, e i pazienti tipicamente necessitano di nuove immagini cerebrali dopo il trattamento per assicurarsi che non si sia verificato alcun sanguinamento^[14].

Rimozione meccanica del coagulo (trombectomia)

Per gli ictus causati da blocchi nei vasi sanguigni più grandi del cervello, i medici possono a volte rimuovere fisicamente il coagulo usando una procedura chiamata trombectomia meccanica. Un chirurgo inserisce un tubo sottile e flessibile chiamato catetere attraverso una piccola incisione, solitamente nell’inguine, e lo guida con attenzione attraverso i vasi sanguigni fino al cervello^[11]. Dispositivi speciali attaccati al catetere possono quindi afferrare ed estrarre il coagulo o frammentarlo.

La trombectomia ha una finestra temporale più lunga rispetto alla trombolisi. Può essere eseguita fino a 24 ore dopo l’inizio dei sintomi dell’ictus in pazienti accuratamente selezionati^[4]. Questa finestra estesa è particolarmente importante per le persone che si svegliano con sintomi di ictus e non sanno esattamente quando l’ictus si è verificato.

Non tutti i pazienti con ictus hanno bisogno o sono adatti per la trombectomia. È più benefica per gli ictus che coinvolgono blocchi nelle arterie principali. I team medici utilizzano immagini cerebrali per identificare quali pazienti trarranno maggior beneficio da questa procedura^[13].

Farmaci per prevenire i coaguli di sangue

Dopo che la crisi immediata è stata gestita, i pazienti ricevono farmaci per prevenire la formazione di nuovi coaguli o che piccoli coaguli esistenti diventino più grandi. Gli agenti antipiastrinici come l’aspirina o il clopidogrel funzionano impedendo alle cellule del sangue chiamate piastrine di raggrupparsi per formare coaguli. Questi farmaci vengono solitamente iniziati poco dopo l’ictus, a meno che il paziente non abbia ricevuto la trombolisi, nel qual caso vengono ritardati di circa 24 ore^[13].

Per i pazienti il cui ictus è stato causato da determinate condizioni cardiache, in particolare un battito cardiaco irregolare chiamato fibrillazione atriale, i medici possono prescrivere farmaci anticoagulanti più forti chiamati anticoagulanti. Questi funzionano diversamente dai farmaci antipiastrinici influenzando direttamente il sistema di coagulazione del sangue^[6]. La scelta del farmaco dipende da ciò che ha causato l’ictus in primo luogo.

La principale preoccupazione con tutti questi farmaci è che, prevenendo la coagulazione, aumentano anche il rischio di sanguinamento. I medici valutano attentamente questo rischio rispetto al beneficio di prevenire un altro ictus quando scelgono farmaci e dosi per ogni paziente^[13].

Gestione della pressione sanguigna e altri fattori di rischio

Controllare la pressione sanguigna è un delicato equilibrio nel trattamento dell’ictus. Nelle prime ore e giorni dopo un ictus, i medici generalmente permettono che la pressione sanguigna rimanga leggermente elevata perché questo può aiutare a mantenere il flusso sanguigno alle aree cerebrali danneggiate. Tuttavia, se la pressione sanguigna diventa pericolosamente alta, deve essere abbassata per prevenire complicazioni come sanguinamenti nel cervello^[13].

Dopo la fase acuta, la gestione della pressione sanguigna a lungo termine diventa cruciale per prevenire futuri ictus. Possono essere prescritti farmaci come ACE-inibitori, calcio-antagonisti o beta-bloccanti. La scelta specifica dipende dai modelli di pressione sanguigna del singolo paziente e da altre condizioni di salute^[13].

I pazienti ricevono anche trattamento per altre condizioni che aumentano il rischio di ictus. Questo include farmaci per abbassare i livelli di colesterolo, farmaci per controllare il diabete se presente, e in alcuni casi, procedure per aprire le arterie ristrette nel collo che forniscono sangue al cervello^[10].

Cure di supporto e monitoraggio

Oltre ai trattamenti specifici per l’ictus, i pazienti ricevono cure di supporto complete. Questo include garantire una respirazione stabile e livelli di ossigeno adeguati, controllare la febbre (che può peggiorare i danni cerebrali), gestire i livelli di zucchero nel sangue e prevenire complicazioni come polmonite o coaguli di sangue nelle gambe^[13].

Per ictus gravi che causano un gonfiore cerebrale significativo, possono essere necessari trattamenti speciali per controllare la pressione all’interno del cranio. In rari casi, può essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere temporaneamente parte del cranio per alleviare questa pressione pericolosa^[14].

I team sanitari controllano anche le convulsioni, che possono verificarsi dopo un ictus, e le trattano con farmaci anticonvulsivanti se si sviluppano. Durante tutto il ricovero ospedaliero, i pazienti vengono regolarmente valutati per monitorare il loro stato neurologico e rilevare precocemente eventuali peggioramenti o complicazioni^[13].

Durata del trattamento acuto

La fase di emergenza intensiva del trattamento dell’ictus dura tipicamente per i primi giorni in ospedale. Tuttavia, la durata totale del ricovero varia ampiamente a seconda della gravità dell’ictus. Alcuni pazienti con ictus minori possono essere dimessi entro pochi giorni, mentre quelli con ictus gravi potrebbero rimanere ricoverati per settimane^[10]. Dopo aver lasciato l’ospedale, i pazienti continuano a prendere farmaci preventivi indefinitamente, spesso per il resto della loro vita.

Approcci innovativi testati nella ricerca clinica

Sebbene i trattamenti attuali abbiano migliorato significativamente i risultati dell’ictus, i ricercatori continuano a cercare nuove terapie che potrebbero aiutare più pazienti o estendere la finestra temporale per il trattamento. Gli studi clinici stanno investigando vari approcci innovativi, anche se questi rimangono sperimentali e non fanno ancora parte delle cure standard^[13].

Strategie neuroprotettive

Una delle principali aree di ricerca si concentra sulla protezione delle cellule cerebrali dai danni durante e dopo un ictus. Questi approcci neuroprotettivi mirano a mantenere il tessuto cerebrale vivo più a lungo quando il flusso sanguigno è ridotto, potenzialmente estendendo la finestra temporale per trattamenti come la trombolisi o la trombectomia^[13].

I ricercatori stanno testando varie molecole che potrebbero proteggere le cellule cerebrali dagli effetti dannosi della privazione di ossigeno. Alcuni farmaci sperimentali funzionano bloccando le reazioni chimiche nelle cellule cerebrali che portano alla morte cellulare. Altri cercano di ridurre l’infiammazione nel cervello o proteggere le connessioni tra le cellule cerebrali. Nonostante decenni di ricerca e molti risultati promettenti negli studi di laboratorio, nessun farmaco neuroprotettivo ha ancora dimostrato di essere abbastanza efficace in ampi studi clinici da diventare un trattamento approvato^[13].

Parte della sfida è che l’ictus colpisce il cervello in modi complessi e interconnessi, coinvolgendo molteplici processi dannosi che accadono simultaneamente. Un farmaco che blocca un percorso dannoso potrebbe non essere sufficiente se altri processi distruttivi continuano incontrollati.

Imaging avanzato per guidare il trattamento

Gli studi clinici stanno esplorando come le tecnologie di imaging più recenti possono aiutare a identificare quali pazienti potrebbero beneficiare del trattamento anche al di fuori delle finestre temporali tradizionali. Le scansioni cerebrali avanzate possono mostrare quali aree sono già permanentemente danneggiate e quali aree sono ancora salvabili ma a rischio^[10].

Questo approccio basato sull’imaging, piuttosto che basarsi esclusivamente sul tempo dall’inizio dei sintomi, potrebbe permettere a più pazienti di ricevere trattamenti come la trombectomia. Alcuni studi hanno mostrato risultati positivi usando questi metodi di selezione, e questo approccio viene gradualmente adottato nei centri specializzati per l’ictus^[10].

Miglioramenti ai trattamenti esistenti

La ricerca continua sul perfezionamento delle terapie attuali. Gli scienziati stanno testando se combinare diversi farmaci trombolitici, o usarli in modi diversi, potrebbe migliorare i risultati. Altri studi esaminano gli obiettivi ottimali di pressione sanguigna durante diverse fasi del recupero dall’ictus, o le migliori combinazioni di farmaci antipiastrinici per prevenire l’ictus ricorrente^[13].

Per la trombectomia meccanica, ingegneri e medici lavorano insieme per sviluppare dispositivi migliori che possono rimuovere i coaguli in modo più efficace e sicuro. Gli studi clinici testano questi nuovi dispositivi per assicurarsi che migliorino i risultati prima che vengano approvati per un uso diffuso^[11].

Comprendere come funzionano gli studi

Gli studi clinici per i trattamenti dell’ictus progrediscono tipicamente attraverso fasi. Gli studi di Fase I coinvolgono un piccolo numero di partecipanti e si concentrano principalmente sulla sicurezza, determinando se un nuovo trattamento causa effetti collaterali inaccettabili. Gli studi di Fase II includono più persone e iniziano a esaminare se il trattamento mostra segni di efficacia. Gli studi di Fase III sono studi ampi che confrontano il nuovo trattamento con le cure standard attuali per determinare se migliora veramente i risultati^[13].

La maggior parte dei trattamenti sperimentali testati negli studi non si dimostrano alla fine abbastanza efficaci da diventare terapie approvate. Questa realtà riflette la complessità dell’ictus e gli standard elevati richiesti per dimostrare che un nuovo trattamento aiuta veramente i pazienti. Anche quando un trattamento mostra promesse negli studi iniziali, potrebbe non reggere in studi più ampi e più rigorosi.

Sedi degli studi e idoneità dei pazienti

Gli studi clinici per i trattamenti dell’ictus ischemico vengono condotti presso centri medici in tutto il mondo, inclusi Stati Uniti, Europa e molte altre regioni. Tuttavia, non tutti gli studi sono disponibili in ogni località, e non ogni paziente si qualifica per ogni studio^[13].

I criteri di idoneità per gli studi sull’ictus considerano tipicamente fattori come il tempo dall’inizio dei sintomi, la gravità dell’ictus, l’età del paziente e altre condizioni di salute, e quali trattamenti sono già stati somministrati. Questi criteri garantiscono la sicurezza dei partecipanti e aiutano i ricercatori a ottenere risposte chiare su se un trattamento funziona per tipi specifici di pazienti.

Metodi di trattamento più comuni

• Trombolisi (farmaco trombolitico)
  • Utilizza alteplase (attivatore tissutale del plasminogeno o r-tPA) somministrato attraverso una vena per sciogliere i coaguli di sangue che bloccano le arterie cerebrali^[12]
  • Deve essere tipicamente somministrato entro 4,5 ore dall’inizio dei sintomi per sicurezza ed efficacia^[14]
  • Il rischio principale è il sanguinamento nel cervello o altrove nel corpo^[14]
  • Non è adatto per tutti i pazienti a causa di varie controindicazioni mediche^[14]
• Trombectomia meccanica
  • Rimozione fisica dei coaguli di sangue usando un catetere inserito dall’inguine fino al cervello^[11]
  • Può essere eseguita fino a 24 ore dopo l’inizio dei sintomi in pazienti selezionati^[4]
  • Più benefica per i blocchi nelle arterie cerebrali grandi^[13]
  • Richiede attrezzature specializzate e competenze disponibili nei centri per l’ictus completi^[11]
• Terapia antipiastrinica
  • Farmaci come aspirina e clopidogrel che prevengono la formazione di coaguli di sangue^[13]
  • Solitamente iniziata subito dopo l’ictus e continuata a lungo termine per prevenire recidive^[6]
  • Funzionano impedendo alle piastrine nel sangue di raggrupparsi^[13]
  • L’effetto collaterale principale è l’aumento del rischio di sanguinamento^[13]
• Terapia anticoagulante
  • Farmaci anticoagulanti più forti per pazienti con cause specifiche come la fibrillazione atriale^[6]
  • Funzionano influenzando il sistema di coagulazione del sangue stesso piuttosto che solo le piastrine^[6]
  • Richiedono monitoraggio attento e aggiustamento della dose^[13]
  • Comportano un rischio di sanguinamento più elevato rispetto ai farmaci antipiastrinici ma sono necessari per certi pazienti^[13]
• Gestione della pressione sanguigna
  • Controllo attento nella fase acuta, permettendo un certo aumento per mantenere il flusso sanguigno cerebrale^[13]
  • Trattamento a lungo termine con vari farmaci come ACE-inibitori o beta-bloccanti per prevenire ictus futuri^[13]
  • Farmaci specifici scelti in base alle caratteristiche individuali del paziente^[13]
  • Fondamentale per ridurre il rischio di ictus ricorrente^[10]
• Terapia riabilitativa
  • Fisioterapia per aiutare a recuperare movimento e forza dopo l’ictus^[17]
  • Terapia occupazionale per riapprendere attività quotidiane come vestirsi e mangiare^[16]
  • Terapia del linguaggio e della parola per problemi di comunicazione e deglutizione^[17]
  • Dovrebbe iniziare appena medicalmente stabile, a volte anche in ospedale^[17]