La sclerosi multipla primaria progressiva (SMPP) è una forma di sclerosi multipla in cui i sintomi peggiorano gradualmente nel tempo fin dall’inizio, senza il tipico andamento di ricadute e remissioni tipico di altre forme di SM. Il trattamento si concentra sul rallentamento della progressione della disabilità, sulla gestione dei sintomi e sul mantenimento della qualità di vita attraverso sia terapie approvate che approcci promettenti attualmente in fase di studio negli studi clinici.

Come viene trattata oggi la SMPP

Quando qualcuno riceve una diagnosi di sclerosi multipla primaria progressiva, gli obiettivi del trattamento si spostano su un insieme molto specifico di priorità. A differenza di altre forme di SM in cui i medici mirano a prevenire le ricadute, il trattamento per la SMPP si concentra sul rallentamento della progressione costante della disabilità che caratterizza questa condizione. L’obiettivo è aiutare le persone a mantenere la loro mobilità, indipendenza e qualità di vita complessiva il più a lungo possibile.^[1]

Gli approcci terapeutici variano in modo significativo da persona a persona perché la SMPP colpisce tutti in modo diverso. Alcune persone sperimentano una progressione relativamente lenta dei sintomi, mentre altre affrontano cambiamenti più rapidi. I medici considerano molti fattori quando creano un piano di trattamento, tra cui da quanto tempo qualcuno ha sintomi, quali difficoltà specifiche stanno affrontando e il loro stato di salute generale. La natura imprevedibile di questa condizione significa che il monitoraggio regolare e l’adeguamento delle strategie di trattamento sono parti essenziali della cura.^[10]

Le società mediche e le organizzazioni neurologiche hanno sviluppato linee guida per il trattamento della SMPP basate su anni di ricerca ed esperienza clinica. Queste raccomandazioni riconoscono che, sebbene ci siano opzioni limitate specificamente approvate per la SMPP, ci sono molti modi per affrontare i sintomi che si sviluppano. Il panorama terapeutico include sia terapie modificanti la malattia che colpiscono il processo patologico sottostante, sia trattamenti sintomatici che aiutano a gestire le sfide quotidiane. Inoltre, i ricercatori di tutto il mondo stanno attivamente testando nuovi approcci terapeutici negli studi clinici, offrendo speranza per opzioni di trattamento ampliate in futuro.^[7]

Il percorso di trattamento per la SMPP coinvolge tipicamente un team di operatori sanitari, tra cui neurologi, fisioterapisti, terapisti occupazionali e altri specialisti. Questo approccio globale affronta non solo la malattia stessa, ma anche le sfide fisiche, emotive e pratiche che derivano dal vivere con una condizione neurologica progressiva. Le valutazioni regolari aiutano a monitorare la progressione della malattia e guidano le decisioni su quando modificare il trattamento o aggiungere terapie di supporto.^[11]

Opzioni di trattamento standard

Il panorama terapeutico per la sclerosi multipla primaria progressiva è notevolmente diverso da quello della SM recidivante-remittente. Per molti anni non ci sono stati farmaci approvati specificamente progettati per rallentare la progressione della SMPP. Questo è cambiato quando l’ocrelizumab è diventato il primo e attualmente unico farmaco approvato dalle autorità regolatorie per il trattamento di questa forma della malattia. Questo farmaco rappresenta una pietra miliare significativa nella cura della SMPP, offrendo il primo approccio mirato per rallentare la progressione della malattia.^[7]

L’ocrelizumab è un tipo di farmaco noto come anticorpo monoclonale, il che significa che è una proteina creata in laboratorio che colpisce cellule specifiche nel sistema immunitario. Nel caso dell’ocrelizumab, funziona distruggendo certi linfociti B, che sono globuli bianchi che svolgono un ruolo nell’attacco errato del sistema immunitario al sistema nervoso nella SM. Riducendo queste cellule immunitarie specifiche, il farmaco mira a rallentare il danno nervoso che causa la progressione della disabilità nella SMPP.^[11]

Il farmaco viene somministrato attraverso un’infusione endovenosa, il che significa che viene consegnato direttamente in una vena per diverse ore. Il programma di trattamento prevede due dosi iniziali somministrate a due settimane di distanza, seguite da infusioni singole ogni sei mesi successivamente. Durante e dopo ogni infusione, i pazienti vengono monitorati attentamente per eventuali reazioni. Recentemente è stata anche approvata una versione sottocutanea chiamata Ocrevus Zunovo, che viene somministrata come iniezione sottocutanea due volte l’anno, offrendo ai pazienti un metodo di somministrazione alternativo.^[12]

Gli studi clinici hanno dimostrato che l’ocrelizumab può rallentare la progressione della disabilità nelle persone con SMPP. In uno studio ampio che ha coinvolto 732 partecipanti, coloro che assumevano ocrelizumab hanno mostrato un rischio ridotto di progressione della disabilità rispetto a coloro che ricevevano un placebo. Il farmaco ha anche ridotto il volume delle lesioni cerebrali, che sono aree di danno visibili nelle scansioni di risonanza magnetica. Sebbene questi risultati siano incoraggianti, è importante capire che l’ocrelizumab rallenta la progressione piuttosto che fermarla completamente o invertire il danno esistente.^[12]

Come tutti i farmaci, l’ocrelizumab può causare effetti collaterali. I più comuni sono le reazioni all’infusione, che possono includere prurito, eruzione cutanea, irritazione della gola, febbre, affaticamento, mal di testa, vertigini, nausea e battito cardiaco accelerato. Queste reazioni si verificano tipicamente durante l’infusione o entro 24 ore dopo. Per ridurre il rischio di reazioni all’infusione, i pazienti di solito ricevono farmaci prima dell’infusione, come corticosteroidi e antistaminici.^[12]

Poiché l’ocrelizumab sopprime parte del sistema immunitario, può aumentare il rischio di infezioni. I pazienti possono essere più suscettibili alle infezioni delle vie respiratorie, infezioni del tratto urinario e infezioni virali. Prima di iniziare il trattamento, i medici di solito eseguono uno screening per infezioni esistenti e si assicurano che le vaccinazioni siano aggiornate. Durante il trattamento, i pazienti devono essere vigili nel segnalare qualsiasi segno di infezione al proprio medico.^[7]

Oltre alla terapia modificante la malattia, una parte sostanziale del trattamento della SMPP riguarda la gestione di sintomi specifici. Molte persone con SMPP sperimentano rigidità muscolare e spasticità, che possono essere trattate con farmaci come baclofen, tizanidina o dantrolene. Questi farmaci aiutano a rilassare i muscoli e ridurre la tensione, rendendo il movimento più facile e confortevole.^[1]

I problemi di vescica e intestino sono comuni nella SMPP e possono avere un impatto significativo sulla qualità della vita. Vari farmaci possono aiutare con l’urgenza urinaria, la frequenza o la ritenzione. Ad esempio, i farmaci anticolinergici possono ridurre gli spasmi della vescica, mentre il cateterismo intermittente potrebbe essere necessario per alcune persone che hanno difficoltà a svuotare completamente la vescica. La gestione intestinale spesso comporta una combinazione di cambiamenti dietetici, assunzione adeguata di liquidi e talvolta farmaci per regolare la funzione intestinale.^[11]

L’affaticamento è uno dei sintomi più impegnativi per molte persone con SMPP. Sebbene le cause sottostanti siano complesse e non completamente comprese, diversi approcci possono aiutare. Farmaci come amantadina o modafinil sono talvolta prescritti per combattere l’affaticamento. Altrettanto importanti sono le strategie di stile di vita, tra cui tecniche di conservazione dell’energia, esercizio regolare adattato alle capacità individuali e gestione dei problemi del sonno che possono peggiorare l’affaticamento.^[1]

La fisioterapia e la terapia occupazionale svolgono ruoli cruciali nella cura della SMPP durante tutto il corso della malattia. I fisioterapisti progettano programmi di esercizi per mantenere forza, flessibilità ed equilibrio, aiutando le persone a rimanere mobili il più a lungo possibile. I terapisti occupazionali aiutano ad adattare le attività quotidiane e gli ambienti domestici per mantenere l’indipendenza man mano che i sintomi progrediscono. Questi approcci riabilitativi sono considerati componenti essenziali della cura globale della SMPP.^[11]

La gestione del dolore è un altro aspetto importante del trattamento. Alcune persone con SMPP sperimentano dolore neuropatico, che è dolore causato da danni ai nervi. Questo tipo di dolore spesso risponde a farmaci come gabapentin o pregabalin, che sono progettati specificamente per il dolore correlato ai nervi. Il dolore muscolare e gli spasmi possono richiedere approcci diversi, tra cui fisioterapia, esercizi di stretching e rilassanti muscolari.^[1]

La depressione e i cambiamenti dell’umore sono comuni nella SMPP, sia come effetti diretti della malattia sul cervello che come risposte al vivere con una condizione progressiva. I farmaci antidepressivi, la consulenza e i gruppi di supporto possono svolgere tutti ruoli importanti nel mantenere la salute mentale. Affrontare l’umore e il benessere emotivo è considerato altrettanto importante quanto il trattamento dei sintomi fisici.^[1]

Terapie emergenti negli studi clinici

Il numero limitato di trattamenti approvati per la SMPP ha spinto ampi sforzi di ricerca per trovare nuovi approcci terapeutici. Gli studi clinici sono in corso in tutto il mondo, testando varie strategie per rallentare la progressione della malattia, proteggere le cellule nervose e migliorare i sintomi. Questi studi rappresentano la speranza di espandere le opzioni di trattamento disponibili per le persone che vivono con la SMPP nei prossimi anni.^[10]

Un’area attiva di ricerca riguarda il test di diversi tipi di immunoterapie oltre all’ocrelizumab. Gli scienziati stanno indagando se altri farmaci che colpiscono diverse parti del sistema immunitario potrebbero essere efficaci nella SMPP. Questi approcci mirano a ridurre l’attacco del sistema immunitario al sistema nervoso preservando la sua capacità di combattere le infezioni. Vari anticorpi monoclonali e farmaci a piccole molecole vengono valutati in diverse fasi di studi clinici.^[10]

Una direzione particolarmente promettente nella ricerca sulla SMPP si concentra sulla neuroprotezione, che significa proteggere le cellule nervose e la mielina dai danni. A differenza dei trattamenti che colpiscono il sistema immunitario, le terapie neuroprotettive mirano a proteggere direttamente le cellule del sistema nervoso dai processi degenerativi che si verificano nella SM progressiva. I ricercatori stanno testando composti che potrebbero supportare la sopravvivenza delle cellule nervose, promuovere la riparazione della mielina o ridurre gli effetti tossici dell’infiammazione sul tessuto nervoso.^[10]

Alcuni studi clinici stanno esplorando farmaci che potrebbero promuovere la rimielinizzazione, che è la riparazione delle guaine mieliniche danneggiate intorno alle fibre nervose. Se di successo, questi approcci potrebbero potenzialmente ripristinare alcune funzioni perse, non solo rallentare ulteriori declini. Diversi composti vengono studiati per la loro capacità di stimolare le cellule produttrici di mielina del corpo a riparare le aree danneggiate del sistema nervoso. Questo rappresenta un approccio fondamentalmente diverso dal semplice rallentamento della progressione della malattia.^[10]

I ricercatori stanno anche indagando se le combinazioni di diversi trattamenti potrebbero essere più efficaci delle terapie singole. Ad esempio, combinare un’immunoterapia con un agente neuroprotettivo potrebbe affrontare sia l’attacco immunitario che la degenerazione nervosa che caratterizzano la SMPP. Questi approcci combinati sono ancora nelle prime fasi della ricerca, ma rappresentano una strategia logica data la natura complessa della malattia.^[10]

Gli studi clinici per la SMPP seguono tipicamente una progressione strutturata attraverso tre fasi. Gli studi di Fase I valutano principalmente la sicurezza, testando nuovi trattamenti in piccoli gruppi di persone per identificare quali dosi possono essere tollerate e quali effetti collaterali si verificano. Gli studi di Fase II coinvolgono gruppi più grandi e iniziano a valutare se il trattamento mostra segni di efficacia nel rallentare la progressione della malattia o migliorare i sintomi. Gli studi di Fase III sono studi su larga scala che confrontano il nuovo trattamento direttamente con i trattamenti standard esistenti o il placebo per determinare definitivamente se dovrebbe essere approvato per l’uso generale.^[10]

Molti studi clinici vengono condotti in più paesi, inclusi siti in Europa, Stati Uniti e altre regioni. Questo approccio globale aiuta a garantire che i risultati della ricerca siano applicabili a popolazioni diverse e consente a più persone di accedere a trattamenti sperimentali. L’idoneità per gli studi varia a seconda dello studio specifico, ma include tipicamente fattori come la diagnosi confermata di SMPP, la durata della malattia, il livello di disabilità e l’assenza di alcune altre condizioni di salute.^[10]

Alcuni studi stanno indagando se i farmaci già approvati per altre condizioni potrebbero essere benefici nella SMPP. Questo approccio, chiamato riproposizione di farmaci, può potenzialmente portare nuovi trattamenti ai pazienti più rapidamente perché i dati di sicurezza esistono già. Ad esempio, alcuni farmaci utilizzati per altre condizioni neurologiche o infiammatorie vengono testati per vedere se potrebbero rallentare la progressione della SMPP.^[10]

I ricercatori stanno anche esplorando approcci innovativi come le terapie con cellule staminali per la SMPP. Questi trattamenti sperimentali mirano a riparare il tessuto danneggiato o modulare il sistema immunitario in modi nuovi. Sebbene la ricerca sulle cellule staminali per la SM abbia generato un interesse significativo, è importante notare che questi approcci sono ancora in gran parte sperimentali e non ancora dimostrati efficaci o sicuri per l’uso di routine al di fuori degli studi clinici. La maggior parte delle organizzazioni mediche mette in guardia dal cercare trattamenti con cellule staminali al di fuori di studi clinici condotti correttamente.^[9]

Le tecniche di imaging avanzate stanno svolgendo un ruolo sempre più importante negli studi clinici per la SMPP. I ricercatori utilizzano sofisticate scansioni di risonanza magnetica per misurare i cambiamenti nel volume cerebrale, rilevare aree sottili di danno e monitorare quanto bene i trattamenti potrebbero preservare il tessuto cerebrale. Questi biomarcatori di imaging aiutano gli scienziati a valutare se i trattamenti sperimentali stanno avendo effetti biologici anche prima che i cambiamenti nella disabilità possano essere misurati clinicamente.^[10]

Alcuni studi clinici si stanno concentrando su sintomi specifici della SMPP piuttosto che sulla progressione complessiva della malattia. Ad esempio, gli studi potrebbero testare nuovi approcci per migliorare la capacità di camminare, ridurre l’affaticamento o migliorare la funzione cognitiva. Mentre questi trattamenti sintomatici non cambierebbero il decorso della malattia sottostante, potrebbero migliorare significativamente la qualità della vita per le persone con SMPP.^[10]

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia modificante la malattia
  • Ocrelizumab (Ocrevus) – l’unico farmaco approvato per la SMPP, somministrato come infusione endovenosa ogni sei mesi dopo le dosi iniziali
  • Ocrevus Zunovo – versione sottocutanea dell’ocrelizumab somministrata come iniezione sottocutanea due volte l’anno
  • Funziona distruggendo specifici linfociti B coinvolti negli attacchi del sistema immunitario al sistema nervoso
• Farmaci per la gestione dei sintomi
  • Rilassanti muscolari (baclofen, tizanidina, dantrolene) per la spasticità e la rigidità muscolare
  • Farmaci per il controllo della vescica (anticolinergici) per l’urgenza e la frequenza urinaria
  • Farmaci per il dolore nervoso (gabapentin, pregabalin) per il dolore neuropatico
  • Farmaci per la gestione dell’affaticamento (amantadina, modafinil)
  • Antidepressivi per i cambiamenti dell’umore e la depressione
• Terapie riabilitative
  • Fisioterapia per mantenere forza, flessibilità ed equilibrio
  • Terapia occupazionale per adattare le attività quotidiane e mantenere l’indipendenza
  • Programmi di esercizio personalizzati in base alle capacità e limitazioni individuali
• Approcci sperimentali negli studi clinici
  • Immunoterapie alternative che colpiscono diversi componenti del sistema immunitario
  • Terapie neuroprotettive per proteggere le cellule nervose dai danni
  • Strategie di rimielinizzazione per promuovere la riparazione delle guaine mieliniche
  • Terapie di combinazione che utilizzano più approcci terapeutici
  • Studi di riproposizione di farmaci che testano farmaci approvati per altre condizioni