Il trattamento del cancro della mammella si è evoluto in modo straordinario negli ultimi decenni, offrendo alle donne numerose opzioni terapeutiche personalizzate in base alla loro situazione specifica. Comprendere cosa aspettarsi—dalla chirurgia ai farmaci, fino alle terapie più innovative attualmente in studio—può aiutare le pazienti e le loro famiglie ad affrontare il percorso di cura con maggiore fiducia e chiarezza.

Come si costruisce un piano di trattamento su misura per te

Quando una donna riceve una diagnosi di cancro della mammella, il team medico si trova ad affrontare il compito complesso di progettare un approccio terapeutico che corrisponda alle sue esigenze specifiche. Le decisioni terapeutiche non seguono mai un modello unico valido per tutte. Esse dipendono da molteplici fattori che, insieme, permettono di avere un quadro completo della malattia e della persona che la sta affrontando.^[1]

Lo stadio del cancro ha un’importanza fondamentale—se il tumore è piccolo e confinato al tessuto mammario, oppure se ha raggiunto i linfonodi vicini o parti distanti del corpo. La biologia del tumore stesso gioca un ruolo altrettanto importante. I medici verificano se le cellule tumorali presentano recettori per ormoni come estrogeni e progesterone, o se producono livelli elevati di una proteina chiamata HER2. Questi dettagli molecolari aiutano a determinare quali farmaci funzioneranno meglio.^[6]

Lo stato di salute generale di una donna e il fatto che abbia attraversato o meno la menopausa influenzano anche le scelte terapeutiche. Le donne più giovani possono trovarsi di fronte a opzioni diverse rispetto alle donne più anziane, e chi ha altre condizioni di salute potrebbe aver bisogno di adattamenti nel piano di trattamento. Anche l’obiettivo finale del trattamento può variare. Per il cancro della mammella in stadio precoce, lo scopo è spesso la guarigione—rimuovere completamente il cancro dal corpo e prevenirne il ritorno. Per una malattia più avanzata, il trattamento può concentrarsi sul controllo della crescita del cancro, sulla gestione dei sintomi e sul mantenimento della qualità della vita il più a lungo possibile.^[5]

La cura moderna del cancro della mammella si basa su un approccio di squadra. Chirurghi, oncologi medici che gestiscono i trattamenti farmacologici, oncologi radioterapisti, patologi che esaminano i campioni di tessuto e infermieri lavorano tutti insieme. Questa collaborazione garantisce che ogni aspetto della cura sia coordinato e che i piani terapeutici evolvano man mano che la donna progredisce nel suo percorso.^[6]

Approcci terapeutici standard

Chirurgia: il fondamento della cura

Per la maggior parte delle donne con cancro della mammella, la chirurgia costituisce la pietra angolare del trattamento. L’obiettivo è rimuovere il tumore e un margine di tessuto sano circostante, assicurando che non rimangano cellule tumorali nel sito chirurgico.^[9]

Esistono due principali opzioni chirurgiche. Una quadrantectomia (o tumorectomia) rimuove solo il tumore e una piccola quantità di tessuto circostante, preservando la maggior parte della mammella. Questo intervento è spesso chiamato chirurgia conservativa. Le donne che scelgono la quadrantectomia ricevono tipicamente radioterapia successivamente per eliminare eventuali cellule tumorali microscopiche rimaste nella mammella. L’altra opzione è la mastectomia, che rimuove l’intera mammella. Alcune donne optano per la mastectomia di entrambe le mammelle anche se il cancro è presente in una sola, in particolare se sono portatrici di mutazioni genetiche che aumentano il rischio di sviluppare il cancro nell’altra mammella.^[10]

Durante l’intervento chirurgico, i medici valutano anche i linfonodi vicini sotto l’ascella, poiché il cancro della mammella spesso si diffonde prima in quella sede. Una biopsia del linfonodo sentinella rimuove solo i primi linfonodi che drenano l’area della mammella. Se questi linfonodi contengono cellule tumorali, potrebbe essere necessaria una rimozione più estesa. Questo aiuta a determinare lo stadio del cancro e a guidare le decisioni terapeutiche successive.^[6]

Il recupero dalla chirurgia mammaria varia. La quadrantectomia è tipicamente meno invasiva, con la maggior parte delle donne che riprende le normali attività entro poche settimane. La mastectomia richiede un periodo di guarigione più lungo, specialmente se viene eseguita una ricostruzione nello stesso momento. Gli effetti collaterali possono includere dolore, gonfiore, intorpidimento nell’area del torace o del braccio e, in alcuni casi, linfedema—un gonfiore persistente del braccio causato dalla rimozione dei linfonodi.^[13]

Radioterapia: colpire le cellule rimanenti

La radioterapia utilizza raggi ad alta energia per distruggere le cellule tumorali che possono rimanere dopo l’intervento chirurgico. È una parte standard del trattamento dopo la quadrantectomia, e talvolta è raccomandata dopo la mastectomia se il tumore era grande o i linfonodi erano coinvolti.^[9]

Il processo consiste nel rimanere distesi immobili su un lettino mentre una macchina dirige i raggi di radiazioni verso l’area della mammella da diverse angolazioni. Il trattamento viene tipicamente somministrato cinque giorni alla settimana per diverse settimane, anche se tecniche più recenti possono talvolta accorciare questo programma. Ogni seduta dura solo pochi minuti e le radiazioni stesse sono indolori.^[10]

Gli effetti collaterali comuni includono affaticamento che si accumula nel corso del trattamento, e cambiamenti della pelle nell’area trattata—arrossamento, desquamazione o scurimento simile a una scottatura solare. Questi effetti di solito si risolvono entro settimane o mesi dalla fine del trattamento. Le radiazioni possono anche causare un indurimento del tessuto mammario o un aspetto diverso nelle dimensioni rispetto all’altra mammella. I rischi a lungo termine, sebbene rari, includono danni al cuore o ai polmoni se si trovano vicino all’area di trattamento, e un aumento molto piccolo della possibilità di sviluppare un altro cancro anni dopo.^[13]

Chemioterapia: controllo sistemico del cancro

La chemioterapia utilizza farmaci potenti che viaggiano attraverso il flusso sanguigno per uccidere le cellule tumorali in rapida divisione in tutto il corpo. Questi farmaci vengono somministrati tramite infusione in una vena o come pillole da assumere a casa. I medici possono raccomandare la chemioterapia prima dell’intervento chirurgico per ridurre tumori di grandi dimensioni, o dopo l’intervento per eliminare le cellule tumorali che potrebbero essersi diffuse ma non sono ancora rilevabili.^[9]

Esistono diversi farmaci chemioterapici e spesso vengono combinati per aumentare l’efficacia. I regimi comuni includono combinazioni come AC (doxorubicina e ciclofosfamide) seguita da un farmaco taxano come paclitaxel o docetaxel. Il trattamento viene tipicamente somministrato in cicli—un periodo di trattamento seguito da un periodo di riposo per consentire al corpo di recuperare—per diversi mesi.^[11]

Poiché la chemioterapia colpisce tutte le cellule in rapida divisione, non solo quelle tumorali, causa effetti collaterali prevedibili. La perdita dei capelli è forse il più visibile, anche se i capelli ricrescono dopo la fine del trattamento. Nausea e vomito, un tempo gravi, sono ora molto meglio controllati con i moderni farmaci antiemetici. L’affaticamento è comune e può essere profondo. I farmaci abbassano anche temporaneamente i livelli dei globuli nel sangue, aumentando il rischio di infezioni e causando anemia. Alcune donne sperimentano neuropatia—formicolio o intorpidimento nelle mani e nei piedi. Gli effetti a lungo termine possono includere menopausa precoce nelle donne più giovani e, in rari casi, danni al cuore o un aumento del rischio di leucemia anni dopo.^[12]

Terapia ormonale: bloccare il carburante del cancro

Circa due terzi dei tumori della mammella sono positivi per i recettori ormonali, il che significa che le loro cellule hanno recettori che si legano agli estrogeni o al progesterone. Questi ormoni agiscono come carburante, aiutando il cancro a crescere. La terapia ormonale funziona bloccando questi recettori o abbassando i livelli ormonali nel corpo.^[11]

Per le donne i cui tumori sono positivi per i recettori ormonali, la terapia ormonale è una parte critica del trattamento, tipicamente assunta per cinque-dieci anni dopo la fine degli altri trattamenti. Il farmaco più comune è il tamoxifene, che blocca i recettori degli estrogeni nel tessuto mammario. Funziona sia nelle donne in premenopausa che in quelle in postmenopausa. Gli effetti collaterali includono vampate di calore, secchezza vaginale e un rischio leggermente aumentato di coaguli di sangue e cancro uterino.^[15]

Le donne in postmenopausa possono anche assumere inibitori dell’aromatasi come anastrozolo, letrozolo o exemestano. Questi farmaci abbassano la produzione di estrogeni bloccando un enzima che il corpo utilizza per produrre estrogeni. Tendono ad essere più efficaci del tamoxifene per le donne in postmenopausa, ma possono causare dolori articolari, assottigliamento osseo e aumentare il rischio di osteoporosi. Alcune donne in premenopausa ricevono iniezioni per sopprimere la funzione ovarica, inducendo essenzialmente una menopausa temporanea, permettendo loro di assumere inibitori dell’aromatasi.^[14]

La durata della terapia ormonale è lunga perché le cellule tumorali mammarie possono rimanere dormienti per anni prima di riattivarsi. Continuare ad assumere questi farmaci per l’intero periodo prescritto riduce significativamente il rischio di recidiva, anche se gli effetti collaterali possono essere difficili da sopportare anno dopo anno.^[15]

Terapia mirata: medicina di precisione

Le terapie mirate sono farmaci progettati per attaccare caratteristiche specifiche delle cellule tumorali. A differenza della chemioterapia, che colpisce tutte le cellule in rapida divisione, i farmaci mirati si concentrano su bersagli molecolari che sono più comuni o più attivi nelle cellule tumorali.^[9]

La terapia mirata più consolidata per il cancro della mammella si rivolge ai tumori che producono troppa proteina HER2. Questi tumori HER2-positivi tendono a crescere più velocemente e un tempo erano associati a esiti peggiori. Il farmaco trastuzumab (nome commerciale Herceptin) è un anticorpo che si attacca ai recettori HER2 sulle cellule tumorali, bloccando i segnali di crescita e marcando le cellule per la distruzione da parte del sistema immunitario. Viene somministrato per infusione, tipicamente per un anno dopo l’intervento chirurgico e la chemioterapia.^[11]

Altri farmaci diretti contro HER2 includono il pertuzumab, che funziona insieme al trastuzumab, e opzioni più recenti come ado-trastuzumab emtansine (T-DM1), che combina il trastuzumab con la chemioterapia attaccata alla molecola dell’anticorpo, rilasciando il farmaco tossico direttamente nelle cellule tumorali. Questi farmaci hanno migliorato notevolmente i risultati per le donne con malattia HER2-positiva.^[13]

Gli effetti collaterali delle terapie mirate contro HER2 sono generalmente più lievi della chemioterapia. La preoccupazione più seria è il potenziale danno cardiaco, quindi i medici monitorano regolarmente la funzione cardiaca durante il trattamento. Altri effetti includono reazioni all’infusione, affaticamento e diarrea.^[12]

Terapie innovative negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard hanno migliorato notevolmente la sopravvivenza, i ricercatori continuano a sviluppare e testare nuovi approcci negli studi clinici. Questi studi valutano se i trattamenti sperimentali sono sicuri e più efficaci delle opzioni esistenti. Partecipare a uno studio clinico offre ad alcune donne l’accesso a terapie all’avanguardia che non sono ancora ampiamente disponibili.^[11]

Comprendere le fasi degli studi clinici

Gli studi clinici procedono attraverso fasi, ciascuna con uno scopo specifico. Gli studi di Fase I testano un nuovo trattamento in un piccolo gruppo di persone per valutare la sicurezza, determinare il dosaggio appropriato e identificare gli effetti collaterali. Questi sono i primi test umani di una nuova terapia. Gli studi di Fase II coinvolgono gruppi più grandi e iniziano a valutare se il trattamento funziona effettivamente contro il cancro continuando a monitorare la sicurezza. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con l’attuale standard di cura in grandi gruppi di pazienti, spesso centinaia o migliaia, per determinare se è migliore, equivalente o peggiore. Se uno studio di Fase III mostra benefici, il trattamento può essere approvato per l’uso generale.^[11]

Immunoterapia: sfruttare il sistema immunitario

L’immunoterapia rappresenta una delle frontiere più entusiasmanti nel trattamento del cancro. Queste terapie funzionano aiutando il sistema immunitario del corpo stesso a riconoscere e distruggere le cellule tumorali. Mentre l’immunoterapia ha mostrato un successo notevole in alcuni tipi di cancro, il suo ruolo nel cancro della mammella è ancora in evoluzione.^[12]

Gli inibitori dei checkpoint immunitari sono un tipo di immunoterapia che ha mostrato promesse, in particolare per il cancro della mammella triplo negativo—un sottotipo aggressivo che manca dei recettori per estrogeni, progesterone e HER2, lasciando meno opzioni terapeutiche. Questi tumori sono chiamati triplo negativi perché risultano negativi per tutti e tre i recettori. Il farmaco pembrolizumab (Keytruda) è ora approvato in combinazione con la chemioterapia per alcuni tumori della mammella triplo negativi. Funziona bloccando una proteina chiamata PD-1 che le cellule tumorali usano per nascondersi dalle cellule immunitarie. Bloccando questa proteina, il farmaco smaschera il cancro e permette al sistema immunitario di attaccarlo.^[15]

Gli studi clinici stanno testando anche altri approcci immunoterapici, inclusi vaccini progettati per addestrare il sistema immunitario a riconoscere le cellule del cancro della mammella, e terapie che modificano le cellule immunitarie del paziente stesso per combattere meglio il cancro. I risultati iniziali di alcuni studi sono stati incoraggianti, mostrando riduzione del tumore e sopravvivenza prolungata in pazienti i cui tumori avevano smesso di rispondere ad altri trattamenti.^[11]

Gli effetti collaterali dell’immunoterapia differiscono dalla chemioterapia. Poiché questi farmaci attivano il sistema immunitario, possono causare reazioni immuno-correlate come infiammazione nei polmoni, nell’intestino, nel fegato o nelle ghiandole endocrine. La maggior parte degli effetti sono gestibili, ma alcuni possono essere gravi e richiedere attenzione medica immediata.^[12]

Inibitori CDK4/6: bloccare la divisione cellulare

Le cellule si dividono attraverso un ciclo attentamente regolato, e proteine chiamate chinasi ciclina-dipendenti 4 e 6 (CDK4/6) svolgono un ruolo cruciale nello spingere le cellule attraverso questo ciclo. I farmaci che bloccano queste proteine possono fermare la divisione delle cellule tumorali.^[15]

Diversi inibitori CDK4/6—palbociclib (Ibrance), ribociclib (Kisqali) e abemaciclib (Verzenio)—sono ora trattamenti standard per il cancro della mammella avanzato positivo per i recettori ormonali e HER2-negativo. Vengono somministrati come pillole in combinazione con la terapia ormonale. Gli studi clinici hanno mostrato che l’aggiunta di un inibitore CDK4/6 alla terapia ormonale ha esteso significativamente il tempo prima della progressione del cancro, rispetto alla sola terapia ormonale.^[11]

Questi farmaci abbassano principalmente la conta dei globuli bianchi, aumentando il rischio di infezioni. La diarrea è anche comune con abemaciclib. Esami del sangue regolari monitorano questi effetti. La ricerca è in corso per vedere se l’utilizzo di questi farmaci più precocemente nel trattamento, o in diverse combinazioni, può migliorare ulteriormente i risultati.^[13]

Inibitori PARP: colpire la riparazione del DNA

Alcuni tumori della mammella, in particolare quelli in donne con mutazioni ereditarie nei geni BRCA1 o BRCA2, hanno difetti nella loro capacità di riparare il DNA danneggiato. Gli inibitori PARP sfruttano questa debolezza. Questi farmaci bloccano una proteina chiamata PARP che aiuta a riparare i danni al DNA. Quando le cellule tumorali con già compromessa riparazione del DNA perdono anche la funzione PARP, accumulano così tanti danni al DNA che muoiono.^[11]

Due inibitori PARP, olaparib (Lynparza) e talazoparib (Talzenna), sono approvati per il cancro della mammella HER2-negativo in donne con mutazioni BRCA. Vengono somministrati come pillole e hanno mostrato benefici sia nel cancro avanzato che come terapia di mantenimento dopo la chemioterapia. Gli studi clinici stanno testando se gli inibitori PARP possono aiutare pazienti senza mutazioni BRCA ma i cui tumori hanno difetti simili nella riparazione del DNA.^[15]

Gli effetti collaterali includono affaticamento, nausea, bassa conta ematica e, raramente, un piccolo aumento del rischio di sviluppare alcuni tumori del sangue. Il test genetico per le mutazioni BRCA è essenziale per determinare se una paziente potrebbe beneficiare di questi farmaci.^[12]

Coniugati anticorpo-farmaco: missili guidati

I coniugati anticorpo-farmaco (ADC) sono terapie innovative che combinano la capacità di targeting degli anticorpi con il potere citotossico della chemioterapia. Funzionano come missili guidati: la porzione anticorpale cerca e si lega a una proteina specifica sulle cellule tumorali, poi rilascia la chemioterapia attaccata direttamente in quelle cellule, risparmiando il tessuto sano.^[13]

Diversi ADC sono in fase di studio clinico per il cancro della mammella, mirando a diverse proteine presenti sulle cellule tumorali. Un esempio che ha mostrato promesse negli studi è il sacituzumab govitecan, che mira a una proteina chiamata Trop-2 presente su molte cellule tumorali. Negli studi su pazienti con cancro della mammella triplo negativo che avevano già ricevuto molteplici trattamenti, questo farmaco ha mostrato significativa riduzione del tumore e sopravvivenza prolungata. È ora approvato per alcune pazienti con cancro della mammella triplo negativo metastatico.^[11]

Poiché gli ADC contengono ancora chemioterapia, possono causare alcuni tipici effetti collaterali della chemioterapia come nausea, affaticamento e bassa conta ematica, ma spesso con minore gravità rispetto alla chemioterapia tradizionale perché il farmaco viene somministrato in modo più preciso.^[15]

Dove si svolgono gli studi

Gli studi clinici sul cancro della mammella vengono condotti in importanti centri oncologici e ospedali di ricerca in tutto il mondo. Negli Stati Uniti, istituzioni come il National Cancer Institute coordinano ampie reti di ospedali che partecipano agli studi. Molti studi si svolgono anche in Europa, inclusi paesi come Regno Unito, Francia e Germania. Numeri più piccoli di studi sono disponibili in altre regioni, anche se l’accesso varia in base alla località.^[11]

L’idoneità agli studi clinici dipende da molti fattori: il tipo e lo stadio del cancro della mammella, i trattamenti precedentemente ricevuti, le caratteristiche genetiche del tumore e lo stato di salute generale. Gli studi hanno criteri specifici e non ogni paziente sarà idonea per ogni studio. I medici possono aiutare a determinare quali studi potrebbero essere appropriati e assistere con l’iscrizione.^[12]

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia
  • Quadrantectomia per rimuovere il tumore preservando la maggior parte della mammella
  • Mastectomia per rimuovere l’intera mammella
  • Biopsia del linfonodo sentinella per verificare se il cancro si è diffuso ai linfonodi vicini
  • Dissezione ascellare dei linfonodi se sono coinvolti più linfonodi
• Radioterapia
  • Radioterapia a fasci esterni mirata alla mammella o alla parete toracica dopo l’intervento
  • Trattamento tipicamente somministrato cinque giorni alla settimana per diverse settimane
  • Programmi accelerati più recenti disponibili in alcuni casi
• Chemioterapia
  • Regimi combinati come AC (doxorubicina e ciclofosfamide) seguiti da taxani
  • Somministrata prima dell’intervento per ridurre i tumori o dopo l’intervento per eliminare le cellule tumorali rimanenti
  • Trattamento somministrato in cicli nell’arco di diversi mesi
• Terapia ormonale
  • Tamoxifene per donne in premenopausa e postmenopausa con cancro positivo per i recettori ormonali
  • Inibitori dell’aromatasi (anastrozolo, letrozolo, exemestano) per donne in postmenopausa
  • Soppressione ovarica nelle donne in premenopausa per permettere l’uso degli inibitori dell’aromatasi
  • Trattamento tipicamente continuato per cinque-dieci anni
• Terapia mirata
  • Trastuzumab (Herceptin) per il cancro della mammella HER2-positivo
  • Pertuzumab utilizzato in combinazione con trastuzumab
  • Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1) che combina anticorpo con chemioterapia
  • Inibitori CDK4/6 (palbociclib, ribociclib, abemaciclib) con terapia ormonale per la malattia avanzata positiva per i recettori ormonali
  • Inibitori PARP (olaparib, talazoparib) per pazienti con mutazioni BRCA
• Immunoterapia
  • Pembrolizumab (Keytruda) in combinazione con chemioterapia per alcuni tumori della mammella triplo negativi
  • Inibitori dei checkpoint che aiutano il sistema immunitario a riconoscere le cellule tumorali
• Coniugati anticorpo-farmaco
  • Sacituzumab govitecan per il cancro della mammella triplo negativo metastatico
  • Combina anticorpi mirati con chemioterapia per una somministrazione precisa del farmaco