Epidemiologia

La sindrome da distress respiratorio acuto colpisce circa 200.000 persone negli Stati Uniti ogni anno, con circa 3 milioni di casi che si verificano in tutto il mondo annualmente. Questa condizione è responsabile di circa il 10% di tutti i ricoveri nelle unità di terapia intensiva ed è il motivo per cui almeno il 25% delle persone necessita di ventilazione meccanica durante la degenza ospedaliera^[1]. Infatti, circa 190.000 americani ricevono una diagnosi di ARDS ogni anno, anche se il numero reale potrebbe essere più alto perché la condizione può essere difficile da diagnosticare e potrebbe non essere sempre riconosciuta^[8].

L’ARDS può colpire persone di qualsiasi età, dai neonati agli anziani. A differenza di alcune condizioni che colpiscono principalmente gruppi specifici, l’ARDS non discrimina in base all’età o al fatto che qualcuno fosse precedentemente sano. Tuttavia, alcuni fattori demografici influenzano il rischio. L’età avanzata è associata a una maggiore probabilità di sviluppare la condizione, così come il sesso femminile. Le persone che fumano o consumano alcol regolarmente affrontano anche un rischio aumentato^[16]. La maggior parte delle persone che sviluppano l’ARDS sono già gravemente malate o hanno subito lesioni importanti, trovandosi spesso ricoverate per un altro motivo quando la sindrome emerge.

Il tasso di mortalità per l’ARDS rimane preoccupante nonostante i progressi nelle cure mediche. La condizione comporta un alto tasso di mortalità, con la mortalità che aumenta con l’avanzare dell’età e con l’aggravarsi della malattia. Quasi il 50% delle persone con ARDS grave non sopravvive^[13]. Tuttavia, con il trattamento, si stima che dal 60% al 75% di coloro che sviluppano l’ARDS sopravviverà alla malattia^[8]. Anche tra i sopravvissuti, molti affrontano sfide di salute a lungo termine e un periodo di recupero prolungato.

Cause

La sindrome da distress respiratorio acuto è sempre scatenata da una lesione ai polmoni, ma quella lesione può provenire da molte fonti diverse. I professionisti medici dividono queste cause in due categorie principali: lesioni polmonari dirette e lesioni polmonari indirette. Le lesioni dirette avvengono nei polmoni stessi o li colpiscono direttamente, mentre le lesioni indirette si verificano altrove nel corpo ma alla fine danneggiano i polmoni attraverso una reazione a catena di infiammazione e altri processi^[8].

La sepsi si distingue come la causa più comune di ARDS. La sepsi si verifica quando si ha un’infezione grave nei polmoni, come la polmonite, o in altri organi, e l’infezione scatena un’infiammazione diffusa in tutto il corpo^[1]. Quando la risposta del corpo all’infezione diventa travolgente, può danneggiare le strutture delicate nei polmoni anche se l’infezione originale è iniziata completamente altrove.

Altre lesioni polmonari dirette che possono causare l’ARDS includono la polmonite da aspirazione, che si verifica quando il contenuto dello stomaco viene inalato nei polmoni. Questo può accadere se qualcuno vomita e inavvertitamente respira il vomito, o se cibo o liquido vanno per traverso. I contenuti acidi dello stomaco possono causare gravi danni al tessuto polmonare^[1]. Anche l’inalazione di sostanze tossiche danneggia direttamente i polmoni. Questo include l’inalazione di alte concentrazioni di fumi chimici o fumo da incendi, che possono bruciare e danneggiare le vie aeree e gli alveoli^[1].

I traumi maggiori o le ustioni rappresentano un’altra causa significativa. Incidenti, cadute o lesioni gravi possono danneggiare direttamente i polmoni o scatenare un’infiammazione grave che si diffonde ai polmoni. Gli incidenti da quasi annegamento causano l’ingresso di acqua nei polmoni, portando ad accumulo di liquidi e potenziale ARDS^[1]. Anche le overdose di farmaci, in particolare quelle che coinvolgono cocaina e oppioidi, possono scatenare la condizione^[1].

Anche alcuni trattamenti medici comportano dei rischi. Ricevere più di 15 unità di sangue in un breve periodo di tempo aumenta il rischio di sviluppare l’ARDS^[1]. Inoltre, un’infiammazione grave del pancreas, nota come pancreatite, può portare all’ARDS anche se il pancreas non fa parte del sistema respiratorio^[1]. Anche il virus COVID-19 è stato riconosciuto come una causa che può evolvere in ARDS grave^[1].

Fattori di rischio

Sebbene l’ARDS possa svilupparsi in chiunque, certi gruppi di persone e certi comportamenti aumentano la probabilità di sviluppare questa grave condizione. L’ARDS di solito colpisce persone che sono già gravemente malate o che stanno affrontando lesioni importanti. Più spesso, la sindrome si sviluppa mentre qualcuno è ricoverato per il trattamento di un’altra infezione, malattia o trauma^[1].

Le persone con problemi medici esistenti affrontano un rischio più elevato. Coloro che hanno malattie polmonari sono più vulnerabili allo sviluppo dell’ARDS quando si trovano ad affrontare ulteriori sfide di salute^[7]. L’età avanzata è un fattore di rischio significativo, poiché gli adulti più anziani hanno maggiori probabilità di sviluppare la condizione e minori probabilità di sopravviverle^[16]. Le donne affrontano un rischio leggermente più alto rispetto agli uomini^[16].

Anche i fattori legati allo stile di vita giocano un ruolo importante. Il fumo danneggia il tessuto polmonare nel tempo, rendendo i polmoni più vulnerabili a lesioni acute che potrebbero scatenare l’ARDS. Anche l’uso regolare di alcol aumenta il rischio, sebbene i meccanismi esatti non siano completamente compresi^[16]. Queste abitudini indeboliscono le difese del corpo e rendono più difficile per i polmoni resistere allo stress causato da malattie o lesioni.

Alcuni eventi medici aumentano drasticamente il rischio di ARDS. Avere un’infezione del sangue, subire lesioni gravi da incidenti o violenza, sperimentare ustioni importanti, sottoporsi a multiple trasfusioni di sangue, o sviluppare pancreatite grave collocano tutti qualcuno in una categoria ad alto rischio^[6]. Le persone che inalano vomito, fumo da incendi o fumi tossici sono anche a rischio elevato^[6]. Anche alcune procedure mediche possono aumentare il rischio, in particolare il trapianto polmonare^[6].

Sintomi

I sintomi della sindrome da distress respiratorio acuto dipendono da ciò che ha causato la condizione, da quanto grave sia il caso e se qualcuno ha problemi polmonari o cardiaci preesistenti. Tuttavia, alcuni sintomi principali appaiono costantemente nella maggior parte dei casi. Il sintomo primario e più angosciante è la grave mancanza di respiro. Le persone con ARDS sentono come se non riuscissero a ottenere abbastanza aria, non importa quanto duramente cerchino di respirare^[1].

La respirazione diventa rapida e affannosa. Invece del normale schema respiratorio senza sforzo, ogni respiro richiede uno sforzo significativo e avviene più rapidamente del solito. Questa respirazione rapida riflette il tentativo disperato del corpo di portare più ossigeno ed eliminare l’anidride carbonica^[1]. Anche il cuore risponde alla mancanza di ossigeno battendo più velocemente, creando una frequenza cardiaca rapida che i pazienti possono notare come battito cardiaco forte o accelerato^[1].

Un segno particolarmente preoccupante è quando le unghie e le labbra diventano bluastre. Questa cianosi si verifica perché il sangue non contiene abbastanza ossigeno. Quando i livelli di ossigeno scendono troppo, il sangue assume una tonalità più scura e bluastra che diventa visibile attraverso la pelle e i letti ungueali^[1]. Questa è un’emergenza medica che richiede attenzione immediata.

I sintomi aggiuntivi possono includere tosse, che a volte produce materiale schiumoso bianco o rosa dai polmoni. Alcune persone sperimentano disagio o dolore al petto. Confusione e stanchezza estrema possono svilupparsi quando il cervello e altri organi non riescono a ricevere ossigeno adeguato^[2]. Nei casi legati all’infezione, può essere presente anche febbre^[8].

Ciò che rende l’ARDS particolarmente pericolosa è la rapidità con cui si sviluppa e peggiora. La sindrome tende a svilupparsi entro poche ore o pochi giorni dall’evento che l’ha causata. Una volta iniziata, l’ARDS può peggiorare rapidamente, a volte progredendo da sintomi lievi a insufficienza respiratoria potenzialmente mortale in un tempo molto breve^[1]. Questa progressione rapida significa che il riconoscimento precoce e l’intervento medico immediato sono cruciali per i migliori risultati possibili.

Prevenzione

Poiché la sindrome da distress respiratorio acuto si sviluppa come complicazione di altre gravi malattie o lesioni, prevenire l’ARDS spesso significa prevenire o trattare tempestivamente le condizioni che la causano. Non esiste un vaccino o un farmaco preventivo specifico per l’ARDS stessa. Tuttavia, diverse strategie possono ridurre il rischio o individuare precocemente i potenziali fattori scatenanti.

Il trattamento tempestivo delle infezioni rappresenta una delle misure preventive più importanti. Poiché la sepsi e la polmonite sono le cause principali dell’ARDS, cercare assistenza medica quando si hanno segni di infezione e assumere gli antibiotici prescritti come indicato può impedire che queste infezioni diventino abbastanza gravi da scatenare lesioni polmonari. Vaccinarsi contro l’influenza, la polmonite e il COVID-19 può prevenire le infezioni gravi che potrebbero portare all’ARDS^[6].

Le modifiche dello stile di vita forniscono un altro livello di protezione. Smettere di fumare è cruciale, poiché il fumo danneggia il tessuto polmonare e lo rende più vulnerabile alle lesioni. Anche ridurre il consumo di alcol abbassa il rischio. Entrambe queste abitudini indeboliscono le difese naturali dei polmoni e la capacità di guarigione^[16]. Mantenere una buona salute generale attraverso l’esercizio fisico regolare, un’alimentazione adeguata e la gestione delle condizioni croniche aiuta a mantenere il corpo forte e più resistente alle complicazioni gravi quando la malattia o la lesione si verificano.

Per le persone ricoverate con condizioni che aumentano il rischio di ARDS, i team sanitari impiegano varie strategie preventive. Queste includono il monitoraggio attento dei livelli di ossigeno, l’uso giudizioso delle trasfusioni di sangue, l’elevazione della testata del letto per ridurre il rischio di aspirazione e protocolli per prevenire la polmonite acquisita in ospedale. Il riconoscimento precoce e il trattamento della sepsi, insieme a strategie di ventilazione protettive per i polmoni quando il supporto respiratorio meccanico diventa necessario, possono impedire lo sviluppo dell’ARDS o ridurne la gravità^[17].

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade all’interno del corpo durante l’ARDS aiuta a spiegare perché la condizione è così pericolosa e perché vengono utilizzati certi trattamenti. A livello microscopico, l’ARDS coinvolge danni alla sottile barriera tra aria e sangue nei polmoni. I polmoni contengono circa 500 milioni di minuscoli alveoli chiamati alveoli. Ogni alveolo è circondato da vasi sanguigni altrettanto piccoli chiamati capillari. Nei polmoni sani, l’ossigeno dall’aria che respiri passa attraverso le sottili pareti degli alveoli nel sangue nei capillari, mentre l’anidride carbonica si sposta dal sangue negli alveoli per essere espulsa^[8].

Quando si sviluppa l’ARDS, la barriera tra alveoli e capillari viene danneggiata. Questo danno è associato a lesione endoteliale capillare e danno alveolare diffuso, termini medici che descrivono danni diffusi ai rivestimenti dei vasi sanguigni e alle strutture degli alveoli^[5]. La lesione causa infiammazione e gonfiore in tutti i polmoni. Questo gonfiore distrugge le membrane protettive che normalmente mantengono il liquido nei vasi sanguigni e fuori dagli spazi aerei^[2].

Quando queste membrane falliscono, il liquido inizia a fuoriuscire dai capillari negli spazi attorno agli alveoli. All’inizio, il liquido riempie gli spazi tra i vasi sanguigni e gli alveoli. Man mano che la pressione aumenta, il liquido alla fine inonda gli alveoli stessi. Quando il liquido riempie gli alveoli, questi non possono riempirsi d’aria. Gli alveoli collassano sotto il peso del liquido. Questo è il problema caratteristico dell’ARDS: invece di essere riempiti d’aria, i polmoni si riempiono di liquido^[8].

Inoltre, una sostanza schiumosa chiamata surfattante che normalmente mantiene aperti gli alveoli si decompone durante l’ARDS. Il surfattante agisce come un rivestimento che impedisce agli alveoli di collassare. Quando smette di funzionare correttamente, gli alveoli diventano rigidi e inclini al collasso, rendendo ancora più difficile per i polmoni espandersi e assumere aria^[3].

I polmoni diventano anche rigidi e non conformi, il che significa che resistono all’espansione. Respirare richiede molto più sforzo del normale. Più importante ancora, con gli alveoli pieni di liquido e collassati, l’ossigeno non può passare efficacemente dall’aria al sangue. Questo causa livelli di ossigeno criticamente bassi nel flusso sanguigno, una condizione chiamata ipossia. Senza abbastanza ossigeno, tutti gli organi del corpo soffrono. Il cervello, il cuore, i reni, il fegato e altri organi necessitano di un apporto costante di sangue ricco di ossigeno per funzionare^[1].

La lesione scatena anche una risposta immunitaria. Il corpo rilascia citochine, che sono proteine infiammatorie, e queste attirano globuli bianchi chiamati neutrofili ai polmoni. Sebbene questa risposta immunitaria sia destinata a guarire le lesioni, può ritorcersi contro. Alcune di queste proteine e cellule infiammatorie fuoriescono nei vasi sanguigni vicini e viaggiano in tutto il corpo, causando infiammazione in organi lontani dai polmoni. Questa infiammazione diffusa, combinata con bassi livelli di ossigeno, può portare a insufficienza d’organo o addirittura a insufficienza multiorgano^[8].

Una volta che si sviluppa l’ARDS, i pazienti di solito sperimentano vari gradi di costrizione nelle arterie che forniscono i polmoni. Questa vasocostrizione dell’arteria polmonare può portare a ipertensione polmonare, che è la pressione alta nella circolazione polmonare. Questo mette un ulteriore stress sul lato destro del cuore, che deve lavorare più duramente per pompare il sangue attraverso i vasi polmonari ristretti^[5]. Questo può talvolta portare a cuore polmonare acuto, una condizione in cui il lato destro del cuore diventa sopraffatto e fatica a funzionare correttamente.

La combinazione di polmoni pieni di liquido, alveoli collassati, tessuto polmonare rigido, decomposizione del surfattante, infiammazione diffusa e stress sul cuore crea una cascata di problemi che rendono l’ARDS così potenzialmente mortale. Il corpo non può ottenere l’ossigeno di cui ha bisogno e senza ossigeno, ogni sistema inizia a fallire. Questo spiega perché le persone con ARDS richiedono supporto medico intensivo, spesso incluse macchine per respirare al posto loro mentre i polmoni tentano di guarire.