Il cancro del polmone non a piccole cellule metastatico rappresenta uno stadio avanzato della malattia in cui le cellule tumorali si sono diffuse oltre i polmoni verso altre parti del corpo. Gli approcci terapeutici si concentrano sul controllo della progressione della malattia, sulla gestione dei sintomi e sul miglioramento della qualità della vita attraverso una combinazione di terapie consolidate e trattamenti innovativi attualmente in fase di sperimentazione negli studi clinici.

Come affrontare il cancro polmonare avanzato: obiettivi e strategie

Quando il cancro del polmone non a piccole cellule raggiunge lo stadio metastatico, significa che si è diffuso ad altri organi come ossa, cervello, fegato o ghiandole surrenali. In questa fase, l’obiettivo principale del trattamento si sposta dal tentativo di guarigione al controllo della malattia^[2][6]. I team sanitari lavorano per rallentare la crescita del tumore, ridurne le dimensioni e gestire i sintomi che influenzano la vita quotidiana. Il piano terapeutico dipende molto da dove si è diffuso il cancro, dalle condizioni generali di salute e dal livello di forma fisica del paziente, nonché dalle caratteristiche specifiche delle cellule tumorali stesse^[1].

Le società mediche e i centri oncologici hanno sviluppato protocolli di trattamento standard basati su anni di ricerca ed esperienza clinica. Queste linee guida aiutano i medici a scegliere le terapie più appropriate per la situazione unica di ciascun paziente^[3]. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a investigare nuovi farmaci e combinazioni terapeutiche attraverso studi clinici, offrendo ai pazienti l’accesso a terapie all’avanguardia che potrebbero non essere ancora ampiamente disponibili^[10]. La decisione su quale percorso terapeutico seguire richiede una discussione attenta tra paziente e team sanitario, tenendo conto non solo dei fattori medici ma anche dei valori personali, delle considerazioni sulla qualità della vita e degli obiettivi di trattamento individuali^[21].

Il trattamento per il cancro del polmone non a piccole cellule metastatico si concentra spesso sul prolungamento dell’aspettativa di vita mantenendo al contempo la migliore qualità di vita possibile^[6]. Questo significa che la gestione degli effetti collaterali e il mantenimento della funzionalità fisica diventano altrettanto importanti quanto la lotta contro il cancro stesso. Molti pazienti continuano a lavorare, viaggiare e dedicarsi ad attività significative durante il trattamento quando i sintomi sono ben controllati.

Approcci terapeutici standard

Per il cancro del polmone non a piccole cellule metastatico, il trattamento standard coinvolge tipicamente una combinazione di diversi approcci terapeutici. I farmaci e i metodi specifici scelti dipendono dalla presenza di determinate alterazioni genetiche nelle cellule tumorali, che vengono identificate attraverso test specializzati sul tessuto tumorale^[13].

Chemioterapia

La chemioterapia utilizza farmaci potenti per uccidere le cellule tumorali che si dividono rapidamente in tutto il corpo. Per il cancro del polmone non a piccole cellule in stadio 4, la chemioterapia può essere raccomandata se i test genetici non identificano mutazioni specifiche che possono essere trattate con altri farmaci^[13]. La combinazione chemioterapica più comunemente utilizzata include cisplatino o carboplatino abbinati a gemcitabina. Questi farmaci a base di platino agiscono danneggiando il DNA all’interno delle cellule tumorali, impedendo loro di moltiplicarsi^[13].

Altre combinazioni chemioterapiche che i medici possono prescrivere includono cisplatino o carboplatino con docetaxel, carboplatino con paclitaxel, gemcitabina con docetaxel, gemcitabina con vinorelbina, o cisplatino con pemetrexed^[13]. Il pemetrexed è utilizzato specificamente per i tipi non squamosi di cancro del polmone non a piccole cellule e può anche essere somministrato da solo come terapia di mantenimento dopo la chemioterapia iniziale per aiutare a prevenire il ritorno del cancro^[13].

Per i pazienti le cui condizioni generali di salute sono scarse o che hanno altre condizioni mediche significative, i medici possono raccomandare singoli farmaci chemioterapici anziché combinazioni. Le opzioni includono gemcitabina, paclitaxel o docetaxel somministrati individualmente^[13]. Questo approccio tende a causare meno effetti collaterali pur fornendo benefici nel controllo del cancro.

Gli effetti collaterali comuni della chemioterapia includono affaticamento, nausea, perdita di appetito, perdita di capelli, aumento del rischio di infezioni dovuto al basso numero di globuli bianchi e alterazioni nella produzione di cellule del sangue che possono causare anemia o problemi di sanguinamento. La gravità e il tipo di effetti collaterali variano a seconda dei farmaci utilizzati e di come il corpo di ciascuna persona risponde al trattamento. La maggior parte degli effetti collaterali è temporanea e si risolve dopo la fine del trattamento, anche se alcuni possono persistere più a lungo.

Terapia mirata basata su mutazioni genetiche

La terapia mirata si riferisce a farmaci progettati per attaccare cellule tumorali con specifiche alterazioni o mutazioni genetiche. Prima di iniziare il trattamento, i pazienti vengono sottoposti a test per determinare se le loro cellule tumorali contengono queste alterazioni genetiche^[13]. Se i test rivelano mutazioni bersagliabili, questi farmaci specializzati possono essere offerti invece della chemioterapia tradizionale come prima opzione di trattamento.

Una delle alterazioni genetiche più importanti da testare è nel gene EGFR, che sta per recettore del fattore di crescita epidermico. Questo recettore si trova sulla superficie delle cellule e invia segnali che dicono alle cellule di crescere e dividersi. Quando il gene EGFR è mutato, le cellule tumorali crescono più aggressivamente del normale^[13]. Per i pazienti i cui tumori sono EGFR-positivi, possono essere prescritti farmaci come erlotinib (nome commerciale Tarceva), gefitinib (Iressa) o osimertinib (Tagrisso) invece della chemioterapia^[13]. Un approccio combinato più recente utilizza lazertinib (Lazcluze) insieme ad amivantamab (Rybrevant) come trattamento di prima linea per malattia metastatica con specifiche mutazioni EGFR note come delezione dell’esone 19 e mutazioni di sostituzione dell’esone 21^[13].

Esiste anche un tipo specifico di mutazione EGFR chiamata mutazione di inserzione dell’esone 20, in cui un piccolo frammento di materiale genetico viene inserito in una particolare regione del gene. I farmaci anti-EGFR standard non funzionano contro questa mutazione. Per questi pazienti, amivantamab può essere offerto se il cancro non risponde o smette di rispondere alla chemioterapia a base di platino^[13].

Un altro importante bersaglio genetico è il gene ALK, che sta per chinasi del linfoma anaplastico. Quando questo gene viene riorganizzato, produce una proteina anomala che stimola la crescita del cancro^[13]. I pazienti con tumori ALK-positivi possono ricevere farmaci specificamente progettati per bloccare questa proteina anomala.

Le terapie mirate generalmente causano effetti collaterali diversi dalla chemioterapia. I problemi comuni includono eruzioni cutanee, diarrea, alterazioni delle unghie, pelle secca e ulcere della bocca. Alcuni farmaci possono influenzare la funzionalità epatica o causare infiammazione nei polmoni. La maggior parte degli effetti collaterali può essere gestita con farmaci di supporto, aggiustamenti della dose o pause temporanee nel trattamento.

Immunoterapia

L’immunoterapia funziona aiutando il sistema immunitario del corpo stesso a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Un tipo di immunoterapia utilizza farmaci chiamati inibitori dei checkpoint, che bloccano proteine che impediscono alle cellule immunitarie di attaccare il cancro. Per il cancro del polmone non a piccole cellule, può essere utilizzato un farmaco chiamato atezolizumab (Tecentriq)^[4][12].

L’atezolizumab può essere somministrato da solo come primo trattamento quando il cancro del polmone si è diffuso o è cresciuto, se il cancro risulta positivo per “PD-L1 elevato” (un marcatore proteico) e il tumore non ha geni EGFR o ALK anomali^[4][12]. Può anche essere combinato con altri farmaci tra cui bevacizumab, paclitaxel e carboplatino, o con paclitaxel legato a proteine e carboplatino, come primo trattamento per il cancro del polmone non a piccole cellule non squamoso che si è diffuso^[4][12].

L’atezolizumab può anche essere utilizzato da solo dopo che la precedente chemioterapia contenente platino smette di funzionare, in particolare se i pazienti hanno già provato una terapia approvata dalla FDA per anomalie dei geni EGFR o ALK senza successo^[4][12].

Gli effetti collaterali dell’immunoterapia differiscono da quelli della chemioterapia o della terapia mirata perché coinvolgono l’attivazione del sistema immunitario. Il sistema immunitario può a volte attaccare organi e tessuti normali, causando infiammazione nei polmoni, fegato, intestino, ghiandole che producono ormoni o altri organi. Questi effetti collaterali possono talvolta diventare gravi o potenzialmente letali, richiedendo attenzione medica tempestiva e trattamento con farmaci che sopprimono la risposta immunitaria.

Radioterapia

La radioterapia utilizza raggi ad alta energia per distruggere le cellule tumorali in aree specifiche del corpo. Per il cancro del polmone metastatico, la radioterapia è spesso utilizzata per alleviare i sintomi causati da tumori che premono sui nervi, bloccano le vie aeree o si sono diffusi alle ossa o al cervello^[9]. Le moderne tecniche di radioterapia consentono ai medici di colpire i tumori con precisione riducendo al minimo i danni ai tessuti sani circostanti.

Un approccio specializzato per la malattia metastatica è il trattamento di quello che i medici chiamano cancro oligometastatico, che si riferisce a un cancro che si è diffuso solo a un numero limitato di siti, tipicamente cinque o meno^[9]. Per questi pazienti, un trattamento aggressivo con radiazioni mirate a tutti i siti tumorali visibili, a volte combinato con chirurgia e terapia farmacologica, può controllare la malattia per periodi più lunghi. In rari casi, questo approccio può persino portare a un controllo del cancro a lungo termine^[9].

Gli effetti collaterali della radioterapia dipendono da quale parte del corpo viene trattata. La radioterapia al torace può causare affaticamento, alterazioni della pelle nell’area trattata, difficoltà a deglutire o mancanza di respiro. La radioterapia al cervello può causare perdita di capelli, mal di testa o gonfiore temporaneo. La radioterapia alle ossa può causare dolore nel sito di trattamento inizialmente prima che i sintomi migliorino.

Cure palliative e di supporto

Le cure palliative si concentrano sul miglioramento della qualità della vita gestendo i sintomi e gli effetti collaterali sia del cancro che del suo trattamento^[9]. Questo tipo di cure può essere fornito insieme al trattamento attivo del cancro e non è lo stesso dell’hospice o delle cure di fine vita. Le terapie palliative possono includere trattamenti per alleviare il dolore toracico, affrontare la mancanza di respiro, rimuovere ostruzioni dalle vie aeree, ridurre l’accumulo di liquidi nei polmoni o intorno al cuore^[18].

I team di cure di supporto includono tipicamente medici, infermieri, assistenti sociali, consulenti e altri specialisti che lavorano insieme per aiutare i pazienti ad affrontare i sintomi fisici, le sfide emotive e le preoccupazioni pratiche come la gestione dei farmaci, il coordinamento degli appuntamenti o l’accesso all’assistenza finanziaria^[19].

Trattamenti promettenti negli studi clinici

Gli studi clinici rappresentano l’avanguardia del trattamento del cancro, testando nuovi farmaci, combinazioni di farmaci e approcci terapeutici che non sono ancora ampiamente disponibili. Questi studi di ricerca seguono protocolli rigorosi progettati per garantire la sicurezza dei pazienti raccogliendo al contempo informazioni sull’efficacia dei nuovi trattamenti rispetto alle opzioni esistenti^[10].

Comprendere le fasi degli studi clinici

Gli studi clinici per nuovi farmaci antitumorali progrediscono tipicamente attraverso tre fasi. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, testando un nuovo farmaco in un piccolo gruppo di persone per determinare la dose appropriata e identificare gli effetti collaterali. Gli studi di Fase II si espandono a gruppi più ampi per valutare se il farmaco combatte efficacemente il cancro e per valutare ulteriormente la sicurezza. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con il trattamento standard attuale in grandi gruppi di pazienti, spesso coinvolgendo centinaia o migliaia di partecipanti presso centri medici in diversi paesi.

Gli ultimi anni hanno portato progressi drammatici nelle opzioni di trattamento per il cancro del polmone non a piccole cellule metastatico attraverso studi clinici. Dal 2024, il panorama del trattamento si è trasformato significativamente, con 11 nuove approvazioni della FDA che hanno cambiato il modo in cui i medici affrontano questa malattia^[10].

Terapie mirate in fase di studio

I ricercatori continuano a sviluppare nuovi farmaci mirati che attaccano le cellule tumorali con specifiche anomalie genetiche. Gli studi clinici stanno testando farmaci progettati per bloccare varie vie molecolari che le cellule tumorali utilizzano per crescere e diffondersi. Questi includono inibitori che prendono di mira mutazioni KRAS, riarrangiamenti del gene ROS1, fusioni NRG1 e altre alterazioni genetiche meno comuni^[10].

La profilazione molecolare, che comporta test genetici completi sul tessuto tumorale, ora svolge un ruolo fondamentale nel guidare le strategie di trattamento. Questo test aiuta a identificare alterazioni genomiche attuabili che possono essere mirate con farmaci specifici sia in contesti di malattia precoce che avanzata^[10]. Man mano che vengono scoperti più bersagli genetici e sviluppati farmaci corrispondenti, una percentuale crescente di pazienti può beneficiare di un trattamento personalizzato abbinato alle caratteristiche uniche del loro tumore.

Alcuni studi clinici stanno investigando se la combinazione di terapie mirate con immunoterapia o chemioterapia produce risultati migliori rispetto a qualsiasi approccio singolo. Queste strategie di combinazione mirano ad attaccare il cancro attraverso meccanismi multipli simultaneamente, potenzialmente superando la resistenza che si sviluppa quando le cellule tumorali si adattano al trattamento con un singolo farmaco.

Progressi nella ricerca sull’immunoterapia

Sebbene gli inibitori dei checkpoint come l’atezolizumab siano già diventati trattamento standard, i ricercatori stanno testando farmaci immunoterapici e combinazioni più recenti. Gli studi clinici stanno esplorando diverse proteine checkpoint oltre il PD-L1, testando se il blocco di più checkpoint simultaneamente produce risposte antitumorali più forti^[10].

Un’altra area di indagine attiva coinvolge farmaci chiamati anticorpi bispecifici o coinvolgitori di linfociti, che sono progettati per collegare direttamente le cellule immunitarie alle cellule tumorali, aiutando il sistema immunitario a trovare e distruggere i tumori più efficacemente. Gli studi clinici stanno testando se questi approcci innovativi funzionano per i pazienti il cui cancro ha smesso di rispondere all’immunoterapia standard.

Trattamento per malattia in stadio precoce che passa a contesti avanzati

Interessante notare che alcuni trattamenti originariamente approvati per il cancro del polmone in stadio precoce sono ora testati in studi clinici per la malattia metastatica. Ad esempio, l’osimertinib adiuvante, che ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza quando somministrato dopo l’intervento chirurgico per il cancro EGFR-mutato precoce, ha dimostrato benefici così sostanziali che i ricercatori stanno esplorando se approcci simili possano aiutare i pazienti con malattia avanzata^[10]. Similmente, l’alectinib per il cancro ALK-positivo ha mostrato promesse in molteplici contesti^[10].

Idoneità e accesso agli studi clinici

Gli studi clinici per il cancro del polmone non a piccole cellule metastatico sono condotti presso centri oncologici e ospedali in tutto il mondo, incluse località negli Stati Uniti, in Europa e in molte altre regioni. L’idoneità del paziente dipende da molteplici fattori tra cui le caratteristiche genetiche specifiche del cancro, i trattamenti precedenti ricevuti, lo stato di salute generale e altre condizioni mediche.

I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere questa opzione con il loro team oncologico, che può aiutare a identificare gli studi appropriati e spiegare i potenziali benefici e rischi. Molti centri oncologici hanno infermieri di ricerca dedicati o coordinatori che aiutano i pazienti a navigare nel processo di adesione agli studi clinici.

Metodi di trattamento più comuni

• Chemioterapia
  • Cisplatino o carboplatino combinati con gemcitabina come regime più comune^[13]
  • Combinazioni alternative tra cui docetaxel, paclitaxel, vinorelbina o pemetrexed abbinati a farmaci a base di platino^[13]
  • Terapia con singolo agente con gemcitabina, paclitaxel o docetaxel per pazienti in cattive condizioni di salute^[13]
  • Terapia di mantenimento con pemetrexed per prevenire la recidiva del cancro dopo il trattamento iniziale^[13]
• Terapia mirata
  • Inibitori EGFR tra cui erlotinib, gefitinib e osimertinib per tumori EGFR-positivi^[13]
  • Lazertinib combinato con amivantamab per specifiche mutazioni EGFR (delezione esone 19 e sostituzione esone 21)^[13]
  • Amivantamab per la mutazione di inserzione dell’esone 20 di EGFR dopo fallimento della chemioterapia^[13]
  • Farmaci mirati all’ALK per pazienti con riarrangiamenti del gene ALK^[13]
• Immunoterapia
  • Atezolizumab utilizzato da solo per elevata espressione di PD-L1 senza anomalie EGFR o ALK^[4]
  • Atezolizumab combinato con bevacizumab, paclitaxel e carboplatino per cancro non squamoso^[4]
  • Atezolizumab con paclitaxel legato a proteine e carboplatino per cancro non squamoso^[4]
  • Atezolizumab da solo dopo fallimento della chemioterapia a base di platino^[4]
• Radioterapia
  • Radiazioni mirate per alleviare i sintomi da tumori che bloccano le vie aeree o premono sui nervi^[9]
  • Radiazioni aggressive combinate con chirurgia per malattia oligometastatica (metastasi limitate)^[9]
  • Radiazioni cerebrali per cancro diffuso al sistema nervoso centrale
  • Radiazioni ossee per metastasi scheletriche dolorose
• Trattamenti palliativi
  • Procedure per drenare il liquido intorno ai polmoni (versamento pleurico)^[18]
  • Interventi per rimuovere ostruzioni delle vie aeree e migliorare la respirazione^[18]
  • Trattamenti per drenare il liquido intorno al cuore^[18]
  • Farmaci per la gestione del dolore e terapie di controllo dei sintomi^[18]

Sedi comuni di metastasi e il loro impatto

Il cancro del polmone non a piccole cellule si diffonde più comunemente a organi specifici nel corpo. Secondo ricerche che esaminano i pattern metastatici, le metastasi ossee si verificano in circa il 34 percento dei pazienti con malattia metastatica, rendendole la sede più frequente^[5]. La diffusione ad altre aree del polmone si verifica in circa il 32 percento dei casi, mentre le metastasi cerebrali colpiscono circa il 28 percento dei pazienti^[5].

Le ghiandole surrenali, che si trovano sopra i reni, sono coinvolte in circa il 17 percento dei casi metastatici, mentre le metastasi epatiche si verificano in circa il 13 percento^[5]. La diffusione ai linfonodi al di fuori della cavità toracica avviene in circa il 10 percento dei pazienti^[5]. Comprendere dove si è diffuso il cancro aiuta i medici a pianificare la strategia di trattamento più appropriata.

La ricerca ha dimostrato che determinate sedi di metastasi possono influenzare la prognosi in modo diverso. Studi che utilizzano analisi statistiche hanno scoperto che le metastasi al fegato e alle ghiandole surrenali erano associate a risultati meno favorevoli, mentre le metastasi cerebrali e ossee non influenzavano significativamente la prognosi quando altri fattori venivano presi in considerazione^[5]. Questa informazione aiuta i team sanitari a comprendere cosa aspettarsi e a pianificare il trattamento di conseguenza.

Gestione dei sintomi e degli effetti collaterali

I sintomi del cancro del polmone metastatico variano a seconda di dove si è diffusa la malattia. Quando il cancro rimane nei polmoni, i pazienti possono sperimentare tosse cronica, mancanza di respiro, dolore toracico, emottisi (tosse con sangue), raucedine e affaticamento^[1][11]. Questi sintomi respiratori possono influenzare significativamente le attività quotidiane e la qualità della vita.

Quando il cancro si diffonde alle ossa, i pazienti spesso sviluppano dolore osseo, in particolare in aree come la schiena o i fianchi. Le metastasi cerebrali possono causare mal di testa, vertigini, problemi di equilibrio, convulsioni o debolezza e intorpidimento di braccia o gambe^[12]. I linfonodi ingrossati nel collo o sopra la clavicola possono diventare visibili o palpabili. Alcuni pazienti sperimentano difficoltà a deglutire, gonfiore facciale o vene del collo e della testa sporgenti^[12].

I team sanitari impiegano varie strategie per gestire questi sintomi. Per la mancanza di respiro, i pazienti possono imparare tecniche di respirazione specifiche che li aiutano a sentirsi più in controllo^[22]. Metodi di rilassamento, programmi di esercizio leggero adattati alle capacità individuali e farmaci possono tutti svolgere un ruolo nella gestione dei sintomi^[22]. Il controllo del dolore non coinvolge solo farmaci ma anche approcci complementari come il massaggio e altre terapie di supporto.

L’affaticamento rappresenta uno dei sintomi più comuni e impegnativi, colpendo una grande percentuale di pazienti con cancro del polmone avanzato. Sebbene possa sembrare controintuitivo, la ricerca mostra che l’esercizio quotidiano da leggero a moderato può effettivamente aumentare i livelli di energia^[20]. Anche attività semplici come brevi passeggiate o esercizi delicati a letto possono aiutare. I fisioterapisti ospedalieri possono progettare programmi di esercizio adatti alle esigenze e limitazioni specifiche di ciascun paziente^[20].

L’importanza del monitoraggio continuo e della comunicazione

Rispettare gli appuntamenti programmati per il trattamento è fondamentale per ottenere i migliori risultati possibili. La ricerca ha dimostrato che saltare i trattamenti programmati, in particolare le sessioni di radioterapia, può aumentare la probabilità di recidiva del cancro. Tuttavia, i medici comprendono che gli eventi della vita a volte richiedono aggiustamenti della programmazione. Una comunicazione aperta consente ai team sanitari di lavorare con i pazienti per sviluppare programmi alternativi che bilanciano le esigenze del trattamento con importanti eventi personali^[21].

Durante il trattamento, i pazienti dovrebbero segnalare tempestivamente qualsiasi sintomo nuovo o in peggioramento al loro team medico. Le domande da discutere con i medici includono come sapere se il trattamento sta funzionando, quali sintomi o effetti collaterali osservare, quali cambiamenti fisici aspettarsi, se qualcosa potrebbe interferire con il trattamento, limitazioni alle attività e raccomandazioni dietetiche^[21].

Molti pazienti traggono beneficio dall’avere un caregiver o un familiare che funge da loro sostenitore, aiutandoli a ricordare le informazioni dagli appuntamenti e ponendo domande a cui potrebbero non pensare da soli. Alcuni ospedali forniscono infermieri navigatori che fungono da guide personali durante tutto il percorso oncologico^[21].

Supporto emotivo e pratico

Vivere con un cancro metastatico comporta non solo sfide fisiche ma anche emotive. I pazienti possono sperimentare una gamma di sentimenti tra cui rabbia, tristezza, paura e solitudine. Queste risposte emotive sono normali e valide. Trovare supporto da altri che hanno affrontato esperienze simili può fornire conforto e intuizioni pratiche^[21].

I gruppi di supporto, sia di persona che online, offrono opportunità per connettersi con altri pazienti e caregiver. Organizzazioni come l’American Lung Association e l’American Cancer Society forniscono risorse e facilitano incontri di gruppi di supporto^[21]. Per coloro che preferiscono il supporto individuale, i terapisti professionisti esperti nel lavorare con pazienti oncologici possono aiutare a elaborare le emozioni e sviluppare strategie di coping.

Il supporto pratico è ugualmente importante. Molti pazienti e famiglie affrontano sfide legate ai costi del trattamento, al trasporto agli appuntamenti medici, al tempo libero dal lavoro e alle attività quotidiane che diventano difficili durante il trattamento. Gli assistenti sociali e i navigatori dei pazienti possono mettere in contatto le persone con risorse tra cui programmi di assistenza finanziaria, servizi di trasporto e aiuto con domande assicurative^[19].

Anche i caregiver hanno bisogno di supporto mentre assumono quello che potrebbe essere uno dei ruoli più difficili ma anche più preziosi. Le risorse specificamente progettate per i caregiver forniscono orientamento sulla gestione degli aspetti pratici delle cure mantenendo il proprio benessere^[17].