Delirium post-operatorio Informazioni di base

Epidemiologia

Il delirium post-operatorio è notevolmente comune tra gli adulti più anziani che si sottopongono a interventi chirurgici. Secondo l'American Geriatric Society, rappresenta la complicanza più frequente dopo procedure chirurgiche negli anziani, colpendo fino alla metà di tutti i pazienti più anziani1. La condizione può manifestarsi già dopo soli 10 minuti dalla somministrazione dell'anestesia e può persistere fino alla dimissione ospedaliera, o addirittura fino a sette giorni dopo l'intervento2.

La frequenza del delirium post-operatorio varia considerevolmente in base a diversi fattori. La ricerca mostra che il tasso di incidenza varia dal 9% all'87%, influenzato pesantemente sia dalla popolazione di pazienti sia dal grado di stress che l'operazione esercita sul corpo3. Per esempio, procedure a basso stress come l'intervento di cataratta provocano delirium in circa il 4% dei casi, mentre operazioni ad alto stress come la chirurgia vascolare possono scatenare delirium in circa il 36% dei pazienti3. Uno studio su larga scala condotto su dati Medicare, che ha esaminato oltre 5,5 milioni di ricoveri ospedalieri per adulti di 65 anni e oltre sottoposti a interventi chirurgici maggiori non cardiaci, ha identificato delirium post-operatorio nel 3,6% dei casi4.

La condizione colpisce prevalentemente la popolazione anziana. Mentre le persone invecchiano e un numero sempre maggiore di adulti più anziani sceglie di sottoporsi a procedure chirurgiche, riconoscere e gestire il delirium post-operatorio diventa sempre più importante non solo per i pazienti e le famiglie, ma per i sistemi sanitari nel loro complesso5. Il cambiamento demografico verso una popolazione che invecchia significa che le complicanze perioperatorie specifiche dei pazienti anziani stanno diventando sempre più rilevanti nella sanità moderna3.

Cause

Il delirium post-operatorio si sviluppa attraverso un'interazione complessa tra le vulnerabilità sottostanti di un paziente e fattori di stress esterni come interventi chirurgici o infezioni6. Anche se il meccanismo esatto dietro lo sviluppo del delirium rimane poco chiaro, gli esperti concordano sul fatto che derivi dalla combinazione di questi fattori piuttosto che da una singola causa.

L'impatto dell'intervento chirurgico stesso può scatenare il delirium in alcuni adulti più anziani, anche senza altre complicanze7. Durante il periodo post-operatorio—che si estende dall'immediato post-intervento fino alla dimissione ospedaliera—vari fattori possono contribuire all'insorgenza di questa condizione. L'anestesia, che è il farmaco utilizzato per prevenire il dolore durante l'intervento chirurgico, rappresenta un potenziale fattore scatenante. Anche la risposta allo stress del corpo alla procedura chirurgica gioca un ruolo significativo nel causare questa confusione temporanea8.

Il delirium può derivare sia da un'esacerbazione di una lesione primaria sia da un nuovo insulto o lesione secondaria che si verifica dopo l'intervento2. Molteplici ambiti contribuiscono al delirium post-operatorio, tra cui farmaci, infezioni, incapacità di muoversi (immobilizzazione) e alterazioni metaboliche—che sono disturbi nei normali processi chimici del corpo5. Altre cause possono includere squilibri elettrolitici, che si verificano quando i minerali nel sangue e nei fluidi corporei sono fuori equilibrio7.

Fattori di rischio

Comprendere chi è a rischio più elevato di sviluppare delirium post-operatorio aiuta i team sanitari ad adottare misure preventive. I fattori di rischio rientrano in due categorie principali: quelli correlati al paziente e quelli correlati all'operazione stessa.

I fattori di rischio specifici del paziente includono diverse caratteristiche importanti. La demenza preesistente sembra essere il predittore più forte per l'insorgenza del delirium post-operatorio3. Altri fattori di rischio specifici del paziente ben documentati includono età avanzata, deterioramento funzionale (difficoltà nell'eseguire attività quotidiane), maggior numero di condizioni di salute esistenti e sintomi psicologici3. I pazienti con problemi di memoria o cognitivi sottostanti, deficit visivi o uditivi, o una storia di precedente delirium post-operatorio sono a rischio elevato1.

I fattori di rischio specifici dell'operazione dipendono dal grado di stress chirurgico che la procedura esercita sul corpo. Le procedure chirurgiche ad alto stress comportano una maggiore probabilità di scatenare delirium rispetto alle operazioni minori. Fattori come fragilità, condizioni di salute esistenti, gravità della malattia e complessità dell'intervento chirurgico sono tutti associati a incidenze più elevate di delirium post-operatorio4.

Altri fattori di rischio che possono aumentare la probabilità di sviluppare delirium includono infezioni, traumi recenti o una reazione avversa ai farmaci1. È importante notare che questi fattori di rischio sono additivi—il che significa che un paziente con molteplici fattori di rischio affronta un rischio complessivo più elevato rispetto a qualcuno con solo uno o due3. Riconoscere pazienti con molteplici fattori di rischio dovrebbe spingere i team sanitari a implementare misure preventive.

Sintomi

Il delirium post-operatorio si manifesta come un cambiamento improvviso della funzione mentale con diverse caratteristiche distintive. La condizione causa un disturbo dell'attenzione, della capacità di pensiero o della consapevolezza che si sviluppa in un breve periodo e tende a fluttuare nel corso della giornata2. Queste alterazioni della funzione cerebrale differiscono dallo stato mentale normale del paziente.

I sintomi possono apparire da poche ore fino a settimane dopo l'intervento chirurgico1. La presentazione varia ampiamente da persona a persona. Alcuni pazienti diventano agitati, irrequieti, irritabili o persino combattivi—una forma nota come delirium iperattivo8. Altri possono diventare letargici o sembrare meno vigili, mostrando quello che viene chiamato delirium ipoattivo, che è in realtà la forma più comune di delirium post-operatorio2. Una terza categoria, il delirium misto, comporta una combinazione di caratteristiche sia iperattive che ipoattive7.

I sintomi comuni che le famiglie e gli operatori sanitari dovrebbero monitorare includono confusione, disorientamento (non sapere dove ci si trova o che ora è), sonnolenza persistente, allucinazioni (vedere o sentire cose che non sono reali), agitazione e aggressività1. Altri segnali includono difficoltà a concentrarsi, affaticamento e letargia, linguaggio confuso, irrequietezza, rapidi cambi d'umore e comportamento non collaborativo o aggressivo1.

È importante notare che uno stato di vigilanza gravemente ridotto o una sedazione profonda immediatamente dopo l'intervento chirurgico non devono essere confusi con il delirium2. Mentre è normale che i pazienti più anziani si sentano un po' assonnati o leggermente confusi immediatamente dopo un intervento che richiede anestesia, cambiamenti marcati della funzione mentale segnalano che qualcosa di più significativo potrebbe essere in corso1.

La maggior parte dei casi di delirium dura una settimana o meno, con sintomi che diminuiscono gradualmente mentre il paziente si riprende dall'intervento chirurgico1. Tuttavia, la condizione può persistere per settimane o mesi in alcuni pazienti. La maggior parte delle persone con delirium dopo un intervento chirurgico si riprende entro un periodo da un mese a sei mesi, anche se alcuni possono sperimentare ulteriori e duraturi problemi con il pensiero e la memoria8.

Prevenzione

La prevenzione rappresenta la pietra angolare della gestione del delirium post-operatorio. La ricerca ha dimostrato che il delirium è prevenibile fino al 40% delle volte per gli adulti più anziani in ospedale quando vengono adottate misure appropriate7. Alcune cause di delirium possono essere gestite prima che si verifichino o peggiorino, rendendo essenziali le strategie proattive.

Gli operatori sanitari raccomandano piani di prevenzione multicomponente che affrontano vari aspetti dell'assistenza simultaneamente. Le Linee Guida Cliniche dell'American Geriatrics Society per il Delirium Post-operatorio delineano diverse misure preventive chiave7. Queste includono far camminare i pazienti più volte al giorno, orientare i pazienti alla loro posizione e all'ora più volte durante la giornata, consentire il sonno notturno senza interruzioni o risvegli non necessari e garantire un'adeguata assunzione di liquidi per prevenire la disidratazione.

Prevenire le infezioni rappresenta un altro elemento cruciale della prevenzione del delirium. I team sanitari dovrebbero evitare l'uso di cateteri vescicali interni e contenzioni fisiche quando possibile, poiché entrambi possono contribuire allo sviluppo del delirium7. Assicurarsi che gli adulti più anziani abbiano accesso ai loro occhiali e apparecchi acustici è anche importante—questi dispositivi assistivi aiutano i pazienti a comunicare efficacemente e a rimanere ancorati al loro ambiente1.

Fornire un controllo ottimale del dolore alle persone anziane dopo l'intervento chirurgico, preferibilmente con farmaci antidolorifici non oppioidi quando possibile, è collegato a tassi ridotti di delirium7. Tuttavia, un trattamento insufficiente del dolore può anche portare al delirium, quindi trovare il giusto equilibrio è importante8. Gli operatori sanitari dovrebbero anche evitare medicinali noti per causare delirium, che includono alcuni farmaci usati per l'ansia, il prurito, l'insonnia, la depressione, la malattia di Parkinson, la sindrome dell'intestino irritabile e la vescica iperattiva7.

Le strategie di prevenzione basate sull'evidenza includono anche una buona igiene del sonno, ottimizzazione dell'udito e della vista, riorientamento coerente a tempo e luogo, e mobilizzazione frequente (alzarsi e muoversi)5. Programmare i pazienti ad alto rischio come primo caso della giornata può ridurre il digiuno prolungato e l'interruzione dei ritmi naturali del corpo4. Anche il supporto familiare durante il recupero è importante—volti familiari e voci rassicuranti possono aiutare a calmare i pazienti e persino prevenire il delirium1.

Alcuni centri medici hanno implementato programmi specializzati per identificare i pazienti a rischio prima dell'intervento chirurgico. Queste valutazioni pre-chirurgiche valutano i potenziali rischi per lo sviluppo di complicanze, incluso il delirium post-operatorio. I team di assistenza lavorano con i pazienti e le famiglie per creare piani che portano all'intervento chirurgico e che possono includere rinvii a fisioterapia, servizi nutrizionali o accordi per assistenza sanitaria domiciliare1.

Fisiopatologia

Il delirium post-operatorio rappresenta una forma di disfunzione acuta d'organo terminale—che significa compromissione improvvisa della funzione normale di un organo—che può essere utilizzata come marcatore di disfunzione cerebrale2. È una sindrome neurocognitiva, un disturbo che colpisce il pensiero e i processi mentali, causato da un'interruzione reversibile delle cellule nervose dovuta a un disturbo sistemico sottostante in tutto il corpo2.

Quando si verifica il delirium post-operatorio, è comunemente riconosciuto come un disturbo improvviso, fluttuante e generalmente reversibile dello stato mentale con un certo grado di disattenzione2. La condizione è stata descritta come analoga a un'insufficienza cerebrale acuta—un'emergenza medica che dovrebbe essere riconosciuta e affrontata tempestivamente4.

Il meccanismo esatto di come si sviluppa il delirium rimane non completamente compreso. Tuttavia, è accettato che il delirium derivi dalle vulnerabilità sottostanti o dai fattori di rischio di un paziente combinati con un fattore di stress esterno come infezione o intervento chirurgico6. I fattori che contribuiscono al delirium post-operatorio coprono molti ambiti, inclusi ma non limitati a farmaci, infezioni, immobilizzazione (incapacità di muoversi) e alterazioni metaboliche (disturbi nei processi chimici del corpo)5.

La ricerca della Harvard Medical School suggerisce un impatto preoccupante a lungo termine. Uno studio che ha seguito adulti più anziani sottoposti a intervento chirurgico ha scoperto che il delirium è associato a un tasso di declino cognitivo più veloce del 40% in coloro che sviluppano delirium rispetto a coloro che non lo sviluppano9. Lo studio solleva la possibilità che il delirium possa predisporre i pazienti a un declino cognitivo permanente e potenzialmente alla demenza, evidenziando l'importanza della prevenzione del delirium per preservare la salute cerebrale9.

Se il delirium non viene trattato o se il trattamento viene ritardato, può causare un deterioramento delle funzioni mentali e fisiche di una persona anziana7. Il delirium post-operatorio può influenzare il modo in cui i pazienti si riprendono dall'intervento chirurgico, portando a declino funzionale, ospedalizzazione più lunga, istituzionalizzazione, costi maggiori e mortalità più elevata3. I pazienti colpiti da delirium post-operatorio affrontano probabilità significativamente più elevate di morte o complicanze maggiori, di essere dimessi in una struttura piuttosto che a casa e di morire entro 30 giorni rispetto ai pazienti senza delirium4.