Introduzione: Quando Richiedere Test Diagnostici

Il neuroblastoma viene diagnosticato più comunemente nei bambini molto piccoli, con la maggior parte dei casi che si verificano prima dei 5 anni di età. I genitori o i pediatri spesso notano per la prima volta che qualcosa non va quando un bambino sviluppa sintomi insoliti o quando viene scoperta una massa durante un esame di routine. Poiché il neuroblastoma può svilupparsi in diverse parti del corpo e causare una grande varietà di sintomi, sapere quando cercare assistenza medica è importante per una diagnosi precoce.^[1]

I bambini che dovrebbero sottoporsi a test diagnostici includono quelli che hanno un nodulo visibile nell’addome, nel collo o nell’area toracica. Questi noduli possono essere percepiti durante un esame fisico o notati dai genitori durante attività quotidiane come fare il bagno o vestire il bambino. Altri segni preoccupanti che richiedono una valutazione medica includono dolore osseo persistente, una pancia gonfia che rende difficile la respirazione, o sintomi insoliti come occhi sporgenti o cerchi scuri intorno agli occhi che sembrano lividi.^[2]

A volte i sintomi sono meno specifici ma comunque preoccupanti. Un bambino potrebbe avere febbre inspiegabile, perdita di peso o sembrare insolitamente stanco per settimane. Alcuni bambini sviluppano debolezza alle gambe o hanno difficoltà a camminare, il che può indicare che un tumore sta premendo sul midollo spinale. Nei neonati, possono comparire noduli bluastri indolori sotto la pelle. Poiché questi sintomi possono verificarsi anche con molte altre malattie infantili meno gravi, i medici devono eseguire test specifici per determinare se il neuroblastoma è la causa.^[4]

In rari casi, i bambini con una storia familiare di neuroblastoma o determinate condizioni genetiche potrebbero aver bisogno di controlli regolari anche senza sintomi. Le famiglie con mutazioni note in geni come ALK o PHOX2B (geni che controllano come le cellule crescono e si dividono) dovrebbero discutere piani di monitoraggio con il loro team sanitario. I bambini con sindromi genetiche come la sindrome di Beckwith-Wiedemann, la sindrome di Li-Fraumeni o la neurofibromatosi di tipo 1 hanno un rischio maggiore e potrebbero beneficiare di controlli periodici fino all’età di 10 anni.^[11]

Metodi Diagnostici Classici

Esame Fisico

Il processo diagnostico inizia tipicamente con un esame fisico completo da parte di un pediatra o di uno specialista pediatrico. Durante questo esame, il medico palperà attentamente diverse aree del corpo del bambino, cercando eventuali noduli o masse insolite. L’addome viene esaminato attentamente perché è qui che il neuroblastoma si sviluppa più spesso, in particolare nelle ghiandole surrenali che si trovano sopra i reni. Il medico controllerà anche il collo, il torace e le aree lungo la colonna vertebrale per eventuali crescite anomale.^[17]

Il medico curante farà domande dettagliate su quando sono iniziati i sintomi, come sono cambiati nel tempo e se c’è una storia familiare di cancro o condizioni genetiche. Misurerà i segni vitali come la pressione sanguigna, che a volte può essere elevata se un tumore neuroblastoma sta colpendo le ghiandole surrenali o i reni. Il medico cercherà anche segni specifici come occhi sporgenti, palpebre cadenti o movimenti oculari insoliti, che possono verificarsi quando il neuroblastoma si diffonde in determinate aree.^[8]

Esami delle Urine e del Sangue

Uno dei test iniziali più importanti per il neuroblastoma consiste nell’analizzare le urine del bambino. Le cellule del neuroblastoma spesso producono sostanze chimiche chiamate catecolamine, che sono sostanze simili agli ormoni che il corpo scompone e rilascia nelle urine. Quando queste sostanze chimiche vengono misurate in un campione di urine, i medici cercano specificamente livelli elevati di sostanze chiamate acido vanilmandelico (VMA) e acido omovanillico (HVA). Quantità superiori al normale di queste sostanze possono indicare la presenza di neuroblastoma.^[4]

Gli esami del sangue forniscono informazioni aggiuntive importanti. I medici possono richiedere un emocromo completo per verificare la presenza di anemia, che significa globuli rossi bassi, o per vedere se il cancro ha colpito il midollo osseo dove vengono prodotte le cellule del sangue. Altri esami del sangue potrebbero misurare sostanze come la lattato deidrogenasi (LDH) e la ferritina, che sono proteine che possono essere elevate quando è presente il neuroblastoma e possono aiutare i medici a capire quanto aggressiva potrebbe essere la malattia.^[7]

Studi di Imaging

I test di imaging creano immagini dettagliate dell’interno del corpo e sono essenziali per trovare i tumori e vedere quanto sono grandi. Un’ecografia è spesso il primo test di imaging eseguito, specialmente per neonati e bambini piccoli con sintomi addominali. Questo test utilizza onde sonore per creare immagini ed è completamente indolore. Funziona bene per avere una prima visione di ciò che potrebbe causare un gonfiore o un nodulo, anche se non può fornire tutti i dettagli di altri test.^[17]

Una TAC (tomografia assiale computerizzata) utilizza raggi X e tecnologia informatica per creare immagini trasversali dettagliate del corpo. Questo test può mostrare le dimensioni e la posizione di un tumore e se sta influenzando organi o vasi sanguigni vicini. I bambini di solito devono rimanere molto fermi durante la scansione, e a volte viene utilizzata la sedazione per i bambini più piccoli che non possono rimanere immobili. Un mezzo di contrasto può essere somministrato attraverso una linea endovenosa per rendere le immagini più chiare.^[17]

Una risonanza magnetica (RM) utilizza potenti magneti e onde radio invece delle radiazioni per creare immagini dettagliate. La risonanza magnetica è particolarmente utile per osservare i tumori vicino al midollo spinale o al cervello. Come le TAC, la risonanza magnetica richiede che il bambino rimanga fermo, e la macchina può essere rumorosa e chiusa, il che alcuni bambini trovano spaventoso. Potrebbe essere necessaria la sedazione per i bambini piccoli, e gli specialisti della vita infantile possono aiutare a preparare i bambini a cosa aspettarsi.^[17]

Per i bambini in cui il neuroblastoma è fortemente sospettato o confermato, possono essere eseguite scansioni specializzate aggiuntive. Una scintigrafia MIBG (metaiodobenzilguanidina) è un test di medicina nucleare molto specifico per il neuroblastoma. Una piccola quantità di materiale radioattivo viene iniettata in vena, e questa sostanza viene assorbita dalle cellule del neuroblastoma. Una fotocamera speciale scatta quindi immagini nell’arco di diversi giorni, mostrando esattamente dove si trovano le cellule del neuroblastoma nel corpo, anche in aree che altre scansioni potrebbero non rilevare.^[18]

Una scintigrafia ossea può essere richiesta per verificare se il neuroblastoma si è diffuso alle ossa, cosa che purtroppo accade in molti bambini al momento della diagnosi. Allo stesso modo, una PET (tomografia a emissione di positroni) può mostrare aree di aumentata attività cellulare in tutto il corpo che potrebbero indicare la diffusione del cancro.^[7]

Biopsia

Per confermare una diagnosi di neuroblastoma con certezza, i medici devono esaminare le cellule tumorali effettive al microscopio. Questo richiede l’ottenimento di un campione di tessuto attraverso una procedura chiamata biopsia. Durante una biopsia, un chirurgo rimuove un piccolo pezzo del tumore, o talvolta l’intero tumore se è piccolo e facilmente accessibile. Questa procedura viene solitamente eseguita in anestesia generale in modo che il bambino non senta alcun dolore.^[4]

Un patologo, che è un medico specializzato nell’esame di tessuti e cellule, studierà il campione della biopsia al microscopio. Esaminerà le dimensioni, la forma e la disposizione delle cellule per confermare se sono cellule di neuroblastoma. Il patologo esamina anche quanto mature o immature appaiono le cellule, perché questo influenza quanto aggressivo è probabile che sia il cancro e aiuta a determinare il miglior approccio terapeutico.^[7]

Esame del Midollo Osseo

Poiché il neuroblastoma si diffonde comunemente al midollo osseo, che è il tessuto spugnoso all’interno delle ossa dove vengono prodotte le cellule del sangue, i medici devono verificare se le cellule tumorali sono presenti lì. Questo viene fatto attraverso un’aspirazione e biopsia del midollo osseo. Un ago viene inserito nell’osso dell’anca per prelevare una piccola quantità di midollo liquido e un minuscolo pezzo di osso contenente midollo. Questo viene tipicamente fatto sotto sedazione o anestesia per minimizzare il disagio. I campioni di midollo vengono quindi esaminati al microscopio per cercare cellule di neuroblastoma.^[7]

Test Genetici e Molecolari

Una volta diagnosticato il neuroblastoma, i medici eseguono test specializzati sulle cellule tumorali per cercare cambiamenti genetici specifici. Uno dei test più importanti verifica l’amplificazione di MYCN, il che significa che ci sono copie extra del gene MYCN nelle cellule tumorali. Questo risultato è associato a una malattia più aggressiva e influenza le decisioni terapeutiche. Circa il 25 percento dei pazienti con neuroblastoma ha un’amplificazione di MYCN.^[3]

Altri test genetici cercano anomalie cromosomiche, come la perdita di parti del cromosoma 1p o 11q, o l’acquisizione del cromosoma 17q. Questi risultati aiutano i medici a classificare il neuroblastoma in gruppi di rischio e a prevedere come è probabile che si comporti il tumore. I test possono anche cercare mutazioni nel gene ALK, che si verifica in alcuni neuroblastomi e potrebbe influenzare le scelte terapeutiche.^[7]

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Quando le famiglie considerano di iscrivere il loro bambino a uno studio clinico per accedere a trattamenti nuovi o sperimentali, potrebbero essere richiesti test specifici aggiuntivi. Gli studi clinici hanno criteri di eleggibilità rigorosi per garantire che i risultati dello studio siano affidabili e che i partecipanti siano candidati appropriati per il trattamento sperimentale in fase di test. Comprendere questi requisiti aiuta le famiglie a prepararsi per il processo di iscrizione.

La maggior parte degli studi clinici richiede una documentazione completa di base dell’estensione della malattia prima dell’inizio del trattamento. Questo include tipicamente tutti i test diagnostici standard descritti sopra: studi di imaging come TAC, risonanza magnetica e scintigrafie MIBG per mappare esattamente dove si trova il neuroblastoma e quanto sono grandi i tumori. Queste scansioni di base servono come punto di riferimento per misurare se il trattamento sta funzionando in seguito.^[7]

Gli esami del midollo osseo sono solitamente obbligatori per l’iscrizione agli studi clinici, anche se i test precedenti suggerivano che il midollo è pulito. Gli studi necessitano di una documentazione precisa sulla presenza o meno di cellule tumorali nel midollo osseo all’inizio del trattamento. Queste informazioni sono cruciali per determinare la categoria di rischio del bambino e per misurare accuratamente la risposta al trattamento.

Gli esami del sangue e delle urine che misurano i prodotti di degradazione delle catecolamine (VMA e HVA) sono requisiti standard. Gli studi spesso specificano esattamente come questi campioni devono essere raccolti e processati. Alcuni studi richiedono raccolte di urine delle 24 ore, dove tutta l’urina prodotta nell’arco di un’intera giornata viene raccolta e testata, per ottenere le misurazioni più accurate.

I test genetici e molecolari del tumore sono essenziali per molti studi clinici, in particolare quelli che testano trattamenti mirati ad anomalie genetiche specifiche. Gli studi possono richiedere tessuto tumorale fresco per l’analisi molecolare, il che potrebbe rendere necessaria una nuova biopsia anche se ne è stata fatta una in precedenza. I test per lo stato di MYCN, le anomalie cromosomiche e le mutazioni geniche specifiche devono solitamente essere eseguiti in laboratori certificati utilizzando metodi standardizzati per garantire l’accuratezza.^[7]

I test di funzionalità degli organi sono necessari per verificare che gli organi principali di un bambino possano tollerare il trattamento dello studio. Questi includono test di funzionalità renale (misurazione della creatinina e della velocità di filtrazione glomerulare), test di funzionalità epatica (controllo degli enzimi e dei livelli di bilirubina), test di funzionalità cardiaca (solitamente un ecocardiogramma o un’ecografia cardiaca per misurare quanto bene pompa il cuore) e talvolta test dell’udito. Queste misurazioni di base proteggono i bambini dal ricevere trattamenti che i loro corpi non possono processare in sicurezza.^[15]

Per alcuni studi, in particolare quelli che coinvolgono l’immunoterapia, potrebbero essere necessari esami del sangue specializzati aggiuntivi per valutare la funzione del sistema immunitario del bambino. Questi potrebbero includere la misurazione di specifiche popolazioni di cellule immunitarie o il controllo degli anticorpi che potrebbero interferire con il trattamento.

La documentazione dei trattamenti precedenti viene esaminata accuratamente per gli studi clinici. Se un bambino ha già ricevuto chemioterapia, chirurgia o altri trattamenti oncologici, devono essere forniti registri dettagliati. Alcuni studi sono aperti solo a pazienti con nuova diagnosi che non hanno ancora ricevuto trattamento, mentre altri iscrivono specificamente bambini il cui cancro è ritornato o non ha risposto alla terapia iniziale.

La valutazione dello stato funzionale, che valuta quanto bene un bambino può svolgere le attività quotidiane, è un requisito standard. Per i bambini molto piccoli che non possono riferire i sintomi da soli, i genitori e i medici valutano fattori come la capacità di alimentarsi, la vigilanza e il livello di attività generale. Ai bambini più grandi potrebbero essere poste domande su se possono giocare, frequentare la scuola o svolgere attività di cura personale.

I requisiti di età e peso variano in base allo studio. Alcuni trattamenti sperimentali vengono testati solo in fasce di età specifiche, e i calcoli del dosaggio spesso dipendono da misurazioni accurate della superficie corporea del bambino, che viene calcolata dall’altezza e dal peso. Le misurazioni precise devono essere documentate al momento dell’iscrizione.

Gli studi che testano nuovi metodi diagnostici o tecniche di imaging potrebbero richiedere ai bambini di sottoporsi a scansioni o test sperimentali oltre alla diagnostica standard. Queste procedure investigative devono essere chiaramente spiegate alle famiglie come parte del processo di consenso informato, e le famiglie hanno il diritto di rifiutare la partecipazione se hanno preoccupazioni.