Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica e quando

Un ictus ischemico è un’emergenza medica che richiede attenzione immediata. Chiunque manifesti improvvisamente sintomi come abbassamento di un lato del viso, debolezza di un braccio, difficoltà nel parlare, cambiamenti nella visione o perdita di equilibrio dovrebbe cercare assistenza di emergenza senza indugi. Il cervello inizia a subire danni nel giro di pochi minuti quando il flusso sanguigno viene interrotto, quindi ogni secondo conta per ottenere una diagnosi corretta.^[1][2]

Dovresti chiamare i servizi di emergenza immediatamente se tu o qualcuno vicino a te mostra segni di ictus. Gli operatori sanitari utilizzano uno strumento mnemonico molto utile chiamato BE FAST per riconoscere i segnali di allarme: problemi di equilibrio (Balance), cambiamenti agli occhi (Eye), abbassamento del viso (Face), debolezza del braccio (Arm), difficoltà nel parlare (Speech) e tempo di chiamare aiuto (Time). Essere in grado di comunicare al personale medico quando sono iniziati i sintomi è fondamentale, poiché questa informazione aiuta i medici a decidere quali trattamenti sono sicuri da utilizzare.^[2][15]

Anche se i sintomi scompaiono dopo pochi minuti, è comunque necessaria una valutazione d’emergenza. Questo evento temporaneo viene chiamato attacco ischemico transitorio (TIA), a volte conosciuto come mini-ictus. Sebbene gli effetti svaniscano rapidamente, un TIA è un segnale di allarme serio che indica un rischio molto elevato di avere un ictus completo a breve termine. Le persone che hanno avuto un TIA necessitano dello stesso urgente percorso diagnostico di coloro che presentano sintomi di ictus persistenti.^[2][24]

Gli operatori sanitari non possono stabilire se qualcuno stia avendo un ictus ischemico o un ictus emorragico (causato da un sanguinamento nel cervello) semplicemente osservando i sintomi. Entrambi i tipi possono presentarsi in modo simile, ma richiedono trattamenti completamente diversi. Ecco perché l’imaging cerebrale è essenziale prima di iniziare qualsiasi trattamento. Somministrare il trattamento sbagliato basandosi su un’ipotesi errata potrebbe essere fatale.^[1][8]

Metodi diagnostici per identificare l’ictus ischemico

Valutazione clinica iniziale

Quando una persona arriva in ospedale con sospetto ictus, i medici iniziano con un esame clinico rapido. Controllano i segni vitali tra cui pressione sanguigna, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e temperatura. Gli operatori sanitari eseguono anche un esame neurologico per valutare quanto bene funzionano le diverse parti del cervello. Questo include test della forza muscolare, coordinazione, sensibilità, vista, linguaggio e consapevolezza mentale.^[24]

Uno strumento comune utilizzato durante questa valutazione è la Scala dell’Ictus del National Institutes of Health (NIHSS), che misura la gravità dei sintomi dell’ictus. Questo sistema di punteggio standardizzato aiuta i team medici a comunicare chiaramente sulle condizioni del paziente e a monitorare i cambiamenti nel tempo. Il punteggio guida le decisioni su quali trattamenti potrebbero essere appropriati.^[4]

I medici raccolgono anche informazioni cruciali su quando sono iniziati i sintomi, cosa stava facendo la persona in quel momento e la sua storia medica. Chiedono informazioni sui fattori di rischio come ipertensione, diabete, condizioni cardiache come la fibrillazione atriale (un battito cardiaco irregolare), colesterolo alto e se la persona fuma o ha avuto ictus precedenti. Comprendere l’elenco dei farmaci del paziente è importante anche per sapere se assume anticoagulanti o ha disturbi della coagulazione.^[6][7]

Imaging cerebrale: il primo passo essenziale

L’esame diagnostico più importante per un sospetto ictus è l’imaging cerebrale. Questo deve avvenire rapidamente, idealmente entro pochi minuti dall’arrivo al pronto soccorso. Lo scopo principale è determinare se l’ictus è causato da un vaso sanguigno bloccato (ischemico) o da un sanguinamento (emorragico), poiché questi richiedono trattamenti opposti.^[10]

Una scansione di tomografia computerizzata, comunemente chiamata TC, è solitamente il primo esame di imaging eseguito. Questo test rapido e non invasivo utilizza raggi X per creare immagini dettagliate del cervello. Una TC è eccellente nel mostrare sanguinamenti recenti e può anche rivelare aree di tessuto cerebrale già danneggiate dalla mancanza di flusso sanguigno. Il test richiede solo pochi minuti e non necessita che il paziente sia sveglio o collaborativo, il che lo rende ideale per situazioni di emergenza.^[4][10]

In alcuni ospedali, i medici possono eseguire una scansione di risonanza magnetica, o RM, invece o in aggiunta alla TC. La risonanza magnetica utilizza potenti magneti e onde radio anziché raggi X per creare immagini ancora più dettagliate del cervello. Un tipo speciale di RM chiamato imaging pesato in diffusione è particolarmente sensibile nel rilevare aree di tessuto cerebrale colpite dall’ictus, mostrando talvolta danni entro pochi minuti dall’insorgenza dei sintomi. Tuttavia, la RM richiede più tempo per essere eseguita e non è disponibile in tutti i pronto soccorso.^[4]

Imaging dei vasi sanguigni

Dopo la scansione cerebrale iniziale, i medici spesso hanno bisogno di esaminare i vasi sanguigni stessi per trovare dove si trova il blocco. Questa informazione li aiuta a decidere se determinati trattamenti avanzati potrebbero essere utili. Diverse tecniche di imaging possono mostrare i vasi sanguigni in dettaglio.^[8]

Un’angiografia TC (angio-TC) comporta l’iniezione di un mezzo di contrasto speciale nel flusso sanguigno e quindi l’acquisizione di immagini TC. Il mezzo di contrasto rende visibili i vasi sanguigni sulla scansione, consentendo ai medici di vedere esattamente dove un coagulo sta bloccando il flusso. Questo test può rivelare ostruzioni nei grandi vasi che alimentano il cervello, informazione importante per pianificare il trattamento.^[8]

In alternativa, i medici potrebbero eseguire un’angiografia RM (angio-RM), che utilizza la tecnologia della risonanza magnetica per visualizzare i vasi sanguigni. Come l’angiografia TC, questa può mostrare dove il flusso sanguigno è bloccato. Alcune tecniche di angio-RM richiedono l’iniezione di mezzo di contrasto, mentre altre no.

Per i pazienti con sospetti blocchi nelle arterie del collo che forniscono sangue al cervello, i medici possono richiedere un esame ecografico. Un’ecografia carotidea utilizza onde sonore per creare immagini delle arterie carotidi nel collo. Questo test indolore può rivelare se questi vasi principali presentano restringimenti dovuti all’accumulo di placche o altre anomalie che potrebbero aver causato o contribuito all’ictus.^[7]

Esami del sangue

Mentre l’imaging fornisce le informazioni più critiche, gli esami del sangue svolgono anche un importante ruolo di supporto nella diagnosi dell’ictus. I team medici tipicamente prelevano campioni di sangue il prima possibile dopo l’arrivo per controllare diversi fattori che influenzano le decisioni terapeutiche e aiutano a identificare le cause sottostanti.^[10]

Gli esami del sangue standard includono il controllo dell’emocromo, dei livelli di glicemia, della funzionalità renale e della funzionalità epatica. I medici misurano i fattori della coagulazione per capire quanto rapidamente il sangue del paziente coagula, informazione importante quando si considerano trattamenti che influenzano la coagulazione. Vengono controllati anche i livelli di elettroliti e marcatori di danno cardiaco.^[4]

Gli esami del sangue aiutano i medici a escludere altre condizioni che potrebbero simulare i sintomi dell’ictus, come glicemia molto bassa, infezioni o determinati problemi metabolici. Identificano anche fattori di rischio e condizioni sottostanti che potrebbero aver causato l’ictus, come diabete o problemi di colesterolo.

Monitoraggio e valutazione cardiaca

Poiché molti ictus ischemici sono causati da coaguli di sangue che si formano nel cuore e poi viaggiano verso il cervello, i medici devono valutare la funzionalità cardiaca. Un elettrocardiogramma (ECG o EKG) registra l’attività elettrica del cuore e può rilevare ritmi cardiaci irregolari, in particolare la fibrillazione atriale, che è un importante fattore di rischio per l’ictus.^[6][7]

Un ecocardiogramma, o ecografia del cuore, può essere eseguito per cercare coaguli all’interno delle camere cardiache, problemi alle valvole cardiache o anomalie strutturali che potrebbero consentire ai coaguli di passare da un lato all’altro del cuore. A volte i medici eseguono una versione specializzata chiamata ecocardiogramma transesofageo, in cui una sonda ecografica viene inserita attraverso la gola per ottenere immagini ravvicinate delle strutture cardiache.

Il monitoraggio cardiaco continuo può proseguire per ore o addirittura giorni dopo l’evento iniziale per rilevare ritmi irregolari che vanno e vengono. Alcuni pazienti indossano monitor portatili che registrano l’attività cardiaca per periodi prolungati.

Test specializzati aggiuntivi

A seconda dell’età del paziente, dei fattori di rischio e della situazione specifica, i medici potrebbero richiedere test aggiuntivi per indagare cause meno comuni di ictus. I pazienti più giovani senza fattori di rischio tipici potrebbero aver bisogno di test per disturbi della coagulazione del sangue, condizioni infiammatorie che colpiscono i vasi sanguigni o condizioni genetiche che aumentano il rischio di ictus.^[4]

I test potrebbero includere esami del sangue dettagliati alla ricerca di anticorpi insoliti, test genetici o imaging dei vasi sanguigni in tutto il corpo. Queste indagini specializzate aiutano i medici a capire perché si è verificato un ictus e come prevenirne un altro.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici che testano nuovi trattamenti per l’ictus ischemico utilizzano criteri diagnostici specifici per determinare quali pazienti possono partecipare. Questi criteri assicurano che gli studi includano i pazienti giusti e possano misurare accuratamente se i nuovi trattamenti funzionano. Comprendere questi requisiti aiuta a spiegare come i ricercatori studiano i trattamenti dell’ictus in modo sistematico.

Requisiti di imaging per l’ingresso negli studi

La maggior parte degli studi clinici richiede l’imaging cerebrale per confermare che un paziente ha avuto un ictus ischemico piuttosto che un ictus emorragico o un’altra condizione. Gli studi tipicamente specificano esattamente quale tipo di imaging è accettabile: molti richiedono sia scansioni TC che RM per misurare con precisione le dimensioni e la posizione del danno da ictus.^[4]

Tecniche di imaging avanzate come l’angiografia TC o l’angiografia RM sono spesso richieste per documentare esattamente dove i vasi sanguigni sono bloccati. Alcuni studi si concentrano specificamente su pazienti con blocchi nei grandi vasi, mentre altri potrebbero includere persone con ictus da piccoli vasi. I risultati dell’imaging determinano l’idoneità.^[8]

Gli studi che testano trattamenti che devono essere somministrati molto rapidamente spesso utilizzano l’imaging per misurare quanto tessuto cerebrale è già morto rispetto a quanto è ancora salvabile. Sequenze RM speciali o studi di perfusione TC possono mostrare aree dove il flusso sanguigno è ridotto ma le cellule sono ancora vive. Queste aree “a rischio”, a volte chiamate penombra ischemica, potrebbero ancora essere salvate se il flusso sanguigno viene ripristinato rapidamente.^[13]

Finestre temporali e insorgenza dei sintomi

Uno dei criteri di idoneità più importanti per gli studi sull’ictus è il tempo, in particolare quanto tempo è passato dall’inizio dei sintomi. Molti studi di farmaci trombolitici o dispositivi per rimuovere i coaguli hanno limiti temporali rigorosi, spesso richiedendo il trattamento entro tre, quattro ore e mezza, sei o ventiquattro ore a seconda dell’intervento specifico studiato.^[11][14]

Conoscere l’ora esatta di insorgenza dei sintomi è fondamentale. Per le persone che si svegliano con sintomi di ictus, determinare quando si è verificato l’ictus può essere difficile. Alcuni studi utilizzano tecniche di imaging speciali per stimare i tempi, confrontando diversi tipi di sequenze RM per vedere quanto è vecchio il danno da ictus.

Misurazioni della gravità dell’ictus

Gli studi clinici tipicamente utilizzano scale standardizzate per misurare la gravità dell’ictus, più comunemente la Scala dell’Ictus del National Institutes of Health menzionata in precedenza. Gli studi spesso specificano un intervallo di punteggi di gravità, ad esempio includendo solo pazienti con ictus da moderati a gravi, o studiando specificamente ictus lievi. Questo assicura che lo studio testi il trattamento nella popolazione di pazienti appropriata.^[4]

I ricercatori valutano non solo la gravità iniziale ma anche monitorano come i pazienti migliorano o peggiorano nel tempo utilizzando punteggi ripetuti. Questo fornisce dati oggettivi sull’efficacia di un trattamento.

Storia medica e valori di laboratorio

I protocolli degli studi specificano quali condizioni mediche o risultati di laboratorio escluderebbero qualcuno dalla partecipazione. Ad esempio, gli studi di anticoagulanti potrebbero escludere persone con interventi chirurgici recenti, disturbi della coagulazione o piastrine molto basse. Gli studi potrebbero anche richiedere funzionalità renale o epatica normale o quasi normale, o escludere persone che assumono determinati farmaci che potrebbero interferire con il trattamento sperimentale.^[4]

Gli esami del sangue che controllano la funzione di coagulazione, la salute renale, la salute epatica, l’emocromo e i fattori metabolici sono parti standard dello screening per gli studi. Questi risultati aiutano i ricercatori a garantire la sicurezza del paziente ed evitare di arruolare persone che potrebbero essere danneggiate dal trattamento sperimentale.

Età e stato funzionale

Alcuni studi hanno restrizioni di età, anche se molti ora includono pazienti anziani poiché l’ictus è comune negli adulti più anziani. I ricercatori possono anche valutare lo stato funzionale del paziente prima dell’ictus: quanto erano indipendenti nelle attività quotidiane. Questo aiuta a misurare se i trattamenti aiutano i pazienti a tornare al loro precedente livello di funzionalità.

Valutazioni di follow-up

Gli studi clinici richiedono test diagnostici ripetuti per monitorare gli esiti. I partecipanti tipicamente si sottopongono a imaging di follow-up giorni o settimane dopo il trattamento per vedere quanto danno cerebrale si è verificato e se il flusso sanguigno è stato ripristinato con successo. Completano anche valutazioni neurologiche e funzionali ripetute nel corso di settimane o mesi per misurare il recupero.^[4]

Questi protocolli di follow-up standardizzati generano i dati che dicono ai ricercatori se un nuovo trattamento è sicuro ed efficace. Le informazioni raccolte dai partecipanti agli studi aiutano a migliorare l’assistenza per tutti i futuri pazienti con ictus.