La leucemia mieloide acuta recidivante rappresenta una delle situazioni più complesse nella cura del cancro, poiché la malattia ritorna dopo il trattamento o non risponde adeguatamente alla terapia iniziale, richiedendo nuovi approcci per riprendere il controllo e aiutare i pazienti a mantenere la loro qualità di vita.

Comprendere la Leucemia Mieloide Acuta Recidivante e Refrattaria

Quando la leucemia mieloide acuta ritorna dopo un periodo di remissione, i medici chiamano questa situazione recidiva o malattia recidivante. Il termine recidiva significa che la leucemia è tornata dopo che il trattamento sembrava aver funzionato e la persona aveva raggiunto la remissione. D’altra parte, la leucemia mieloide acuta refrattaria descrive una situazione in cui il cancro non ha mai risposto completamente al primo trattamento, il che significa che i farmaci chemioterapici non hanno ucciso abbastanza cellule leucemiche per raggiungere la remissione completa.^[3]

Entrambe le situazioni richiedono un trattamento aggiuntivo per cercare di raggiungere nuovamente la remissione completa. Il percorso attraverso la malattia recidivante o refrattaria può risultare opprimente e spaventoso per i pazienti e le loro famiglie. Comprendere che esistono molteplici opzioni di trattamento disponibili e che i team medici hanno esperienza nella gestione di queste situazioni può fornire un po’ di conforto durante questo momento difficile.^[3]

Una recidiva può verificarsi in momenti diversi dopo il trattamento iniziale. La maggior parte delle recidive si verifica entro i primi due anni dopo aver terminato la terapia iniziale chiamata trattamento di induzione. Man mano che passa più tempo dopo il trattamento, le recidive diventano meno comuni. Dopo cinque anni, la possibilità che la malattia ritorni diventa estremamente piccola.^[13]

Come Viene Rilevata la Recidiva

I team sanitari utilizzano diversi metodi per determinare se la leucemia mieloide acuta è tornata. Un modo è osservare i sintomi, che potrebbero essere simili a quelli sperimentati quando è stata diagnosticata per la prima volta. Questi sintomi possono includere lividi che appaiono facilmente sulla pelle, ghiandole gonfie in varie parti del corpo, stanchezza persistente che non migliora con il riposo, mancanza di respiro durante le attività normali, febbre senza un’infezione evidente, sudorazione inspiegabile specialmente di notte, mal di testa e dolori ossei in tutto il corpo.^[7]

Tuttavia, molte condizioni oltre alla leucemia possono causare questi stessi sintomi. Per questo motivo, i medici devono eseguire test specifici per confermare se si è effettivamente verificata una recidiva o se qualcos’altro sta causando i sintomi. Gli esami del sangue controllano il numero di cellule del sangue normali rispetto alle cellule leucemiche nei campioni prelevati da una vena. I test del midollo osseo rimuovono un piccolo campione dall’interno dell’osso per esaminare il numero di cellule leucemiche presenti e per cercare cambiamenti nei geni all’interno delle cellule tumorali.^[7]

A volte i medici eseguono una procedura chiamata puntura lombare, in cui rimuovono una piccola quantità di liquido da intorno al midollo spinale. Questo liquido viene quindi controllato per la presenza di cellule leucemiche. Le radiografie del torace aiutano i medici a cercare linfonodi ingrossati nell’area toracica. Il medico vi dirà che si è verificata una recidiva se il numero di cellule leucemiche nel midollo osseo è aumentato e avete meno cellule sane nel sangue.^[7]

Fattori che Influenzano le Decisioni Terapeutiche

Quando pianificano il trattamento per la leucemia mieloide acuta recidivante o refrattaria, i team sanitari considerano diversi fattori importanti. La vostra età gioca un ruolo perché i pazienti più giovani potrebbero essere in grado di tollerare trattamenti più intensivi rispetto agli individui più anziani. Anche la vostra salute generale e quanto bene funziona il vostro corpo conta molto. Una persona fisicamente forte potrebbe essere in grado di gestire una chemioterapia aggressiva, mentre qualcuno con altri problemi di salute potrebbe aver bisogno di approcci più delicati.^[3]

Il periodo di tempo in cui la leucemia è rimasta in remissione prima di ritornare è un’altra considerazione cruciale. Se la malattia è rimasta lontana per un periodo più lungo, in particolare più di un anno, gli stessi trattamenti usati inizialmente potrebbero funzionare di nuovo. Tuttavia, se la leucemia ritorna rapidamente dopo il trattamento, i medici spesso devono provare farmaci o combinazioni diverse.^[3]

I trattamenti che avete ricevuto in precedenza e come il vostro corpo ha risposto ad essi guidano le decisioni terapeutiche future. Se certi farmaci chemioterapici hanno funzionato bene inizialmente ma la malattia è alla fine ritornata, i medici potrebbero usare farmaci simili a dosi diverse. Dove la leucemia ritorna nel corpo influenza anche il piano di trattamento. Ad esempio, se le cellule leucemiche vengono trovate nel sistema nervoso centrale, che include il cervello e il midollo spinale, potrebbero essere necessari trattamenti speciali per raggiungere quelle aree.^[3]

Opzioni Chemioterapiche per la Malattia Recidivante

La chemioterapia rimane l’approccio terapeutico principale per la leucemia mieloide acuta recidivante o refrattaria. Per alcuni pazienti, specialmente se la remissione completa è durata più di un anno, i medici possono raccomandare di ripetere cicli degli stessi farmaci o di farmaci simili usati durante il trattamento di induzione iniziale. Questi farmaci possono essere somministrati a dosi simili o talvolta a dosi più elevate per cercare di superare la resistenza che le cellule leucemiche potrebbero aver sviluppato.^[3]

Un approccio comunemente usato è chiamato protocollo 7-e-3. In questo piano di trattamento, un farmaco chiamato citarabina viene somministrato continuamente per 7 giorni, mentre un altro tipo di farmaco chiamato antraciclina viene somministrato per 3 giorni. Le antracicline che potrebbero essere usate includono daunorubicina, doxorubicina, idarubicina o mitoxantrone. Questa combinazione è stata utilizzata per molti anni nel trattamento della leucemia mieloide acuta.^[3]

Altre combinazioni chemioterapiche possono essere offerte per la malattia recidivante o refrattaria. Il regime FLAG combina fludarabina, citarabina e filgrastim. Il protocollo MEC usa mitoxantrone, etoposide e citarabina insieme. Alcuni pazienti ricevono citarabina ad alte dosi combinata con mitoxantrone, mentre altri potrebbero ricevere etoposide ad alte dosi con ciclofosfamide. Un’altra opzione combina citarabina, daunorubicina ed etoposide. Un approccio più recente usa clofarabina e citarabina, a volte con o senza l’aggiunta di filgrastim.^[3]

Non tutti con leucemia mieloide acuta recidivante o refrattaria sono abbastanza forti per ricevere chemioterapia intensiva. Per queste persone, i medici possono offrire regimi chemioterapici meno intensivi che sono più facili da tollerare per il corpo. Queste opzioni più delicate includono azacitidina con o senza venetoclax, decitabina con o senza venetoclax, o clofarabina con o senza citarabina. Questi trattamenti possono ancora aiutare a controllare la malattia causando meno effetti collaterali gravi.^[3]

Approcci di Terapia Mirata

La terapia mirata utilizza farmaci progettati per attaccare molecole o proteine specifiche sulle cellule tumorali o al loro interno. Questi farmaci funzionano in modo diverso dalla chemioterapia tradizionale perché prendono di mira specificamente caratteristiche che sono uniche alle cellule tumorali, causando potenzialmente meno danni alle cellule normali e sane. Per le persone con leucemia mieloide acuta recidivante o refrattaria che non sono abbastanza forti per la chemioterapia intensiva, la terapia mirata può essere un’opzione importante.^[3]

Se i test genetici mostrano che la vostra leucemia mieloide acuta ha qualcosa chiamato mutazione FLT3, potreste essere trattati con un farmaco chiamato gilteritinib. Questo farmaco blocca specificamente la proteina anormale creata dalla mutazione FLT3. Gli studi hanno dimostrato che gilteritinib è ben tollerato dai pazienti e porta a risultati migliorati rispetto alla terapia di salvataggio standard. Sia la Food and Drug Administration degli Stati Uniti che l’Agenzia Europea dei Medicinali hanno approvato gilteritinib per questo uso.^[11]

Per i pazienti le cui cellule leucemiche hanno mutazioni in geni chiamati IDH1 o IDH2, sono disponibili farmaci inibitori specifici. Ivosidenib prende di mira la mutazione IDH1, mentre enasidenib funziona contro la mutazione IDH2. Questi farmaci presentano opzioni ben tollerate per la malattia refrattaria o recidivante, anche in pazienti anziani e in quelli che hanno ricevuto molteplici trattamenti precedenti. I tassi di risposta con questi farmaci variano dal 30 al 40 percento. La FDA ha approvato entrambe le sostanze per i pazienti con leucemia mieloide acuta recidivante o refrattaria con mutazioni IDH1 o IDH2.^[11]

Un’altra opzione di terapia mirata coinvolge un farmaco chiamato gemtuzumab ozogamicin, che può essere usato se le cellule della leucemia mieloide acuta hanno un marcatore proteico chiamato CD33 sulla loro superficie. Questo farmaco si attacca alla proteina CD33 e rilascia una sostanza tossica direttamente alle cellule tumorali, aiutando a distruggerle potenzialmente risparmiando le cellule normali che non hanno questo marcatore.^[3]

Trapianto di Cellule Staminali

Per i pazienti che sono fisicamente in forma e non hanno precedentemente subito la procedura, i medici spesso mirano a eseguire un trapianto di cellule staminali dopo che la terapia di salvataggio ha riportato la leucemia sotto controllo. Un trapianto di cellule staminali, chiamato anche trapianto di midollo osseo, è attualmente l’unica terapia curativa stabilita per la leucemia mieloide acuta. Prima, i pazienti ricevono chemioterapia ad alte dosi per uccidere il maggior numero possibile di cellule tumorali. Poi ricevono cellule staminali sane da un donatore per sostituire le cellule che formano il sangue che la chemioterapia ha distrutto.^[2]

Nei pazienti con leucemia mieloide acuta che sperimentano una recidiva dopo aver già avuto un trapianto di cellule staminali e che hanno ancora un buono stato di performance, può essere considerata una terapia intensiva. Questa potrebbe essere seguita da terapia cellulare come l’infusione di linfociti del donatore, in cui le cellule immunitarie del donatore originale vengono somministrate per aiutare a combattere la leucemia, o persino un secondo trapianto di cellule staminali. Tuttavia, questi approcci sono impegnativi, e meno del 20 percento di questi pazienti è vivo dopo 5 anni.^[11]

Il momento della recidiva è molto importante quando si considera un altro trapianto. La recidiva può essere categorizzata come precoce o tardiva, e questo momento influenza sia la prognosi che la possibilità di tentare un altro trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche. La prognosi complessiva per i pazienti con leucemia mieloide acuta recidivante è generalmente scarsa ma dipende in gran parte da questi fattori.^[11]

Trattamento per il Coinvolgimento del Sistema Nervoso Centrale

A volte la leucemia mieloide acuta si diffonde al sistema nervoso centrale, che include il cervello e il midollo spinale. Quando questo accade, sono necessari approcci terapeutici speciali perché molti farmaci somministrati attraverso il flusso sanguigno non possono facilmente raggiungere queste aree. Il trattamento include tipicamente chemioterapia somministrata direttamente nel liquido spinale, un metodo chiamato chemioterapia intratecale. I farmaci usati per questo tipo di trattamento sono solitamente metotrexato o citarabina.^[3]

Questo farmaco viene tipicamente somministrato durante una procedura di puntura lombare, che è anche a volte chiamata rachicentesi. Durante questa procedura, un ago sottile viene inserito con attenzione tra le ossa della colonna vertebrale inferiore per raggiungere lo spazio dove il liquido spinale circola attorno al midollo spinale e al cervello. Il farmaco chemioterapico viene quindi iniettato direttamente in questo liquido, permettendogli di viaggiare attraverso il sistema nervoso centrale per raggiungere le cellule leucemiche che potrebbero essere presenti là.^[3]

Gestione del Trattamento Quando la Terapia Intensiva Non è Possibile

Per i pazienti che non sono abbastanza in forma per ricevere chemioterapia intensiva, l’obiettivo terapeutico si sposta sul prolungare la vita mantenendo una qualità di vita accettabile. Questo approccio riconosce che i trattamenti aggressivi potrebbero causare più danni che benefici in alcune situazioni, e che aiutare qualcuno a sentirsi il meglio possibile per il più a lungo possibile diventa la priorità.^[11]

Esistono diverse opzioni per questi pazienti a seconda dei trattamenti che hanno ricevuto inizialmente. Gli agenti ipometilanti, la citarabina a basse dosi e la terapia con idrossiurea per ridurre i conteggi cellulari sono possibilità. Per i pazienti che non sono stati precedentemente trattati con venetoclax nella loro terapia di prima linea, la combinazione di venetoclax con agenti demetilanti raggiunge tassi di risposta incoraggianti. Venetoclax è attualmente in fase di studio in combinazione con la terapia di salvataggio intensiva.^[11]

Vivere con la Leucemia Mieloide Acuta Recidivante

Ricevere la notizia che la leucemia mieloide acuta è recidivata o che il trattamento non ha funzionato come sperato è comprensibilmente molto difficile. I pazienti spesso si sentono scioccati, spaventati o devastati da questa informazione. Se vi state prendendo cura di qualcuno che amate che ha la leucemia mieloide acuta, potreste sentirvi impotenti durante questo momento difficile. Questi sentimenti sono risposte completamente normali e valide a una situazione seria.^[13]

Nonostante le difficoltà, molti trattamenti rimangono disponibili per la leucemia mieloide acuta refrattaria e recidivante. Esistono servizi di supporto per aiutare i pazienti e le famiglie ad affrontare l’impatto emotivo di una recidiva. Parlare con i team sanitari della vostra situazione, delle vostre preoccupazioni e dei vostri obiettivi per il trattamento può aiutare a garantire che le cure che ricevete si allineino con ciò che conta di più per voi.^[13]

Durante il trattamento per la malattia recidivante, proteggersi dalle infezioni diventa particolarmente importante. Il vostro conteggio dei globuli bianchi potrebbe diminuire significativamente durante il trattamento, rendendovi più vulnerabili alle infezioni. Limitare le visite da parte di persone, specialmente quelle che sono malate, può aiutarvi a recuperare sia fisicamente che mentalmente. Evitare luoghi ad alto rischio come centri commerciali affollati riduce l’esposizione a potenziali infezioni. Pratiche di igiene aumentate, come lavarsi frequentemente le mani ed evitare di toccarsi il viso, diventano una seconda natura quando il trattamento è finito.^[17]

Cure di Supporto e Qualità della Vita

Gestire la dieta durante il trattamento per la leucemia mieloide acuta recidivante gioca una parte importante nell’affrontare la malattia e nell’aiutare il vostro corpo a rimanere il più forte possibile. Il trattamento può influenzare le preferenze alimentari e l’appetito in vari modi. Potreste sperimentare perdita di appetito, cambiamenti nel modo in cui i cibi hanno sapore o odore, nausea, bocca dolorante o diarrea. Trovare bevande ad alto contenuto calorico e ad alto contenuto proteico può aiutare quando mangiare cibo solido diventa difficile. Una volta che gli effetti del trattamento iniziano a migliorare, la maggior parte delle persone può gradualmente tornare a mangiare una dieta normale, anche se questo può richiedere tempo dopo un trattamento intensivo.^[14]

L’attività fisica, quando possibile, offre benefici sia fisicamente che emotivamente durante e dopo il trattamento per la malattia recidivante. La quantità che potete fare dipende dal vostro livello di forma fisica e da come vi sentite di giorno in giorno. Sperimenterete probabilmente giorni in cui l’energia è più bassa, ed è importante ascoltare il vostro corpo e aumentare i livelli di attività lentamente. Una camminata leggera è adatta per la maggior parte delle persone per iniziare. Ricerche recenti suggeriscono che l’esercizio regolare potrebbe aiutare a ridurre la stanchezza e i sintomi di depressione dopo il trattamento per tumori del sangue come la leucemia mieloide acuta.^[14]

Le prove emergenti dimostrano che l’integrazione precoce delle cure palliative con le cure standard per la leucemia si traduce in una migliore qualità della vita, migliori risultati psicologici e maggiore partecipazione alla pianificazione anticipata delle cure. Le cure palliative si concentrano sull’alleviare i sintomi e lo stress indipendentemente dallo stadio della malattia, e possono essere fornite insieme ai trattamenti volti a controllare la leucemia. Questo approccio aiuta i pazienti a vivere il meglio possibile per il più a lungo possibile.^[16]