La cirrosi epatica è una grave cicatrizzazione permanente del fegato che si sviluppa dopo anni di danno continuo, e sebbene le cicatrici stesse non possano essere eliminate, il trattamento mira a rallentarne la progressione, gestire i sintomi e prevenire complicazioni potenzialmente fatali che possono insorgere quando il fegato inizia a cedere.

Obiettivi del trattamento nella malattia epatica cicatriziale

Quando una persona riceve la diagnosi di cirrosi epatica, si trova di fronte a un momento decisivo per la salute del proprio fegato. Questa condizione rappresenta una cicatrizzazione permanente che ha sostituito il tessuto epatico sano nel corso di molti anni di danno continuo. Gli obiettivi principali del trattamento si concentrano sulla prevenzione di ulteriori danni, sull’aiutare il fegato a funzionare nel miglior modo possibile, sulla gestione delle complicazioni che si presentano e sul miglioramento della qualità di vita complessiva del paziente.^[1]

Gli approcci terapeutici dipendono fortemente da ciò che ha originariamente causato il danno epatico, da quanto è avanzata la malattia e dalla salute generale del singolo paziente. Nelle fasi iniziali, note come cirrosi compensata, il corpo riesce ancora a compensare il danno e molte persone si sentono relativamente bene. Man mano che la condizione avanza verso la cirrosi scompensata, si sviluppano complicazioni gravi e il trattamento diventa più complesso.^[1]

Le società mediche e gli specialisti del fegato hanno sviluppato linee guida terapeutiche standard basate su anni di ricerca ed esperienza clinica. Allo stesso tempo, ricercatori in tutto il mondo stanno testando nuove terapie in studi clinici, cercando modi migliori per aiutare le persone che convivono con questa condizione. Il percorso da seguire coinvolge sia trattamenti comprovati sia approcci sperimentali promettenti che un giorno potrebbero diventare cure standard.^[1]

Approcci terapeutici standard

Il fondamento del trattamento della cirrosi epatica inizia con l’affrontare qualunque cosa abbia causato il danno epatico in primo luogo. Per le persone la cui cirrosi si è sviluppata a causa dell’uso eccessivo di alcol, l’astinenza completa dall’alcol è essenziale. Anche piccole quantità possono accelerare il danno epatico. Gli operatori sanitari spesso indirizzano i pazienti a programmi di trattamento dell’alcolismo e servizi di consulenza per aiutarli a smettere di bere e rimanere sobri.^[12]

Quando l’infezione cronica da virus dell’epatite C è la causa principale, i medici prescrivono farmaci antivirali che attaccano direttamente il virus. Questi medicinali moderni, noti come antivirali ad azione diretta, hanno rivoluzionato il trattamento dell’epatite C. Gli studi dimostrano che possono curare più del 95% delle persone con epatite C cronica in sole 8-12 settimane. Curare l’infezione da epatite C ferma ulteriori danni al fegato, sebbene non inverta le cicatrici esistenti.^[12]

Per l’infezione cronica da epatite B, che non può essere curata ma può essere controllata, i medici prescrivono farmaci antivirali che rallentano o fermano il virus dal causare ulteriore danno epatico. Questi farmaci devono tipicamente essere assunti a lungo termine per mantenere il virus soppresso e proteggere il fegato da ulteriori danni.^[12]

Le persone la cui cirrosi deriva dalla steatoepatite associata a disfunzione metabolica, o MASH (precedentemente chiamata steatoepatite non alcolica), necessitano di un approccio diverso. Questa condizione comporta un eccesso di grasso nel fegato correlato a problemi metabolici come alti livelli di lipidi nel sangue, glicemia e pressione sanguigna. Il trattamento si concentra sulla perdita di peso attraverso un’alimentazione sana e attività fisica regolare. Anche una modesta perdita di peso, circa il 5-10% del peso corporeo, può ridurre il grasso epatico e l’infiammazione. Alcuni pazienti possono beneficiare di trattamenti aggiuntivi per la perdita di peso, inclusi alcuni farmaci o, in casi selezionati, chirurgia per la perdita di peso.^[12]

Quando processi autoimmuni causano la cirrosi, i medici utilizzano farmaci che sopprimono o diminuiscono l’attività del sistema immunitario. Questi medicinali aiutano a fermare il corpo dall’attaccare il proprio tessuto epatico, prevenendo ulteriori danni.^[12]

Gestione delle complicazioni

Man mano che la cirrosi progredisce, possono svilupparsi varie complicazioni che richiedono trattamenti specifici. Un problema comune è l’ascite, che è l’accumulo di liquido nell’addome. I medici tipicamente iniziano raccomandando una dieta a basso contenuto di sodio, limitando l’assunzione di sale a meno di 2 grammi al giorno. Quando i cambiamenti dietetici da soli non sono sufficienti, prescrivono farmaci diuretici che aiutano il corpo a eliminare il liquido in eccesso attraverso l’urina. Questi medicinali fanno urinare più frequentemente i pazienti ma riducono efficacemente il gonfiore scomodo.^[13]

Un’altra complicazione grave riguarda le vene ingrossate nell’esofago o nello stomaco, chiamate varici, che possono sanguinare pericolosamente. Per prevenire il sanguinamento, i medici spesso prescrivono farmaci beta-bloccanti che riducono la pressione sanguigna in questi vasi. Se le varici sanguinano, il trattamento d’emergenza può includere farmaci, procedure endoscopiche per fermare l’emorragia o una procedura chiamata TIPS (shunt portosistemico intraepatico transgiugulare) che crea un nuovo percorso per il flusso sanguigno nel fegato.^[13]

L’encefalopatia epatica è una condizione in cui le tossine che il fegato danneggiato non può filtrare correttamente influenzano la funzione cerebrale, causando confusione, difficoltà di concentrazione o cambiamenti nel comportamento. Il trattamento principale è un farmaco lassativo chiamato lattulosio che aiuta a rimuovere le tossine dal corpo. I pazienti tipicamente assumono questo farmaco quotidianamente e la dose viene aggiustata per produrre 2-3 evacuazioni morbide al giorno.^[13]

Le persone con cirrosi sono più vulnerabili alle infezioni. I medici possono prescrivere antibiotici per trattare le infezioni quando si verificano o, in alcuni casi, per prevenire che certi tipi di infezioni si sviluppino. Rimanere aggiornati con le vaccinazioni, inclusi i vaccini antinfluenzali e pneumococcici, è fortemente raccomandato.^[13]

Supporto nutrizionale e cambiamenti nello stile di vita

Una corretta nutrizione gioca un ruolo cruciale nella gestione della cirrosi. Molte persone con malattia epatica avanzata non ricevono abbastanza nutrienti, una condizione chiamata malnutrizione. Circa 2 persone su 10 con cirrosi compensata sono malnutrite, ma questo aumenta a più di 5 su 10 persone con cirrosi scompensata. Gli operatori sanitari spesso indirizzano i pazienti a un dietista specializzato in malattie epatiche.^[17]

Ai pazienti viene tipicamente consigliato di consumare piccoli pasti frequenti durante il giorno piuttosto che tre pasti abbondanti. Questo approccio “poco e spesso” aiuta a mantenere i livelli di energia e impedisce al corpo di scomporre i muscoli per ottenere carburante. Assumere abbastanza proteine è importante per prevenire la perdita muscolare, e le proteine possono provenire da fonti magre come fagioli, lenticchie, pesce o pollo. Nonostante vecchi miti, la restrizione proteica è raramente necessaria e può effettivamente essere dannosa per la maggior parte dei pazienti cirrotici.^[17]

Ridurre l’assunzione di sale è essenziale per gestire la ritenzione di liquidi. I pazienti dovrebbero limitare l’assunzione totale di sale a meno di 2 grammi al giorno, il che significa evitare cibi lavorati, non aggiungere sale ai pasti e leggere attentamente le etichette alimentari. L’attività fisica regolare, adattata alle capacità di ciascuna persona, aiuta a mantenere la massa muscolare e la salute generale.^[17]

Sicurezza dei farmaci

Le persone con cirrosi devono essere estremamente attente riguardo ai farmaci perché il fegato danneggiato elabora i farmaci in modo diverso. Gli antidolorifici da banco come l’ibuprofene e il naprossene (farmaci antinfiammatori non steroidei) dovrebbero essere evitati perché possono danneggiare i reni quando il fegato è cicatrizzato. I farmaci antidolorifici narcotici come l’ossicodone possono peggiorare l’encefalopatia epatica. Il paracetamolo (chiamato anche acetaminofene) può essere usato in sicurezza per il sollievo dal dolore ma solo in dosi più piccole, tipicamente fino a 2 grammi al giorno, che equivalgono a quattro compresse extra-forti in un periodo di 24 ore.^[10]

Prima di assumere qualsiasi farmaco, inclusi medicinali a base di erbe e integratori, i pazienti dovrebbero consultare il proprio medico o farmacista. Molte sostanze che sembrano innocue possono interagire con la malattia epatica o con i farmaci prescritti. Alcuni prodotti a base di erbe possono persino causare ulteriore danno epatico.^[13]

Trapianto di fegato

Quando la cirrosi diventa molto grave e il fegato non può più funzionare adeguatamente nonostante tutti gli altri trattamenti, può essere preso in considerazione il trapianto di fegato. Un trapianto comporta la sostituzione chirurgica del fegato malato con un fegato sano proveniente da un donatore deceduto o, meno comunemente, una porzione di fegato da un donatore vivente. Il trapianto è una procedura importante con rischi significativi, ma può aggiungere molti anni all’aspettativa di vita per pazienti attentamente selezionati.^[13]

I medici utilizzano sistemi di punteggio come il punteggio MELD (Model for End-stage Liver Disease, Modello per la malattia epatica allo stadio terminale) per aiutare a determinare chi ha bisogno di un trapianto con maggiore urgenza. Questo punteggio, calcolato dai risultati degli esami del sangue inclusi bilirubina, creatinina e fattori di coagulazione, stima il rischio di morte entro tre mesi e aiuta a dare priorità ai pazienti nella lista d’attesa per il trapianto. Le persone con punteggi MELD più alti sono più malate e ricevono priorità più alta per gli organi disponibili.^[22]

Non tutti con cirrosi sono candidati al trapianto. I pazienti devono sottoporsi a una valutazione estensiva per assicurarsi che siano abbastanza sani per l’intervento chirurgico e che saranno in grado di assumere i farmaci anti-rigetto richiesti per il resto della loro vita. L’uso attivo di alcol o droghe tipicamente squalifica i pazienti, così come le malattie cardiache o polmonari avanzate e alcuni tumori.^[13]

Trattamento negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard possono aiutare a gestire la cirrosi e rallentarne la progressione, i ricercatori continuano a cercare nuove terapie che potrebbero funzionare meglio o affrontare aspetti della malattia che i trattamenti attuali non possono. Gli studi clinici testano questi approcci sperimentali in ricerche attentamente monitorate prima che diventino ampiamente disponibili.

Comprendere le fasi degli studi clinici

Gli studi clinici seguono una progressione strutturata attraverso diverse fasi, ciascuna progettata per rispondere a domande specifiche. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, testando un nuovo trattamento in un piccolo gruppo di persone per determinare dosi sicure e identificare effetti collaterali. Gli studi di Fase II si espandono a più partecipanti e iniziano a valutare se il trattamento funziona effettivamente per il suo scopo previsto, misurando gli effetti sui marcatori di malattia e sui sintomi. Gli studi di Fase III sono studi ampi che confrontano il nuovo trattamento direttamente con i trattamenti standard attuali per vedere se offre miglioramenti significativi. Se un trattamento si dimostra sicuro ed efficace attraverso tutte queste fasi, le agenzie regolatorie possono approvarlo per uso generale.^[28]

Approcci promettenti in fase di studio

Diverse strategie innovative vengono esplorate negli studi clinici per la cirrosi. Un’area di ricerca attiva coinvolge farmaci che potrebbero ridurre la cicatrizzazione epatica o addirittura invertire parte della fibrosi esistente. Queste terapie anti-fibrotiche mirano ai processi cellulari che creano tessuto cicatriziale nel fegato. Sebbene nessun farmaco di questo tipo sia stato ancora approvato specificamente per la cirrosi, vari composti vengono testati in diverse fasi di studi clinici.

Per le persone con cirrosi correlata alla MASH, i ricercatori stanno testando diversi tipi di farmaci. Alcuni agiscono come inibitori enzimatici che bloccano vie specifiche coinvolte nell’infiammazione epatica e nell’accumulo di grasso. Altri mirano a ormoni o recettori che regolano il metabolismo e l’accumulo di grasso. Questi farmaci sperimentali mirano non solo a fermare ulteriori danni ma potenzialmente a migliorare la condizione del fegato riducendo grasso e infiammazione.

Un’altra area promettente coinvolge trattamenti che affrontano l’ipertensione portale, l’aumento della pressione sanguigna nella vena porta che porta a molte complicazioni della cirrosi. Oltre ai farmaci esistenti come i beta-bloccanti, i ricercatori stanno studiando nuovi composti che potrebbero ridurre più efficacemente questa pressione attraverso meccanismi diversi. Alcuni farmaci sperimentali mirano a vie molecolari specifiche che controllano il tono dei vasi sanguigni e il flusso sanguigno nel fegato.

I ricercatori stanno anche esplorando modi per aiutare il fegato a rigenerarsi o per supportare la sua funzione mentre è danneggiato. Alcuni studi indagano terapie con cellule staminali o fattori di crescita che potrebbero stimolare le cellule epatiche sane a moltiplicarsi e sostituire il tessuto cicatrizzato. Sebbene ancora altamente sperimentali, questi approcci rappresentano una strategia fondamentalmente diversa dai trattamenti attuali che si concentrano principalmente sulla prevenzione di ulteriori danni.

Procedure e tecniche avanzate

La procedura TIPS menzionata in precedenza continua a essere perfezionata negli studi clinici. I ricercatori stanno testando quando dovrebbe essere utilizzata, quali pazienti ne beneficiano di più e come minimizzare le complicazioni come l’encefalopatia epatica che a volte si verificano dopo la procedura. Alcuni studi investigano il “TIPS preventivo”, posizionando lo shunt precocemente in pazienti ad alto rischio di sanguinamento grave piuttosto che aspettare che il sanguinamento si verifichi. Gli studi suggeriscono che questo approccio può migliorare la sopravvivenza in pazienti attentamente selezionati, in particolare quelli con punteggi Child-Pugh tra 10 e 13 punti o quelli con sanguinamento attivo osservato durante l’endoscopia, sebbene il beneficio sulla sopravvivenza in quest’ultimo gruppo necessiti ancora ulteriori conferme.^[19]

Partecipare agli studi clinici

Gli studi clinici si svolgono in centri medici in tutto il mondo, inclusi negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. Ogni studio ha criteri di eleggibilità specifici che determinano chi può partecipare. Questi criteri potrebbero includere la causa della cirrosi, la sua gravità, la presenza o assenza di complicazioni e altri fattori di salute. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere l’opzione con il loro specialista del fegato, che può aiutare a determinare se sono disponibili studi adatti e se la partecipazione potrebbe essere appropriata.

La partecipazione agli studi clinici è sempre volontaria e comporta potenziali rischi e benefici. I pazienti ricevono un monitoraggio attento e valutazioni regolari. Possono ottenere accesso anticipato a trattamenti promettenti, anche se non c’è garanzia che questi funzioneranno meglio delle cure standard. Tutti gli studi clinici devono essere approvati da comitati di revisione etica e seguire regolamenti rigorosi per proteggere la sicurezza e i diritti dei partecipanti.

Metodi di trattamento più comuni

• Trattamento delle cause sottostanti
  • Astinenza completa dall’alcol per la cirrosi correlata all’alcol, spesso con programmi di consulenza e supporto
  • Farmaci antivirali ad azione diretta per l’epatite C, con tassi di cura superiori al 95% in 8-12 settimane
  • Terapia antivirale a lungo termine per l’epatite B per sopprimere il virus e prevenire ulteriori danni
  • Perdita di peso attraverso dieta ed esercizio fisico per la steatoepatite associata a disfunzione metabolica (MASH)
  • Farmaci immunosoppressori per l’epatite autoimmune
• Gestione della ritenzione di liquidi
  • Dieta a basso contenuto di sodio limitando l’assunzione di sale a meno di 2 grammi al giorno
  • Farmaci diuretici per aiutare a eliminare i liquidi in eccesso attraverso l’urina
• Prevenzione e trattamento del sanguinamento
  • Farmaci beta-bloccanti per ridurre la pressione nei vasi sanguigni ingrossati (varici)
  • Procedure endoscopiche per fermare il sanguinamento attivo dalle varici
  • Procedura TIPS (shunt portosistemico intraepatico transgiugulare) per creare nuovi percorsi per il flusso sanguigno
• Gestione degli effetti sulla funzione cerebrale
  • Farmaco lattulosio per rimuovere le tossine dal corpo e prevenire l’encefalopatia epatica
  • Adattamenti dietetici e gestione delle proteine
• Prevenzione delle infezioni
  • Antibiotici per trattare o prevenire infezioni batteriche
  • Vaccinazioni inclusi vaccini antinfluenzali e pneumococcici
• Supporto nutrizionale
  • Pianificazione dei pasti guidata dal dietista con piccoli pasti frequenti durante il giorno
  • Adeguato apporto proteico da fonti magre per prevenire la perdita muscolare
  • Integrazione di vitamine e minerali quando vengono identificate carenze
• Trapianto di fegato
  • Sostituzione chirurgica del fegato malato con un fegato sano da donatore per malattia grave allo stadio terminale
  • Priorità basata sul punteggio MELD e altri fattori
  • Farmaci anti-rigetto per tutta la vita dopo il trapianto