La leucemia mieloide acuta refrattaria è una condizione complessa in cui il cancro non risponde al trattamento iniziale, lasciando i pazienti e le loro famiglie di fronte a decisioni difficili sui prossimi passi da intraprendere nelle cure.

Che cos’è la leucemia mieloide acuta refrattaria

La leucemia mieloide acuta refrattaria, o LMA refrattaria, si verifica quando la malattia non risponde al primo ciclo di trattamento. Invece di entrare in remissione (uno stato in cui i segni e i sintomi del cancro scompaiono), le cellule leucemiche rimangono presenti nel sangue e nel midollo osseo anche dopo la chemioterapia. Questo significa che i farmaci chemioterapici non hanno ucciso abbastanza cellule leucemiche per raggiungere quella che i medici chiamano remissione completa, considerata un primo passo essenziale verso la sopravvivenza a lungo termine.^[1]

La condizione è diversa dalla LMA recidivante, dove il cancro ritorna dopo un periodo di trattamento riuscito e remissione. Con la malattia refrattaria, il cancro non scompare mai in primo luogo. Questa resistenza al trattamento crea sfide significative perché il raggiungimento della remissione è storicamente considerato cruciale per migliorare le possibilità di sopravvivenza nei pazienti con LMA.^[3]

La LMA refrattaria rappresenta una complicazione molto impegnativa nella gestione di questo tumore del sangue. Mentre la maggior parte dei pazienti con LMA sperimenta un’assenza di sintomi dopo il trattamento iniziale con più farmaci, una porzione significativa non risponde alla terapia iniziale e viene classificata come affetta da malattia refrattaria o resistente.^[5]

Quanto è comune la LMA refrattaria

La frequenza della LMA refrattaria varia a seconda di diversi fattori, ma rappresenta una porzione sostanziale dei risultati del trattamento. Tra il 10% e il 40% dei pazienti con LMA non raggiunge la remissione completa dopo il primo ciclo di chemioterapia intensiva, diventando refrattari al trattamento. L’ampio intervallo riflette differenze nell’età del paziente, nella salute generale e nelle caratteristiche specifiche della loro leucemia.^[5]

Tra tutti i pazienti con LMA, anche quando alcuni raggiungono la remissione iniziale, più del 50% sperimenterà alla fine una recidiva della malattia. Per coloro con malattia refrattaria che non hanno mai raggiunto quella prima remissione, la prospettiva è particolarmente preoccupante. Solo una piccola frazione di pazienti con malattia recidivante o refrattaria viene trattata con successo con un trattamento di salvataggio per ottenere una seconda remissione completa.^[10]

L’età gioca un ruolo significativo nel determinare quanto comune diventi la malattia refrattaria. Circa il 90% dei pazienti che erano vivi tre o cinque anni dopo l’inizio del trattamento aveva raggiunto la remissione completa con la loro terapia iniziale. Questa statistica sottolinea che il mancato raggiungimento di quella prima remissione riduce drasticamente le possibilità di sopravvivenza a lungo termine.^[3]

Cause e fattori di rischio

Lo sviluppo della LMA refrattaria non è causato da un singolo fattore, ma piuttosto risulta da interazioni complesse tra le caratteristiche delle cellule leucemiche stesse e il modo in cui il corpo di un paziente risponde al trattamento. Alcune cellule leucemiche hanno caratteristiche genetiche o molecolari che le rendono naturalmente resistenti ai farmaci chemioterapici standard, in particolare alla citarabina e alle antracicline, che sono la base del trattamento della LMA.^[3]

Diversi fattori possono aumentare il rischio di avere una malattia refrattaria. La vostra età conta in modo significativo nel modo in cui il vostro corpo può tollerare e rispondere alla chemioterapia intensiva. I pazienti più anziani hanno spesso maggiori difficoltà a raggiungere la remissione rispetto agli individui più giovani. La presenza di certi cambiamenti genetici o anomalie cromosomiche nelle cellule leucemiche può renderle più resistenti ai trattamenti standard.^[1]

Il vostro stato di salute generale e se avete altre condizioni mediche influenzano anche la risposta al trattamento. I pazienti con molteplici problemi di salute potrebbero non essere abbastanza forti da ricevere la piena intensità della chemioterapia necessaria per eliminare le cellule leucemiche. L’esposizione precedente a chemioterapia o radioterapia per altri tumori può influenzare quanto bene la LMA risponde al trattamento.^[5]

Anche il sottotipo specifico di LMA è importante. Diversi sottotipi hanno diversi livelli di sensibilità ai farmaci chemioterapici. Alcuni profili molecolari indicano una maggiore probabilità che la malattia non risponderà agli approcci di trattamento standard. Queste caratteristiche biologiche delle cellule leucemiche stesse possono determinare se la malattia sarà refrattaria fin dall’inizio.^[1]

Sintomi della LMA refrattaria

I sintomi della LMA refrattaria possono essere simili a quelli sperimentati quando la malattia è stata diagnosticata per la prima volta, anche se potrebbero sembrare diversi o più intensi perché il cancro non è stato controllato dal trattamento. Potreste sperimentare gli stessi segni che originariamente hanno portato alla vostra diagnosi, oppure potreste sviluppare nuovi sintomi man mano che la leucemia progredisce.^[4]

L’esaurimento che non migliora con il riposo, conosciuto come affaticamento, è uno dei sintomi più comuni. Questa stanchezza travolgente si verifica perché le cellule leucemiche anomale sostituiscono i globuli rossi sani nel vostro midollo osseo, portando ad anemia (basso numero di globuli rossi). Insieme all’affaticamento, potreste sentirvi senza fiato durante le attività normali o notare vertigini, tutto correlato al fatto che il vostro corpo non ha abbastanza globuli rossi sani per trasportare ossigeno attraverso i tessuti.^[19]

Le infezioni che durano a lungo o continuano a ripresentarsi segnalano che il vostro sistema immunitario è compromesso. Le cellule leucemiche occupano spazio nel midollo osseo dove normalmente vengono prodotti i globuli bianchi sani, lasciando il vostro corpo vulnerabile a batteri, virus e funghi. Potreste sviluppare febbre, tosse o altri segni di infezione che non rispondono bene ai trattamenti standard.^[19]

Lividi o sanguinamenti insoliti si verificano perché la leucemia impedisce al vostro midollo osseo di produrre abbastanza piastrine, le cellule del sangue responsabili della coagulazione. Potreste notare epistassi difficili da fermare, sanguinamento delle gengive quando vi lavate i denti o lividi che appaiono senza alcuna lesione evidente. Alcune persone sviluppano piccole macchie rosse o viola sulla pelle chiamate petecchie, che sono piccole aree di sanguinamento sotto la pelle.^[19]

Il dolore articolare o osseo può verificarsi quando le cellule leucemiche si accumulano nelle vostre ossa e nel midollo osseo. Il vostro addome potrebbe sembrare gonfio o a disagio, in particolare se la vostra milza o il fegato sono diventati ingrossati a causa dell’infiltrazione di cellule leucemiche. Potreste sentirvi sazi dopo aver mangiato solo piccole quantità di cibo perché questi organi ingrossati premono contro il vostro stomaco.^[19]

Come viene diagnosticata la LMA refrattaria

Confermare la LMA refrattaria richiede diversi test simili a quelli eseguiti quando siete stati diagnosticati per la prima volta. Il vostro team sanitario deve esaminare il vostro sangue e midollo osseo per capire perché la leucemia non ha risposto al trattamento e per cercare eventuali cambiamenti nelle cellule tumorali che potrebbero guidare le future decisioni di trattamento.^[19]

Gli esami del sangue forniscono i primi indizi sulla risposta al trattamento. I vostri medici ordineranno un emocromo completo per misurare i numeri di diverse cellule del sangue. Nella LMA refrattaria, questi test mostreranno che le cellule leucemiche anomale, chiamate mieloblasti, sono ancora presenti in numero significativo nel vostro flusso sanguigno. Il test rivela anche quanti globuli rossi, globuli bianchi e piastrine sani avete.^[1]

Una biopsia del midollo osseo è essenziale per confermare la malattia refrattaria. Durante questa procedura, un medico utilizza un ago speciale per rimuovere un piccolo campione di midollo osseo, di solito dall’osso dell’anca. Il campione viene esaminato al microscopio per contare la percentuale di cellule leucemiche rimanenti. Se ci sono ancora troppe cellule anomale dopo il trattamento, questo conferma che la remissione completa non è stata raggiunta.^[19]

Il vostro team medico invierà i campioni di midollo osseo per test aggiuntivi per cercare cambiamenti genetici nelle cellule leucemiche. Questi test cercano mutazioni specifiche (cambiamenti nei geni) o anomalie cromosomiche che potrebbero spiegare perché il cancro non ha risposto al trattamento. Identificare queste caratteristiche è cruciale perché le nuove terapie mirate possono talvolta funzionare contro cambiamenti genetici specifici, anche quando la chemioterapia standard ha fallito.^[19]

Opzioni di trattamento per la LMA refrattaria

Il trattamento per la LMA refrattaria deve essere attentamente personalizzato in base a molteplici fattori, tra cui la vostra età, la salute generale, le caratteristiche specifiche delle vostre cellule leucemiche e quali trattamenti avete già ricevuto. Il vostro team sanitario lavorerà con voi per sviluppare un nuovo piano di trattamento volto a raggiungere la remissione.^[1]

La chemioterapia rimane il principale approccio di trattamento per la LMA refrattaria, ma i farmaci specifici e le combinazioni possono cambiare da quello che avete ricevuto inizialmente. Se la vostra prima remissione è durata più di un anno prima della recidiva, i vostri medici potrebbero provare a ripetere farmaci chemioterapici simili o gli stessi, possibilmente a dosi più elevate. I regimi comuni includono combinazioni con nomi come FLAG (fludarabina, citarabina e filgrastim), MEC (mitoxantrone, etoposide e citarabina) o citarabina ad alte dosi con altri farmaci.^[1]

Per i pazienti che non sono abbastanza forti da tollerare la chemioterapia intensiva, esistono opzioni di trattamento meno aggressive. Queste potrebbero includere farmaci chiamati agenti ipometilanti come azacitidina o decitabina, talvolta combinati con un farmaco chiamato venetoclax. Questi farmaci funzionano in modo diverso dalla chemioterapia tradizionale e possono essere somministrati in regime ambulatoriale con effetti collaterali meno gravi, anche se potrebbero richiedere più tempo per mostrare risultati.^[1]

La terapia mirata offre speranza per alcuni pazienti con LMA refrattaria. Questi farmaci attaccano caratteristiche molecolari specifiche delle cellule leucemiche. Se il vostro cancro ha una mutazione chiamata FLT3, potreste ricevere un farmaco chiamato gilteritinib. Se le vostre cellule leucemiche hanno un marcatore proteico chiamato CD33, il gemtuzumab ozogamicina potrebbe essere un’opzione. Questi farmaci mirati possono funzionare anche quando la chemioterapia standard ha fallito.^[1]

Il trapianto allogenico di cellule staminali è considerato per molti pazienti con LMA refrattaria, in particolare se raggiungono anche solo una risposta parziale alla chemioterapia di salvataggio. Questa procedura comporta la ricezione di cellule staminali sane da un donatore dopo aver subito chemioterapia intensiva o radioterapia. L’obiettivo è sostituire il vostro midollo osseo malato con cellule sane che possano produrre cellule del sangue normali. Sebbene questa possa essere l’unica via verso la guarigione per alcuni pazienti con malattia refrattaria, comporta rischi significativi e richiede un’attenta valutazione per determinare se siete abbastanza sani da sottoporvi alla procedura.^[5]

Gli studi clinici possono offrire accesso a trattamenti sperimentali non ancora ampiamente disponibili. I vostri medici potrebbero suggerire di partecipare a uno studio di ricerca che testa nuovi farmaci o combinazioni di trattamento. Gli studi clinici possono fornire opzioni quando i trattamenti standard non hanno funzionato e contribuiscono ad avanzare la conoscenza medica che aiuterà i futuri pazienti.^[19]

Cure di supporto e qualità della vita

Gestire la LMA refrattaria comporta molto più che cercare di eliminare le cellule tumorali. Le cure di supporto affrontano i sintomi della malattia e gli effetti collaterali del trattamento, aiutando a mantenere la vostra qualità di vita indipendentemente da come il cancro risponde alla terapia. Questo tipo di assistenza è cruciale per i pazienti con malattia refrattaria che potrebbero affrontare molteplici cicli di trattamento.^[5]

Le cure di supporto includono trattamenti per prevenire o gestire le infezioni, poiché il vostro sistema immunitario è indebolito sia dalla leucemia che dalla chemioterapia. Potreste ricevere antibiotici, farmaci antimicotici o antivirali per prevenire le infezioni prima che inizino. Le trasfusioni di sangue possono aiutare quando i conteggi dei vostri globuli rossi o delle piastrine diventano pericolosamente bassi, riducendo l’affaticamento e i rischi di sanguinamento.^[1]

Gli specialisti in cure palliative possono aiutare a gestire i sintomi e gli effetti collaterali del trattamento ottimizzando anche la vostra qualità di vita complessiva. Nonostante il nome, le cure palliative non sono solo per situazioni di fine vita. Possono essere fornite insieme al trattamento attivo del cancro e si concentrano sull’alleviare il dolore, gestire la nausea, affrontare l’affaticamento e supportare la vostra salute emotiva e mentale. La ricerca mostra che il coinvolgimento precoce dei team di cure palliative migliora la qualità della vita e può persino aiutare con gli esiti psicologici.^[16]

Se la leucemia si è diffusa al vostro sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale), potreste aver bisogno di un trattamento speciale. La chemioterapia può essere somministrata direttamente nel liquido spinale attraverso una procedura chiamata chemioterapia intratecale, di solito durante una puntura lombare. I farmaci utilizzati per questo sono tipicamente metotrexato o citarabina, che possono raggiungere le cellule tumorali nel sistema nervoso centrale dove la chemioterapia regolare potrebbe non penetrare bene.^[1]

Comprendere le sfide

L’esito per i pazienti con malattia refrattaria è generalmente scarso rispetto a coloro che raggiungono la remissione iniziale. Solo una percentuale di pazienti può essere trattata con successo con il trapianto allogenico di cellule staminali, che rimane la principale speranza per la sopravvivenza a lungo termine. Tuttavia, i progressi nelle cure di supporto e i miglioramenti nell’identificazione di donatori adatti hanno permesso a più pazienti di sottoporsi al trapianto da donatori non correlati quando non sono disponibili corrispondenze familiari.^[3]

La natura imprevedibile della LMA crea sfide particolari per i pazienti con malattia refrattaria. Le cellule leucemiche in rapida crescita causano sintomi e aumentano il rischio di infezione. Mentre le misure di supporto aiutano temporaneamente, la terapia diretta alla malattia potrebbe alla fine essere necessaria per il controllo dei sintomi, anche verso la fine della vita. Tuttavia, questi trattamenti possono anche inavvertitamente aumentare il carico di sintomi, creando decisioni difficili per pazienti e famiglie.^[16]

Questa traiettoria della malattia imprevedibile complica le decisioni su quando passare alle cure hospice. I programmi hospice tradizionali possono proibire l’accesso a certe terapie palliative come le trasfusioni di sangue, e tipicamente richiedono l’interruzione di tutti i trattamenti diretti al cancro. Per alcuni pazienti con LMA, la chemioterapia stessa può essere necessaria per controllare i sintomi, rendendo l’approccio hospice standard meno adatto. Questo può portare a ricoveri ricorrenti mentre i pazienti lottano per gestire la loro malattia.^[16]

L’incertezza prognostica è maggiore per i pazienti con LMA refrattaria rispetto a molti altri tumori. Può essere difficile per i medici prevedere quanto a lungo vivrà qualcuno con malattia refrattaria o quanto bene potrebbero rispondere alle terapie di salvataggio. Questa incertezza rende difficile pianificare il futuro e decidere quando il trattamento aggressivo dovrebbe continuare rispetto a quando concentrarsi principalmente sul comfort.^[16]

Supporto emotivo e pratico

Sentire che il vostro trattamento non ha funzionato è comprensibilmente molto difficile. Potreste sentirvi scioccati, spaventati, devastati o arrabbiati. Se siete un familiare o un amico di qualcuno con LMA refrattaria, potreste sentirvi impotenti ad aiutare. Tutte queste emozioni sono risposte normali a una situazione spaventosa.^[4]

Il supporto emotivo è disponibile attraverso vari canali. Molti centri oncologici offrono servizi di consulenza, gruppi di supporto specificamente per pazienti con leucemia o connessioni con altri pazienti che hanno affrontato situazioni simili. Gli assistenti sociali del vostro team sanitario possono aiutarvi a connettervi con risorse della comunità, programmi di assistenza finanziaria e servizi di supporto pratico. Alcune persone trovano conforto nel parlare con cappellani o altri operatori di assistenza spirituale.^[5]

Parlare apertamente con il vostro team sanitario dei vostri sentimenti, preoccupazioni e preferenze è importante. Possono aiutarvi a comprendere le vostre opzioni e supportarvi nel prendere decisioni che si allineano con i vostri valori e obiettivi. Non esitate a fare domande, esprimere paure o richiedere informazioni aggiuntive quando ne avete bisogno. Il vostro team di assistenza è lì per supportare non solo la vostra salute fisica ma anche il vostro benessere emotivo.^[19]