Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla valutazione per l’induzione del travaglio

L’induzione del travaglio viene raccomandata quando gli operatori sanitari determinano che i benefici del parto superano i rischi di proseguire la gravidanza. La decisione di indurre il travaglio non viene presa alla leggera e comporta un’attenta valutazione sia della salute della persona incinta che del benessere del bambino.^[1] Nei paesi ad alto reddito, circa una gravidanza su quattro prevede l’induzione del travaglio, un tasso che è quasi raddoppiato dal 1990.^[5]

Dovreste sottoporvi a una valutazione diagnostica per una possibile induzione del travaglio se raggiungete le 41 settimane di gravidanza senza entrare spontaneamente in travaglio. A questo punto, aumenta il rischio di morte intrauterina o di problemi per il bambino, poiché la placenta potrebbe non funzionare in modo efficace una volta superate le 41-42 settimane.^[1][3] Gli operatori sanitari valuteranno diversi fattori tra cui la vostra salute generale, eventuali condizioni mediche che potreste avere, la salute e le dimensioni del bambino, la quantità di liquido amniotico che circonda il bambino e la posizione del bambino nell’utero.^[1]

È consigliabile richiedere una valutazione diagnostica e discutere dell’induzione se sviluppate determinate condizioni mediche durante la gravidanza. Queste includono il diabete gestazionale (diabete che si sviluppa durante la gravidanza), la pressione alta o la preeclampsia (una grave complicazione della gravidanza caratterizzata da pressione alta e segni di danno ad altri organi).^[2] Se avevate il diabete prima di rimanere incinte e utilizzate farmaci per controllarlo, il vostro medico potrebbe suggerire il parto entro le 39 settimane, talvolta anche prima se il diabete non è ben controllato.^[1]

Un’altra situazione che richiede valutazione è quando si rompono le acque ma il travaglio non inizia spontaneamente. Quando il sacco amniotico si rompe più di 24 ore prima dell’inizio del travaglio, aumenta il rischio di infezione sia per voi che per il vostro bambino, una condizione chiamata rottura prematura delle membrane.^[2][3] Se le acque si rompono dopo le 34 settimane di gravidanza, vi verrà generalmente offerta la scelta tra l’induzione o un attento monitoraggio mentre si attende che il travaglio inizi naturalmente.^[3]

Dovreste anche essere valutate se ci sono preoccupazioni riguardo alla crescita o al benessere del bambino. Ciò include situazioni in cui il bambino non cresce come previsto, chiamata restrizione della crescita fetale, o quando c’è troppo poco liquido amniotico che circonda il bambino, noto come oligoidramnios.^[1][2] Anche problemi con la placenta, come quando inizia a separarsi dalla parete uterina (distacco di placenta), o un’infezione nell’utero chiamata corioamnionite, giustificano una valutazione per una possibile induzione.^[2]

Ricerche recenti hanno anche esplorato l’induzione elettiva, che significa scegliere di indurre il travaglio per motivi non medici. Gli studi mostrano che per le donne sane a 39 settimane alla loro prima gravidanza a termine, l’induzione elettiva può ridurre il rischio di parto cesareo e abbassare i tassi di complicazioni della gravidanza come la preeclampsia.^[4] Tuttavia, l’American College of Nurse-Midwives continua a raccomandare di attendere l’inizio spontaneo del travaglio in assenza di complicazioni.^[5] Se state considerando l’induzione elettiva, il vostro ospedale deve disporre di personale e risorse adeguate per supportare questa opzione, e dovreste discutere approfonditamente tutti i benefici e i rischi con il vostro operatore sanitario.^[4]

Metodi diagnostici per determinare la necessità dell’induzione

Prima di raccomandare l’induzione del travaglio, gli operatori sanitari utilizzano diversi metodi diagnostici per valutare se l’induzione sia necessaria e quando dovrebbe avvenire. Queste valutazioni aiutano a garantire che la decisione sia basata su solide evidenze mediche e che sia la persona incinta che il bambino siano pronti per il parto.

Esame fisico e valutazione cervicale

Uno degli strumenti diagnostici più importanti è l’esame fisico della cervice. Il vostro operatore sanitario eseguirà un esame vaginale per verificare se la vostra cervice ha iniziato a prepararsi per il travaglio. La cervice deve ammorbidirsi (un processo chiamato maturazione), assottigliarsi (chiamato raccorciamento), e aprirsi (chiamato dilatazione) affinché il travaglio possa progredire con successo.^[2] Questi cambiamenti di solito iniziano alcune settimane prima che il travaglio inizi naturalmente, ma quando si considera l’induzione, gli operatori devono conoscere lo stato attuale della cervice.^[11]

Per valutare la preparazione della cervice per il travaglio, molti operatori sanitari utilizzano il punteggio di Bishop. Questo sistema di punteggio assegna un numero compreso tra 0 e 13 basato su diversi fattori tra cui quanto è dilatata la cervice, la sua consistenza (morbida o dura), la sua posizione, la sua lunghezza e dove è posizionata la testa del bambino nel bacino.^[4] Un punteggio di Bishop inferiore a 6 generalmente significa che la vostra cervice potrebbe non essere pronta per il travaglio e probabilmente avrà bisogno di maturazione prima o durante il processo di induzione.^[4] Questo punteggio aiuta il vostro medico a determinare il metodo di induzione migliore per la vostra situazione specifica.^[7]

Monitoraggio della salute del bambino

Valutare il benessere del bambino è fondamentale quando si decide se è necessaria l’induzione. Gli operatori sanitari stimeranno l’età gestazionale del bambino (quanto è avanzata la gravidanza), il peso, le dimensioni e la posizione nell’utero attraverso l’esame fisico e le immagini diagnostiche.^[1] Queste misurazioni aiutano a determinare se il bambino sta crescendo in modo appropriato o se ci sono preoccupazioni sulla restrizione della crescita che potrebbero rendere più sicuro un parto anticipato.

Gli esami ecografici svolgono un ruolo chiave nella valutazione del bambino prima dell’induzione. Gli operatori utilizzano l’ecografia per misurare la quantità di liquido amniotico che circonda il bambino. Troppo poco liquido (oligoidramnios) può essere un segno che la placenta non sta funzionando in modo ottimale e può indicare la necessità del parto.^[1] L’ecografia aiuta anche a valutare la posizione e le condizioni della placenta, verificando la presenza di problemi come il distacco di placenta o altre anomalie che richiederebbero il parto.^[1]

In alcuni casi, possono essere utilizzate valutazioni ecografiche più specializzate, come gli studi Doppler che valutano il flusso sanguigno verso il bambino. Questi test sono particolarmente importanti quando ci sono preoccupazioni sulla restrizione della crescita fetale. Ad esempio, se l’ecografia Doppler mostra un flusso sanguigno assente o invertito in determinati vasi, ciò indica che il bambino potrebbe non ricevere ossigeno e nutrienti adeguati, suggerendo un tempismo anticipato del parto.^[5]

Valutazione della salute materna

Valutare la salute della persona incinta è altrettanto importante nel determinare la necessità dell’induzione. Le misurazioni della pressione sanguigna vengono effettuate regolarmente durante le visite prenatali, e valori elevati possono indicare condizioni come l’ipertensione gestazionale o la preeclampsia. Quando si sviluppa la pressione alta, gli operatori possono raccomandare l’induzione a 37 settimane di gestazione o al momento della diagnosi se si verifica più tardi.^[5]

Gli esami di laboratorio aiutano a diagnosticare condizioni che potrebbero giustificare l’induzione. Gli esami del sangue possono identificare il diabete gestazionale, malattie renali o segni di preeclampsia come funzionalità epatica anormale o basso numero di piastrine. Gli esami delle urine possono rivelare proteine nelle urine, un altro segno di preeclampsia, o infezioni del tratto urinario che potrebbero comportare rischi se la gravidanza continua.^[1] Per le persone incinte con diabete, il monitoraggio della glicemia durante la gravidanza aiuta gli operatori a determinare il momento ottimale per il parto, generalmente intorno alle 39 settimane se il diabete è ben controllato con la dieta, o tra le 36 e le 39 settimane se è necessaria una terapia farmacologica o il controllo è scarso.^[5]

Datazione della gravidanza

Determinare con precisione quanto è avanzata la gravidanza rappresenta un passaggio diagnostico critico. Gli operatori sanitari utilizzano la data dell’ultimo ciclo mestruale combinata con misurazioni ecografiche precoci per stabilire una data presunta del parto. Queste informazioni sono essenziali perché le raccomandazioni sull’induzione si basano sull’età gestazionale. A 42 settimane dal giorno dell’ultimo ciclo, una gravidanza è considerata post-termine, e i rischi di continuare aumentano significativamente.^[1] La maggior parte degli operatori offrirà l’induzione se non siete entrate spontaneamente in travaglio entro le 41 settimane.^[3]

Valutazione della rottura delle membrane

Quando c’è incertezza sul fatto che il sacco amniotico si sia rotto, gli operatori sanitari possono eseguire test per confermarlo. Questi possono includere l’esame visivo con uno speculum per cercare liquido amniotico che fuoriesce dalla cervice, il test del pH del fluido vaginale (il liquido amniotico è meno acido delle normali secrezioni vaginali), o l’uso di tamponi specializzati che rilevano proteine presenti solo nel liquido amniotico. Confermare la rottura delle membrane è importante perché se il travaglio non inizia entro circa 24 ore dalla rottura delle acque, il rischio di infezione aumenta e l’induzione è generalmente raccomandata.^[2]

Comprendere i metodi e le procedure di induzione

Una volta presa la decisione di indurre il travaglio in base ai risultati diagnostici, gli operatori sanitari utilizzano vari metodi per avviare il processo. L’approccio specifico dipende dalle condizioni della vostra cervice, da quanto è avanzata la gravidanza e dalla vostra situazione medica individuale. Comprendere questi metodi può aiutare a ridurre l’ansia su cosa aspettarsi.

Tecniche di maturazione cervicale

Se la vostra cervice non è ancora pronta per il travaglio—cioè è ancora dura, lunga e chiusa—il primo passo è solitamente aiutarla a maturare. Diversi metodi possono ottenere questo risultato. Un approccio comune prevede farmaci chiamati prostaglandine, che sono ormoni che aiutano naturalmente ad ammorbidire e assottigliare la cervice. Questi possono essere somministrati come gel applicato direttamente sulla cervice, come inserto vaginale o supposta, o come compresse poste in vagina o assunte per bocca.^[2][8] Dopo aver ricevuto le prostaglandine, potreste dover attendere diverse ore o addirittura giorni affinché la cervice maturi abbastanza perché il travaglio inizi.^[3]

Un altro metodo di maturazione cervicale prevede dispositivi meccanici. Un catetere a palloncino, come un catetere di Foley, consiste in un tubo sottile con un piccolo palloncino all’estremità. L’operatore sanitario lo inserisce attraverso la cervice e poi gonfia il palloncino. Questo stiramento fisico aiuta la cervice a iniziare ad aprirsi. Il catetere rimane generalmente in posizione fino a quando la cervice si è dilatata a circa 3 centimetri, momento in cui il palloncino di solito cade da solo.^[8] Alcune ricerche suggeriscono che combinare un catetere a palloncino con farmaci prostaglandinici può ridurre il tempo fino al parto.^[10]

Una procedura chiamata scollamento delle membrane può essere offerta prima che inizi l’induzione formale. Durante un esame vaginale, il vostro operatore sanitario passa un dito guantato attorno alla vostra cervice, separando le membrane del sacco amniotico dalla cervice. Questa azione innesca il rilascio da parte del vostro corpo di prostaglandine naturali, che possono aiutare a far iniziare il travaglio da solo.^[8] Lo scollamento delle membrane viene generalmente offerto dopo le 39 settimane di gravidanza. Sebbene alcune persone trovino questa procedura scomoda o addirittura dolorosa, e crampi o lievi perdite vaginali di sangue successivamente siano comuni, ci sono evidenze che possa aumentare la probabilità di entrare in travaglio spontaneo entro 48 ore.^[3]

Metodi per stimolare le contrazioni

Una volta che la cervice ha iniziato a maturare o se era già favorevole, il passo successivo è solitamente stimolare contrazioni regolari. Il metodo più comune utilizza una versione sintetica dell’ormone naturale ossitocina, somministrata attraverso una linea endovenosa (EV). Questo farmaco, spesso conosciuto con il nome commerciale Pitocin, causa la contrazione dell’utero.^[2][7] Il dosaggio è attentamente controllato e può essere aumentato o diminuito a seconda di come voi e il bambino state rispondendo. Durante questo processo, gli operatori sanitari monitorano sia le vostre contrazioni che la frequenza cardiaca del bambino per garantire la sicurezza.^[2]

Un’altra tecnica per aiutare il progresso del travaglio è la rottura artificiale delle membrane, spesso chiamata “rottura delle acque”. Utilizzando un piccolo uncino di plastica durante un esame vaginale, il vostro medico crea una piccola apertura nel sacco amniotico. Questo dovrebbe essere fatto solo dopo che la cervice ha iniziato ad aprirsi e la testa del bambino è posizionata saldamente in basso nel bacino.^[8] Rompere le acque può aiutare le contrazioni a diventare più forti e più regolari, accelerando potenzialmente il travaglio. Tuttavia, una volta rotte le membrane, c’è una maggiore attenzione nel garantire che il travaglio progredisca, poiché il rischio di infezione aumenta più a lungo il bambino rimane nell’utero dopo la rottura delle acque.^[8]

Cosa succede durante il processo di induzione

L’induzione del travaglio si svolge sempre in un’unità di maternità ospedaliera dove potete essere strettamente monitorate da ostetriche e avere medici disponibili se necessario.^[3] Nel giorno programmato per l’induzione, sarete ricoverate nel centro nascita. Il vostro team di assistenza esaminerà quali metodi ritiene siano i migliori per la vostra situazione e spiegherà cosa aspettarsi.^[7]

La tempistica dell’induzione varia considerevolmente da persona a persona. Con l’uso di farmaci o altre tecniche, il travaglio attivo può iniziare rapidamente per alcune persone, ma per altre può richiedere ore o addirittura giorni.^[7] Gli operatori sanitari generalmente consigliano di aspettarsi almeno 24 ore dall’inizio dell’induzione fino al parto.^[7] Rimarrete generalmente nell’unità di maternità ospedaliera durante questo periodo, anche se in alcune situazioni potreste essere in grado di tornare a casa temporaneamente e rientrare più tardi.^[3]

Nei casi in cui il primo approccio all’induzione non porti a un travaglio progressivo, il vostro medico può provare un metodo diverso o una combinazione di tecniche. Se il travaglio continua a non progredire dopo molteplici tentativi e sia voi che il bambino state bene, potreste essere mandate a casa per riprovare un altro giorno. Tuttavia, se voi o il bambino mostrate segni di sofferenza o se il travaglio non è avanzato dopo 24 ore o più di tentativi attivi di induzione, un parto cesareo può diventare necessario.^[7][3] Sebbene la possibilità di aver bisogno di un cesareo possa sembrare preoccupante, è importante sapere che i parti cesarei sono procedure molto comuni e sicure quando necessarie.^[7]

Considerazioni speciali e monitoraggio

Durante tutto il processo di induzione del travaglio, la valutazione continua aiuta a garantire la sicurezza sia per la persona incinta che per il bambino. Gli operatori sanitari utilizzano varie tecniche di monitoraggio per osservare come sta progredendo il travaglio e per rilevare eventuali problemi potenziali precocemente.

Monitoraggio continuo durante l’induzione

Quando siete sottoposte a induzione, il vostro team sanitario monitorerà la frequenza cardiaca del bambino e le vostre contrazioni più attentamente rispetto al travaglio spontaneo. Questo comporta tipicamente un monitoraggio fetale elettronico continuo, dove sensori posti sul vostro addome tracciano il battito cardiaco del bambino e la frequenza e l’intensità delle vostre contrazioni. Queste informazioni aiutano gli operatori a garantire che il bambino stia tollerando bene il travaglio e ad aggiustare i farmaci se le contrazioni diventano troppo forti o troppo frequenti.^[2]

I vostri segni vitali, inclusa la pressione sanguigna, il polso e la temperatura, verranno controllati regolarmente durante tutta l’induzione. Se avete una condizione medica come la pressione alta o il diabete, queste misurazioni aiutano il vostro team di assistenza a monitorare eventuali cambiamenti che potrebbero richiedere un intervento. Avrete anche una linea endovenosa in posizione, sia per somministrare farmaci come l’ossitocina che per fornire fluidi e altri trattamenti rapidamente se necessario.^[2]

Quando l’induzione non dovrebbe essere utilizzata

Ci sono alcune situazioni in cui l’induzione del travaglio sarebbe pericolosa e non è raccomandata. Alcune condizioni rendono pericoloso un parto vaginale per voi o per il vostro bambino, richiedendo invece un parto cesareo programmato. Queste situazioni includono la placenta previa, dove la placenta copre l’apertura dell’utero; quando il bambino è sdraiato di lato (posizione trasversale) o con il sedere per primo (presentazione podalica); quando c’è un prolasso del cordone ombelicale (il cordone è sceso nella vagina prima del bambino); o se avete un’infezione attiva da herpes genitale.^[11]

Precedenti interventi chirurgici uterini possono anche rendere rischiosa l’induzione. Se avete avuto certi tipi di parto cesareo o un intervento chirurgico per rimuovere fibromi (escrescenze benigne nell’utero), potrebbero esserci preoccupazioni sulla resistenza della cicatrice sul vostro utero. I farmaci prostaglandinici utilizzati per la maturazione cervicale non dovrebbero essere usati se avete avuto un precedente parto cesareo o un intervento chirurgico uterino importante perché aumentano il rischio che l’utero si rompa lungo la cicatrice.^[5] In questi casi, il vostro medico valuterà attentamente se l’induzione è appropriata e quali metodi sarebbero più sicuri.