Il trattamento della sclerosi multipla sta entrando in una nuova era di speranza. Sebbene non esista ancora una cura per questa malattia autoimmune cronica, un arsenale crescente di terapie può rallentare significativamente la progressione della malattia, ridurre le ricadute e aiutare le persone a mantenere la loro qualità di vita per decenni.

Una Condizione Che Si Può Gestire

Il trattamento della sclerosi multipla si è trasformato radicalmente negli ultimi decenni. Quando qualcuno riceve oggi una diagnosi di SM, si trova di fronte a prospettive fondamentalmente diverse rispetto ai pazienti di anche solo vent’anni fa. Gli obiettivi del trattamento si concentrano sul controllo dell’attività della malattia, sulla prevenzione dei danni permanenti al sistema nervoso e sulla gestione dei sintomi che influenzano la vita quotidiana. L’efficacia del trattamento dipende fortemente dal momento in cui inizia la terapia—prima è, meglio è—così come dal tipo e dalla gravità della malattia.^[1]

L’approccio al trattamento della sclerosi multipla riconosce che questa non è una condizione uguale per tutti. Alcune persone sperimentano riacutizzazioni periodiche seguite da periodi di remissione, mentre altre affrontano un peggioramento più graduale dei sintomi nel tempo. Le società mediche di tutto il mondo hanno sviluppato linee guida terapeutiche basate su ricerche approfondite, e i medici hanno oggi accesso a più di venti farmaci approvati per modificare il decorso della malattia. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a esplorare nuove terapie promettenti negli studi clinici, offrendo ulteriore speranza per trattamenti ancora migliori in futuro.^[6]

Il trattamento non riguarda solo i farmaci. Comprende una strategia completa che affronta le sfide fisiche, emotive e pratiche del vivere con la SM. I professionisti sanitari lavorano insieme come una squadra—neurologi, fisioterapisti, terapisti occupazionali, psicologi e infermieri—per creare piani di cura personalizzati che si adattano man mano che la malattia e le esigenze del paziente cambiano nel tempo.^[3]

Approcci Terapeutici Standard

Le fondamenta del trattamento della SM si basano su tre pilastri: le terapie modificanti la malattia per rallentarne la progressione, i trattamenti per le ricadute acute e le strategie di gestione dei sintomi. Ciascuno svolge un ruolo cruciale nell’aiutare le persone a mantenere la propria indipendenza e qualità di vita.^[9]

Terapie Modificanti la Malattia

Le terapie modificanti la malattia, spesso abbreviate come DMT (Disease-Modifying Therapies), sono farmaci progettati per ridurre la frequenza e la gravità delle ricadute, prevenire la formazione di nuove aree di infiammazione nel cervello e nel midollo spinale e rallentare l’accumulo di disabilità. La maggior parte dei neurologi raccomanda di iniziare una DMT il prima possibile dopo la diagnosi, perché proteggere il sistema nervoso precocemente può prevenire danni irreversibili. Questi farmaci funzionano modulando o sopprimendo il sistema immunitario, che nelle persone con SM attacca erroneamente il rivestimento protettivo intorno alle fibre nervose.^[8]

Una categoria di farmaci modificanti la malattia include gli interferoni, che sono proteine naturalmente prodotte che aiutano a regolare la risposta del sistema immunitario. Gli interferoni beta, come l’interferone beta-1a e l’interferone beta-1b, sono utilizzati da decenni e vengono tipicamente somministrati tramite iniezione sotto la pelle o nel muscolo. Funzionano alterando il modo in cui i globuli bianchi rispondono alle infezioni e riducendo l’infiammazione nel sistema nervoso centrale. Sebbene efficaci, gli interferoni possono causare sintomi simil-influenzali dopo l’iniezione, che di solito diminuiscono nel tempo.^[10]

Un altro farmaco iniettabile è il glatiramer acetato, una proteina sintetica che assomiglia alla mielina, il rivestimento protettivo intorno ai nervi che la SM danneggia. Imitando la mielina, questo farmaco sembra deviare l’attacco del sistema immunitario dalla mielina effettiva nel cervello e nel midollo spinale. Il glatiramer acetato viene somministrato come iniezione giornaliera o tre volte alla settimana e ha un profilo di sicurezza favorevole, anche se può causare reazioni cutanee temporanee nei siti di iniezione.^[10]

Le terapie modificanti la malattia orali sono diventate sempre più popolari perché eliminano la necessità di iniezioni. La teriflunomide è una compressa da assumere una volta al giorno che aiuta a prevenire la rapida moltiplicazione delle cellule immunitarie che causano infiammazione. La ricerca ha dimostrato che può ridurre il rischio di conversione a SM clinicamente definita del 43% nelle persone che hanno sperimentato il loro primo episodio di sintomi neurologici suggestivi di SM. Un altro farmaco orale, il dimetilfumarato, sembra proteggere le cellule nervose dallo stress ossidativo e dall’infiammazione. Il fingolimod funziona intrappolando determinate cellule immunitarie nei linfonodi in modo che non possano viaggiare verso il cervello e il midollo spinale per causare danni.^[11]

Per forme più aggressive di SM o quando le terapie di prima linea non stanno controllando adeguatamente l’attività della malattia, i medici possono raccomandare trattamenti ad alta efficacia. Il natalizumab è un anticorpo somministrato tramite infusione endovenosa una volta ogni quattro settimane. Funziona impedendo alle cellule immunitarie di attraversare verso il cervello e il midollo spinale, dove altrimenti causerebbero infiammazione e danni. Sebbene altamente efficace nel ridurre le ricadute e le nuove lesioni visibili nelle scansioni di risonanza magnetica, il natalizumab richiede un attento monitoraggio a causa di un rischio raro ma grave di infezione cerebrale in alcuni pazienti.^[8]

Il mitoxantrone è un farmaco immunosoppressore approvato per la SM secondariamente progressiva, la SM progressiva con ricadute e la SM recidivante-remittente in peggioramento. Funziona sopprimendo ampiamente il sistema immunitario, ma il suo uso è limitato a due o tre anni a causa della potenziale tossicità cardiaca e dell’aumento del rischio di cancro con dosi cumulative. Per questo motivo, è tipicamente riservato alle persone con malattia aggressiva che non hanno risposto ad altri trattamenti.^[11]

Una nuova classe di farmaci altamente efficaci prende di mira le cellule B, che sono cellule immunitarie che svolgono un ruolo importante nella SM. La ricerca si è spostata dal vedere la SM puramente come una malattia mediata dalle cellule T al riconoscere che le cellule B hanno un ruolo chiave nel processo patologico. Gli anticorpi monoclonali anti-CD20, inclusi farmaci come ocrelizumab e rituximab, depauperano selettivamente le cellule B e hanno mostrato una notevole efficacia nel ridurre le ricadute e rallentare la progressione della malattia. Questi vengono somministrati tramite infusione endovenosa ogni sei mesi dopo le dosi iniziali di carico. L’ocrelizumab è il primo farmaco approvato specificamente per la SM primariamente progressiva, una forma della malattia che storicamente non aveva trattamenti efficaci.^[8]

Durata del Trattamento e Monitoraggio

Le terapie modificanti la malattia vengono tipicamente assunte indefinitamente, finché continuano a controllare l’attività della malattia e sono ben tollerate. I medici monitorano regolarmente i pazienti con esami neurologici e scansioni periodiche di risonanza magnetica per valutare se il trattamento sta funzionando efficacemente. Vengono eseguiti anche esami del sangue per controllare gli effetti collaterali sul fegato, sulle cellule del sangue e sul sistema immunitario. Se un farmaco smette di funzionare adeguatamente o causa effetti collaterali inaccettabili, il piano di trattamento può essere modificato passando a una diversa terapia modificante la malattia.^[6]

Trattamento delle Ricadute Acute

Quando qualcuno con SM sperimenta una ricaduta—chiamata anche riacutizzazione, attacco o esacerbazione—compaiono nuovi sintomi neurologici o i sintomi esistenti peggiorano improvvisamente. Le ricadute si sviluppano tipicamente nell’arco di ore o giorni e possono durare da diversi giorni a diversi mesi prima di regredire. Il trattamento di prima linea per le ricadute da moderate a gravi è rappresentato dai corticosteroidi ad alto dosaggio, solitamente somministrati per via endovenosa per tre-cinque giorni. Il metilprednisolone è lo steroide più comunemente utilizzato per questo scopo.^[9]

I corticosteroidi funzionano riducendo potentemente l’infiammazione nel sistema nervoso centrale, il che può accorciare la durata di una ricaduta e ridurne la gravità. Alcuni medici prescrivono un regime equivalente di steroidi orali ad alto dosaggio come alternativa al trattamento endovenoso. Sebbene il trattamento con steroidi aiuti a gestire la crisi immediata di una ricaduta, non sembra influenzare il decorso a lungo termine della malattia. Non ogni ricaduta richiede trattamento con steroidi—le ricadute lievi che non hanno un impatto significativo sul funzionamento quotidiano vengono spesso gestite solo con strategie di sollievo dei sintomi.^[9]

Gli effetti collaterali da brevi cicli di steroidi ad alto dosaggio possono includere difficoltà a dormire, aumento dell’appetito, cambiamenti d’umore, elevazione della glicemia, ritenzione di liquidi e disturbi di stomaco. Questi effetti sono generalmente temporanei e si risolvono dopo il completamento del ciclo di steroidi. Per le persone con diabete o alcune altre condizioni mediche, i medici monitorano attentamente durante il trattamento con steroidi.^[4]

Gestione dei Sintomi

La sclerosi multipla può causare una vasta gamma di sintomi che variano notevolmente da persona a persona. La gestione dei sintomi è una parte essenziale dell’assistenza completa per la SM, affrontando problemi che influenzano il comfort, la funzionalità e la qualità della vita. Molti sintomi possono essere trattati efficacemente con farmaci, terapie e modifiche dello stile di vita.^[9]

La fatica è uno dei sintomi più comuni e debilitanti della SM, che colpisce fino all’80% delle persone con questa condizione. Spesso si sente diversa dalla normale stanchezza—più opprimente e non necessariamente correlata allo sforzo fisico. Gli approcci terapeutici includono tecniche di conservazione dell’energia, esercizio fisico regolare, sonno adeguato e talvolta farmaci che promuovono la veglia. La fisioterapia e la terapia occupazionale possono aiutare le persone a imparare strategie per gestire le attività quotidiane in modo più efficiente.^[3]

La spasticità muscolare, la rigidità e gli spasmi colpiscono molte persone con SM. Questi possono variare da una leggera tensione a gravi contrazioni muscolari dolorose. I miorilassanti orali come il baclofene e la tizanidina sono comunemente prescritti. Per la spasticità grave che non risponde ai farmaci orali, i medici possono raccomandare iniezioni di tossina botulinica direttamente nei muscoli interessati o una pompa impiantata che rilascia continuamente baclofene nel liquido spinale. La fisioterapia, gli esercizi di stretching e talvolta approcci complementari come il massaggio o l’agopuntura possono anche fornire sollievo.^[4]

I problemi di vescica e intestino sono comuni nella SM e possono avere un impatto significativo sulla qualità della vita. I problemi includono urgenza urinaria, frequenza, svuotamento incompleto e incontinenza. Vari farmaci possono aiutare con il controllo della vescica, e l’apprendimento di esercizi per il pavimento pelvico o tecniche di autocateterismo intermittente può essere utile. Per la stitichezza, sono raccomandate modifiche dietetiche che enfatizzano le fibre, un’adeguata assunzione di liquidi e talvolta lassativi o ammorbidenti delle feci.^[4]

Il dolore colpisce molte persone con SM e può assumere diverse forme, incluso il dolore neuropatico (sensazioni di bruciore, formicolio o pugnalate), il dolore muscolare da spasticità e mal di testa. I farmaci anticonvulsivanti come il gabapentin e il pregabalin sono spesso utilizzati per il dolore neuropatico. I farmaci antinfiammatori possono aiutare con il dolore muscoloscheletrico. Alcune persone trovano sollievo attraverso la fisioterapia, l’agopuntura o tecniche di rilassamento.^[11]

La depressione e l’ansia sono più comuni nelle persone con SM rispetto alla popolazione generale. Se ciò sia dovuto all’impatto emotivo di vivere con una malattia cronica, ai cambiamenti nel cervello causati dalla SM stessa, o a entrambi, non è completamente compreso. La psicoterapia, in particolare la terapia cognitivo-comportamentale, può essere molto utile. I farmaci antidepressivi sono anche efficaci per molte persone. Costruire una forte rete di supporto, partecipare a gruppi di sostegno e mantenere le connessioni sociali contribuiscono tutti al benessere emotivo.^[13]

I cambiamenti cognitivi, inclusi problemi di memoria, attenzione, elaborazione delle informazioni e multitasking, colpiscono circa la metà delle persone con SM ad un certo punto. La riabilitazione cognitiva—un tipo di terapia che insegna strategie compensative ed esercizi per rafforzare le capacità di pensiero—può aiutare. Accomodamenti pratici al lavoro o a casa, come l’uso di calendari, app promemoria e liste scritte, possono rendere la vita quotidiana più facile.^[4]

Trattamento negli Studi Clinici

Mentre i trattamenti approvati hanno migliorato drasticamente i risultati per le persone con SM, i ricercatori continuano a lavorare per sviluppare terapie ancora più efficaci con meno effetti collaterali. Gli studi clinici sono studi attentamente progettati che testano nuovi farmaci, nuovi usi per farmaci esistenti e approcci terapeutici innovativi prima che diventino ampiamente disponibili. Partecipare a uno studio clinico può dare ai pazienti idonei accesso a terapie all’avanguardia contribuendo allo stesso tempo alle conoscenze scientifiche che beneficeranno le generazioni future di persone con SM.^[6]

Comprendere le Fasi degli Studi Clinici

Gli studi clinici progrediscono attraverso diverse fasi, ciascuna con uno scopo diverso. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza. I ricercatori testano un nuovo trattamento in un piccolo gruppo di persone, solitamente da 20 a 80 volontari, per valutare quale dose è sicura, identificare gli effetti collaterali e comprendere come il corpo elabora il farmaco. Questi studi precoci forniscono informazioni cruciali su se sia sicuro procedere con studi più ampi.^[2]

Gli studi di Fase II espandono i test a un gruppo più ampio, tipicamente diverse centinaia di partecipanti. L’obiettivo principale è valutare se il trattamento è efficace—riduce le ricadute, rallenta la progressione della malattia o diminuisce il numero di nuove lesioni visibili nelle scansioni di risonanza magnetica? Gli studi di Fase II continuano anche a monitorare la sicurezza e gli effetti collaterali in una popolazione di pazienti più diversificata. Se i risultati sono promettenti, il trattamento passa alla Fase III.^[2]

Gli studi di Fase III coinvolgono gruppi ancora più ampi, spesso migliaia di partecipanti in più centri e talvolta in più paesi. Questi studi confrontano il nuovo trattamento con l’attuale standard di cura o un placebo. Gli studi di Fase III forniscono le prove definitive necessarie affinché le agenzie regolatorie come la Food and Drug Administration degli Stati Uniti o l’Agenzia Europea per i Medicinali decidano se approvare il trattamento per un uso diffuso. Questi studi possono durare diversi anni e raccogliere dati estensivi sull’efficacia, sulla sicurezza e su come il trattamento si comporta in condizioni reali.^[2]

Terapie Promettenti in Studio

Diversi approcci innovativi sono attualmente in fase di studio negli studi clinici per la sclerosi multipla. Un’area di intensa ricerca riguarda lo sviluppo di formulazioni più convenienti di terapie esistenti efficaci, come versioni sottocutanee (sotto la pelle) di farmaci attualmente somministrati per via endovenosa. Questo può rendere il trattamento più facile e più accessibile per i pazienti.^[8]

I ricercatori stanno studiando se alcune vitamine e integratori possano avere effetti modificanti la malattia. La biotina ad alto dosaggio, una vitamina B, è stata studiata per il suo potenziale nell’aiutare la rimielinizzazione—il processo di riparazione delle guaine mieliniche danneggiate intorno ai nervi. I risultati iniziali degli studi sono stati contrastanti, con alcuni studi che mostrano possibili benefici per le forme progressive di SM, sebbene siano necessari studi di conferma più ampi. L’acido alfa-lipoico, un antiossidante, è in fase di studio per i suoi potenziali effetti neuroprotettivi. La clemastina, un farmaco antistaminico disponibile da decenni, è stata riproposta e testata per il suo potenziale di promuovere la riparazione della mielina.^[15]

Nuovi agenti immunomodulatori con diversi meccanismi d’azione sono in vari stadi di sviluppo. Alcuni funzionano prendendo di mira percorsi specifici coinvolti nell’infiammazione senza sopprimere ampiamente il sistema immunitario, offrendo potenzialmente un migliore equilibrio tra efficacia e sicurezza. Altri mirano a promuovere la tolleranza immunitaria, essenzialmente rieducando il sistema immunitario a smettere di attaccare la mielina.^[8]

Le terapie neuroprotettive rappresentano una frontiera entusiasmante nella ricerca sulla SM. Piuttosto che concentrarsi esclusivamente sul controllo dell’attacco immunitario, questi trattamenti mirano a proteggere le cellule nervose dai danni e sostenerne la sopravvivenza anche in un ambiente infiammatorio. Se avrà successo, le strategie neuroprotettive potrebbero completare le terapie immunitarie esistenti per fornire un controllo più completo della malattia.^[8]

Trapianto di Cellule Staminali

Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, chiamato anche trapianto di midollo osseo o HSCT, è un approccio terapeutico intensivo in fase di studio per la SM aggressiva che non ha risposto alle terapie convenzionali. La procedura prevede la raccolta di cellule staminali dal sangue o dal midollo osseo del paziente stesso, quindi l’uso di chemioterapia ad alto dosaggio per essenzialmente “resettare” il sistema immunitario eliminando le cellule immunitarie esistenti. Le cellule staminali raccolte vengono quindi restituite al paziente, dove rigenerano un nuovo sistema immunitario. I primi risultati degli studi clinici sono stati incoraggianti, mostrando che l’HSCT può portare a periodi prolungati senza attività di malattia in pazienti accuratamente selezionati. Tuttavia, il trattamento comporta rischi significativi, incluse gravi infezioni durante il periodo in cui il sistema immunitario viene ricostruito. Per questo motivo, il trapianto di cellule staminali è attualmente raccomandato solo all’interno di studi clinici o per persone con SM molto aggressiva che non hanno risposto ad altri trattamenti.^[17]

Idoneità e Sedi

Gli studi clinici per la SM vengono condotti in tutto il mondo, inclusi Stati Uniti, Europa e molti altri paesi. Ogni studio ha criteri di idoneità specifici basati su fattori come il tipo di SM, la durata della malattia, i trattamenti precedenti tentati, l’età e lo stato di salute generale. Alcuni studi cercano partecipanti che sono stati diagnosticati di recente e non hanno ancora iniziato il trattamento, mentre altri cercano persone con forme progressive di SM o coloro che non hanno risposto adeguatamente ai farmaci attualmente disponibili. Le informazioni sugli studi, comprese le sedi e le modalità per informarsi sulla partecipazione, sono tipicamente disponibili attraverso organizzazioni di sostegno per la SM, programmi di ricerca ospedalieri e registri online di studi clinici.^[6]

Metodi di Trattamento Più Comuni

• Terapie modificanti la malattia iniettabili
  • Preparazioni di interferone beta (interferone beta-1a e interferone beta-1b) somministrate sotto la pelle o nel muscolo per modulare la risposta immunitaria e ridurre l’infiammazione
  • Glatiramer acetato, una proteina sintetica che assomiglia alla mielina, somministrata tramite iniezioni giornaliere o tre volte alla settimana per deviare l’attacco immunitario
  • Anticorpi monoclonali anti-CD20 come l’ocrelizumab somministrati tramite infusione endovenosa ogni sei mesi per depauperare selettivamente le cellule B
  • Natalizumab somministrato tramite infusione endovenosa mensile per impedire alle cellule immunitarie di attraversare nel sistema nervoso centrale
• Farmaci modificanti la malattia orali
  • Teriflunomide assunta una volta al giorno per prevenire la rapida moltiplicazione delle cellule immunitarie
  • Dimetilfumarato per proteggere le cellule nervose dallo stress ossidativo e dall’infiammazione
  • Fingolimod che intrappola le cellule immunitarie nei linfonodi impedendo loro di raggiungere il cervello e il midollo spinale
• Terapia con corticosteroidi ad alto dosaggio per le ricadute
  • Metilprednisolone somministrato per via endovenosa per tre-cinque giorni per ridurre l’infiammazione durante le riacutizzazioni acute
  • Regimi di steroidi orali ad alto dosaggio come alternativa al trattamento endovenoso
• Trattamenti per la gestione dei sintomi
  • Miorilassanti inclusi baclofene e tizanidina per spasticità e rigidità
  • Iniezioni di tossina botulinica per spasmi muscolari gravi e localizzati
  • Farmaci anticonvulsivanti come gabapentin e pregabalin per il dolore neuropatico
  • Farmaci antidepressivi e terapia cognitivo-comportamentale per disturbi dell’umore
  • Vari farmaci per il controllo della vescica e la funzione intestinale
• Terapie riabilitative
  • Fisioterapia per migliorare forza, equilibrio e mobilità
  • Terapia occupazionale per mantenere l’indipendenza nelle attività quotidiane
  • Riabilitazione cognitiva per affrontare le sfide di memoria e pensiero
• Terapia immunosoppressiva
  • Mitoxantrone per forme aggressive o in peggioramento di SM, con uso limitato dalla tossicità della dose cumulativa