La diagnosi della telangectasia emorragica ereditaria spesso inizia quando qualcuno nota frequenti epistassi o piccole macchie rosse sulla pelle—ma questi segni apparentemente lievi possono indicare una complessa condizione genetica che colpisce i vasi sanguigni in tutto il corpo.

Introduzione: Chi Dovrebbe Sottoporsi alla Diagnostica

Se si verificano frequenti e inspiegabili epistassi che sembrano accadere senza un motivo chiaro, oppure se si notano delicate macchie rosse o violacee che compaiono sulle labbra, sulle punte delle dita o all’interno della bocca, potrebbe essere il momento di parlare con il proprio medico della telangectasia emorragica ereditaria. Questa condizione, nota anche come HHT (dall’acronimo inglese) o sindrome di Osler-Weber-Rendu, è un disturbo genetico che colpisce i vasi sanguigni, causando una loro formazione anomala^[1].

Poiché la HHT è una malattia ereditaria che si trasmette nelle famiglie, chiunque abbia un genitore, un fratello o un figlio con diagnosi di questa condizione dovrebbe prendere in considerazione di sottoporsi ai test, anche se si sente perfettamente sano. Il disturbo viene trasmesso dai genitori ai figli e, se uno dei genitori ha la HHT, c’è una probabilità del 50 percento che anche i figli la ereditino^[4]. Molte persone con HHT non si rendono conto di averla e i sintomi possono variare notevolmente da una persona all’altra, anche all’interno della stessa famiglia^[1].

I bambini i cui genitori hanno la HHT dovrebbero essere valutati precocemente nella vita. Sebbene alcuni sintomi potrebbero non manifestarsi fino a più tardi, una diagnosi precoce può aiutare a prevenire complicazioni gravi. Molte manifestazioni cliniche della HHT si sviluppano nel tempo, quindi ciò che sembra un caso lieve nell’infanzia potrebbe diventare più evidente durante l’adolescenza o nell’età adulta^[3].

È inoltre consigliabile richiedere una valutazione diagnostica se si manifestano sintomi come mancanza di respiro, mal di testa, convulsioni o affaticamento inspiegabile, specialmente se si hanno anche i segni più comuni come epistassi o macchie rosse. Questi potrebbero indicare che vasi sanguigni anomali si sono formati nei polmoni, nel cervello o in altri organi interni^[1].

Metodi Diagnostici Classici

La maggior parte delle persone con HHT viene diagnosticata sulla base di informazioni cliniche piuttosto che di test di laboratorio. Il medico inizierà ponendo domande dettagliate sulla storia medica personale e sul quadro sanitario della famiglia, concentrandosi in particolare su genitori, fratelli e figli. Effettuerà anche un esame fisico, osservando attentamente la pelle, le labbra, la lingua e l’interno della bocca alla ricerca delle caratteristiche piccole macchie rosse chiamate telangectasie^[4].

La diagnosi di HHT viene tipicamente formulata utilizzando una serie di criteri noti come criteri di Curaçao. Questi criteri includono quattro caratteristiche chiave: epistassi ricorrenti, telangectasie visibili in posizioni caratteristiche, connessioni anomale dei vasi sanguigni negli organi interni (chiamate malformazioni arterovenose o MAV), e un parente di primo grado con diagnosi di HHT^[3]. Se si soddisfano tre o più di questi criteri, il medico può formulare una diagnosi definitiva di HHT. Se si soddisfano solo due criteri, la diagnosi è considerata possibile^[8].

Tuttavia, questi criteri clinici hanno dei limiti, specialmente nei bambini. Poiché molti dei sintomi della HHT si sviluppano gradualmente nel tempo, i più giovani potrebbero non mostrare ancora abbastanza segni per soddisfare pienamente i criteri, anche se hanno ereditato la condizione. Per questa ragione, i bambini di un genitore con HHT dovrebbero essere considerati affetti dalla malattia a meno che non venga esclusa tramite test genetico^[8].

Il test genetico può fornire una diagnosi definitiva. La HHT è causata da alterazioni, chiamate mutazioni, in determinati geni che forniscono istruzioni per la produzione di proteine presenti nel rivestimento dei vasi sanguigni. Le cause genetiche più comuni coinvolgono due geni: ENG (che causa la HHT di tipo 1) e ACVRL1 (che causa la HHT di tipo 2). Un terzo gene, SMAD4, può anch’esso causare la HHT, a volte in combinazione con altre condizioni^[2]. Se un test genetico identifica una di queste mutazioni, la diagnosi è confermata anche se i sintomi clinici non sono ancora completamente sviluppati^[3].

Esami di Imaging per gli Organi Interni

Poiché la HHT può colpire i vasi sanguigni degli organi interni come polmoni, cervello e fegato, il medico probabilmente raccomanderà esami di imaging per cercare MAV in queste aree. Queste connessioni anomale tra arterie e vene possono causare complicazioni gravi se non trattate, quindi trovarle precocemente è fondamentale^[9].

Per i polmoni, il test di screening iniziale è generalmente un’ecocardiografia transtoracica con mezzo di contrasto, chiamata anche studio con microbolle. Durante questo esame, un operatore sanitario inserisce un piccolo tubicino in una vena e inietta una piccola quantità di bolle d’aria. Queste bolle aiutano il medico a vedere se sono presenti vasi sanguigni anomali nei polmoni^[8][9]. Questo test è raccomandato per tutti i pazienti con HHT confermata o sospetta perché le MAV polmonari si verificano in circa il 15-30 percento delle persone con questa condizione^[8].

Per verificare la presenza di MAV nel cervello, i medici utilizzano la risonanza magnetica (RM). Questa scansione crea immagini dettagliate del cervello e può rilevare vasi sanguigni anomali. Per gli adulti, la RM viene solitamente eseguita con e senza mezzo di contrasto (un colorante speciale) per massimizzare la possibilità di trovare eventuali problemi. Per i bambini, viene tipicamente eseguita una RM senza contrasto nei primi sei mesi di vita o al momento della diagnosi^[8]. Le MAV cerebrali sono presenti in più del 10 percento dei pazienti con HHT^[8].

Altri esami di imaging possono includere l’ecografia per esaminare il fegato, la tomografia computerizzata (TC) per confermare la presenza di MAV polmonari o epatiche, e ulteriori scansioni RM per controllare altri organi nell’addome^[9]. Questi esami sono indolori e aiutano i medici a comprendere l’intera portata della condizione in ogni singolo paziente.

Monitoraggio dell’Anemia

Poiché le frequenti epistassi e i sanguinamenti gastrointestinali sono comuni nella HHT, molti pazienti sviluppano anemia, una condizione in cui il corpo non ha abbastanza globuli rossi per trasportare efficacemente l’ossigeno. I medici raccomandano che tutti i pazienti di età superiore ai 35 anni si sottopongano annualmente ad esami del sangue per misurare i livelli di emoglobina o ematocrito, che indicano se l’anemia è presente^[8]. Se viene rilevata anemia, potrebbe essere necessario un trattamento con integratori di ferro o altri interventi.

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Quando i pazienti con HHT vengono valutati per l’arruolamento in studi clinici, vengono utilizzati test diagnostici specifici per garantire che soddisfino i criteri dello studio e per stabilire misurazioni di base per monitorare gli effetti del trattamento. I test esatti richiesti dipendono dalla natura dello studio clinico, ma diverse valutazioni standard sono comunemente utilizzate.

Il test genetico è spesso un requisito chiave per la qualificazione agli studi clinici. Molti studi cercano di arruolare pazienti con specifiche mutazioni genetiche, come quelle nei geni ENG o ACVRL1. Identificare la causa genetica esatta aiuta i ricercatori a comprendere come diverse mutazioni potrebbero rispondere ai trattamenti sperimentali^[3].

Gli studi di imaging vengono tipicamente eseguiti per documentare la presenza e l’estensione delle MAV prima dell’inizio del trattamento. Per gli studi focalizzati sulle MAV polmonari, potrebbero essere richieste l’ecocardiografia transtoracica con contrasto o scansioni TC del torace per misurare le dimensioni e la localizzazione di questi vasi anomali^[8]. Allo stesso modo, gli studi che indagano trattamenti per il coinvolgimento epatico o cerebrale richiederanno imaging RM o ecografico per stabilire una base di partenza prima di qualsiasi intervento.

Gli esami del sangue sono un’altra componente standard dello screening per gli studi clinici. Oltre all’analisi genetica, questi possono includere emocromi completi per valutare l’anemia, test della funzionalità epatica e misurazioni dei livelli di ferro (ferritina). Alcuni studi possono anche misurare proteine specifiche o marcatori nel sangue che sono correlati alla crescita o alla funzione dei vasi sanguigni^[3].

Per gli studi che testano trattamenti mirati a ridurre le epistassi o i sanguinamenti gastrointestinali, ai pazienti potrebbe essere chiesto di completare questionari sulla gravità del sanguinamento o di tenere diari che documentano la frequenza e la durata degli episodi di sanguinamento. Questi strumenti aiutano i ricercatori a misurare se il trattamento sperimentale sta avendo un effetto rispetto ai livelli di base.

Ulteriori screening possono includere test per valutare la funzionalità degli organi. Ad esempio, i test di funzionalità polmonare potrebbero essere utilizzati per valutare la capacità polmonare e i livelli di ossigeno nei pazienti con MAV polmonari. Valutazioni cardiache, inclusi ecocardiogrammi, potrebbero essere necessarie per verificare segni di stress cardiaco correlato alle MAV epatiche^[3].

Tutte queste procedure diagnostiche aiutano i ricercatori a selezionare candidati appropriati per gli studi clinici e forniscono un modo per misurare se i nuovi trattamenti sono sicuri ed efficaci. I pazienti interessati a partecipare agli studi clinici dovrebbero discutere con il loro medico curante quali test potrebbero dover affrontare come parte del processo di screening.