Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi agli esami diagnostici

L’amiloidosi primaria, conosciuta anche come amiloidosi AL (dove “AL” sta per catene leggere amiloidi), rappresenta una sfida diagnostica perché i suoi sintomi sono spesso non specifici e possono essere facilmente scambiati per segni di invecchiamento o altri problemi di salute più comuni. Le persone che manifestano sintomi inspiegabili e persistenti dovrebbero considerare di richiedere una valutazione medica, in particolare quando più sintomi si presentano insieme.^[1]

Se notate una grave stanchezza che non migliora con il riposo, mancanza di respiro inspiegabile, gonfiore alle caviglie e alle gambe che persiste, o intorpidimento e formicolio alle mani o ai piedi, questi sintomi meritano attenzione medica. Altri segni preoccupanti includono perdita di peso non intenzionale, ingrossamento della lingua, alterazioni della pelle come facile formazione di lividi o macchie violacee intorno agli occhi, o difficoltà nella deglutizione.^[2][4]

Il percorso per ricevere una diagnosi corretta può essere frustrante e lungo. Le ricerche dimostrano che quasi un terzo delle persone con questa condizione visiterà più di cinque medici diversi prima di essere diagnosticato correttamente. Circa il 70 percento dei pazienti non riceve la diagnosi fino a più di un anno dopo l’inizio dei sintomi, e fino al 20 percento potrebbe non essere diagnosticato correttamente per due anni o più.^[15]

La consultazione medica precoce è fondamentale. Le ricerche dimostrano che cercare aiuto medico non appena compaiono i sintomi può portare a una diagnosi più precoce e accurata. Questo è particolarmente importante perché l’amiloidosi AL progredisce nel tempo, e il trattamento precoce può aiutare a prevenire o rallentare ulteriori danni agli organi.^[4][18]

Le persone che hanno già determinate condizioni legate al sangue dovrebbero essere particolarmente vigili. L’amiloidosi AL è strettamente correlata ad altri disturbi delle plasmacellule, incluso il mieloma multiplo. Circa il 10-15 percento delle persone con mieloma multiplo svilupperà anche amiloidosi AL. Chiunque sia stato diagnosticato con mieloma multiplo, macroglobulinemia di Waldenström, linfoma non-Hodgkin o altri disturbi delle plasmacellule dovrebbe essere consapevole della possibilità di sviluppare amiloidosi AL e segnalare tempestivamente qualsiasi nuovo sintomo.^[5][3]

Metodi diagnostici classici

Diagnosticare l’amiloidosi AL richiede un approccio in più fasi che combina diversi tipi di test. Il processo diagnostico mira a rispondere a tre domande critiche: L’amiloide è presente nel corpo? Quale tipo di proteina amiloide sta causando i depositi? E quali organi sono stati colpiti dalla malattia?^[8]

Esami di laboratorio iniziali

Il primo passo nella diagnosi dell’amiloidosi AL comporta tipicamente esami del sangue e delle urine. Questi test cercano proteine anomale che potrebbero indicare la presenza di questa condizione. Gli operatori sanitari analizzeranno campioni di sangue e urine per rilevare catene leggere anomale, che sono le proteine che formano depositi amiloidi nell’amiloidosi AL.^[8][4]

Gli esami del sangue includono un emocromo completo con formula leucocitaria e un pannello chimico per valutare la salute generale e la funzione degli organi. Un test particolarmente importante è il dosaggio delle catene leggere libere nel siero, che misura i livelli di specifiche proteine delle catene leggere che circolano nel sangue. Il rapporto tra diversi tipi di catene leggere può fornire indizi preziosi sulla possibile presenza di amiloidosi AL.^[12]

L’analisi delle urine prevede la raccolta di un singolo campione di urina o di una raccolta delle urine delle 24 ore per eseguire l’immunofissazione elettroforetica. Questo test può rilevare proteine anomale nelle urine, talvolta chiamate proteine di Bence Jones, che rappresentano catene leggere filtrate attraverso i reni. La presenza di queste proteine supporta la diagnosi di un disturbo delle plasmacellule che potrebbe causare amiloidosi AL.^[5][2]

Biopsia tissutale: lo standard di riferimento

Mentre gli esami del sangue e delle urine possono suggerire la presenza di catene leggere anomale, una biopsia tissutale è essenziale per confermare che i depositi amiloidi sono effettivamente presenti nel corpo. Una biopsia comporta il prelievo di un piccolo campione di tessuto ed esaminarlo al microscopio per cercare l’aspetto caratteristico delle proteine amiloidi.^[4][5]

Uno dei modi più semplici e meno invasivi per ottenere tessuto da testare è attraverso un’aspirazione del grasso addominale. Questa procedura utilizza un ago sottile per estrarre un piccolo campione di tessuto adiposo dalla zona della pancia. Poiché il tessuto adiposo contiene comunemente depositi amiloidi nelle persone con amiloidosi AL sistemica, questo test può spesso fornire la diagnosi senza richiedere procedure più invasive.^[5][2]

Un altro sito comune di biopsia è il midollo osseo. Una biopsia del midollo osseo può sia rilevare depositi amiloidi che esaminare le plasmacellule per vedere se sono anomale. Questa procedura comporta tipicamente l’inserimento di un ago nell’osso dell’anca per estrarre un piccolo campione di midollo osseo. Gli operatori sanitari eseguono solitamente questo test perché fornisce informazioni sia sulla presenza di amiloide che sul disturbo sottostante delle plasmacellule che causa la malattia.^[4][2]

In alcuni casi, i medici potrebbero dover eseguire biopsie di organi specifici che sembrano essere colpiti dalla malattia. Per esempio, se i sintomi suggeriscono il coinvolgimento del cuore o dei reni, una biopsia di questi organi potrebbe essere necessaria per confermare i depositi amiloidi e valutare l’entità del danno. Una biopsia della mucosa rettale è un’altra opzione che alcuni centri utilizzano perché il retto è facilmente accessibile e spesso contiene depositi amiloidi.^[2][4]

Identificazione del tipo di amiloide

Una volta trovati i depositi amiloidi, è fondamentale determinare esattamente quale tipo di proteina sta formando questi depositi. Questo è importante perché diversi tipi di amiloidosi richiedono trattamenti completamente diversi. Diverse tecniche possono identificare la proteina specifica coinvolta, spesso eseguite direttamente sul campione di tessuto bioptico.^[8]

Metodi di colorazione speciali aiutano a identificare l’amiloide al microscopio. Quando osservati con coloranti specifici, i depositi amiloidi appaiono in colori caratteristici. I laboratori utilizzano tecniche che possono distinguere l’amiloide AL (costituita da catene leggere) da altri tipi come l’amiloide ATTR (costituita da proteina transtiretina) o l’amiloide AA (costituita da proteina sierica amiloide A).^[3]

Valutazione del coinvolgimento degli organi

Dopo aver confermato l’amiloidosi AL, i medici devono determinare quali organi sono stati colpiti e quanto gravemente. Questa valutazione guida le decisioni terapeutiche e aiuta a prevedere i risultati. Vengono utilizzati molteplici tipi di esami di imaging e test funzionali per questo scopo.^[2]

Per il cuore, un ecocardiogramma utilizza onde sonore per creare immagini in movimento che mostrano quanto bene sta pompando il cuore e se le pareti cardiache si sono ispessite a causa dei depositi amiloidi. Un elettrocardiogramma (ECG) registra l’attività elettrica del cuore e può mostrare pattern anomali caratteristici dell’amiloidosi cardiaca. La risonanza magnetica cardiaca può fornire immagini dettagliate della struttura e funzione cardiaca e può rivelare pattern specifici dell’amiloidosi che colpisce il cuore.^[8][4]

I test di imaging nucleare comportano l’iniezione di piccole quantità di materiale radioattivo in una vena, che poi si accumula in determinati tessuti. Nell’amiloidosi cardiaca, traccianti specifici possono legarsi ai depositi amiloidi nel cuore, aiutando non solo a confermare il coinvolgimento cardiaco ma anche a distinguere tra diversi tipi di amiloidosi.^[8]

La funzione renale viene valutata attraverso esami del sangue che misurano la creatinina e calcolano il tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR), che indica quanto bene i reni stanno filtrando i rifiuti dal sangue. Gli esami delle urine misurano i livelli di proteine perché il danno renale da amiloidosi spesso causa una significativa perdita di proteine nelle urine, una condizione chiamata sindrome nefrosica.^[2][4]

Se si sospetta un danno nervoso, i medici possono eseguire un test di elettromiografia (EMG), che misura l’attività elettrica nei muscoli e nei nervi. Questo può aiutare a identificare la neuropatia periferica (danno nervoso nelle braccia e nelle gambe) o problemi con il sistema nervoso autonomo, che controlla funzioni automatiche come la regolazione della pressione sanguigna.^[2]

Ulteriori studi di imaging come l’ecografia addominale possono essere eseguiti per controllare l’ingrossamento del fegato e della milza. Se i sintomi gastrointestinali sono prominenti, i medici potrebbero raccomandare un’endoscopia per osservare direttamente il tratto digestivo o prelevare campioni di tessuto dallo stomaco o dall’intestino.^[2]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti con amiloidosi AL vengono considerati per l’arruolamento negli studi clinici, vengono tipicamente sottoposti a test specifici aggiuntivi oltre a quelli utilizzati per la diagnosi standard. Gli studi clinici hanno criteri rigorosi per garantire che i partecipanti siano appropriati per i trattamenti sperimentali studiati e possano essere monitorati in sicurezza durante lo studio.^[13]

Misurazione dell’attività della malattia

Gli studi clinici richiedono spesso misurazioni precise di quanto sia attiva la malattia. La differenza tra catene leggere libere coinvolte e non coinvolte nel sangue è una misurazione chiave. Questa differenza, talvolta chiamata dFLC o “differenza nelle catene leggere libere”, indica quanta proteina di catena leggera anomala stanno producendo le plasmacellule. Gli studi richiedono tipicamente un certo livello minimo di catene leggere anomale per garantire che i cambiamenti in questi livelli possano essere rilevati durante il trattamento.^[13]

Le biopsie del midollo osseo sono solitamente richieste per confermare la presenza di plasmacellule anomale e per determinare la percentuale di plasmacellule nel midollo. Molti studi clinici specificano che i pazienti dovrebbero avere meno del 10 percento di plasmacellule nel midollo osseo, il che aiuta a distinguere l’amiloidosi AL dal mieloma multiplo, dove le percentuali di plasmacellule sono tipicamente più elevate.^[7]

Valutazione della funzione degli organi per la sicurezza dello studio

Poiché i trattamenti studiati negli studi clinici possono essere intensivi e avere effetti collaterali significativi, gli studi hanno requisiti specifici riguardo alla funzione degli organi per garantire la sicurezza dei pazienti. Questi criteri di eleggibilità aiutano a proteggere i partecipanti da trattamenti che potrebbero essere troppo rischiosi dato il loro attuale stato di salute.^[13]

Per la funzione cardiaca, gli studi clinici richiedono tipicamente una frazione di eiezione ventricolare sinistra (FEVS) sopra una certa soglia, spesso superiore al 40 percento. La FEVS misura quanto sangue pompa il cuore ad ogni battito, valutato attraverso un ecocardiogramma o una risonanza magnetica cardiaca. Gli studi valutano anche la pressione sanguigna, richiedendo che i pazienti abbiano valori stabili che non scendano troppo quando si alzano in piedi, una condizione chiamata ipotensione ortostatica che può essere causata dall’amiloidosi che colpisce il sistema nervoso.^[13]

La funzione polmonare può essere testata attraverso test di funzionalità polmonare e misurazioni della saturazione di ossigeno. Alcuni studi richiedono che la saturazione di ossigeno sia superiore al 95 percento in aria ambiente e che la capacità di diffusione dei polmoni per il monossido di carbonio (DLCO) sia superiore al 50 percento dei valori previsti. Questi test garantiscono che i pazienti abbiano una funzione polmonare adeguata per tollerare il trattamento.^[13]

La funzione renale viene valutata attraverso esami del sangue che misurano la creatinina e calcolano il tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR). Molti studi richiedono un eGFR superiore a 30 mL/min/1,73m², anche se alcuni studi possono accettare pazienti che richiedono dialisi se sono candidati altrimenti idonei. Vengono anche controllati i test di funzionalità epatica, inclusi i livelli di bilirubina. Gli studi richiedono tipicamente che la bilirubina diretta sia inferiore a 2 mg/dL per garantire un’adeguata funzione epatica.^[13]

Valutazione dello stato di performance

Gli studi clinici utilizzano scale standardizzate per valutare quanto bene i pazienti possono svolgere le attività quotidiane. Lo stato di performance dell’Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) è comunemente utilizzato, variando da 0 (completamente attivo) a 4 (completamente disabile). La maggior parte degli studi clinici sull’amiloidosi AL richiede che i pazienti abbiano uno stato di performance ECOG da 0 a 2, il che significa che possono prendersi cura di sé stessi e sono in piedi e attivi per almeno metà delle ore di veglia, anche se potrebbero non essere in grado di lavorare.^[13]

Stadiazione della malattia

Diversi sistemi di stadiazione sono stati sviluppati per l’amiloidosi AL, in particolare per valutare il coinvolgimento cardiaco, che è il fattore più importante che influenza la prognosi. Il più ampiamente utilizzato è il sistema di stadiazione della Mayo Clinic, che utilizza i livelli ematici di specifici biomarcatori correlati alla funzione cardiaca. Questi includono la troponina (una proteina rilasciata quando il muscolo cardiaco è danneggiato) e il peptide natriuretico pro-B-type N-terminale (NT-proBNP) (un ormone rilasciato quando il cuore è sotto stress). La combinazione di questi marcatori aiuta a classificare i pazienti in diversi gruppi di rischio.^[7]

Gli studi clinici spesso utilizzano questi sistemi di stadiazione per selezionare i partecipanti appropriati. Alcuni studi possono arruolare solo pazienti con malattia in stadio precoce per testare approcci preventivi, mentre altri si concentrano su pazienti con malattia più avanzata che necessitano di trattamenti più aggressivi. Comprendere lo stadio della vostra malattia può aiutare voi e il vostro team sanitario a identificare quali studi clinici potrebbero essere più appropriati.^[7]

Considerazioni sull’età e sulla salute generale

Gli studi clinici hanno spesso restrizioni di età, anche se queste variano a seconda dello studio specifico. Alcuni studi si concentrano su pazienti più giovani che potrebbero essere candidati per trattamenti intensivi come il trapianto autologo di cellule staminali, mentre altri studiano specificamente i trattamenti negli adulti più anziani. Gli studi richiedono tipicamente che i pazienti abbiano almeno 18 anni, con limiti superiori di età spesso fissati intorno ai 70 anni per trattamenti più intensivi, sebbene questo non sia universale.^[13]

Viene anche considerato lo stato di salute generale oltre all’amiloidosi stessa. I pazienti devono essere sufficientemente in salute per viaggiare al centro dello studio per visite di monitoraggio regolari, che potrebbero essere frequenti durante lo studio. Non dovrebbero avere altre gravi condizioni mediche che potrebbero complicare l’interpretazione dei risultati dello studio o rendere il trattamento sperimentale troppo rischioso.^[13]