Diagnosticare l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata richiede un’attenta combinazione di osservazione clinica, esami del sangue e studi di imaging, poiché questa condizione spesso si presenta con sintomi simili ad altre malattie mentre la funzione di pompaggio del cuore appare normale.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi ai test diagnostici

Se ti ritrovi sempre più a corto di fiato durante attività quotidiane come salire le scale o camminare per brevi distanze, o se ti svegli di notte sentendoti senza respiro, questi potrebbero essere segnali che richiedono una valutazione medica. L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, chiamata anche HFpEF, colpisce milioni di persone in tutto il mondo e spesso si sviluppa gradualmente, rendendo i sintomi iniziali facili da trascurare o da attribuire all’invecchiamento o alla scarsa forma fisica.^[1]

Dovresti considerare di sottoporti ai test diagnostici se avverti sintomi tipici dell’insufficienza cardiaca come affaticamento, debolezza, difficoltà respiratorie, mancanza di respiro quando sei sdraiato, improvvisa mancanza di respiro durante la notte, o gonfiore alle caviglie, alle gambe o all’addome. Questi sintomi possono avere un impatto significativo sulla tua vita quotidiana e potrebbero indicare che il tuo cuore non sta soddisfacendo le esigenze del tuo corpo.^[3]

Alcuni gruppi di persone sono a rischio più elevato e dovrebbero prestare particolare attenzione a questi segnali di allarme. Gli adulti anziani, specialmente le donne, affrontano un rischio maggiore di sviluppare HFpEF. Se hai pressione alta, obesità, diabete, malattie renali o sindrome metabolica, appartieni a una categoria ad alto rischio. In effetti, tra l’80 e il 90 percento dei pazienti con HFpEF hanno ipertensione, rendendola uno dei fattori di rischio più forti per questa condizione.^[1]

La diagnosi di HFpEF può essere impegnativa perché i sintomi spesso compaiono solo durante l’attività fisica o lo stress, e la condizione è piuttosto complessa e varia nel modo in cui colpisce persone diverse. Molti pazienti possono avere risultati dei test normali quando sono a riposo, il che può ritardare una diagnosi corretta. Ecco perché è importante non sottovalutare sintomi persistenti anche se hai avuto risultati dei test normali in passato.^[2]

Metodi diagnostici classici

Esame clinico e anamnesi

Il processo diagnostico inizia tipicamente con un’anamnesi approfondita e un esame fisico. Il tuo medico ti farà domande dettagliate sui tuoi sintomi, quando si verificano, cosa li migliora o peggiora, e come influenzano le tue attività quotidiane. Esaminerà anche la tua storia medica, incluse eventuali condizioni esistenti come pressione alta, diabete o malattie cardiache, poiché questi sono indizi importanti nella diagnosi di HFpEF.^[3]

Durante l’esame fisico, il tuo medico cercherà segni specifici che suggeriscono insufficienza cardiaca. Questi includono l’ascolto di un terzo tono cardiaco S3, che è un suono extra che il cuore produce quando il sangue si precipita in un ventricolo rigido, il controllo della distensione venosa giugulare (gonfiore delle vene del collo che indica un’aumentata pressione nel cuore), e la palpazione di un impulso apicale spostato, che è il battito cardiaco percepito attraverso la parete toracica. La ricerca ha dimostrato che la presenza di distensione venosa giugulare, un terzo tono cardiaco S3 e un impulso apicale spostato aumentano significativamente la probabilità che un paziente abbia insufficienza cardiaca.^[3]

Esami del sangue: peptidi natriuretici

Uno degli esami del sangue più importanti nella diagnosi di HFpEF misura i peptidi natriuretici. Questi sono ormoni rilasciati dal cuore quando è sotto stress o lavora più del normale. I due tipi principali misurati sono il peptide natriuretico cerebrale (BNP) e il pro-peptide natriuretico cerebrale N-terminale (NT-proBNP). Livelli elevati di questi marcatori suggeriscono che il cuore sta avendo difficoltà e supportano una diagnosi di insufficienza cardiaca.^[3]

La misurazione dei peptidi natriuretici è particolarmente utile in ambito ambulatoriale quando la diagnosi è incerta. Se presenti mancanza di respiro e altri sintomi che potrebbero essere causati da problemi cardiaci o problemi polmonari, questi esami del sangue possono aiutare il tuo medico a determinare quale sistema d’organo è responsabile. I medici dovrebbero ottenere un livello di BNP o NT-proBNP per i pazienti con possibile insufficienza cardiaca se la diagnosi è incerta.^[3]

Tuttavia, è importante capire che questi esami del sangue non sono perfetti. Alcuni pazienti con HFpEF hanno livelli normali di peptidi natriuretici, specialmente quando misurati a riposo. Inoltre, questi marcatori possono essere elevati in altre condizioni, quindi devono essere interpretati nel contesto del tuo quadro clinico complessivo.^[7]

Ecocardiografia: il test di imaging chiave

Il test più importante per confermare l’HFpEF è un ecocardiogramma, chiamato anche ecografia cardiaca. Questo test non invasivo utilizza onde sonore per creare immagini in movimento del tuo cuore, consentendo ai medici di vedere quanto bene le tue camere cardiache si riempiono di sangue e con quale efficacia lo pompano fuori. I pazienti con sospetta insufficienza cardiaca dovrebbero essere indirizzati per un’ecocardiografia transtoracica bidimensionale per confermare la diagnosi e identificare se la frazione di eiezione è preservata o ridotta.^[3]

La frazione di eiezione è una misurazione cruciale che indica ai medici quale percentuale di sangue nel ventricolo sinistro viene pompata fuori ad ogni battito cardiaco. Una frazione di eiezione normale è superiore al 55 percento. L’HFpEF viene diagnosticata quando la frazione di eiezione è pari o superiore al 50 percento, ma il paziente presenta ancora segni e sintomi di insufficienza cardiaca. Questo significa che la capacità di pompaggio del cuore appare preservata, ma altri problemi impediscono che funzioni correttamente.^[5]

L’ecocardiogramma valuta anche la funzione diastolica, che si riferisce a quanto bene il cuore si rilassa e si riempie di sangue tra un battito e l’altro. Nell’HFpEF, il muscolo cardiaco diventa rigido e non può rilassarsi correttamente, portando a un riempimento compromesso. Il test misura vari indicatori di disfunzione diastolica, incluso un rapporto elevato chiamato E/e’ (E su e primo), aumento della massa ventricolare sinistra e ingrandimento dell’atrio sinistro. La presenza di un atrio sinistro ingrandito con frazione di eiezione preservata e funzione normale della valvola mitrale dovrebbe portare a considerare l’HFpEF.^[12]

Sistemi di punteggio per aiutare la diagnosi

Poiché diagnosticare l’HFpEF può essere impegnativo, i ricercatori hanno sviluppato sistemi di punteggio per aiutare i medici a identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di avere questa condizione. Due sistemi di punteggio ampiamente riconosciuti sono il punteggio H2FPEF sviluppato nel 2018 e l’algoritmo HFA-PEFF creato nel 2020.^[11]

Il punteggio H2FPEF combina caratteristiche cliniche ed ecocardiografiche per calcolare la probabilità che la mancanza di respiro di un paziente sia dovuta a HFpEF. Questo strumento di screening validato può aiutare a guidare i medici nel decidere quali pazienti dovrebbero essere indirizzati per test più avanzati. Sebbene questi sistemi di punteggio rappresentino un passo avanti significativo nella diagnosi accurata, lasciano ancora alcuni casi in un’area di incertezza dove la diagnosi rimane poco chiara.^[11]

Test diagnostici aggiuntivi

Il tuo medico potrebbe prescrivere altri test per escludere diverse condizioni o per comprendere meglio la funzione del tuo cuore. Un elettrocardiogramma (ECG o EKG) registra l’attività elettrica del tuo cuore e può rilevare problemi di ritmo, evidenze di precedenti infarti o segni di ingrandimento cardiaco. Una radiografia del torace può mostrare se il tuo cuore è ingrandito o se c’è fluido nei polmoni, il che indicherebbe congestione.^[2]

Esami del sangue oltre ai peptidi natriuretici potrebbero essere prescritti per controllare la funzionalità renale, i livelli di zucchero nel sangue, il colesterolo, la funzione tiroidea e l’emocromo. Questi test aiutano a identificare fattori contribuenti o comorbidità che potrebbero influenzare il tuo cuore o la tua salute generale.^[2]

Test avanzati quando la diagnosi rimane incerta

Quando la diagnosi rimane poco chiara dopo i test iniziali, potrebbero essere necessarie procedure più avanzate. Il test da sforzo combinato con l’ecocardiografia può rivelare anomalie che appaiono solo quando il cuore sta lavorando di più. Durante questo test, vengono acquisite immagini del tuo cuore sia a riposo che dopo l’esercizio per vedere come il tuo cuore risponde a una maggiore richiesta.^[12]

In alcuni casi, potrebbe essere raccomandato il cateterismo cardiaco con misurazione delle pressioni all’interno del cuore. Questo test invasivo comporta l’inserimento di un sottile tubo attraverso i vasi sanguigni nel cuore per misurare direttamente le pressioni nelle camere cardiache. Il cateterismo cardiaco destro a riposo e durante l’esercizio è considerato il gold standard per diagnosticare accuratamente l’HFpEF, poiché può confermare direttamente l’aumento delle pressioni di riempimento. Un risultato chiave è una pressione capillare polmonare di incuneamento di 15 mmHg o superiore a riposo, o 25 mmHg o superiore dopo l’esercizio, o una pressione telediastolica del ventricolo sinistro di 16 mmHg o superiore a riposo.^[11]

Tuttavia, la misurazione diretta delle pressioni cardiache durante l’esercizio non è ampiamente disponibile, è invasiva ed è tipicamente riservata a casi molto selezionati dove la diagnosi ha importanti implicazioni per le decisioni terapeutiche o quando altri test sono stati inconcludenti.^[11]

Esclusione di altre condizioni

Una parte importante della diagnosi di HFpEF è escludere altre condizioni che possono causare sintomi simili. Il tuo medico vorrà escludere le cardiomiopatie infiltrative, che sono malattie in cui sostanze anomale si accumulano nel muscolo cardiaco. Circa il 13 percento dei pazienti inizialmente ritenuti avere HFpEF hanno in realtà amiloidosi cardiaca, una condizione in cui proteine anomale si accumulano nel cuore. I pazienti con pareti cardiache significativamente ispessite, basse velocità del flusso sanguigno ai test, sindrome del tunnel carpale bilaterale ad esordio precoce e altri segni sistemici dovrebbero sottoporsi a una valutazione più dettagliata per l’amiloidosi.^[12]

Sia la risonanza magnetica cardiaca (MRI) che gli studi di imaging nucleare forniscono metodi non invasivi per diagnosticare condizioni come l’amiloidosi. Queste tecniche di imaging avanzate possono mostrare modelli specifici nel muscolo cardiaco che indicano malattie infiltrative piuttosto che HFpEF tipica.^[12]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Se stai considerando di partecipare a uno studio clinico per l’HFpEF, dovrai sottoporti a test diagnostici specifici per determinare se soddisfi i criteri di ingresso dello studio. Gli studi clinici hanno requisiti standardizzati per garantire che tutti i partecipanti abbiano veramente la condizione studiata e che i risultati siano significativi e applicabili a pazienti simili.^[2]

Il requisito fondamentale per la maggior parte degli studi clinici sull’HFpEF è la conferma che la tua frazione di eiezione del ventricolo sinistro sia pari o superiore al 50 percento. Questo viene tipicamente verificato tramite ecocardiografia, sebbene alcuni studi possano anche accettare misurazioni con risonanza magnetica cardiaca. La misurazione della frazione di eiezione deve essere stata eseguita relativamente di recente, spesso entro pochi mesi dall’arruolamento nello studio, per garantire che rifletta la tua attuale funzione cardiaca.^[2]

Gli studi clinici richiedono anche prove di pressioni di riempimento elevate nel cuore. Questo può essere dimostrato attraverso livelli elevati di peptidi natriuretici (BNP o NT-proBNP) misurati nel sangue. I valori soglia specifici variano tra gli studi, ma generalmente sono necessari livelli elevati per confermare che hai un’insufficienza cardiaca attiva al momento del potenziale arruolamento.^[7]

Molti studi richiedono prove ecocardiografiche di anomalie strutturali o funzionali coerenti con l’HFpEF. Queste potrebbero includere misurazioni dei parametri di disfunzione diastolica, ingrandimento dell’atrio sinistro, aumento della massa ventricolare sinistra o modelli di riempimento anomali. I criteri ecocardiografici specifici possono essere piuttosto dettagliati e tecnici, riflettendo gli sforzi dei ricercatori per garantire che stiano studiando un gruppo di pazienti relativamente omogeneo.^[7]

Gli studi richiedono tipicamente documentazione dei sintomi di insufficienza cardiaca e della loro gravità. Questo viene spesso valutato utilizzando il sistema di classificazione funzionale della New York Heart Association (NYHA), che categorizza i pazienti dalla Classe I (nessuna limitazione dell’attività fisica) alla Classe IV (sintomi a riposo). La maggior parte degli studi sull’HFpEF arruola pazienti nelle Classi NYHA II o III, il che significa che hanno limitazioni da lievi a moderate nelle loro attività fisiche.^[2]

Potrebbe essere richiesto un test aggiuntivo per valutare oggettivamente la tua capacità di esercizio. Un test del cammino di sei minuti misura quanto lontano puoi camminare in sei minuti al tuo ritmo. Questo test semplice fornisce informazioni preziose sulla tua capacità funzionale ed è spesso utilizzato sia come criterio di ingresso che come misura di esito negli studi clinici. Alcuni studi potrebbero richiedere test da sforzo più sofisticati, come il test cardiopolmonare da sforzo, che misura come il tuo cuore e i polmoni lavorano insieme durante l’attività fisica.^[3]

Test di laboratorio oltre ai peptidi natriuretici sono tipicamente richiesti per assicurarsi che tu non abbia altre condizioni che renderebbero la partecipazione allo studio non sicura o che potrebbero confondere i risultati dello studio. Questi includono solitamente emocromo completo, test di funzionalità renale (creatinina e velocità di filtrazione glomerulare stimata), test di funzionalità epatica, elettroliti e talvolta test di funzionalità tiroidea. Studi specifici che testano farmaci che influenzano particolari sistemi di organi possono avere requisiti di laboratorio aggiuntivi.^[2]

Alcuni studi richiedono il cateterismo cardiaco per confermare direttamente le pressioni di riempimento elevate, sebbene questo stia diventando meno comune mentre i ricercatori sviluppano metodi non invasivi migliori per confermare l’HFpEF. Quando richiesto, il cateterismo potrebbe dover dimostrare misurazioni specifiche di pressione sia a riposo che durante l’esercizio per stabilire definitivamente la diagnosi.^[11]

Infine, gli studi hanno criteri di esclusione estesi basati su altre condizioni di salute o farmaci che potresti avere. Dovrai fornire una storia medica completa, e alcune condizioni come malattia renale grave, malattia epatica, recenti infarti, pressione sanguigna non controllata o altri tipi di malattie cardiache potrebbero squalificarti dalla partecipazione. La valutazione diagnostica per l’idoneità allo studio spesso include test per escludere queste condizioni.^[2]