La sclerosi multipla progressiva è una forma della malattia in cui i sintomi peggiorano costantemente nel tempo, rendendo le attività quotidiane progressivamente più difficili. Sebbene non esista una cura, i trattamenti moderni possono rallentare la progressione e aiutare le persone a mantenere la propria qualità di vita.

Gli obiettivi del trattamento nella sclerosi multipla progressiva

Quando una persona riceve una diagnosi di sclerosi multipla progressiva, l’attenzione delle cure si sposta verso la gestione di una condizione che avanza costantemente piuttosto che manifestarsi in episodi alternati. A differenza della forma recidivante-remittente più comune, la SM progressiva comporta un accumulo continuo di disabilità, che richiede un approccio terapeutico differente. Gli obiettivi principali sono rallentare la velocità con cui la malattia peggiora, gestire i sintomi che interferiscono con la vita quotidiana e aiutare le persone a mantenere la propria autonomia il più a lungo possibile.^[1][3]

I piani di trattamento per la SM progressiva dipendono fortemente dal tipo specifico diagnosticato alla persona, se primaria progressiva o secondaria progressiva, così come dall’avanzamento dei sintomi e dallo stato di salute generale. Ciò che funziona bene per una persona potrebbe non essere adatto per un’altra. Le società mediche hanno approvato alcuni trattamenti standard basati sulla ricerca e, allo stesso tempo, gli scienziati continuano a esplorare nuove terapie attraverso studi clinici che potrebbero offrire ulteriori speranze per le persone che convivono con questa condizione impegnativa.^[8][11]

La malattia colpisce il sistema nervoso centrale causando sia infiammazione che un processo chiamato neurodegenerazione, il che significa che le cellule nervose nel cervello e nel midollo spinale perdono gradualmente la loro capacità di funzionare correttamente. Questa duplice natura della SM progressiva spiega perché il trattamento deve affrontare sia gli attacchi del sistema immunitario contro i tessuti sani sia il danno continuo alle cellule nervose stesse.^[1][3]

Approcci terapeutici standard

Per molti anni, trovare farmaci efficaci per la sclerosi multipla progressiva si è rivelato estremamente difficile. La stragrande maggioranza dei farmaci testati negli studi clinici ha mostrato risultati deludenti, cosa che i ricercatori ritengono sia avvenuta perché la SM progressiva ha meccanismi sottostanti diversi rispetto alla malattia recidivante-remittente. L’infiammazione che guida le ricadute è meno prominente nelle forme progressive, mentre il danno nervoso diventa il fattore dominante.^[3][11]

Attualmente, solo due farmaci hanno ricevuto l’approvazione dalla Food and Drug Administration statunitense specificamente per il trattamento della SM progressiva. Il primo è l’ocrelizumab, commercializzato come Ocrevus, che è approvato per la sclerosi multipla primaria progressiva. Questo farmaco è una terapia con anticorpo monoclonale, il che significa che è una proteina appositamente progettata che prende di mira cellule specifiche nel sistema immunitario. L’ocrelizumab funziona attaccandosi a determinate cellule immunitarie chiamate cellule B e rimuovendole dalla circolazione. Queste cellule B contribuiscono all’infiammazione e al danno osservati nella SM.^[13]

L’ocrelizumab viene somministrato attraverso un’infusione in vena, tipicamente due volte all’anno. Nel 2024, è diventata disponibile una versione più recente che può essere somministrata come iniezione sotto la pelle, chiamata Ocrevus Zunovo, fornendo ai pazienti un’altra opzione di somministrazione che potrebbe essere più conveniente. Il farmaco ha dimostrato negli studi clinici di rallentare il peggioramento della disabilità nelle persone con SM primaria progressiva, anche se non arresta completamente la progressione né inverte i danni già verificatisi.^[13]

La durata del trattamento con terapie modificanti la malattia come l’ocrelizumab è tipicamente continua, poiché l’interruzione del farmaco può consentire la ripresa dell’attività della malattia. Gli operatori sanitari monitorano i pazienti regolarmente attraverso esami neurologici e risonanze magnetiche per valutare se il trattamento sta fornendo benefici e per controllare eventuali effetti collaterali preoccupanti.^[10][14]

Oltre ai farmaci modificanti la malattia che mirano a rallentare la progressione, una parte sostanziale del trattamento della SM riguarda la gestione dei singoli sintomi che influenzano la vita quotidiana. Questi sintomi possono includere rigidità muscolare, che i medici chiamano spasticità, problemi di controllo della vescica, affaticamento, dolore, difficoltà a camminare e cambiamenti nel pensiero o nella memoria. Ciascuno di questi sintomi può essere affrontato con farmaci o terapie specifiche.^[1][10]

Per la rigidità muscolare e gli spasmi, gli operatori sanitari possono prescrivere farmaci miorilassanti come il baclofene o la tizanidina. Questi funzionano influenzando i segnali nervosi nel midollo spinale che controllano la tensione muscolare. Anche la fisioterapia è estremamente preziosa per mantenere mobilità e forza, insegnando alle persone esercizi e allungamenti che possono ridurre la rigidità e migliorare la coordinazione.^[15]

Quando qualcuno sperimenta un peggioramento acuto dei sintomi, i medici possono utilizzare corticosteroidi ad alte dosi come il metilprednisolone per ridurre rapidamente l’infiammazione. Questi potenti farmaci antinfiammatori vengono tipicamente somministrati attraverso un’infusione endovenosa per diversi giorni. Sebbene i corticosteroidi possano aiutare con le riacutizzazioni, non vengono utilizzati per la gestione a lungo termine a causa degli effetti collaterali significativi che possono svilupparsi con l’uso prolungato, tra cui assottigliamento osseo, aumento della glicemia e rischio maggiore di infezioni.^[15]

I problemi vescicali colpiscono molte persone con SM progressiva e possono influire significativamente sulla qualità della vita. Farmaci come l’ossibutinina o la tolterodina possono aiutare a ridurre l’urgenza e la frequenza urinaria rilassando il muscolo della vescica. In alcuni casi, le persone potrebbero dover imparare a usare un catetere per svuotare completamente la vescica se il danno nervoso ha reso ciò difficile. Gli operatori sanitari possono insegnare tecniche adeguate per ridurre al minimo il rischio di infezioni del tratto urinario.^[1]

L’affaticamento è uno dei sintomi più comuni e problematici nella SM progressiva. Sebbene farmaci come l’amantadina o il modafinil siano talvolta prescritti per aumentare i livelli di energia, la loro efficacia varia da persona a persona. Spesso, la gestione della fatica richiede una combinazione di farmaci, tecniche di conservazione dell’energia, esercizio fisico regolare e assicurazione di buone abitudini del sonno. I terapisti occupazionali possono aiutare le persone a imparare a organizzare le loro attività quotidiane per preservare energia per i compiti più importanti.^[16][17]

Trattamenti innovativi testati negli studi clinici

Poiché i trattamenti efficaci per la SM progressiva rimangono limitati, i ricercatori in tutto il mondo stanno attivamente testando nuovi approcci negli studi clinici. Questi studi stanno esplorando farmaci e terapie che funzionano attraverso meccanismi diversi rispetto ai trattamenti attualmente disponibili, con la speranza di trovare modi migliori per proteggere le cellule nervose dai danni o persino aiutarle a ripararsi.^[11]

Molti dei trattamenti sperimentali in fase di valutazione rientrano nella categoria degli agenti con quelli che i ricercatori chiamano effetti neuroprotettivi. Ciò significa che mirano a proteggere le cellule nervose e i loro rivestimenti protettivi dal danno continuo che caratterizza la SM progressiva. Alcuni di questi approcci cercano di ridurre l’infiammazione dannosa che si verifica all’interno del cervello e del midollo spinale stesso, mentre altri tentano di sostenere direttamente la sopravvivenza e la funzione delle cellule nervose.^[11]

Diversi studi hanno indagato se i farmaci immunosoppressori esistenti, che sono farmaci che sopprimono ampiamente l’attività del sistema immunitario, potrebbero beneficiare le persone con SM progressiva. Sebbene la maggior parte di questi studi abbia avuto risultati deludenti, hanno fornito lezioni preziose. Gli scienziati hanno appreso che le vie che guidano la progressione possono essere abbastanza distinte da quelle che causano le ricadute, il che spiega perché i trattamenti efficaci per la SM recidivante-remittente spesso non funzionano per le forme progressive.^[3][11]

Un’area di intenso interesse di ricerca riguarda farmaci che prendono di mira aspetti specifici dell’infiammazione che si verificano all’interno del sistema nervoso centrale, piuttosto che solo nel flusso sanguigno. I ricercatori hanno notato che nella SM progressiva, le cellule immunitarie e i processi infiammatori rimangono intrappolati dietro la barriera emato-encefalica, continuando a causare danni in un modo che potrebbe non rispondere ai trattamenti che prendono di mira il sistema immunitario periferico. Nuove terapie vengono progettate per penetrare nel cervello e nel midollo spinale per affrontare questa infiammazione compartimentalizzata.^[3]

Un’altra strada promettente riguarda terapie volte ad aiutare le cellule di supporto del cervello, chiamate oligodendrociti, a sopravvivere più a lungo o persino a rigenerarsi. Queste cellule producono mielina, il rivestimento protettivo intorno alle fibre nervose che viene distrutto nella SM. Se i trattamenti potessero incoraggiare la riparazione della mielina, teoricamente potrebbero aiutare a ripristinare alcune funzioni perse. Diverse molecole che promuovono la sopravvivenza o la maturazione degli oligodendrociti sono in fase di studio in studi di fase iniziale.^[3]

Alcuni studi clinici stanno indagando se farmaci esistenti utilizzati per altre condizioni potrebbero avere benefici inaspettati nella SM progressiva. Questo approccio, chiamato riposizionamento dei farmaci, può potenzialmente portare nuovi trattamenti ai pazienti più rapidamente poiché questi farmaci hanno già profili di sicurezza noti. Gli esempi includono alcuni farmaci per abbassare il colesterolo, farmaci per il diabete e persino alcuni antibiotici che i ricercatori ritengono possano avere proprietà che proteggono le cellule nervose oltre il loro uso originariamente previsto.^[11]

Le fasi degli studi clinici servono scopi diversi nel determinare se un nuovo trattamento è sicuro ed efficace. Gli studi di fase I valutano principalmente la sicurezza, testando un nuovo farmaco in un piccolo gruppo di volontari per capire come il corpo lo elabora e quali effetti collaterali potrebbero verificarsi. Gli studi di fase II coinvolgono gruppi più grandi di pazienti e si concentrano sul fatto che il trattamento mostri segni di funzionamento contro la malattia, continuando anche a monitorare gli effetti collaterali. Gli studi di fase III sono gli studi più ampi, che confrontano il nuovo trattamento direttamente con un placebo o con il trattamento standard attuale per dimostrare definitivamente se fornisce un beneficio significativo.^[11]

Una sfida nel condurre studi per la SM progressiva è selezionare modi appropriati per misurare se un trattamento sta funzionando. Le misure tradizionali come il conteggio delle ricadute non si applicano poiché la progressione avviene gradualmente senza attacchi distinti. I ricercatori hanno sviluppato endpoint compositi che combinano più misurazioni, come la velocità di camminata su una distanza stabilita, test di coordinazione delle mani utilizzando pioli e valutazioni cognitive. Usano anche tecniche avanzate di risonanza magnetica per misurare il restringimento del cervello, che è correlato al peggioramento della disabilità. Alcuni studi più recenti stanno misurando i livelli di catena leggera dei neurofilamenti nel sangue o nel liquido spinale, che è una proteina rilasciata quando le cellule nervose sono danneggiate e serve come marcatore dell’attività della malattia.^[11]

Sebbene la maggior parte delle terapie sperimentali siano ancora in fase di studio e la loro efficacia rimanga non provata, i risultati preliminari di alcuni studi hanno mostrato segni incoraggianti. Ad esempio, alcuni studi hanno riportato un rallentamento della perdita di volume cerebrale o miglioramenti modesti nelle misure di mobilità. Tuttavia, questi primi risultati necessitano di conferma in studi più ampi prima che i trattamenti possano essere approvati per l’uso generale. Il percorso dalla scoperta in laboratorio al farmaco approvato richiede tipicamente molti anni e richiede test approfonditi per garantire sia la sicurezza che l’efficacia.^[11]

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia modificante la malattia
  • Ocrelizumab (Ocrevus), un anticorpo monoclonale che prende di mira le cellule B nel sistema immunitario, somministrato come infusione due volte l’anno o come iniezione sottocutanea
  • Mira a rallentare la progressione della disabilità riducendo l’infiammazione e prevenendo nuovi danni al sistema nervoso
  • Richiede un monitoraggio continuo per potenziali effetti collaterali, in particolare infezioni
• Farmaci per la gestione dei sintomi
  • Miorilassanti come baclofene o tizanidina per la spasticità e la rigidità muscolare
  • Farmaci per il controllo della vescica come ossibutinina o tolterodina per l’urgenza e la frequenza urinaria
  • Farmaci per ridurre la fatica come amantadina o modafinil, sebbene l’efficacia vari
  • Corticosteroidi ad alte dosi come metilprednisolone per le riacutizzazioni acute dei sintomi
• Fisioterapia e terapia occupazionale
  • Programmi di esercizi progettati per mantenere mobilità, forza ed equilibrio
  • Routine di stretching per ridurre la rigidità muscolare e prevenire le contratture
  • Tecniche di conservazione dell’energia per gestire la fatica e mantenere l’indipendenza
  • Addestramento nell’uso di dispositivi di assistenza come bastoni, deambulatori o sedie a rotelle quando necessario
• Agenti neuroprotettivi sperimentali
  • Farmaci testati in studi clinici che mirano a proteggere le cellule nervose dai danni
  • Terapie progettate per ridurre l’infiammazione specificamente all’interno del cervello e del midollo spinale
  • Composti che possono promuovere la riparazione della mielina o sostenere la sopravvivenza degli oligodendrociti
  • Farmaci riposizionati da altre condizioni mediche che potrebbero avere benefici inaspettati nella SM progressiva