La laparotomia è una procedura chirurgica importante che apre l’addome per permettere ai medici di diagnosticare e trattare un’ampia gamma di condizioni addominali. Dalle situazioni di emergenza che coinvolgono traumi o emorragie interne agli interventi pianificati per la stadiazione del cancro o la rimozione di organi, questa forma di chirurgia aperta rimane uno strumento vitale nella medicina moderna nonostante i progressi nelle tecniche meno invasive.

Cosa offre la laparotomia ai pazienti

La laparotomia, conosciuta anche come celiotomia, si riferisce a una procedura chirurgica in cui il chirurgo pratica una grande incisione attraverso la parete addominale per accedere alla cavità peritoneale, che è lo spazio contenente gli organi addominali e pelvici. La parola stessa deriva dai termini greci “lapara”, che significa fianco o la parte morbida del corpo tra le costole e l’anca, e “tomy”, che significa tagliare. Questo tipo di chirurgia può servire a due scopi principali: può essere esplorativa, aiutando i medici a indagare la causa dei sintomi quando i test di imaging non hanno fornito risposte chiare, oppure può essere terapeutica, il che significa che il chirurgo sa già cosa deve essere trattato e l’operazione è pianificata per risolvere un problema specifico.^[1][3]

L’obiettivo principale del trattamento con laparotomia è fornire agli operatori sanitari un accesso visivo diretto agli organi addominali in modo che possano diagnosticare accuratamente le condizioni, prelevare campioni di tessuto per esami di laboratorio o riparare immediatamente i danni. Quando un paziente presenta dolore addominale inspiegabile, emorragia interna che non può essere localizzata attraverso le scansioni o segni di perforazione di un organo, una laparotomia può essere il modo più rapido e affidabile per identificare la fonte del problema. In molte situazioni di emergenza, una volta che il chirurgo identifica il problema durante l’esplorazione, può procedere a trattarlo durante la stessa operazione, salvando potenzialmente la vita del paziente o prevenendo gravi complicazioni.^[2][7]

Gli approcci terapeutici attraverso la laparotomia dipendono fortemente dalla condizione specifica che viene affrontata e dallo stato di salute generale del paziente. Per i casi di emergenza come lesioni addominali traumatiche da incidenti, infezioni che si diffondono attraverso la cavità peritoneale o perforazioni gastrointestinali in cui il contenuto dello stomaco o dell’intestino fuoriesce nell’addome, la laparotomia diventa un intervento critico. Nelle procedure pianificate, i chirurghi possono eseguire la laparotomia per rimuovere organi come la cistifellea, la milza o parti dell’intestino, per far nascere bambini tramite taglio cesareo o per stadiare il cancro esaminando quanto si è diffuso oltre la sua posizione originale.^[1][4]

Durante una laparotomia, il chirurgo può esaminare più organi tra cui stomaco, intestino tenue e crasso, appendice, fegato, pancreas, cistifellea, milza, reni, vescica e, nelle donne, utero, tube di Falloppio e ovaie. Questo accesso completo rende la laparotomia particolarmente preziosa quando la posizione esatta o l’estensione di un problema non è certa. L’équipe chirurgica può ispezionare sistematicamente ogni organo, cercando segni di malattia, lesione, sanguinamento, infezione o crescite anomale. Se sono necessari campioni di tessuto per la biopsia per confermare una diagnosi come il cancro, questi possono essere raccolti durante la stessa procedura.^[1][14]

Approccio chirurgico standard e tecniche

La procedura di laparotomia standard viene eseguita in anestesia generale, il che significa che il paziente è completamente addormentato e non sente dolore durante l’operazione. Prima che inizi l’intervento chirurgico, i pazienti in genere vengono sottoposti a diverse fasi preparatorie. Il team medico esamina la storia clinica completa del paziente, compresi i farmaci attuali, le allergie, gli interventi chirurgici precedenti e i fattori dello stile di vita come il fumo che potrebbero influenzare la guarigione. Test diagnostici come esami del sangue e studi di imaging aiutano a garantire che il paziente sia idoneo per la chirurgia e l’anestesia. Ai pazienti viene solitamente chiesto di non mangiare o bere per diverse ore prima della procedura per ridurre il rischio di complicazioni. In alcuni casi, l’intestino potrebbe aver bisogno di essere svuotato usando un clistere o lassativi, e l’area addominale verrà rasata e pulita con uno scrub chirurgico.^[2][11]

L’incisione più comune per la laparotomia è un taglio verticale lungo la linea mediana dell’addome, seguendo la linea alba, che è una banda fibrosa che corre dalla parte inferiore dello sterno fino all’osso pubico. Questa incisione mediana può estendersi da appena sotto lo sterno fino all’ombelico per le procedure addominali superiori, o dall’ombelico fino all’area pubica per il lavoro addominale inferiore. In alcuni casi, specialmente nelle situazioni di trauma, una singola incisione lunga può correre per tutta la lunghezza dallo sterno all’osso pubico per fornire il massimo accesso. Altri tipi di incisioni possono essere utilizzati a seconda di quali organi devono essere accessibili. Ad esempio, un’incisione trasversale corre orizzontalmente attraverso l’addome, mentre un’incisione sottocostale viene fatta diagonalmente attraverso l’addome superiore per raggiungere il fegato, la cistifellea o la milza.^[3][5]

Il chirurgo taglia attraverso diversi strati della parete addominale per raggiungere gli organi all’interno. Questi strati includono la pelle, il tessuto adiposo sotto la pelle, diversi strati muscolari e infine il peritoneo, che è la membrana sottile che riveste la cavità addominale. Una volta che l’addome è aperto, il chirurgo esamina attentamente gli organi, cercando anomalie. Se viene identificato un problema che può essere risolto immediatamente, come riparare un buco nell’intestino o rimuovere un’appendice infiammata, il chirurgo procede con il trattamento necessario. Quando l’esame e le eventuali riparazioni sono completate, il chirurgo chiude l’incisione a strati usando punti di sutura o graffette chirurgiche. In alcuni casi, può essere posizionato un drenaggio temporaneo vicino all’incisione per consentire al liquido in eccesso di defluire durante il periodo di guarigione iniziale.^[4][6]

La durata di una laparotomia varia considerevolmente a seconda della complessità della condizione trattata. Una procedura esplorativa in cui non è necessario alcun intervento importante potrebbe richiedere da una a due ore, mentre operazioni complesse che coinvolgono la rimozione del cancro o la riparazione di lesioni multiple possono durare diverse ore. Durante tutta l’operazione, l’anestesista monitora i segni vitali del paziente, compresi frequenza cardiaca, pressione sanguigna, livelli di ossigeno e respirazione, apportando modifiche secondo necessità per mantenere il paziente stabile e confortevole.^[2]

Processo di recupero dopo la laparotomia

Dopo l’intervento chirurgico di laparotomia, i pazienti in genere rimangono in ospedale per diversi giorni in modo che il personale medico possa monitorare il loro recupero e sorvegliare eventuali complicazioni. Il periodo post-operatorio immediato implica la gestione del dolore, la prevenzione delle infezioni e l’osservazione di segni di coaguli di sangue o problemi respiratori. I pazienti spesso si svegliano con una linea endovenosa per fluidi e farmaci, e possibilmente un catetere urinario e un sondino nasogastrico. Questi tubi aiutano il corpo durante la fase di recupero iniziale quando non è ancora possibile mangiare e bere normalmente.^[2][11]

Il dolore intorno all’incisione e nell’addome è normale e previsto dopo la laparotomia. Gli operatori sanitari prescrivono farmaci antidolorifici per mantenere i pazienti confortevoli, il che è importante non solo per il comfort ma anche per consentire ai pazienti di respirare profondamente e muoversi, entrambi cruciali per prevenire complicazioni come polmonite e coaguli di sangue. I pazienti sono incoraggiati a tenere un cuscino contro l’incisione quando tossiscono o fanno respiri profondi, poiché questo sostiene l’addome e riduce il disagio. Gli esercizi di respirazione sono tipicamente raccomandati per mantenere i polmoni puliti e prevenire problemi respiratori.^[16][17]

Il sito dell’incisione richiede un’attenzione particolare durante la guarigione. Gli operatori sanitari forniscono istruzioni specifiche su come prendersi cura della ferita, che di solito comporta mantenerla pulita e asciutta. I pazienti possono fare la doccia entro 24-48 ore dopo l’intervento, lavando delicatamente l’area con acqua calda e sapone e asciugandola tamponando, ma devono evitare di immergere l’incisione nell’acqua attraverso bagni o nuoto per almeno due settimane. Se il chirurgo ha utilizzato graffette o punti non riassorbibili, questi dovranno essere rimossi durante un appuntamento di controllo, tipicamente entro 10-14 giorni. Alcuni chirurghi utilizzano punti riassorbibili o colla chirurgica che non richiedono rimozione. Strisce adesive possono essere posizionate sopra l’incisione e devono essere lasciate in posizione fino a quando non cadono naturalmente.^[17][23]

La funzione digestiva impiega tempo per tornare alla normalità dopo un intervento chirurgico addominale. Molti pazienti sperimentano nausea nei primi giorni e potrebbero non sentire fame. I medici in genere iniziano con piccole quantità di liquidi chiari e avanzano gradualmente verso cibi solidi man mano che l’intestino riprende l’attività normale. I movimenti intestinali possono essere irregolari per una o due settimane dopo l’intervento, il che è completamente normale. Per prevenire la stitichezza e lo sforzo, che possono stressare l’incisione in guarigione, ai pazienti viene consigliato di bere molti liquidi, mangiare cibi ricchi di fibre quando possibile e talvolta usare ammorbidenti delle feci o lassativi leggeri come raccomandato dal loro medico.^[17][23]

L’attività fisica dovrebbe essere ripresa gradualmente. Sebbene il riposo sia importante per la guarigione, rimanere completamente inattivi aumenta il rischio di coaguli di sangue e polmonite. Camminare è solitamente incoraggiato anche in ospedale, iniziando con brevi distanze e aumentando gradualmente. I pazienti devono evitare di sollevare oggetti pesanti, tipicamente qualsiasi cosa oltre i 4-5 chilogrammi, per diverse settimane dopo l’intervento per consentire ai muscoli addominali di guarire correttamente. La maggior parte delle persone può tornare al lavoro entro due-quattro settimane a seconda della natura del loro lavoro e della complessità dell’intervento chirurgico, sebbene i lavori fisicamente impegnativi possano richiedere un periodo di recupero più lungo. I medici forniscono indicazioni specifiche su quando è sicuro guidare, fare esercizio e riprendere l’attività sessuale.^[16][17]

Confronto tra laparotomia e laparoscopia

Una considerazione importante nella chirurgia addominale moderna è il confronto tra laparotomia e laparoscopia, che è spesso chiamata chirurgia mininvasiva. La laparoscopia è una tecnica minimamente invasiva in cui i chirurghi inseriscono un tubo sottile con una piccola telecamera attraverso piccole incisioni, solitamente meno di un centimetro ciascuna, e operano utilizzando strumenti specializzati mentre guardano uno schermo video. Questo approccio offre diversi vantaggi, tra cui cicatrici più piccole, meno dolore dopo l’intervento, degenze ospedaliere più brevi e un ritorno più rapido alle normali attività. Poiché le incisioni sono molto più piccole, c’è tipicamente meno trauma ai tessuti e un rischio ridotto di alcune complicazioni.^[1][10]

Tuttavia, la laparotomia rimane necessaria in molte situazioni nonostante questi vantaggi della laparoscopia. Nelle situazioni di emergenza, in particolare con traumi gravi o sanguinamento incontrollato, la laparotomia fornisce un accesso più rapido e una migliore visibilità, il che può salvare la vita. Il chirurgo può vedere e toccare direttamente tutti gli organi piuttosto che affidarsi a una vista della telecamera, il che è particolarmente importante quando la posizione esatta del problema è sconosciuta o quando più aree necessitano di attenzione simultaneamente. La laparotomia è anche preferita quando è necessario un lavoro chirurgico esteso, come la rimozione di tumori grandi o l’esecuzione di procedure ricostruttive complesse, perché dà al chirurgo più spazio per lavorare e un migliore controllo sugli strumenti.^[1][7]

La scelta tra laparotomia e laparoscopia dipende da molteplici fattori tra cui l’urgenza della situazione, la natura e la posizione del problema, l’esperienza e la formazione del chirurgo e l’attrezzatura disponibile. Alcuni ospedali, specialmente le strutture comunitarie più piccole, potrebbero non avere l’attrezzatura specializzata e il personale formato necessari per le procedure laparoscopiche, rendendo la laparotomia la scelta pratica. Inoltre, mentre la laparoscopia richiede una formazione speciale, la laparotomia è una tecnica chirurgica standard che tutti i chirurghi generali sono formati a eseguire.^[7][15]

Cicatrici e risultati a lungo termine

Tutti i pazienti sottoposti a laparotomia avranno una cicatrice dove è stata praticata l’incisione. Le dimensioni e l’aspetto della cicatrice dipendono da diversi fattori tra cui la lunghezza e il tipo di incisione, quanto bene guarisce la ferita e fattori individuali come età, tipo di pelle e tendenza genetica alla cicatrizzazione. Un’incisione di laparotomia mediana risulta tipicamente in una cicatrice verticale che corre lungo il centro dell’addome. Inizialmente, le cicatrici appaiono rosse o rosa e possono essere sollevate, ma in genere sbiadiscono e si appiattiscono nel tempo, spesso impiegando un anno o più per maturare completamente.^[1]

La cura adeguata dell’incisione durante la fase di guarigione influenza l’aspetto della cicatrice a lungo termine. Seguire le istruzioni del chirurgo su come mantenere pulita la ferita, evitare l’esposizione al sole sull’incisione in guarigione e non mettere stress sull’area contribuiscono tutti a migliori risultati di cicatrizzazione. Alcune persone sviluppano cicatrici ispessite o sollevate chiamate cheloidi o cicatrici ipertrofiche, che potrebbero richiedere un trattamento aggiuntivo. Massaggiare la cicatrice una volta che è completamente guarita e utilizzare fogli o gel di silicone può aiutare a minimizzare l’aspetto della cicatrice, sebbene i pazienti debbano consultare il loro operatore sanitario prima di iniziare qualsiasi trattamento per le cicatrici.^[1]

La prospettiva a lungo termine dopo la laparotomia dipende principalmente dalla condizione sottostante che è stata trattata piuttosto che dall’intervento chirurgico stesso. Per le procedure esplorative diagnostiche in cui non viene trovata alcuna malattia grave, i pazienti generalmente si riprendono completamente e tornano alla vita normale. Quando la laparotomia rivela e tratta un problema specifico come l’appendicite o un intestino perforato, i risultati sono solitamente buoni se l’intervento viene eseguito tempestivamente. Per le laparotomie correlate al cancro, la prognosi dipende dal tipo e dallo stadio del cancro. Una potenziale complicazione a lungo termine è la formazione di aderenze, che sono bande di tessuto cicatriziale che possono svilupparsi tra gli organi o tra gli organi e la parete addominale. Queste aderenze a volte causano dolore addominale cronico o portano a ostruzioni intestinali mesi o anni dopo l’intervento, che potrebbero richiedere un trattamento aggiuntivo.^[2][11]

Metodi di trattamento più comuni

• Laparotomia esplorativa d’emergenza
  • Eseguita urgentemente in pazienti con dolore addominale acuto, segni di peritonite o lesioni traumatiche per diagnosticare e trattare condizioni potenzialmente letali
  • Utilizzata quando i test di imaging non possono identificare la fonte di emorragia interna o perforazione d’organo
  • Permette la riparazione immediata dello stomaco o dell’intestino perforati, la rimozione della milza danneggiata o il controllo dell’emorragia
  • Intervento critico per pazienti con caratteristiche cliniche che suggeriscono ischemia intestinale o ostruzione intestinale
• Laparotomia terapeutica pianificata
  • Intervento programmato per rimuovere organi specifici come cistifellea, milza o parti dell’intestino colpite da malattia
  • Utilizzata per il parto cesareo quando il parto vaginale non è possibile o pianificato
  • Eseguita per la stadiazione del cancro per determinare quanto la malattia si è diffusa in tutto l’addome
  • Include procedure come l’intervento di Whipple per il cancro del pancreas o la pancreatectomia totale
  • Utilizzata per condizioni ginecologiche inclusa isterectomia, rimozione di ovaie o tube di Falloppio, trattamento dell’endometriosi o rimozione di cisti ovariche
• Tecnica di incisione mediana
  • Approccio più comune che coinvolge un taglio verticale lungo la linea alba dallo sterno all’osso pubico
  • Fornisce ampio accesso alla maggior parte degli organi addominali rendendolo ideale per le procedure esplorative
  • Può essere limitato all’addome superiore o inferiore a seconda di quali organi necessitano di esame
• Approcci di incisione alternativi
  • Incisioni trasversali effettuate orizzontalmente attraverso l’addome, causando meno danni nervosi e guarendo bene
  • Tagli sottocostali diagonali utilizzati per accedere al fegato, cistifellea o milza
  • Incisioni di Pfannenstiel per accedere alla regione pelvica specialmente nei parti cesarei d’emergenza
  • La scelta dell’incisione dipende dalla posizione del problema e dagli organi che richiedono accesso