La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una grave condizione polmonare che richiede attenzione medica urgente e cure complete. Quando il liquido si accumula nei minuscoli sacchi d’aria dei polmoni, l’ossigeno non può raggiungere il flusso sanguigno in modo efficiente, portando a livelli di ossigeno pericolosamente bassi in tutto il corpo. Il trattamento si concentra sul supporto della respirazione, sull’affrontare la causa sottostante e sulla prevenzione delle complicazioni mentre i polmoni guariscono.

Come i team medici affrontano la cura dell’ARDS

L’obiettivo principale nel trattamento della sindrome da distress respiratorio acuto è mantenere adeguati livelli di ossigeno nel sangue in modo che gli organi vitali possano continuare a funzionare correttamente. Poiché l’ARDS si sviluppa tipicamente come complicazione di un’altra malattia o lesione grave, gli operatori sanitari devono affrontare sia il danno polmonare sia la condizione che lo ha scatenato. Le strategie di trattamento dipendono fortemente dalla gravità della sindrome, dal problema sottostante che l’ha causata e dallo stato di salute generale di ciascun paziente.^[1]

L’ARDS colpisce circa 200.000 persone negli Stati Uniti ogni anno, e la maggior parte dei pazienti richiede il ricovero in un’unità di terapia intensiva dove team specializzati possono monitorare e supportare la loro respirazione 24 ore su 24. La condizione può peggiorare rapidamente, a volte nel giro di ore, rendendo il riconoscimento rapido e l’intervento essenziali per i migliori risultati possibili.^[12]

Attualmente non esiste una cura che possa invertire l’ARDS una volta che si è sviluppata. Il trattamento medico è invece di supporto, il che significa che aiuta il corpo a gestire i sintomi e dà ai polmoni il tempo di guarire da soli. Con le cure appropriate, si stima che dal 60% al 75% delle persone che sviluppano l’ARDS sopravvivano alla condizione, anche se il recupero può essere lungo e difficile.^[8]

Metodi di trattamento standard per l’ARDS

Il fondamento del trattamento dell’ARDS è l’ossigenoterapia. Poiché i polmoni danneggiati non possono trasferire abbastanza ossigeno nel flusso sanguigno da soli, i pazienti hanno bisogno di ossigeno supplementare somministrato attraverso vari metodi. L’approccio più semplice prevede la somministrazione di ossigeno attraverso tubicini che si posizionano nel naso o attraverso una maschera facciale. Tuttavia, molti pazienti con ARDS necessitano di un supporto respiratorio più avanzato.^[11]

La ventilazione meccanica è spesso necessaria quando i livelli di ossigeno rimangono pericolosamente bassi nonostante l’ossigeno supplementare. Un ventilatore è una macchina che aiuta una persona a respirare spingendo aria nei polmoni attraverso un tubo posizionato nella trachea. Questa procedura, sebbene potenzialmente scomoda, è spesso salvavita. Gli operatori sanitari utilizzano una strategia specifica chiamata ventilazione a basso volume corrente, che significa che il ventilatore fornisce respiri più piccoli del normale. È stato dimostrato che questo approccio migliora la sopravvivenza nell’ARDS riducendo ulteriori danni ai polmoni già lesionati. Le impostazioni del ventilatore vengono attentamente regolate per mantenere un’ossigenazione adeguata riducendo al minimo i danni, mirando tipicamente a un volume corrente di circa 6 millilitri per chilogrammo di peso corporeo ideale.^[16]

Un’altra tecnica chiamata pressione positiva di fine espirazione, o PEEP, viene utilizzata con la ventilazione meccanica. La PEEP impedisce alle vie aeree di collassare completamente alla fine di ogni espirazione, il che aiuta una maggiore porzione del polmone a rimanere aperta e funzionale. Questo permette un migliore scambio di ossigeno senza richiedere concentrazioni di ossigeno pericolosamente elevate o pressioni eccessive che potrebbero danneggiare ulteriormente il tessuto polmonare.^[5]

Alcuni pazienti possono beneficiare di metodi di ventilazione non invasiva prima di richiedere la ventilazione meccanica completa. Le macchine BiPAP (pressione positiva delle vie aeree a due livelli) e CPAP (pressione positiva continua delle vie aeree) forniscono pressione dell’aria attraverso una maschera facciale piuttosto che attraverso un tubo nella trachea. Questi dispositivi aiutano a mantenere aperte le vie aeree e possono migliorare i livelli di ossigeno nei casi meno gravi, anche se non funzionano per tutti con ARDS.^[11]

La gestione dei fluidi è un altro componente cruciale del trattamento standard dell’ARDS. Sebbene i pazienti necessitino di liquidi sufficienti per mantenere la pressione sanguigna e la funzione degli organi, troppi liquidi possono peggiorare l’accumulo di fluido nei polmoni. Gli operatori sanitari seguono una strategia conservativa dei fluidi, bilanciando attentamente i livelli di liquidi del corpo per evitare il sovraccarico garantendo al contempo una circolazione adeguata agli organi. È stato dimostrato che questo approccio migliora i risultati e riduce il tempo che i pazienti trascorrono sui ventilatori.^[13]

Il posizionamento prono comporta girare i pazienti sullo stomaco piuttosto che tenerli sulla schiena. Questa tecnica semplice ma laboriosa può migliorare drasticamente i livelli di ossigeno nell’ARDS grave. Quando si è sdraiati a faccia in giù, diverse parti dei polmoni si espandono in modo più efficace e il fluido si ridistribuisce in modi che migliorano lo scambio gassoso. Gli studi hanno dimostrato che il posizionamento prono può migliorare la sopravvivenza nei pazienti con ARDS grave. I pazienti trascorrono tipicamente 16 ore o più al giorno in posizione prona, con un attento monitoraggio per prevenire piaghe da decubito e altre complicazioni.^[13]

Identificare e trattare la causa sottostante dell’ARDS è essenziale per il recupero. Se un’infezione batterica come polmonite o sepsi ha scatenato il danno polmonare, è necessario iniziare rapidamente antibiotici appropriati. Se la causa è stata l’aspirazione del contenuto gastrico, prevenire ulteriori aspirazioni è fondamentale. Quando traumi o ustioni hanno portato all’ARDS, la gestione di tali lesioni diventa parte del piano di trattamento complessivo. Senza affrontare la causa principale, i polmoni non possono iniziare a guarire nemmeno con cure di supporto ottimali.^[17]

La gestione del dolore e la sedazione sono spesso necessarie, specialmente per i pazienti con ventilatori meccanici. Essere intubati e collegati a una macchina per respirare può essere scomodo e provocare ansia. I farmaci aiutano a mantenere i pazienti confortevoli e calmi, il che permette loro anche di tollerare meglio il ventilatore. Tuttavia, i team medici ora mirano a utilizzare la quantità minima di sedazione necessaria, poiché una sedazione eccessiva può prolungare il recupero e aumentare le complicazioni.^[15]

Gli agenti bloccanti neuromuscolari sono farmaci che paralizzano temporaneamente i muscoli. Nell’ARDS grave, questi farmaci possono essere utilizzati per brevi periodi per aiutare il ventilatore a funzionare in modo più efficace impedendo al paziente di lottare contro la macchina. Sebbene questo possa sembrare spaventoso, i pazienti ricevono sedazione insieme a questi farmaci in modo da non essere consapevoli di non poter muoversi. L’uso di bloccanti neuromuscolari deve essere attentamente monitorato e limitato nella durata per evitare debolezza muscolare prolungata.^[13]

I corticosteroidi sono farmaci antinfiammatori che possono essere utilizzati in alcuni casi di ARDS. La logica è che l’ARDS comporta una significativa infiammazione polmonare e i corticosteroidi potrebbero ridurre questa risposta infiammatoria. Tuttavia, le prove della loro efficacia sono contrastanti. Alcuni studi suggeriscono potenziali benefici, in particolare quando iniziati precocemente nel decorso della malattia, mentre altri non mostrano vantaggi chiari. I medici devono valutare i potenziali benefici rispetto ai rischi come l’aumento della suscettibilità alle infezioni e il ritardo nella guarigione delle ferite quando considerano il trattamento con corticosteroidi.^[17]

I vasodilatatori polmonari per inalazione come l’ossido nitrico possono essere provati nei casi gravi per migliorare i livelli di ossigeno. Questi farmaci funzionano rilassando i vasi sanguigni nei polmoni, in particolare nelle aree ben ventilate, il che può migliorare la corrispondenza tra flusso d’aria e flusso sanguigno. Sebbene i vasodilatatori per inalazione possano migliorare temporaneamente l’ossigenazione, non è stato dimostrato che riducano la mortalità o accorcino il tempo sul ventilatore, quindi il loro uso rimane selettivo.^[13]

Il supporto nutrizionale diventa importante man mano che il trattamento dell’ARDS continua. I pazienti con ventilatori non possono mangiare normalmente, quindi la nutrizione viene fornita attraverso tubi posizionati nello stomaco o attraverso linee endovenose. Una nutrizione adeguata supporta i processi di guarigione del corpo e aiuta a mantenere la forza, anche se il momento ottimale e la composizione del supporto nutrizionale nell’ARDS continuano ad essere studiati.^[15]

Terapie avanzate ed emergenti nella ricerca clinica

Oltre ai trattamenti standard, i ricercatori stanno studiando vari approcci innovativi per migliorare i risultati per le persone con ARDS. Gli studi clinici testano nuovi farmaci, dispositivi e strategie che potrebbero un giorno diventare parte delle cure di routine. Questi studi tipicamente progrediscono attraverso fasi, con gli studi di Fase I che si concentrano principalmente sulla sicurezza, gli studi di Fase II che esaminano se un trattamento mostra promesse di efficacia e gli studi di Fase III che confrontano i nuovi trattamenti con le cure standard attuali in gruppi più ampi di pazienti.^[13]

Un’area di ricerca in corso riguarda modalità di ventilazione alternative per i pazienti che non rispondono adeguatamente alla ventilazione meccanica convenzionale. La ventilazione oscillatoria ad alta frequenza utilizza respiri molto rapidi e piccoli piuttosto che il normale schema respiratorio. La teoria alla base di questo approccio è che i piccoli volumi correnti potrebbero ridurre il danno polmonare mentre la frequenza rapida mantiene lo scambio gassoso. Tuttavia, ampi studi clinici non hanno dimostrato chiari benefici da questa strategia e alcuni studi hanno persino suggerito potenziali danni. Di conseguenza, la ventilazione oscillatoria ad alta frequenza rimane principalmente uno strumento di ricerca o un’opzione di ultima risorsa per i casi più gravi di ARDS.^[13]

La ventilazione con rilascio di pressione delle vie aeree è un’altra modalità di ventilatore alternativa in fase di studio. Questa tecnica mantiene un alto livello di pressione nelle vie aeree per la maggior parte del tempo, con brevi rilasci di pressione che permettono l’espirazione. L’obiettivo è mantenere una maggiore porzione del polmone aperta continuamente permettendo alcuni sforzi respiratori spontanei da parte del paziente. La ricerca continua a valutare se questa modalità offre vantaggi rispetto alle strategie di ventilazione convenzionali per i pazienti con ARDS.^[13]

L’ossigenazione extracorporea a membrana, comunemente nota come ECMO, rappresenta la forma più avanzata di supporto vitale per l’ARDS grave. Quando la ventilazione meccanica non può mantenere livelli di ossigeno adeguati anche con impostazioni ottimali, l’ECMO può temporaneamente assumere parte o tutto il lavoro dei polmoni. Durante l’ECMO veno-venoso (V-V ECMO), il sangue viene rimosso dalle grandi vene, circolato attraverso una macchina che aggiunge ossigeno e rimuove anidride carbonica, poi restituito al flusso sanguigno. Questo permette agli operatori sanitari di utilizzare impostazioni del ventilatore molto delicate che minimizzano ulteriori danni polmonari mentre i polmoni danneggiati hanno tempo di guarire.^[13]

L’ECMO è altamente complesso e comporta rischi significativi tra cui sanguinamento, coaguli di sangue e infezioni. Richiede centri specializzati con team addestrati disponibili 24 ore su 24. Nonostante queste sfide, gli studi suggeriscono che l’ECMO può migliorare la sopravvivenza per pazienti accuratamente selezionati con l’ARDS più grave. La ricerca attuale si concentra sull’identificazione di quali pazienti beneficiano maggiormente dall’ECMO, sul momento ottimale per iniziare questa terapia e sulle migliori tecniche per gestire i pazienti durante il supporto ECMO. Studi clinici che esaminano l’ECMO per l’ARDS grave sono stati condotti in centri specializzati negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni del mondo.^[13]

I ricercatori stanno esplorando farmaci che potrebbero colpire specificamente i processi biologici sottostanti che causano il danno polmonare nell’ARDS. Un’area di indagine riguarda farmaci che potrebbero ridurre l’eccessiva risposta infiammatoria che caratterizza l’ARDS. La sfida è che l’infiammazione è parte del normale meccanismo di difesa del corpo, quindi bloccare completamente l’infiammazione potrebbe aumentare il rischio di infezione. Gli scienziati stanno lavorando per identificare terapie che possano modulare piuttosto che eliminare la risposta infiammatoria, potenzialmente riducendo i danni preservando gli aspetti benefici dell’immunità.^[13]

Alcuni studi clinici stanno esaminando se l’identificazione di sottotipi specifici di ARDS potrebbe permettere trattamenti più mirati. I ricercatori hanno identificato modelli che suggeriscono che l’ARDS non è una condizione uniforme singola ma piuttosto una sindrome che può risultare da diversi percorsi biologici. Se gli operatori sanitari potessero identificare rapidamente quale sottotipo ha un paziente, potrebbero essere in grado di selezionare trattamenti con maggiori probabilità di aiutare quell’individuo. Questo concetto di medicina personalizzata o di precisione nell’ARDS rimane nelle prime fasi di ricerca ma è promettente per il futuro.^[13]

La terapia con cellule staminali mesenchimali è in fase di studio in studi clinici per l’ARDS grave. Queste cellule hanno proprietà che potrebbero ridurre l’infiammazione e promuovere la riparazione tissutale. In studi di laboratorio e piccoli studi clinici, le cellule staminali mesenchimali hanno mostrato qualche promessa. I ricercatori stanno ora conducendo studi di Fase II e Fase III più ampi per determinare se queste cellule effettivamente migliorano i risultati quando somministrate ai pazienti con ARDS. Questi studi si stanno svolgendo in centri medici in diversi paesi, con un attento monitoraggio sia dei potenziali benefici che degli effetti collaterali imprevisti.^[13]

Gli sforzi per sviluppare strumenti diagnostici migliorati sono anche in corso. Metodi migliori per prevedere chi svilupperà l’ARDS, valutarne la gravità o monitorare la risposta al trattamento potrebbero aiutare a guidare le decisioni terapeutiche. Alcune ricerche si concentrano sull’identificazione di biomarcatori nel sangue—sostanze misurabili nel sangue che indicano processi patologici specifici. Se si potessero trovare biomarcatori affidabili, potrebbero aiutare i clinici a determinare quali trattamenti utilizzare o quando un paziente sta migliorando abbastanza da ridurre il supporto.^[13]

Metodi di trattamento più comuni

• Ossigenoterapia e supporto respiratorio
  • Ossigeno supplementare somministrato attraverso tubicini nasali o maschere facciali per i casi più lievi
  • Ventilazione meccanica con strategia a basso volume corrente (circa 6 mL/kg di peso corporeo ideale) per ridurre il danno polmonare
  • Pressione positiva di fine espirazione (PEEP) per mantenere aperte le vie aeree e migliorare lo scambio di ossigeno
  • Ventilazione non invasiva utilizzando macchine BiPAP o CPAP in casi selezionati
  • Ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) per i casi più gravi che non rispondono alla ventilazione convenzionale
• Strategie di posizionamento
  • Posizionamento prono (sdraiati a faccia in giù) per 16 o più ore al giorno nell’ARDS grave per migliorare i livelli di ossigeno e la sopravvivenza
• Gestione dei fluidi
  • Strategia conservativa dei fluidi per evitare il sovraccarico mantenendo al contempo un’adeguata perfusione degli organi e pressione sanguigna
• Farmaci
  • Antibiotici o altri antimicrobici per trattare infezioni sottostanti come polmonite o sepsi
  • Sedativi e farmaci per il dolore per migliorare il comfort, specialmente per i pazienti con ventilatori meccanici
  • Agenti bloccanti neuromuscolari per uso a breve termine nei casi gravi per migliorare l’efficacia del ventilatore
  • Corticosteroidi in casi selezionati per ridurre l’infiammazione, sebbene i benefici rimangano incerti
  • Vasodilatatori polmonari per inalazione come l’ossido nitrico per migliorare temporaneamente l’ossigenazione nei casi gravi
• Cure di supporto
  • Supporto nutrizionale attraverso sondini di alimentazione o nutrizione endovenosa
  • Trattamento delle condizioni sottostanti che hanno scatenato l’ARDS (come sepsi, trauma, pancreatite)
  • Prevenzione delle complicazioni tra cui coaguli di sangue, piaghe da decubito e infezioni nosocomiali

Recupero e prospettive a lungo termine dopo l’ARDS

Il recupero dall’ARDS è spesso un processo lungo che continua ben oltre la dimissione dall’unità di terapia intensiva. Il tempo trascorso con un ventilatore e la gravità della malattia influenzano entrambi la durata del recupero. Alcune persone riacquistano la maggior parte o tutta la loro precedente funzione polmonare, mentre altre sperimentano effetti duraturi. Le sfide comuni durante il recupero includono la continua mancanza di respiro, debolezza muscolare, affaticamento e difficoltà a tornare alle normali attività.^[18]

Molti sopravvissuti all’ARDS necessitano di ossigeno supplementare per settimane o mesi dopo l’ospedalizzazione. Man mano che i polmoni guariscono, il bisogno di ossigeno tipicamente diminuisce, anche se alcuni individui richiedono ossigenoterapia a lungo termine. Gli operatori sanitari monitorano la funzione polmonare e i livelli di ossigeno durante le visite di controllo per determinare quando l’ossigeno può essere ridotto o interrotto.^[10]

La debolezza fisica è quasi universale dopo una malattia critica con ARDS. Il riposo prolungato a letto, i farmaci e la gravità della malattia contribuiscono tutti alla perdita muscolare e al decondizionamento. I programmi di fisioterapia e riabilitazione aiutano i pazienti a riacquistare forza e resistenza. Il processo di recupero richiede pazienza, poiché potrebbero essere necessari mesi per ricostruire la capacità fisica. Alcune persone beneficiano di programmi formali di riabilitazione polmonare che combinano allenamento fisico, esercizi di respirazione, educazione e supporto specificamente progettati per le persone in convalescenza da gravi condizioni polmonari.^[19]

Gli effetti psicologici della sopravvivenza all’ARDS possono essere significativi. Molti sopravvissuti sperimentano ansia, depressione o disturbo post-traumatico da stress (PTSD) correlato alla loro esperienza in terapia intensiva. I ricordi dell’incapacità di respirare, il disagio della ventilazione meccanica o i vuoti di memoria durante la sedazione possono essere angoscianti. Gli operatori sanitari ora riconoscono questi impatti psicologici come aspetti importanti del recupero dall’ARDS. Consulenza, gruppi di supporto che collegano i sopravvissuti all’ARDS e trattamento per le condizioni di salute mentale fanno tutti parte delle cure di recupero complete.^[19]

Alcuni sopravvissuti sperimentano cambiamenti cognitivi dopo l’ARDS, inclusi problemi con la memoria, l’attenzione o il pensare con chiarezza. Questi cambiamenti possono essere temporanei o persistere a lungo termine. Le cause sono complesse e possono includere gli effetti dei bassi livelli di ossigeno, i farmaci, l’infiammazione e lo stress della malattia critica. La riabilitazione cognitiva e gli adattamenti sul lavoro o a casa possono aiutare le persone a gestire queste sfide durante il recupero.^[18]

Un follow-up regolare è essenziale dopo l’ARDS. Gli operatori sanitari monitorano la funzione polmonare, i livelli di ossigeno e il recupero generale. Possono identificare e affrontare complicazioni o problemi persistenti. Le visite di follow-up forniscono anche opportunità per regolare i trattamenti, raccomandare servizi di riabilitazione e fornire supporto ai pazienti e alle famiglie che affrontano il processo di recupero.^[18]

Non tutti sopravvivono all’ARDS. Nonostante i progressi nel trattamento, la mortalità rimane vicina al 40% anche con cure ottimali. L’età, la gravità dell’ARDS, la causa sottostante e altre condizioni di salute influenzano tutti i risultati. Per coloro che non sopravvivono, garantire il comfort e sostenere le famiglie attraverso decisioni difficili sugli obiettivi delle cure sono aspetti importanti della pratica medica compassionevole.^[8]