Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla valutazione diagnostica

L’indice di carcinosi peritoneale, o PCI, è uno strumento di misurazione utilizzato quando il cancro si è già diffuso al peritoneo—la sottile membrana che riveste l’interno dell’addome e ricopre gli organi. Questa condizione è chiamata carcinomatosi peritoneale, e si verifica quando il cancro proveniente da un’altra parte del corpo, come le ovaie, il colon, lo stomaco, l’appendice o il pancreas, viaggia verso questo rivestimento e forma tumori.^[2][5]

La valutazione diagnostica utilizzando l’indice di carcinosi peritoneale è particolarmente importante per i pazienti che hanno ricevuto una diagnosi di tumori avanzati noti per diffondersi al peritoneo. I tumori più comuni che portano alla diffusione peritoneale includono il cancro ovarico, il cancro del colon-retto, il cancro gastrico, i tumori dell’appendice e una rara condizione chiamata pseudomixoma peritonei.^[3][5] Se hai uno di questi tumori e il tuo medico sospetta che possa essersi diffuso al peritoneo, probabilmente raccomanderà degli esami per calcolare il tuo indice di carcinosi peritoneale.

Le persone che dovrebbero sottoporsi a valutazione diagnostica con il PCI rientrano tipicamente in diversi gruppi. Primo, coloro che hanno già ricevuto una diagnosi di un tipo di cancro noto per diffondersi al peritoneo e stanno manifestando sintomi come gonfiore addominale, dolore addominale persistente, nausea o cambiamenti di peso inspiegabili.^[5][8] Secondo, i pazienti che vengono considerati per un intervento chirurgico specializzato chiamato chirurgia citoriduttiva, che mira a rimuovere tutti i tumori visibili dal peritoneo. Il punteggio PCI aiuta i chirurghi a decidere se la rimozione completa è possibile e se l’operazione apporterà benefici al paziente.^[2][3]

È consigliabile cercare esami diagnostici quando i sintomi suggeriscono un coinvolgimento peritoneale. Molti pazienti non manifestano sintomi fino a quando il cancro non colpisce una grande porzione del peritoneo. I segnali d’allarme comuni includono un addome gonfio dovuto all’accumulo di liquido (chiamato ascite), disagio addominale persistente, cambiamenti nelle abitudini intestinali come la stitichezza, mal di schiena, sensazione di sazietà precoce durante i pasti e affaticamento.^[5][8][14] Questi sintomi possono essere vaghi e simili a molte altre condizioni meno gravi, motivo per cui consultare un operatore sanitario è essenziale per escludere la diffusione del cancro.

Metodi diagnostici: Misurare la diffusione tumorale nel peritoneo

Diagnosticare il cancro peritoneale e calcolare l’indice di carcinosi peritoneale comporta molteplici passaggi e diversi tipi di esami. I medici devono non solo confermare che il cancro si sia diffuso al peritoneo, ma anche misurare accuratamente l’entità di quella diffusione. Queste informazioni sono cruciali per pianificare il trattamento e prevedere quanto bene un paziente possa rispondere alla chirurgia o ad altre terapie.

Esami di imaging

Il primo passo nella valutazione del cancro peritoneale di solito comporta esami di imaging. Queste procedure non invasive permettono ai medici di vedere all’interno del tuo addome e cercare segni di diffusione tumorale. I metodi di imaging più comunemente utilizzati includono la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (RM) e talvolta la tomografia a emissione di positroni (PET).^[5][8][11]

Una TC è spesso il metodo preferito perché è ampiamente disponibile, relativamente rapida ed economica. Può mostrare la posizione e le dimensioni dei tumori, l’accumulo di liquido nell’addome e come gli organi sono colpiti.^[12] Tuttavia, le TC hanno dei limiti. Potrebbero non rilevare depositi tumorali molto piccoli, specialmente quelli più piccoli di pochi millimetri. Ciò significa che anche se una TC sembra relativamente pulita, il cancro potrebbe ancora essere presente in piccole quantità.^[11]

Le risonanze magnetiche possono fornire immagini più dettagliate dei tessuti molli e potrebbero essere migliori nel rilevare certi tipi di tumori peritoneali, in particolare quando i depositi sono più grandi di 10 millimetri.^[12] La RM viene talvolta utilizzata quando i risultati della TC non sono chiari o quando i medici necessitano di maggiori informazioni prima di prendere decisioni terapeutiche.

Le PET, che utilizzano traccianti radioattivi per evidenziare aree di cancro attivo, sono talvolta considerate il metodo di imaging più sensibile per rilevare la diffusione peritoneale. Tuttavia, il loro ruolo nella pratica di routine rimane in qualche modo controverso e non sono sempre necessarie per tutti i pazienti.^[12]

L’ecografia può anche essere utilizzata, in particolare l’ecografia pelvica o l’ecografia transvaginale nelle donne, ma ha una sensibilità e specificità inferiori rispetto alla TC o alla RM. Gioca un ruolo più limitato nella diagnosi della carcinomatosi peritoneale.^[12]

Esami del sangue e marcatori tumorali

Gli esami del sangue sono un altro importante strumento diagnostico. I medici possono verificare livelli elevati di marcatori tumorali—sostanze che i tumori rilasciano nel flusso sanguigno. Diversi tumori producono diversi marcatori. Per esempio, i pazienti con cancro ovarico possono avere livelli elevati di una proteina chiamata CA-125, mentre quelli con cancro del colon-retto possono mostrare livelli aumentati di CEA (antigene carcinoembrionario).^[5][8][16]

Livelli elevati di questi marcatori possono suggerire che il cancro si sia diffuso, ma non sono definitivi da soli. I marcatori tumorali possono essere elevati per ragioni diverse dal cancro, e alcune persone con cancro hanno livelli di marcatori normali. Pertanto, questi esami sono più utili quando combinati con l’imaging e altre procedure diagnostiche.

Prelievo di liquido (Paracentesi)

Se hai un accumulo di liquido nell’addome (ascite), il tuo medico potrebbe eseguire una procedura chiamata paracentesi. Questa comporta l’inserimento di un ago sottile attraverso la parete addominale per rimuovere un campione del liquido. Il campione viene quindi esaminato al microscopio in laboratorio per verificare la presenza di cellule tumorali.^[5][8]

La paracentesi è una procedura relativamente semplice e sicura che può fornire prove dirette della diffusione del cancro. È particolarmente utile quando gli esami di imaging non sono conclusivi o quando i medici necessitano di confermare il tipo di cancro primario che si è diffuso al peritoneo.

Biopsia

Una biopsia comporta la rimozione di un piccolo campione di tessuto da un tumore sospetto in modo che possa essere esaminato al microscopio. Questo è il modo più definitivo per confermare che il cancro è presente e per identificare di che tipo di cancro si tratta. Le biopsie dei tumori peritoneali possono essere eseguite in diversi modi, a seconda della posizione e delle dimensioni del tumore.^[5][8]

In alcuni casi, una biopsia viene eseguita durante una procedura minimamente invasiva chiamata laparoscopia di stadiazione (discussa di seguito). In altri casi, può essere eseguita una biopsia con ago utilizzando una guida per imaging per assicurare che l’ago raggiunga il punto giusto.

Laparoscopia di stadiazione e calcolo del PCI

L’indice di carcinosi peritoneale è calcolato nel modo più accurato durante una procedura chirurgica chiamata laparoscopia di stadiazione o al momento della chirurgia aperta. La laparoscopia di stadiazione è una procedura minimamente invasiva in cui un chirurgo pratica piccole incisioni nell’addome e inserisce una telecamera sottile (laparoscopio) per guardare direttamente il peritoneo e gli organi all’interno.^[11][17]

Questa visualizzazione diretta consente al chirurgo di vedere tumori troppo piccoli per essere rilevati dagli esami di imaging. Durante la procedura, il chirurgo può anche prelevare campioni di tessuto (biopsie) e raccogliere liquido per i test. Cosa più importante, il chirurgo può calcolare l’indice di carcinosi peritoneale valutando le dimensioni e la posizione dei depositi tumorali in tutto l’addome.^[2][17]

L’indice di carcinosi peritoneale divide l’addome in 13 regioni: le sezioni superiore, media e inferiore dell’addome, così come aree specifiche attorno all’intestino tenue. In ogni regione, il chirurgo assegna un punteggio da 0 a 3 in base alle dimensioni del deposito tumorale più grande trovato. Un punteggio di 0 significa che non è presente alcun tumore; 1 significa che i depositi tumorali sono più piccoli di 0,5 centimetri; 2 significa che sono tra 0,5 e 5 centimetri; e 3 significa che sono più grandi di 5 centimetri o coinvolgono una grande porzione di quella regione.^[2][4]

I punteggi di tutte le 13 regioni vengono sommati per produrre l’indice di carcinosi peritoneale totale, che può variare da 0 (nessun tumore) a 39 (coinvolgimento tumorale estensivo in tutto l’addome).^[2][4] Un punteggio PCI più alto indica un carico tumorale maggiore e generalmente suggerisce uno stato di malattia più avanzato.

Regioni PCI selezionate

In alcuni casi, i medici si concentrano su regioni specifiche dell’addome che sono particolarmente importanti per gli esiti chirurgici. Queste sono chiamate regioni PCI selezionate e tipicamente includono l’intestino tenue (regioni da 9 a 12) e l’area vicino al fegato (regione 2), conosciuta come legamento epatoduodenale o ilo epatico.^[3][10]

I tumori in queste aree sono tecnicamente più difficili da rimuovere completamente durante la chirurgia. La ricerca ha dimostrato che il punteggio PCI selezionato (che conta solo queste regioni specifiche) può essere altrettanto utile quanto il PCI totale nel prevedere se la rimozione chirurgica completa è possibile, e può far risparmiare tempo durante la valutazione chirurgica.^[3][10]

Citologia del lavaggio peritoneale

Un altro test diagnostico che può essere eseguito durante la laparoscopia o la chirurgia aperta è la citologia del lavaggio peritoneale. In questa procedura, il chirurgo risciacqua la cavità addominale con una soluzione fluida sterile e poi raccoglie il liquido per esaminarlo al microscopio alla ricerca della presenza di cellule tumorali.^[11][17]

Anche quando non vengono visti tumori visibili durante la chirurgia, un risultato citologico positivo—ovvero la presenza di cellule tumorali nel liquido—suggerisce fortemente che si è verificata una diffusione peritoneale. Questo test è particolarmente prezioso per rilevare malattie precoci o microscopiche che potrebbero non essere visibili ad occhio nudo.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti o combinazioni di trattamenti per vedere se sono sicuri ed efficaci. Per i pazienti con cancro peritoneale, partecipare a uno studio clinico può offrire accesso a terapie all’avanguardia che non sono ancora ampiamente disponibili. Tuttavia, per iscriversi a uno studio clinico, i pazienti devono soddisfare criteri specifici, e i test diagnostici giocano un ruolo chiave nel determinare l’idoneità.

Confermare il cancro peritoneale e il punteggio PCI

La maggior parte degli studi clinici per il cancro peritoneale richiede la conferma che il cancro si sia effettivamente diffuso al peritoneo. Questa conferma viene tipicamente da esami di imaging, risultati di biopsia o osservazione chirurgica diretta durante la laparoscopia.^[1][4] Gli studi possono anche richiedere un intervallo specifico di punteggio dell’indice di carcinosi peritoneale per l’arruolamento. Per esempio, alcuni studi potrebbero accettare solo pazienti con un punteggio PCI sotto una certa soglia perché punteggi più alti possono indicare che è improbabile che il trattamento testato funzioni.

Il punteggio PCI è anche utilizzato come criterio standard per prevedere quali pazienti trarranno probabilmente beneficio da procedure chirurgiche specializzate come la chirurgia citoriduttiva combinata con la chemioterapia intraperitoneale ipertermica (HIPEC). Gli studi clinici che testano questi approcci utilizzano spesso punti di cut-off del PCI per selezionare pazienti che hanno la migliore possibilità di ottenere la rimozione completa del tumore.^[3][10]

Punti di cut-off del PCI per diversi tipi di cancro

Diversi tipi di cancro che si diffondono al peritoneo hanno diversi valori di cut-off del PCI per prevedere gli esiti chirurgici. Questi punti di cut-off si basano su studi di ricerca che hanno analizzato grandi gruppi di pazienti.

Per esempio, nei pazienti con pseudomixoma peritonei (un cancro raro che ha origine nell’appendice e produce muco denso e gelatinoso), la ricerca ha identificato punti di cut-off ottimali del PCI per prevedere se la rimozione chirurgica completa è possibile. Per lo pseudomixoma peritonei di basso grado, il cut-off del PCI totale ottimale è 21, mentre per la malattia di alto grado è 25.^[3][10][15] Quando viene utilizzato il PCI selezionato (regioni 2 più da 9 a 12), i cut-off sono 5 per il basso grado e 8 per i tumori di alto grado.

Nei pazienti con cancro ovarico avanzato, un punteggio PCI di 13 è stato identificato come un valore di cut-off al di sopra del quale gli esiti di sopravvivenza sono peggiori.^[4] Un altro studio ha rilevato che un punteggio PCI superiore a 24 era associato a chirurgia citoriduttiva incompleta in una porzione significativa di pazienti, anche se alcuni pazienti con punteggi al di sopra di questa soglia erano ancora in grado di ottenere la rimozione completa del tumore.^[9]

Altri criteri diagnostici per gli studi clinici

Oltre ai punteggi PCI, gli studi clinici spesso richiedono altri test diagnostici per garantire che i pazienti siano candidati adatti. Questi possono includere:

• Esami del sangue per valutare la salute generale, la funzione degli organi (come la funzione renale ed epatica) e i livelli dei marcatori tumorali.
• Studi di imaging per valutare l’estensione della malattia e assicurare che non siano presenti metastasi a distanza (diffusione ad altre parti del corpo al di fuori del peritoneo).
• Valutazione dello stato di performance, che misura quanto bene un paziente può svolgere le attività quotidiane. I pazienti che sono troppo deboli o malati potrebbero non essere idonei per certi studi.
• Conferma istologica del tipo di cancro tramite biopsia, poiché alcuni studi sono specifici per certi tipi o sottotipi di cancro.

Alcuni studi possono anche utilizzare strumenti diagnostici avanzati, come i test del DNA tumorale circolante (ctDNA). Questi sono esami del sangue più recenti che cercano minuscoli frammenti di DNA rilasciati dalle cellule tumorali nel flusso sanguigno. I test del ctDNA possono aiutare a rilevare il cancro che non si presenta nelle scansioni di imaging e possono essere utilizzati per monitorare quanto bene funziona il trattamento durante uno studio clinico.^[11][17]

Ruolo del PCI nella pianificazione del trattamento

L’indice di carcinosi peritoneale non è solo importante per diagnosticare e stadiare il cancro peritoneale, ma gioca anche un ruolo centrale nella pianificazione del trattamento. I medici utilizzano il punteggio PCI per aiutare a decidere se un paziente è un buon candidato per la chirurgia citoriduttiva, che comporta la rimozione di tutti i tumori visibili dal peritoneo.^[2][5]

L’obiettivo della chirurgia citoriduttiva è raggiungere quello che viene chiamato un punteggio di completezza della citoriduzione (CC) di 0 o 1, il che significa che non rimane alcun tumore o solo depositi tumorali molto piccoli dopo la chirurgia. I pazienti con punteggi PCI più bassi hanno maggiori probabilità di raggiungere la citoriduzione completa, mentre quelli con punteggi molto alti potrebbero non beneficiare della chirurgia perché la rimozione completa non è possibile.^[3][9]

Gli studi clinici utilizzano spesso i punteggi PCI per stratificare i pazienti—cioè, per dividerli in gruppi in base al loro carico tumorale—in modo che i ricercatori possano capire meglio come diversi trattamenti funzionano in pazienti con diversi gradi di gravità della malattia.