La diagnosi della Mucopolisaccaridosi di tipo II richiede una combinazione attenta di osservazione clinica, test di laboratorio e analisi genetica per identificare questa rara condizione ereditaria e distinguerla da disturbi simili.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnosi

I genitori e gli operatori sanitari dovrebbero prendere in considerazione test diagnostici per la Mucopolisaccaridosi di tipo II, nota anche come sindrome di Hunter, quando i bambini mostrano determinati pattern di caratteristiche fisiche o preoccupazioni nello sviluppo. Poiché i bambini con questa condizione appaiono tipicamente normali alla nascita, i primi segni emergono solitamente tra i 2 e i 4 anni di età.^[1] È in questo periodo che le famiglie potrebbero notare per la prima volta che qualcosa richiede attenzione medica.

I bambini che sviluppano labbra carnose, guance rotonde e pronunciate, un naso largo e una lingua ingrossata durante la prima infanzia dovrebbero essere valutati da un medico esperto in disturbi metabolici. Altri segnali di allarme che suggeriscono la necessità di test diagnostici includono frequenti infezioni delle vie respiratorie superiori, una voce profonda o rauca in un bambino piccolo, fegato o milza ingrossati, caratteristiche escrescenze cutanee bianche che assomigliano a sassolini ed ernie ombelicali o inguinali.^[1] Queste caratteristiche fisiche appaiono spesso gradualmente, motivo per cui i genitori potrebbero non riconoscerle immediatamente come segni di una condizione medica seria.

I maschi sono quasi esclusivamente colpiti dalla MPS II perché la condizione è legata a una variazione genetica sul cromosoma X.^[4] Le femmine hanno due cromosomi X, quindi se uno porta il gene difettoso, l’altro cromosoma X può spesso fornire l’enzima necessario. Tuttavia, alcune ragazze sono state diagnosticate con la sindrome di Hunter, principalmente a causa di un processo chiamato inattivazione non casuale di un cromosoma X.^[2] Questo rende importante non escludere completamente la diagnosi nelle femmine che mostrano sintomi sospetti.

Gli operatori sanitari dovrebbero anche considerare i test quando i bambini mostrano una combinazione di anomalie scheletriche visibili alle radiografie, rigidità articolare che limita il movimento, perdita dell’udito che peggiora nel tempo o crescita ritardata a partire dall’età di 5 anni circa.^[1] Inoltre, le famiglie con una storia di MPS II o bambini che hanno parenti biologici diagnosticati con la condizione dovrebbero discutere di consulenza genetica e potenziali opzioni di test con il loro team medico.

I programmi di screening neonatale in alcune regioni ora includono test per la MPS II, che possono identificare i bambini affetti prima che compaiano i sintomi.^[3] Questo screening comporta la raccolta di una piccola quantità di sangue dal tallone del bambino poco dopo la nascita. Tuttavia, non tutti i paesi o regioni offrono screening neonatale per questa condizione, quindi la consapevolezza dei sintomi precoci rimane cruciale per una diagnosi tempestiva.

Metodi diagnostici

La diagnosi della Mucopolisaccaridosi di tipo II richiede più passaggi per confermare la condizione e comprendere la sua gravità. Gli operatori sanitari utilizzano una combinazione di esame fisico, studi di imaging, test delle urine, misurazioni dell’attività enzimatica e test genetici per raggiungere una diagnosi definitiva e distinguere la MPS II da altre condizioni simili.

Esame fisico e valutazione clinica

Il processo diagnostico inizia tipicamente con un esame fisico approfondito. I medici osservano attentamente i tratti del viso del bambino, cercando l’aspetto caratteristico grossolano che include labbra carnose, un naso largo, guance grandi e una lingua ingrossata chiamata macroglossia.^[1] Durante l’esame, i medici controllano anche una testa ingrossata, una condizione nota come macrocefalia, così come un collo corto e un torace ampio.

La valutazione fisica include il controllo dell’addome per fegato e milza ingrossati, una scoperta chiamata epatomegalia.^[1] I medici esaminano la pelle per escrescenze bianche distintive che appaiono simili a sassolini, caratteristiche della MPS II. Valutano anche la mobilità articolare, poiché i bambini con questa condizione spesso sviluppano rigidità articolare e contratture che limitano il loro range di movimento. I test dell’udito sono importanti perché molti individui con MPS II sperimentano perdita progressiva dell’udito dovuta a problemi nell’orecchio medio, nell’orecchio interno e frequenti infezioni dell’orecchio.^[2]

Test delle urine per i glicosaminoglicani

Uno dei test di screening iniziali per la MPS II consiste nell’analizzare un campione di urina per misurare i livelli di glicosaminoglicani, o GAG, che in passato venivano chiamati mucopolisaccaridi.^[4] Queste sono molecole di zucchero complesse che si accumulano nel corpo quando manca l’enzima necessario per scomporle o non funziona correttamente. Nelle persone con sindrome di Hunter, l’urina contiene livelli anormalmente elevati di due tipi specifici di GAG: eparan solfato e dermatan solfato.

Il test delle urine serve come strumento di screening che suggerisce la possibilità di un disturbo da mucopolisaccaridosi.^[5] Se il test mostra livelli elevati di GAG, sono necessari ulteriori test per determinare quale tipo specifico di MPS è presente, poiché diverse forme di MPS possono causare risultati urinari simili. Questo test è relativamente semplice da eseguire e non invasivo, rendendolo un primo passo utile nel percorso diagnostico.

Test dell’attività enzimatica

Il test diagnostico definitivo per la MPS II misura l’attività dell’enzima iduronato 2-solfatasi, abbreviato come I2S, nel sangue o in altri tessuti. Questo enzima è responsabile della scomposizione dei glicosaminoglicani nelle cellule del corpo.^[3] Quando il gene IDS ha una variante patogena, il corpo produce poco o nessun enzima I2S funzionale, portando all’accumulo di GAG.

Gli operatori sanitari possono misurare l’attività enzimatica utilizzando diversi tipi di campioni. Gli esami del sangue effettuati su siero, plasma o globuli bianchi chiamati leucociti possono misurare i livelli dell’enzima I2S.^[4] Il test può anche essere eseguito su cellule della pelle chiamate fibroblasti ottenute tramite una piccola biopsia cutanea. Per i programmi di screening neonatale, l’attività enzimatica viene misurata in campioni di sangue essiccato raccolti da una puntura del tallone.

Una diagnosi di MPS II viene confermata quando i test mostrano un’attività enzimatica I2S assente o significativamente ridotta mentre altri enzimi solfatasi mostrano attività normale.^[15] Questa distinzione è importante perché aiuta a escludere una condizione chiamata deficit multiplo di solfatasi, in cui sono colpiti diversi enzimi differenti. Il test enzimatico è altamente specifico e affidabile per confermare la sindrome di Hunter.

Test genetico

Una volta che i test enzimatici confermano un’attività I2S ridotta o assente, i test genetici identificano la mutazione specifica nel gene IDS responsabile della condizione. Il gene IDS si trova sul braccio lungo del cromosoma X nella posizione Xq28.^[9] I test genetici analizzano la sequenza del DNA di questo gene per trovare l’esatto cambiamento che sta causando la carenza enzimatica.

Più di 600 diversi tipi di mutazioni nel gene IDS sono stati segnalati come causa della MPS II.^[2] Questi includono mutazioni puntiformi (dove una singola lettera del codice genetico viene cambiata), mutazioni frameshift (dove il materiale genetico viene inserito o cancellato), mutazioni del sito di splicing (che influenzano come vengono lette le istruzioni del gene) e delezioni dove parte o tutto il gene è mancante. Comprendere la mutazione genetica specifica può talvolta aiutare a prevedere se un bambino avrà la forma grave o attenuata della malattia, anche se questa correlazione non è sempre semplice.

I test genetici servono a molteplici scopi oltre alla conferma della diagnosi. Consentono la consulenza genetica dei membri della famiglia, aiutano a identificare le portatrici femmine che potrebbero trasmettere la condizione ai loro figli e rendono possibili opzioni di test prenatale per le famiglie che pianificano gravidanze future.^[5] Alcune famiglie scelgono di effettuare test prenatali attraverso procedure come l’amniocentesi o il prelievo dei villi coriali se c’è una storia familiare nota di MPS II.

Studi di imaging

Vari test di imaging aiutano i medici a comprendere l’entità del coinvolgimento degli organi e le complicazioni nei bambini con MPS II. Le radiografie rivelano un pattern di anomalie scheletriche chiamato disostosi multipla, che si riferisce a molteplici cambiamenti ossei caratteristici di questa condizione.^[1] Questi cambiamenti includono l’ispessimento di alcune ossa, in particolare le costole, forme anormali delle vertebre nella colonna vertebrale e caratteristiche distintive nelle ossa lunghe di braccia e gambe.

La risonanza magnetica (RM) o la tomografia computerizzata (TC) del cervello e della colonna vertebrale aiutano a identificare complicazioni come l’idrocefalo, che è un accumulo di liquido nel cervello, o il restringimento del canale spinale chiamato stenosi spinale che può comprimere il midollo spinale.^[1] Questi studi di imaging sono particolarmente importanti per monitorare la progressione della malattia e pianificare interventi se necessario.

Gli esami ecografici dell’addome confermano la presenza e il grado di ingrossamento del fegato e della milza. L’ecocardiografia, che è un’ecografia del cuore, valuta le valvole cardiache e le camere cardiache, poiché molti individui con MPS II sviluppano problemi alle valvole cardiache e ingrossamento delle camere cardiache chiamato ipertrofia ventricolare.^[1] L’imaging cardiaco regolare aiuta a monitorare la progressione della malattia cardiaca, che è una delle principali complicazioni della MPS II.

L’esame TC della trachea e delle vie aeree valuta le difficoltà respiratorie e l’ostruzione delle vie aeree, che sono problemi comuni nella sindrome di Hunter a causa dell’ispessimento dei tessuti nel tratto respiratorio.^[15] Questi studi di imaging guidano le decisioni sul supporto respiratorio e gli interventi chirurgici quando necessario.

Test specialistici aggiuntivi

Gli esami oculistici da parte di un oftalmologo con esperienza in disturbi metabolici aiutano a rilevare cambiamenti retinici e altri problemi visivi.^[15] Alcuni individui con MPS II sviluppano problemi alla retina, che è il tessuto sensibile alla luce nella parte posteriore dell’occhio, portando a una riduzione della vista. Controlli oculistici regolari assicurano che le complicazioni visive siano identificate e gestite in modo appropriato.

I test audiologici, compresi i test dell’udito, dovrebbero essere eseguiti regolarmente perché la perdita dell’udito è progressiva nella MPS II.^[2] Questa perdita uditiva risulta da una combinazione di infezioni ricorrenti dell’orecchio, anomalie strutturali nelle ossa dell’orecchio medio e problemi con le strutture dell’orecchio interno. Comprendere il grado e il tipo di perdita dell’udito aiuta nell’adattamento di apparecchi acustici appropriati o altri dispositivi di assistenza.

Gli studi di conduzione nervosa possono essere eseguiti se si sospetta la sindrome del tunnel carpale, poiché questa condizione si verifica comunemente nei bambini con MPS II.^[1] La sindrome del tunnel carpale causa intorpidimento, formicolio e debolezza nelle mani e nelle dita a causa della compressione del nervo mediano nel polso. Questi studi misurano quanto bene i segnali elettrici viaggiano attraverso i nervi e possono confermare la diagnosi.

Distinguere la MPS II da altre condizioni

La valutazione diagnostica deve distinguere attentamente la MPS II da altri tipi di mucopolisaccaridosi e condizioni simili. La MPS I, nota anche come sindrome di Hurler o sindrome di Scheie a seconda della gravità, causa molti sintomi sovrapposti alla MPS II ma è causata da una carenza di un enzima diverso chiamato alfa-L-iduronidasi.^[8] I test enzimatici differenziano chiaramente queste due condizioni perché coinvolgono carenze di enzimi diversi.

A differenza della MPS I, la MPS II tipicamente non causa opacizzazione della cornea, che è la parte anteriore trasparente dell’occhio.^[6] Questa distinzione può essere utile durante l’esame clinico. Inoltre, il pattern di ereditarietà legato all’X della MPS II, che colpisce principalmente i maschi, differisce dall’ereditarietà autosomica recessiva della maggior parte degli altri tipi di MPS, dove maschi e femmine sono ugualmente colpiti.

Altri disturbi da accumulo lisosomiale possono presentarsi con caratteristiche simili, quindi i test enzimatici completi che includono più enzimi aiutano a escludere condizioni come il deficit multiplo di solfatasi o altri disturbi correlati.^[15] La combinazione di caratteristiche cliniche, carenza enzimatica specifica e conferma genetica garantisce una diagnosi accurata.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici che studiano nuovi trattamenti per la Mucopolisaccaridosi di tipo II hanno criteri diagnostici specifici che i potenziali partecipanti devono soddisfare per essere idonei all’arruolamento. Questi requisiti standardizzati assicurano che i partecipanti allo studio abbiano diagnosi confermate e consentono ai ricercatori di misurare accuratamente gli effetti del trattamento attraverso le popolazioni dello studio.

Carenza enzimatica confermata

Gli studi clinici per la MPS II tipicamente richiedono evidenza documentata di attività enzimatica I2S carente come criterio primario di arruolamento. I protocolli di studio generalmente specificano che i partecipanti devono avere un’attività enzimatica I2S al di sotto di una certa soglia quando misurata in leucociti, fibroblasti o plasma.^[3] Questa conferma deve solitamente essere eseguita in un laboratorio certificato utilizzando metodi di test validati per garantire affidabilità e coerenza attraverso diversi siti di studio.

Alcuni studi possono richiedere che i test enzimatici siano ripetuti o confermati presso un laboratorio centrale designato dagli sponsor dello studio per verificare che tutti i partecipanti soddisfino gli stessi standard diagnostici. Questa standardizzazione aiuta a garantire che i risultati dello studio riflettano accuratamente gli effetti del trattamento piuttosto che variazioni nei metodi di test diagnostici.

Conferma genetica

Molti studi clinici richiedono test genetici per confermare la presenza di una variante patogena nel gene IDS.^[15] Questa conferma genetica serve a molteplici scopi. Garantisce che i partecipanti abbiano veramente la MPS II piuttosto che una condizione diversa con risultati di test enzimatici simili. Consente anche ai ricercatori di analizzare se alcune mutazioni genetiche rispondono in modo diverso ai trattamenti sperimentali, il che può fornire informazioni preziose per il futuro sviluppo terapeutico.

I protocolli di studio possono specificare che solo certi tipi di mutazioni genetiche sono idonee per l’arruolamento, particolarmente per studi che studiano trattamenti progettati per funzionare attraverso meccanismi specifici. Per esempio, alcune terapie sperimentali in fase di sviluppo per la MPS II potrebbero essere efficaci solo per certi tipi di mutazione, quindi i test genetici diventano uno strumento di screening critico per la selezione dei partecipanti.

Valutazioni di base e biomarcatori

Gli studi clinici richiedono test estensivi di base per misurare la gravità della malattia e stabilire punti di riferimento per valutare l’efficacia del trattamento. I livelli urinari di GAG sono comunemente misurati all’inizio di uno studio e a intervalli regolari durante lo studio.^[3] I cambiamenti in questi livelli di GAG servono come biomarcatori che aiutano i ricercatori a determinare se un trattamento sperimentale sta avendo effetti biologici.

Studi di imaging completi formano parte del pacchetto di valutazione di base. Questi tipicamente includono radiografie scheletriche per documentare la disostosi multipla, imaging cardiaco per valutare la funzione delle valvole cardiache e la dimensione delle camere, scansioni RM o TC per valutare il coinvolgimento del cervello e del midollo spinale ed ecografia per misurare la dimensione del fegato e della milza.^[14] L’imaging seriale durante il periodo dello studio consente ai ricercatori di tracciare se il trattamento sperimentale rallenta la progressione della malattia o migliora le complicazioni esistenti.

Le valutazioni funzionali misurano quanto bene i partecipanti possono svolgere attività quotidiane. Queste potrebbero includere test di capacità di camminare, come il test del cammino di sei minuti, valutazioni della mobilità articolare e del range di movimento, test di funzione polmonare per misurare la capacità respiratoria e valutazioni cognitive e dello sviluppo standardizzate per studi che includono bambini.^[11] Queste misure funzionali aiutano a determinare se i trattamenti migliorano la qualità della vita e il funzionamento pratico, non solo i valori di laboratorio.

Classificazione del fenotipo

Alcuni studi clinici arruolano solo partecipanti con fenotipi specifici, cioè la forma grave (neuropatica) o la forma più lieve (non neuropatica) della malattia. Determinare il fenotipo richiede un’attenta valutazione clinica inclusi test dello sviluppo e cognitivi.^[2] Nella forma grave, i bambini sperimentano deterioramento cognitivo progressivo e perdita delle capacità di sviluppo, mentre quelli con la forma più lieve hanno intelligenza normale nonostante complicazioni fisiche significative.

Questa classificazione del fenotipo è particolarmente importante per gli studi che testano trattamenti progettati per affrontare il coinvolgimento neurologico, come terapie che tentano di attraversare la barriera emato-encefalica per fornire l’enzima al sistema nervoso centrale. Gli studi per tali trattamenti recluterebbero specificamente partecipanti con la forma neuropatica che hanno documentato declino cognitivo o sintomi neurologici.

Criteri di età e stadio della malattia

L’idoneità agli studi clinici spesso include fasce di età specifiche o requisiti relativi allo stadio della malattia. Alcuni studi si concentrano su bambini molto piccoli per valutare se il trattamento precoce può prevenire lo sviluppo dei sintomi, mentre altri arruolano partecipanti che già mostrano manifestazioni significative della malattia per testare se i trattamenti possono invertire le complicazioni esistenti.^[13] I programmi di screening neonatale che identificano neonati affetti prima dell’insorgenza dei sintomi hanno creato opportunità per studi che studiano i benefici del trattamento pre-sintomatico.

I requisiti dello stadio della malattia potrebbero specificare livelli minimi o massimi di coinvolgimento degli organi. Per esempio, uno studio potrebbe richiedere che i partecipanti abbiano epatomegalia misurabile o livelli specifici di elevazione dei GAG urinari per garantire che gli effetti del trattamento possano essere adeguatamente misurati. Al contrario, alcuni studi escludono individui con malattia molto avanzata, particolarmente quelli con complicazioni cardiache gravi o insufficienza respiratoria, a causa di preoccupazioni di sicurezza.

Criteri di esclusione basati su trattamenti precedenti

Gli studi clinici possono avere requisiti specifici riguardo ai trattamenti precedenti. Alcuni studi escludono individui che stanno attualmente ricevendo terapia di sostituzione enzimatica o che hanno precedentemente subito un trapianto di midollo osseo, mentre altri studi arruolano specificamente solo coloro che hanno avuto esperienza di trattamento precedente.^[11] Questi criteri dipendono dagli obiettivi dello studio e dal trattamento sperimentale studiato.

Per studi che testano nuove terapie di sostituzione enzimatica o versioni modificate dei trattamenti esistenti, i ricercatori spesso richiedono un periodo di washout dove i partecipanti interrompono i trattamenti attuali per un tempo specificato prima dell’arruolamento. Questo consente una misurazione accurata degli effetti del trattamento sperimentale senza interferenze da terapie in corso. Tali requisiti sollevano considerazioni etiche e richiedono un’attenta discussione con le famiglie sui rischi e benefici dell’interruzione del trattamento.