Quando il cancro si diffonde dalla sua sede originale al fegato, le decisioni terapeutiche diventano più complesse—ma la speranza rimane viva attraverso una combinazione di terapie consolidate e ricerca all’avanguardia che mira a controllare la malattia, alleviare i sintomi e prolungare la vita con dignità.

Obiettivi del trattamento quando il cancro raggiunge il fegato

Quando il cancro si sposta da un’altra parte del corpo per insediarsi nel fegato, i team medici affrontano una sfida unica. Il fegato, essendo uno degli organi più grandi e vitali del corpo, filtra più di 950 litri di sangue ogni singolo giorno, il che purtroppo lo rende una destinazione comune per le cellule tumorali erranti^[6]. L’approccio terapeutico dipende fortemente da dove il cancro è iniziato, quanti tumori si sono formati nel fegato, se la malattia si è diffusa oltre il fegato, e dalla salute generale e dai desideri personali del paziente^[1][10].

Per alcuni pazienti, in particolare quelli con cancro che ha origine nel colon o nel retto, il trattamento può ancora mirare alla guarigione se la diffusione è limitata al fegato e può essere completamente rimossa^[12]. Tuttavia, per molti altri, l’obiettivo si sposta verso il controllo della crescita del cancro, la gestione dei sintomi e il mantenimento della migliore qualità di vita possibile per il più lungo tempo possibile. Questo è noto come trattamento palliativo, che si concentra sul comfort e sulla funzionalità piuttosto che sulla guarigione^[10].

Le società mediche hanno stabilito linee guida per il trattamento delle metastasi epatiche, e i medici seguono queste raccomandazioni adattando il trattamento alla situazione di ogni individuo. Allo stesso tempo, i ricercatori di tutto il mondo stanno testando nuove terapie promettenti in studi clinici, offrendo opzioni che potrebbero diventare i trattamenti standard di domani^[9]. Comprendere le proprie opzioni—sia consolidate che sperimentali—permette di partecipare attivamente alle decisioni riguardanti le proprie cure.

Approcci terapeutici standard

Rimozione chirurgica delle metastasi epatiche

La chirurgia rimane l’unico trattamento dimostrato in grado di curare potenzialmente i pazienti con metastasi epatiche, in particolare quelli il cui cancro è iniziato nel colon o nel retto. I tassi di sopravvivenza a cinque anni dopo la rimozione chirurgica completa di tutti i tumori visibili possono raggiungere fino al 40 percento^[12]. Tuttavia, solo circa il 25 percento dei pazienti con metastasi epatiche da cancro del colon-retto sono candidati per questa importante operazione^[12].

I chirurghi considerano diversi fattori prima di raccomandare un intervento al fegato. Il cancro primario deve essere sotto controllo, le metastasi dovrebbero essere confinate al fegato senza diffusione ad altri organi, e deve rimanere abbastanza tessuto epatico sano dopo la rimozione per supportare le funzioni essenziali del corpo^[10][19]. Il fegato ha una notevole capacità di rigenerarsi, il che rende possibile la rimozione parziale in casi selezionati.

L’intervento stesso, chiamato resezione epatica, è complesso e può richiedere diverse ore. I pazienti trascorrono tipicamente almeno 24 ore in terapia intensiva dopo la procedura e possono rimanere ricoverati da 10 a 21 giorni^[10][19]. Il recupero completo richiede circa sei settimane. Alcuni pazienti ricevono chemioterapia prima dell’intervento per ridurre i tumori o dopo l’intervento per ridurre il rischio che il cancro ritorni.

In alcuni casi, i medici preparano il fegato per la chirurgia utilizzando una tecnica chiamata embolizzazione della vena porta. Questo comporta il blocco di un ramo della vena principale che alimenta il fegato, il che incoraggia la porzione sana a crescere di più prima dell’intervento. Questo aiuta a garantire che rimanga abbastanza tessuto epatico dopo la rimozione del tumore e riduce il rischio di insufficienza epatica^[10][19]. A volte i chirurghi eseguono la rimozione in due fasi, asportando parte del fegato in una prima operazione, poi rimuovendo altra parte circa una settimana dopo—una strategia chiamata resezione epatica in stadi.

Chemioterapia sistemica

La chemioterapia utilizza farmaci potenti per uccidere le cellule tumorali in tutto il corpo. I farmaci specifici scelti dipendono interamente da dove il cancro è iniziato originariamente—i tumori del colon-retto, della mammella, del polmone e del pancreas rispondono ciascuno a diverse combinazioni di farmaci^[10][19]. Quando le metastasi epatiche accompagnano il cancro in altre parti del corpo, la chemioterapia sistemica diventa la scelta più appropriata^[12].

I medici iniziano tipicamente con la chemioterapia di prima linea, che rappresenta il trattamento più efficace conosciuto per quel particolare tipo di cancro. Se la malattia progredisce nonostante il trattamento iniziale, può essere offerta una chemioterapia di seconda linea utilizzando farmaci diversi^[10][19]. La durata del trattamento varia ampiamente, da diversi mesi a terapia continuativa, a seconda di quanto bene il cancro risponde e di quanto tollerabili siano gli effetti collaterali.

Gli effetti collaterali comuni della chemioterapia includono affaticamento, nausea e vomito, perdita di capelli, aumento del rischio di infezioni e cambiamenti dell’appetito. Non tutti sperimentano tutti gli effetti collaterali, e molti possono essere gestiti con farmaci di supporto. Il vostro team medico vi monitora attentamente durante il trattamento e aggiusta le dosi o cambia i farmaci se necessario per mantenere la vostra qualità di vita.

Chemioterapia per infusione nell’arteria epatica

Per i pazienti le cui metastasi epatiche non possono essere rimosse chirurgicamente ma il cui cancro rimane confinato al fegato, i medici possono raccomandare di somministrare la chemioterapia direttamente nell’apporto di sangue del fegato. Questo approccio, chiamato infusione nell’arteria epatica, posiziona un tubicino sottile nell’arteria principale che alimenta il fegato. Alte concentrazioni di farmaci chemioterapici fluiscono direttamente ai tumori minimizzando l’esposizione al resto del corpo^[10][19].

Questo metodo di somministrazione mirata consente ai medici di utilizzare dosi più forti di quanto sarebbe sicuro con la chemioterapia standard, potenzialmente migliorando l’efficacia mentre si limitano gli effetti collaterali. I pazienti di solito rimangono in ospedale durante la notte o più a lungo per questi trattamenti. Tuttavia, questo approccio non è adatto a tutti—funziona meglio quando il cancro è limitato al fegato senza diffusione altrove^[10][19].

Terapie ablative

L’ablazione si riferisce a tecniche che distruggono i tumori usando temperature estreme o energia. Esistono diversi metodi di ablazione per trattare le metastasi epatiche che non possono essere rimosse chirurgicamente. Queste procedure distruggono direttamente le cellule tumorali senza richiedere un intervento chirurgico importante^[6][9].

L’ablazione a radiofrequenza utilizza il calore estremo generato dall’energia elettrica per uccidere le cellule tumorali. Una sonda viene inserita attraverso la pelle nel tumore, guidata da immagini come ecografie o TAC. La procedura funziona meglio per tumori più piccoli—tipicamente quelli sotto i 3 centimetri—e può essere ripetuta se necessario^[12].

La crioterapia adotta l’approccio opposto, usando il freddo estremo per congelare e distruggere il tessuto tumorale^[12]. Come l’ablazione a radiofrequenza, è più efficace per tumori più piccoli e localizzati quando un trattamento più esteso non è possibile.

Le tecniche di ablazione più recenti includono l’histotripsia, che utilizza onde ultrasoniche ad alta energia per distruggere meccanicamente le cellule tumorali^[6]. Queste procedure tipicamente causano meno effetti collaterali rispetto alla chirurgia maggiore e consentono un recupero più rapido, anche se non sono appropriate per tutte le dimensioni o posizioni dei tumori all’interno del fegato.

Procedure di embolizzazione

I tumori epatici dipendono fortemente dall’apporto di sangue dall’arteria epatica, mentre il tessuto epatico normale riceve la maggior parte del suo sangue dalla vena porta. I medici sfruttano questa differenza utilizzando tecniche che bloccano l’arteria che alimenta il tumore, essenzialmente privandolo di ossigeno e nutrienti.

La chemioembolizzazione transarteriosa, o TACE, combina due approcci: somministrare chemioterapia direttamente nell’apporto di sangue del tumore, quindi bloccare quell’arteria con particelle minuscole. Il medico infila un tubicino sottile attraverso un’arteria nella gamba o nel braccio fino all’arteria principale del fegato. La chemioterapia viene iniettata per prima, seguita da un agente embolico—una sostanza che blocca il vaso sanguigno. Questo interrompe l’apporto di sangue del tumore intrappolando la chemioterapia all’interno del tumore per il massimo effetto^[10][19].

Il flusso sanguigno bloccato danneggia le cellule tumorali privandole di ossigeno, mentre la chemioterapia concentrata attacca dall’interno. Nel frattempo, il tessuto epatico sano continua a ricevere sangue attraverso la vena porta. Questa procedura può essere ripetuta ed è particolarmente utile quando i tumori sono troppo grandi o numerosi per la chirurgia.

Radioterapia

La radioterapia tradizionale utilizza fasci ad alta energia per uccidere le cellule tumorali. Tuttavia, il fegato è sensibile alle radiazioni, rendendo difficile somministrare abbastanza radiazioni per distruggere i tumori senza danneggiare il tessuto sano. Questo è cambiato con lo sviluppo della radioterapia stereotassica corporea, o SBRT^[14].

La SBRT somministra radiazioni molto precise ad alte dosi ai tumori risparmiando il tessuto epatico sano vicino. Questa terapia non invasiva assistita da computer funziona meglio per tumori epatici più piccoli quando altri trattamenti non sono possibili o raccomandati. La precisione deriva da sofisticate tecniche di imaging e pianificazione del trattamento che mappano l’esatta posizione del tumore e ne tracciano il movimento con la respirazione^[14].

Trattamenti in fase di sperimentazione negli studi clinici

Farmaci di terapia mirata

A differenza della chemioterapia tradizionale che attacca tutte le cellule in rapida divisione, i farmaci di terapia mirata si concentrano su specifiche proteine o cambiamenti genetici che guidano la crescita del cancro. Questi farmaci possono causare meno effetti collaterali perché risparmiano più cellule sane, anche se a volte sono combinati con la chemioterapia tradizionale per una maggiore efficacia^[14].

Diversi farmaci mirati hanno mostrato promesse negli studi clinici per le metastasi epatiche. Il sorafenib e il regorafenib sono inibitori multichinasici che bloccano le proteine che segnalano ai tumori di crescere o formare nuovi vasi sanguigni che alimentano il tumore^[14]. Questi farmaci sono particolarmente studiati in pazienti con cancro al fegato avanzato o quando la chirurgia non è immediatamente possibile perché i tumori sono troppo grandi o posizionati troppo vicino a vasi sanguigni critici.

Per il cancro del colon-retto che si è diffuso al fegato, il bevacizumab funziona diminuendo l’apporto di sangue del tumore—essenzialmente tagliando la sua linfa vitale. Un altro farmaco, il cetuximab, può rallentare la crescita del tumore interferendo con i segnali di crescita. Entrambi sono testati in varie combinazioni con la chemioterapia^[14].

Gli studi clinici tipicamente progrediscono attraverso fasi. Gli studi di Fase I testano principalmente la sicurezza e determinano il dosaggio appropriato in piccoli gruppi di pazienti. Gli studi di Fase II valutano se il trattamento mostra efficacia contro il cancro in gruppi più grandi. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con il trattamento standard attuale in popolazioni di pazienti ancora più ampie per stabilire definitivamente se offre un miglioramento^[9].

Immunoterapia

L’immunoterapia rappresenta uno degli sviluppi più entusiasmanti nel trattamento del cancro. Piuttosto che attaccare direttamente le cellule tumorali, questi trattamenti sfruttano il sistema immunitario del corpo stesso per riconoscere e combattere la malattia. Le cellule tumorali spesso evadono il sistema immunitario attraverso vari meccanismi—l’immunoterapia mira a rimuovere quegli scudi.

Il nivolumab è un farmaco immunoterapico chiamato inibitore anti-PD1 che ha mostrato promesse negli studi clinici per il cancro al fegato avanzato. Bloccando la proteina PD-1, impedisce alle cellule tumorali di nascondersi dalle cellule immunitarie, essenzialmente accelerando la risposta del sistema immunitario per ridurre i tumori o rallentarne la crescita^[14]. Questo farmaco ha recentemente ricevuto l’approvazione dalle autorità regolatorie per il trattamento di persone con cancro al fegato avanzato, sulla base di ricerche che mostrano benefici significativi.

Studi clinici in corso continuano a valutare il nivolumab sia da solo che in combinazione con altri farmaci immunoterapici o trattamenti. I ricercatori sono particolarmente interessati a capire quali pazienti rispondono meglio all’immunoterapia e come combinarla con altri approcci per il massimo beneficio^[14].

L’immunoterapia può causare effetti collaterali unici diversi dalla chemioterapia tradizionale. Poiché attiva il sistema immunitario, può scatenare reazioni infiammatorie che colpiscono vari organi. Questi effetti collaterali sono generalmente gestibili ma richiedono un monitoraggio attento da parte di team medici esperti.

Approcci locoregionali innovativi

I ricercatori sviluppano continuamente nuovi modi per somministrare il trattamento direttamente ai tumori epatici minimizzando gli effetti sul resto del corpo. Queste terapie locoregionali si sono evolute come importanti opzioni di trattamento per la malattia metastatica non resecabile, con applicazioni che vanno dal tentativo di curare piccoli tumori al controllare quelli più grandi o fornire sollievo dai sintomi nella malattia avanzata^[9].

Una tecnica di radiazione più recente in fase di studio è la radioterapia interna selettiva. Questo approccio somministra particelle radioattive direttamente nei vasi sanguigni del fegato, dove si depositano nei piccoli capillari che alimentano il tumore ed emettono radiazioni localizzate nel tempo. Questo consente dosi di radiazioni più elevate di raggiungere il tumore rispetto alla radioterapia a fascio esterno proteggendo il tessuto epatico sano^[12].

Gli studi clinici che testano questi approcci innovativi si svolgono presso centri oncologici specializzati in vari paesi tra cui Stati Uniti, Europa e sempre più in altre regioni. L’idoneità del paziente dipende da molti fattori tra cui il tipo di cancro primario, l’estensione del coinvolgimento epatico, lo stato di salute generale e i trattamenti precedenti ricevuti. Il vostro oncologo può aiutare a determinare se qualsiasi studio clinico potrebbe essere appropriato per la vostra situazione specifica.

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia
  • La resezione epatica rimuove porzioni del fegato contenenti metastasi e può potenzialmente curare pazienti selezionati quando il cancro è confinato al fegato^[12]
  • L’embolizzazione della vena porta prepara il fegato per la chirurgia incoraggiando il tessuto sano a crescere prima della rimozione del tumore^[10][19]
  • La resezione epatica in stadi rimuove il tessuto epatico in due operazioni separate distanziate di circa una settimana^[10][19]
• Chemioterapia
  • La chemioterapia sistemica utilizza farmaci che viaggiano in tutto il corpo per uccidere le cellule tumorali, con farmaci specifici scelti in base al tipo di cancro primario^[10][19]
  • L’infusione nell’arteria epatica somministra alte concentrazioni di chemioterapia direttamente nell’apporto di sangue del fegato^[10][19]
  • La chemioembolizzazione transarteriosa combina la somministrazione diretta di chemioterapia con il blocco dell’apporto di sangue del tumore^[10][19]
• Ablazione
  • L’ablazione a radiofrequenza utilizza calore estremo per distruggere il tessuto tumorale, più efficace per metastasi più piccole^[12]
  • La crioterapia congela il tessuto tumorale per uccidere le cellule tumorali^[12]
  • L’histotripsia utilizza onde ultrasoniche ad alta energia per distruggere meccanicamente i tumori^[6]
• Radioterapia
  • La radioterapia stereotassica corporea somministra radiazioni precise ad alte dosi ai tumori proteggendo il tessuto epatico sano^[14]
  • La radioterapia interna selettiva somministra particelle radioattive direttamente nei vasi sanguigni del fegato che alimentano i tumori^[12]
• Terapia mirata
  • Il sorafenib e il regorafenib bloccano le proteine che segnalano ai tumori di crescere o formare vasi sanguigni^[14]
  • Il bevacizumab diminuisce l’apporto di sangue ai tumori, particolarmente per le metastasi epatiche da cancro del colon-retto^[14]
  • Il cetuximab interferisce con i segnali di crescita per rallentare la crescita del tumore nel cancro del colon-retto^[14]
• Immunoterapia
  • Il nivolumab blocca la proteina PD-1 per aiutare il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali^[14]
  • Altri farmaci immunoterapici continuano ad essere testati in studi clinici, sia da soli che in combinazioni^[14]