Lo stato epilettico è un’emergenza medica pericolosa per la vita in cui l’attività convulsiva continua per più di cinque minuti, oppure quando si verificano crisi epilettiche multiple senza che la persona riacquisti completamente coscienza tra un episodio e l’altro. Questa pericolosa condizione cerebrale richiede immediata attenzione medica per prevenire danni cerebrali permanenti o la morte.

Comprendere lo Stato Epilettico

Quando una persona ha una crisi epilettica, un’attività elettrica anomala attraversa il cervello, influenzando sia la mente che il corpo. La maggior parte delle crisi si interrompe da sola entro uno o due minuti. Tuttavia, quando l’attività convulsiva continua senza fermarsi, o quando le crisi si susseguono una dopo l’altra senza tempo di recupero tra esse, la condizione diventa stato epilettico. Questo è fondamentalmente diverso da una crisi tipica perché il normale meccanismo del cervello per fermare la crisi non riesce a funzionare correttamente.^[1]

La definizione medica di stato epilettico è cambiata nel tempo. In precedenza, i medici consideravano stato epilettico una crisi che durava 30 minuti o più. Tuttavia, le linee guida aggiornate nel 2012 dalla Neurocritical Care Society hanno rivisto questa definizione. Ora, lo stato epilettico è definito come un’attività convulsiva che dura cinque minuti o più, oppure crisi ricorrenti senza recupero tra gli episodi. Questo cambiamento riflette la comprensione che attendere 30 minuti prima di iniziare un trattamento aggressivo potrebbe permettere il verificarsi di danni cerebrali irreversibili.^[1][3]

Lo stato epilettico può assumere diverse forme. Lo stato epilettico convulsivo è il tipo più riconoscibile, coinvolge movimenti convulsivi visibili in tutto il corpo insieme alla perdita di coscienza. Questa è anche la forma più pericolosa perché ha il maggior potenziale di causare danni cerebrali. Lo stato epilettico non convulsivo è più difficile da identificare perché la persona potrebbe non mostrare un’evidente attività convulsiva fisica. Invece, potrebbe apparire confusa, annebbiata o assente, come se sognasse ad occhi aperti, senza effettivamente perdere coscienza. Altre forme includono lo stato epilettico focale motorio, che colpisce solo una parte del corpo, e lo stato epilettico refrattario, che continua nonostante il trattamento appropriato con farmaci antiepilettici.^[1][5]

Epidemiologia: Chi È Colpito

Lo stato epilettico è relativamente raro nel complesso, ma rappresenta una delle emergenze mediche cerebrali più frequenti. Negli Stati Uniti, gli esperti stimano che ci siano tra 50.000 e 180.000 casi ogni anno. Questo si traduce in circa 7-40 casi per 100.000 persone all’anno. Circa il 2 percento di tutte le crisi progredisce fino a diventare stato epilettico, e circa il 23 percento delle persone che sperimentano la loro prima crisi si presenta con stato epilettico.^[2][9]

Il rischio di sviluppare stato epilettico non è distribuito uniformemente in tutte le fasce d’età. La condizione segue quella che gli scienziati chiamano distribuzione bimodale, il che significa che raggiunge il picco in due diversi momenti della vita. Il rischio più elevato si verifica durante il primo anno di vita, in particolare nei neonati di età inferiore ai 12 mesi. Il secondo picco si verifica negli adulti più anziani, specialmente quelli di età superiore ai 60 anni. Tra gli adulti, quelli di età superiore ai 60 anni affrontano il rischio più elevato, con un’incidenza di 86 casi per 100.000 persone all’anno. Questo schema riflette le diverse cause e condizioni sottostanti che colpiscono questi gruppi di età.^[2][9]

Lo stato epilettico è leggermente più comune nei maschi che nelle femmine. Le persone con una storia di epilessia hanno significativamente più probabilità di sperimentare lo stato epilettico. Tra i bambini che sviluppano stato epilettico, tra il 16 e il 38 percento ha una storia di epilessia. Negli adulti, questa proporzione è ancora più alta, con il 42-50 percento che ha un’epilessia preesistente. Tuttavia, è importante capire che lo stato epilettico può accadere a chiunque nelle giuste circostanze, anche a coloro senza alcuna storia di crisi o epilessia.^[2]

Lo stato epilettico è riconosciuto come l’emergenza neurologica pediatrica più comune. I bambini sono particolarmente vulnerabili durante il loro primo anno di vita, spesso a causa di infezioni con febbre, che è la causa principale dello stato epilettico nei bambini. La condizione può avere conseguenze gravi a qualsiasi età, ma il riconoscimento precoce e il trattamento sono particolarmente critici nei bambini piccoli i cui cervelli sono ancora in via di sviluppo.^[1][5]

Cause dello Stato Epilettico

Lo stato epilettico si verifica quando il normale meccanismo del cervello per fermare una crisi non riesce a funzionare. Sebbene questo rappresenti la causa biologica immediata, molte diverse condizioni sottostanti possono innescare questo fallimento. Comprendere queste cause è essenziale perché trattare il problema sottostante è importante quanto fermare la crisi stessa.^[5]

Tra le persone con epilessia, la causa più comune dello stato epilettico è non assumere i farmaci antiepilettici come prescritto. Questo potrebbe significare saltare le dosi, interrompere completamente i farmaci o assumere dosi insufficienti. Anche quando i pazienti credono di aver seguito il loro regime farmacologico, i livelli ematici del farmaco potrebbero non essere adeguati per prevenire lo stato epilettico. La malattia febbrile nelle persone con epilessia può anche innescare lo stato epilettico abbassando la soglia convulsiva.^[1][6]

I processi acuti che colpiscono il cervello possono precipitare lo stato epilettico. Le infezioni del sistema nervoso centrale come meningite, encefalite e ascessi cerebrali possono causare la condizione. Queste infezioni creano infiammazione nel tessuto cerebrale, interrompendo la normale attività elettrica. Le anomalie metaboliche rappresentano un’altra categoria importante di cause. Queste includono bassi livelli di zucchero nel sangue (ipoglicemia), bassi livelli di sodio (iponatriemia), bassi livelli di calcio (ipocalcemia), insufficienza epatica che porta a encefalopatia epatica ed errori congeniti del metabolismo particolarmente nei bambini.^[1][6]

Gli incidenti cerebrovascolari, comunemente noti come ictus, possono causare stato epilettico interrompendo il flusso sanguigno alle regioni cerebrali. Il trauma cranico, che comporti o meno sanguinamento all’interno del cranio, è un’altra causa significativa. Il danno fisico al tessuto cerebrale può innescare un’attività elettrica incontrollata. La tossicità da farmaci e le sindromi da astinenza rappresentano anch’esse cause importanti. L’astinenza da alcol, benzodiazepine o barbiturici dopo un uso prolungato può precipitare lo stato epilettico poiché il cervello rimbalza dagli effetti soppressivi di queste sostanze.^[1][6]

Altre cause acute includono la mancanza di ossigeno al cervello (ipossia), emergenze ipertensive in cui la pressione sanguigna gravemente elevata influisce sulla funzione cerebrale e disturbi autoimmuni che attaccano il tessuto cerebrale. I processi cronici che possono risultare in stato epilettico includono tumori cerebrali e astinenza da alcol. Nei bambini in particolare, la febbre alta associata alle infezioni è la causa principale. La varietà di potenziali cause significa che identificare il fattore scatenante specifico in ogni caso è cruciale per un trattamento efficace e la prevenzione di episodi futuri.^[1][7]

Fattori di Rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità che una persona sviluppi stato epilettico. Il fattore di rischio più significativo è avere una diagnosi preesistente di epilessia. Circa il 15 percento delle persone con epilessia sperimenterà almeno un episodio di stato epilettico durante la loro vita. Questo rischio è particolarmente alto quando l’epilessia è scarsamente controllata, il che significa che le crisi continuano a verificarsi nonostante il trattamento.^[7][13]

L’età rappresenta un altro importante fattore di rischio. Come menzionato in precedenza, i neonati di età inferiore a un anno e gli adulti di età superiore ai 60 anni affrontano il rischio più elevato. Nei bambini piccoli, questo rischio elevato si collega alla loro vulnerabilità alle infezioni e alla febbre, così come a possibili condizioni evolutive o genetiche sottostanti. Negli adulti più anziani, l’aumento del rischio è correlato alla maggiore probabilità di ictus, tumori cerebrali e altre condizioni neurologiche legate all’età.^[2]

Alcune condizioni mediche predispongono gli individui allo stato epilettico. Queste includono livelli di zucchero nel sangue scarsamente controllati, in particolare ipoglicemia nelle persone con diabete. L’insufficienza renale e l’insufficienza epatica aumentano entrambe il rischio perché possono portare a disturbi metabolici che influenzano la funzione cerebrale. Una storia di ictus mette gli individui a rischio, così come le condizioni che causano infiammazione cerebrale come encefalite o disturbi autoimmuni. L’infezione da HIV è associata a un aumento del rischio a causa di varie complicazioni che possono colpire il cervello.^[7]

I fattori comportamentali e di stile di vita giocano anch’essi un ruolo. L’abuso di alcol aumenta significativamente il rischio, sia attraverso gli effetti tossici dell’alcol sul cervello sia attraverso la sindrome da astinenza che può verificarsi quando il consumo pesante di alcol si interrompe improvvisamente. Allo stesso modo, l’abuso di altre droghe, in particolare stimolanti come le anfetamine, può innescare lo stato epilettico. Le lesioni alla testa, che siano dovute a incidenti, cadute o violenza, rappresentano un altro fattore di rischio modificabile.^[1][7]

I fattori genetici contribuiscono al rischio in alcuni casi. Alcune malattie genetiche, come la sindrome dell’X fragile e la sindrome di Angelman, sono associate a tassi più elevati di stato epilettico. Avere una storia familiare di epilessia può anche aumentare il rischio, anche se non tutti coloro con familiari affetti svilupperanno la condizione.^[7]

Sintomi e Presentazione Clinica

I sintomi dello stato epilettico variano a seconda del tipo di attività convulsiva coinvolta, ma tutte le forme condividono la caratteristica comune di attività convulsiva prolungata o ripetuta senza recupero. Nello stato epilettico convulsivo, che è il tipo più visibile e pericoloso, gli osservatori vedranno un pattern regolare di contrazioni ed estensioni muscolari, che colpiscono in particolare le braccia e le gambe. Questi movimenti rappresentano un’attività tonica-clonica generalizzata in tutto il corpo.^[3]

Durante lo stato epilettico convulsivo, la persona sarà incosciente e non risponderà all’ambiente circostante. Potrebbe mostrare diversi segni allarmanti: spasmi muscolari in tutto il corpo, caduta improvvisa se la crisi inizia mentre la persona è in piedi, perdita di controllo sulla funzione intestinale o vescicale, denti serrati che rendono impossibile aprire la mascella e pattern respiratori irregolari. La persona potrebbe emettere suoni insoliti, come grugniti, e potrebbe sbavare eccessivamente. Movimenti oculari rapidi e insoliti sono comuni. La lingua può essere morsa, tipicamente sul lato piuttosto che sulla punta.^[3][7]

Lo stato epilettico non convulsivo si presenta in modo molto diverso e può essere molto più difficile da riconoscere. In questa forma, la persona potrebbe non avere movimenti convulsivi fisici evidenti. Invece, appare confusa o disorientata, come se stesse sognando ad occhi aperti o non prestasse attenzione. Potrebbe essere incapace di parlare o potrebbe parlare in modi che non hanno senso. Il suo comportamento potrebbe sembrare irrazionale o inappropriato per la situazione. Non perde completamente coscienza ma chiaramente non funziona normalmente. Questa forma è particolarmente pericolosa perché potrebbe non essere riconosciuta come un’emergenza medica, portando a ritardi nel trattamento.^[1][5]

Lo stato epilettico focale motorio, chiamato anche epilessia parziale continua, comporta movimenti continui a scatti di una parte del corpo, come un braccio, una gamba o un lato del viso. La persona può perdere o meno coscienza durante questi episodi. I movimenti sono involontari e non possono essere fermati dalla persona che li sperimenta.^[1]

Dopo che lo stato epilettico è controllato, le persone spesso rimangono confuse, letargiche o agitate per un periodo di tempo. Potrebbero avere difficoltà a parlare o comprendere il linguaggio. Queste continue alterazioni dello stato mentale dopo che la crisi evidente si è fermata potrebbero indicare che la persona sta ancora avendo crisi non convulsive, che possono essere rilevate solo attraverso un monitoraggio specializzato delle onde cerebrali.^[6]

Strategie di Prevenzione

La prevenzione dello stato epilettico si concentra principalmente sulla gestione efficace dell’epilessia e sull’evitare fattori scatenanti noti. Per le persone con epilessia, la misura preventiva più importante è assumere i farmaci antiepilettici esattamente come prescritto. Saltare le dosi o interrompere i farmaci è la causa più comune dello stato epilettico nelle persone con epilessia nota. I pazienti non dovrebbero mai modificare le dosi dei loro farmaci o smettere di assumerli senza consultare il loro medico, anche se sono stati liberi da crisi per molto tempo.^[13]

Un regolare follow-up con gli operatori sanitari è essenziale per la gestione dell’epilessia. Questi appuntamenti consentono ai medici di monitorare l’efficacia dei farmaci, controllare i livelli ematici dei farmaci antiepilettici per assicurarsi che siano nell’intervallo terapeutico e aggiustare il trattamento secondo necessità. Le persone con epilessia dovrebbero anche informare i loro medici di eventuali nuovi farmaci, inclusi farmaci da banco e integratori, poiché questi possono talvolta interagire con i farmaci antiepilettici.^[7]

Identificare ed evitare i fattori scatenanti personali delle crisi può aiutare a prevenire lo stato epilettico. I fattori scatenanti comuni includono la mancanza di sonno, quindi mantenere un programma di sonno regolare con almeno sette-otto ore per notte è importante. Lo stress è un altro fattore scatenante significativo, rendendo preziose le tecniche di gestione dello stress come strumenti preventivi. Queste potrebbero includere meditazione, esercizio fisico regolare o consulenza. Evitare un’eccessiva assunzione di caffeina può aiutare alcune persone, poiché la caffeina può interferire con il sonno e può abbassare la soglia convulsiva.^[13][16]

Per le persone con epilessia, l’alcol dovrebbe essere evitato o rigorosamente limitato. L’alcol può interferire con i farmaci antiepilettici, rendendoli meno efficaci. Influisce anche sulla qualità del sonno e può abbassare direttamente la soglia convulsiva. L’uso pesante di alcol seguito da una cessazione improvvisa è particolarmente pericoloso, poiché l’astinenza da alcol è una causa nota di stato epilettico. Allo stesso modo, tutto l’uso di droghe ricreative dovrebbe essere evitato.^[1][16]

Mantenere una buona salute generale aiuta a ridurre il rischio di stato epilettico. Questo include mangiare una dieta ben equilibrata, fare esercizio fisico regolare entro le linee guida di sicurezza, mantenere un peso sano e tenere altre condizioni di salute ben controllate. Per le persone con diabete, una gestione attenta della glicemia è particolarmente importante, poiché sia livelli di zucchero nel sangue molto alti che molto bassi possono innescare crisi.^[16]

Le persone ad alto rischio di stato epilettico possono avere prescritti farmaci di emergenza da usare a casa. Questi sono tipicamente benzodiazepine che possono essere somministrate per via rettale, nasale o nella guancia (via buccale) da familiari o caregiver quando una crisi dura più del solito. Avere questi farmaci disponibili e assicurarsi che i familiari sappiano come usarli può prevenire che una crisi prolungata progredisca fino allo stato epilettico completo. Formare familiari e caregiver sul primo soccorso per le crisi è una misura preventiva importante.^[6][13]

Fisiopatologia: Cosa Succede nel Corpo

Lo stato epilettico crea una cascata di effetti dannosi che si estendono ben oltre il cervello, sebbene il cervello subisca le conseguenze più gravi. Comprendere cosa accade durante lo stato epilettico aiuta a spiegare perché il trattamento rapido è così critico e perché questa condizione può essere fatale anche con il trattamento.^[2]

Nel cervello stesso, la tempesta elettrica continua dello stato epilettico causa quello che gli scienziati chiamano danno neuronale eccitotossico. Proprio come una corrente elettrica eccessiva può sovraccaricare e bruciare un dispositivo elettronico, l’attività convulsiva incontrollata può danneggiare e uccidere le cellule cerebrali. Questo accade attraverso un eccessivo afflusso di calcio nei neuroni, innescando una serie di reazioni chimiche distruttive all’interno delle cellule. Il danno inizia ad accumularsi dopo circa 30 minuti di attività convulsiva continua, motivo per cui la definizione aggiornata che richiede il trattamento a cinque minuti è così importante. Una volta che i neuroni sono danneggiati o distrutti, la perdita è permanente perché le cellule cerebrali adulte non possono rigenerarsi. Questo significa che le persone possono perdere capacità che le aree colpite del cervello controllavano una volta, come memoria, movimento o linguaggio.^[2][4]

Il cervello subisce ulteriori lesioni da un aumento della pressione all’interno del cranio (ipertensione intracranica) durante lo stato epilettico. L’intensa attività metabolica e l’infiammazione aumentano il volume del tessuto cerebrale e del fluido, ma il cranio non può espandersi per accogliere questo. Il risultato è una pressione pericolosa che può danneggiare ulteriormente le strutture cerebrali. Il liquido cerebrospinale, che normalmente ammortizza il cervello, mostra livelli proteici aumentati durante e dopo lo stato epilettico, riflettendo la rottura delle normali barriere che proteggono il tessuto cerebrale.^[4]

Il sistema respiratorio soffre significativamente durante lo stato epilettico. L’attività muscolare incontrollata colpisce i muscoli respiratori, portando a un’inadeguata assunzione di ossigeno (ipossia). Allo stesso tempo, la ventilazione inadeguata consente all’anidride carbonica di accumularsi nel sangue, creando acidosi respiratoria. La combinazione di basso ossigeno e alta anidride carbonica danneggia ulteriormente il cervello, che dipende da una fornitura costante di ossigeno per funzionare. Nei casi gravi, può svilupparsi edema polmonare neurogeno, dove il fluido fuoriesce nei polmoni a causa di segnali dal cervello danneggiato. La polmonite da aspirazione, dove il contenuto dello stomaco viene inalato nei polmoni, è un’altra grave complicazione respiratoria.^[4]

Il sistema cardiovascolare subisce uno stress drammatico durante lo stato epilettico. Inizialmente, il massiccio rilascio di ormoni dello stress fa sì che il cuore batta rapidamente (tachicardia) e la pressione sanguigna aumenti (ipertensione). Tuttavia, man mano che lo stato epilettico continua, questo schema si inverte. La pressione sanguigna scende (ipotensione), il che riduce il flusso sanguigno al cervello in un momento in cui il cervello ha disperatamente bisogno di più sangue per fornire ossigeno e rimuovere i prodotti di scarto. Alcune crisi possono causare il rallentamento pericoloso del cuore (bradicardia) o addirittura l’arresto temporaneo (asistolia). I ritmi cardiaci anormali (disritmie) sono comuni e possono essere pericolosi per la vita.^[2][4]

I cambiamenti metabolici colpiscono l’intero corpo durante lo stato epilettico. L’attività muscolare continua è come correre una maratona senza fermarsi, causando un aumento pericoloso della temperatura corporea (iperpiressia). Questa febbre danneggia ulteriormente il tessuto cerebrale. I muscoli al lavoro producono acido lattico, portando ad acidosi lattica che rende il sangue troppo acido. Inizialmente, lo zucchero nel sangue aumenta (iperglicemia) mentre il corpo rilascia energia immagazzinata, ma alla fine queste riserve si esauriscono e lo zucchero nel sangue crolla (ipoglicemia), creando un’altra minaccia per la funzione cerebrale.^[4]

Si verifica la rottura muscolare (rabdomiolisi) quando le contrazioni continue danneggiano il tessuto muscolare. I prodotti di degradazione, in particolare una proteina chiamata mioglobina, vengono rilasciati nel flusso sanguigno. In piccole quantità, i reni possono filtrarli, ma durante lo stato epilettico, la quantità può essere travolgente. La mioglobina è tossica per le cellule renali, causando potenzialmente insufficienza renale. Il sangue mostra anche cambiamenti tra cui elevati conteggi dei globuli bianchi (leucocitosi), che riflettono la risposta allo stress del corpo.^[4]

È interessante notare che, nel tempo durante lo stato epilettico, il cervello diventa meno reattivo ai farmaci che normalmente fermerebbero le crisi. Questo accade perché i tipi di recettori a cui si rivolgono le benzodiazepine e altri farmaci antiepilettici cambiano effettivamente la loro struttura e funzione durante crisi prolungate. Questo è il motivo per cui le crisi che sono in corso da molto tempo sono più difficili da fermare rispetto a quelle trattate precocemente, ed è un’altra ragione critica per cui il trattamento rapido è essenziale.^[4]