L’esofagectomia è un importante intervento chirurgico che prevede la rimozione totale o parziale dell’esofago, il tubo che trasporta il cibo dalla gola allo stomaco. Questa operazione viene eseguita principalmente per trattare il cancro esofageo, ma può essere necessaria anche per altre gravi patologie che colpiscono l’esofago.

Che cos’è l’esofagectomia?

L’esofagectomia è la rimozione chirurgica di una parte o di tutto l’esofago. L’esofago è un tubo muscolare che ha il compito di spostare cibo e liquidi dalla bocca allo stomaco. Quando questo organo diventa malato o danneggiato, rimuoverlo può diventare necessario per preservare la salute o trattare un tumore^[1].

Durante l’intervento, i chirurghi rimuovono la porzione malata dell’esofago insieme ai linfonodi vicini se è presente un cancro. Dopo la rimozione, il sistema digestivo deve essere ricostruito in modo che il paziente possa continuare a mangiare e bere. Nella maggior parte dei casi, i chirurghi sollevano lo stomaco verso il torace e lo collegano alla parte sana rimanente dell’esofago. In alcuni casi, se non è possibile utilizzare lo stomaco, può essere impiegata una porzione dell’intestino crasso o tenue per creare un nuovo passaggio per il cibo^[2].

Questo è considerato uno degli interventi più complessi e impegnativi in chirurgia. La procedura dura tipicamente dalle tre alle sei ore e la guarigione può essere lunga e difficile^[4].

Perché una persona potrebbe aver bisogno di un’esofagectomia

Il motivo più comune per cui si esegue un’esofagectomia è il trattamento del cancro dell’esofago. Il tumore esofageo è una condizione grave che spesso richiede la rimozione chirurgica del tessuto colpito per impedire che la malattia si diffonda ulteriormente. L’operazione può essere effettuata per rimuovere completamente il cancro o per alleviare i sintomi causati dal tumore^[1].

Esistono due tipi principali di cancro esofageo: il carcinoma a cellule squamose, che può svilupparsi in qualsiasi punto lungo l’esofago, e l’adenocarcinoma, che tipicamente inizia nella parte inferiore dell’esofago. L’adenocarcinoma è diventato sempre più comune negli ultimi decenni, in particolare nei paesi occidentali^[13].

Oltre al cancro, l’esofagectomia può essere necessaria anche per alcune condizioni non tumorali quando altri trattamenti hanno fallito. Queste includono l’esofago di Barrett (una condizione in cui il rivestimento dell’esofago cambia e sviluppa cellule precancerose), danni gravi al rivestimento esofageo causati dall’ingestione di sostanze nocive, acalasia in fase avanzata (una condizione in cui l’anello muscolare nella parte inferiore dell’esofago non funziona correttamente), o stenosi gravi (restringimento dell’esofago)^[2].

Tipi di procedure di esofagectomia

Esistono diversi approcci che i chirurghi possono utilizzare per eseguire un’esofagectomia. La scelta della tecnica dipende da molti fattori, tra cui la posizione del tumore o del danno, la quantità di tessuto che deve essere rimossa, se il paziente ha ricevuto radioterapia prima dell’intervento e l’esperienza del chirurgo^[3].

Una distinzione importante riguarda la chirurgia aperta e gli approcci minimamente invasivi. La chirurgia aperta comporta incisioni più grandi nel corpo per accedere all’esofago. I chirurghi potrebbero dover praticare tagli nel collo, nel torace, nell’addome o in una combinazione di queste aree a seconda di quale parte dell’esofago è colpita^[1].

La chirurgia minimamente invasiva, invece, utilizza incisioni più piccole (tipicamente di circa due centimetri e mezzo) e strumenti speciali inclusa una telecamera chiamata laparoscopio o toracoscopio per eseguire l’operazione. Alcuni centri utilizzano anche la chirurgia robotica, in cui il chirurgo controlla gli strumenti da una postazione computerizzata mentre visualizza uno schermo ingrandito. Gli approcci minimamente invasivi possono comportare meno dolore e una guarigione più rapida rispetto alla chirurgia aperta tradizionale, anche se di solito richiedono più tempo per essere eseguiti^[1].

Esistono anche diverse tecniche denominate in base al punto in cui vengono praticate le incisioni. Un’esofagectomia transiatale prevede incisioni nel collo e nell’addome. Un’esofagectomia di Ivor Lewis utilizza incisioni sul lato destro del torace e nell’addome. Un’esofagectomia di McKeown, chiamata anche approccio a tre vie, richiede incisioni nel collo, nel torace e nell’addome. Infine, un’esofagectomia toracoaddominale utilizza un’unica grande incisione dal torace all’addome sul lato sinistro, più un’incisione nel collo^[1].

Molti chirurghi utilizzano un approccio ibrido, combinando tecniche minimamente invasive per una parte dell’intervento con chirurgia aperta per un’altra parte. Questo può aiutare a bilanciare i vantaggi di incisioni più piccole con la necessità di lavorare in modo efficiente^[3].

Preparazione all’esofagectomia

Poiché l’esofagectomia è un intervento così importante, una preparazione accurata è essenziale. Il team medico eseguirà numerosi esami prima dell’intervento per assicurarsi che il paziente sia abbastanza in salute per la procedura e per pianificare attentamente l’operazione^[1].

Probabilmente saranno necessari esami di imaging come una TAC (tomografia assiale computerizzata) del torace e dell’addome, un’ecografia endoscopica o una PET (tomografia a emissione di positroni). Questi esami aiutano i medici a vedere esattamente dove si trova il tessuto malato e a determinare quanto deve essere rimosso^[1].

Se il paziente ha un cancro esofageo, potrebbe essere necessario sottoporsi a chemioterapia, radioterapia o entrambe prima dell’intervento. Gli studi hanno dimostrato che ricevere questi trattamenti in anticipo può portare a risultati migliori a lungo termine per molte persone. Questo approccio, chiamato terapia neoadiuvante, può aiutare a ridurre i tumori e renderli più facili da rimuovere chirurgicamente^[1].

Il team sanitario vorrà anche assicurarsi che eventuali condizioni di salute esistenti, come diabete o pressione alta, siano ben controllate prima dell’intervento. Gestire queste condizioni in anticipo può ridurre il rischio di complicazioni dopo l’operazione^[1].

Durante l’operazione stessa, il paziente sarà sotto anestesia generale, il che significa che sarà completamente addormentato e non sentirà nulla. Il chirurgo eseguirà un’endoscopia superiore all’inizio dell’intervento per esaminare la posizione esatta e l’entità del problema. Se il paziente ha un cancro nella parte superiore o centrale dell’esofago, potrebbe anche essere eseguita una broncoscopia per verificare se la malattia ha colpito le vie aeree^[3].

Cosa succede durante l’operazione

I passaggi specifici di un’esofagectomia variano a seconda della tecnica utilizzata dal chirurgo, ma tutte le versioni condividono alcuni elementi comuni. Il chirurgo inizia liberando con attenzione l’esofago dai tessuti circostanti. Rimuove quindi la porzione malata dell’esofago insieme ad alcuni tessuti sani circostanti per garantire che tutte le aree colpite siano eliminate^[4].

Se il paziente ha un cancro, il chirurgo rimuoverà anche i linfonodi vicini durante l’operazione. I linfonodi sono piccole strutture a forma di fagiolo che fanno parte del sistema immunitario. Rimuoverli aiuta i medici a determinare se le cellule tumorali si sono diffuse oltre l’esofago e riduce il rischio che il cancro ritorni in futuro. Questa rimozione dei linfonodi è chiamata linfadenectomia o dissezione linfonodale^[6].

Dopo aver rimosso la porzione colpita dell’esofago, il chirurgo deve ricostruire il tratto digestivo. Nella maggior parte dei casi, solleverà lo stomaco verso il torace e lo collegherà alla parte sana rimanente dell’esofago. Lo stomaco viene rimodellato in una struttura tubolare per sostituire l’esofago rimosso. A volte, se il cancro si trova nel punto in cui l’esofago incontra lo stomaco, il chirurgo potrebbe dover rimuovere anche la parte superiore dello stomaco. Questa procedura combinata è chiamata esofago-gastrectomia^[6].

In rari casi in cui lo stomaco non può essere utilizzato per la ricostruzione, il chirurgo può utilizzare invece una porzione dell’intestino tenue o crasso per creare il nuovo passaggio alimentare^[2].

Prima di completare l’intervento, il chirurgo posizionerà un sondino per l’alimentazione, di solito nell’intestino tenue. Questo tubo, spesso chiamato sondino digiunale, permetterà al paziente di ricevere nutrimento mentre il corpo guarisce e prima che possa mangiare in sicurezza attraverso la bocca^[4].

Dopo l’intervento: guarigione in ospedale

Dopo un’esofagectomia, il paziente si sveglierà in un’unità di terapia intensiva o semi-intensiva dove potrà essere monitorato molto attentamente. Questo è normale per un intervento così importante. Il paziente avrà un’assistenza infermieristica individuale e il team medico lo controllerà regolarmente^[20].

Al primo risveglio, il paziente troverà diversi tubi e dispositivi collegati al corpo. Questi potrebbero sembrare spaventosi, ma ognuno ha uno scopo importante. Probabilmente ci saranno tubi di drenaggio delle ferite, un catetere nella vescica per misurare la produzione di urina, linee endovenose che forniscono fluidi e farmaci, possibilmente un drenaggio toracico per aiutare i polmoni ad espandersi correttamente, un tubo attraverso il naso nello stomaco per prevenire la nausea e apparecchiature per controllare i farmaci antidolorifici. Potrebbe esserci anche una maschera di ossigeno^[20].

La gestione del dolore è una parte importante della guarigione. Il paziente potrebbe ricevere farmaci antidolorifici attraverso un’epidurale (un piccolo tubo posizionato nella schiena che entra nel fluido che circonda il midollo spinale) o attraverso l’analgesia controllata dal paziente, che permette di premere un pulsante per ricevere farmaci antidolorifici quando necessario. La quantità di farmaco è controllata dal personale medico per garantire la sicurezza^[20].

È estremamente importante eseguire esercizi di respirazione dopo l’intervento. Il polmone potrebbe essere stato collassato durante l’operazione ed è necessario espanderlo completamente per prevenire l’accumulo di liquidi che potrebbe portare a polmonite. Il paziente utilizzerà un dispositivo chiamato spirometro per misurare la forza respiratoria e gli verrà chiesto di tossire regolarmente, anche se questo può essere scomodo^[22].

Non sarà permesso mangiare o bere nulla per diversi giorni dopo l’intervento. Questo perché c’è un rischio di perdita nel punto in cui il chirurgo ha collegato l’esofago allo stomaco. Una perdita in questa giunzione potrebbe permettere a cibo e liquidi di entrare nella cavità toracica e causare un’infezione grave. Prima che sia permesso mangiare, i medici eseguiranno test speciali, spesso una radiografia con mezzo di contrasto, per assicurarsi che la connessione stia guarendo correttamente e che non ci siano perdite^[22].

Quando i test dimostrano che è sicuro mangiare, il paziente inizierà con piccoli sorsi d’acqua, per poi passare gradualmente a cibi morbidi nel tempo. Durante questo periodo, continuerà a ricevere nutrimento attraverso il sondino per l’alimentazione^[20].

Guarigione a casa

La maggior parte delle persone trascorre circa una o due settimane in ospedale dopo l’esofagectomia, anche se questo può variare. Quando il paziente torna a casa, la guarigione continuerà per molti mesi. È comune che le persone siano sorprese da quanto tempo richiede la guarigione completa. Possono essere necessari da sei a dodici mesi prima di sentirsi tornati alla normalità, e talvolta anche più a lungo se sono necessari trattamenti oncologici aggiuntivi come la chemioterapia^[17].

Durante le prime due settimane a casa, il paziente potrebbe sentirsi piuttosto vulnerabile e stanco. È utile avere qualcuno a casa per assistere con le attività quotidiane, la gestione dei farmaci, la nutrizione e la cura personale^[21].

Le ferite continueranno a guarire per diverse settimane. È normale che le ferite formicolino, prudano o si sentano leggermente intorpidite. Possono anche sembrare dure, grumose o tese mentre guariscono. Le ferite devono essere mantenute pulite e asciutte, e bisogna contattare il medico se diventano molto dolorose, iniziano a secernere liquido o diventano rosse e infiammate^[21].

Il paziente tornerà a casa con diversi farmaci da assumere regolarmente. Questi includono tipicamente compresse per ridurre l’acidità gastrica (che aiuta a prevenire il reflusso e permette di mangiare più comodamente), farmaci antiemetici e analgesici. Questi devono essere assunti come indicato dal team medico. Man mano che il dolore diminuisce nel tempo, si possono gradualmente ridurre i farmaci antidolorifici, prima abbassando la dose e poi assumendoli meno frequentemente^[21].

Cambiamenti nell’alimentazione e nella nutrizione

Uno dei più grandi adattamenti dopo l’esofagectomia riguarda l’imparare a mangiare di nuovo. L’intervento riduce drasticamente le dimensioni dello stomaco, in modo simile alla chirurgia di bypass gastrico. Questo significa che non sarà più possibile consumare pasti abbondanti. La maggior parte delle persone può mangiare solo piccole quantità alla volta, tipicamente meno della dimensione di un pugno^[22].

Per le prime due settimane dopo il ritorno a casa, probabilmente verrà consigliato di mangiare solo cibi frullati o molto morbidi. Dopo questo periodo, si può gradualmente aumentare la consistenza e la quantità di cibo. Si dovrebbe puntare ad avere cinque o sei piccoli pasti o spuntini durante il giorno piuttosto che tre pasti più grandi. Bisogna smettere di mangiare non appena si inizia a sentirsi pieni o a disagio^[21].

È importante prendersi il proprio tempo quando si mangia e masticare il cibo molto accuratamente. I cibi morbidi e umidi sono generalmente più facili da tollerare rispetto ai cibi secchi o duri. Alcune persone trovano che certi alimenti, come il pane morbido, le carni dure o le verdure fibrose, possano dare la sensazione di “bloccarsi” e causare disagio. Solo il paziente può determinare quali alimenti tollera bene, e potrebbe essere necessario evitare alcuni cibi permanentemente^[18].

È meglio non bere liquidi mentre si mangiano cibi solidi, perché questo può far sentire pieni troppo velocemente e ridurre la quantità di nutrimento che si ottiene dal cibo. Bisogna cercare di bere liquidi tra i pasti. L’obiettivo è di sei-otto bicchieri di liquidi al giorno^[21].

Il sondino per l’alimentazione continuerà ad essere utilizzato per diverse settimane o anche mesi dopo l’intervento, fino a quando non si sarà in grado di mangiare abbastanza attraverso la bocca per mantenere la nutrizione. Il team sanitario insegnerà come usare correttamente il tubo e lo rimuoverà una volta che si mangia abbastanza da soli, tipicamente da quattro a sei settimane dopo l’intervento, anche se può richiedere più tempo^[17].

La perdita di peso è comune e prevista dopo l’esofagectomia, specialmente nei primi mesi. Lavorare con un dietista può aiutare a massimizzare la nutrizione e mantenere un peso sano. Sarà necessario concentrarsi sul consumo di cibi ad alto contenuto calorico e proteico per supportare la guarigione e mantenere la forza^[21].

Alcune persone sperimentano una condizione chiamata sindrome da dumping dopo l’esofagectomia. Questo si verifica quando il cibo si muove troppo rapidamente dallo stomaco nell’intestino. Può causare stordimento, nausea, crampi e diarrea, in particolare dopo aver mangiato pasti ricchi o grassi. Il team medico può fornire indicazioni su come gestire questo problema se si verifica^[17].

Potenziali complicazioni e rischi

Come per qualsiasi intervento chirurgico importante, l’esofagectomia comporta rischi sia durante che dopo la procedura. Più l’intervento è esteso, maggiori tendono ad essere questi rischi. Gli ospedali che eseguono il maggior numero di esofagectomie generalmente hanno risultati migliori con tassi più bassi di complicazioni e decessi. Ecco perché scegliere un centro medico con esperienza significativa in questa operazione è così importante^[22].

Diversi fattori possono aumentare il rischio di complicazioni. Le persone che hanno più di 60 anni, non riescono a camminare nemmeno per brevi distanze prima dell’intervento, sono forti fumatori, sono obese, hanno perso peso significativo a causa del cancro, assumono farmaci steroidei, hanno avuto infezioni gravi o hanno ricevuto chemioterapia prima dell’intervento possono affrontare rischi più elevati^[4].

I rischi generali dell’intervento chirurgico e dell’anestesia includono reazioni allergiche ai farmaci, problemi respiratori, sanguinamento, coaguli di sangue e infezioni. I rischi specifici dell’esofagectomia includono lesioni allo stomaco, all’intestino, ai polmoni o ad altri organi durante l’intervento; lesioni ai grandi vasi sanguigni nel torace; perdita nel punto in cui l’esofago e lo stomaco sono stati uniti; restringimento di questa connessione nel tempo; polmonite; difficoltà a deglutire o parlare; reflusso acido; ostruzione intestinale; e problemi con il sondino per l’alimentazione^[4].

Una delle complicazioni più gravi è la perdita anastomotica – quando la connessione tra l’esofago e lo stomaco non guarisce correttamente e sviluppa un foro. Questo può permettere a cibo e liquidi digestivi di fuoriuscire nella cavità toracica, causando infezione. Questa complicazione richiede attenzione medica immediata e potrebbe richiedere un intervento chirurgico aggiuntivo per la riparazione^[14].

Prospettive a lungo termine e qualità della vita

La guarigione dall’esofagectomia è un processo graduale che richiede pazienza e perseveranza. La maggior parte delle persone ha bisogno di almeno sei-dodici settimane prima di poter tornare al lavoro o alle normali routine. Il recupero completo della forza e dell’energia può richiedere da tre a quattro mesi o più, in particolare se sono necessari ulteriori trattamenti oncologici^[17].

Nel tempo, il tessuto gastrico rimanente si allungherà gradualmente, permettendo di mangiare porzioni un po’ più grandi, anche se non sarà mai possibile mangiare tanto quanto prima dell’intervento. Molte persone trovano che il cibo abbia un sapore diverso per molto tempo dopo l’operazione e l’appetito può rimanere ridotto. È comune sentirsi frustrati dalla lentezza con cui procede la guarigione, ma questa è una parte normale del recupero da un intervento così esteso^[21].

Saranno necessari appuntamenti di follow-up regolari con il team chirurgico, l’oncologo se si aveva un cancro, e il dietista. Queste visite permettono ai medici di monitorare la guarigione, gestire eventuali complicazioni e adattare il piano di trattamento secondo necessità. Probabilmente sarà necessario assumere alcuni farmaci, in particolare compresse per ridurre l’acidità, per il resto della vita per prevenire il reflusso e proteggere l’esofago rimanente^[21].

L’impatto emotivo dell’esofagectomia non deve essere sottovalutato. Molte persone sperimentano ansia, depressione o frustrazione durante la guarigione. È importante comunicare questi sentimenti al team sanitario. I gruppi di supporto per persone che hanno subito un’esofagectomia possono essere molto utili, perché permettono di entrare in contatto con altri che capiscono cosa si sta attraversando^[22].

Nonostante le sfide, molte persone si adattano con successo alla vita dopo l’esofagectomia e continuano a vivere vite attive e soddisfacenti. Lavorare a stretto contatto con il team medico, seguire le loro raccomandazioni e concedersi il tempo per guarire sono le chiavi per il miglior risultato possibile.