L’angina di Prinzmetal, conosciuta anche come angina vasospastica o angina variante, è una forma rara di dolore toracico che si verifica quando le arterie che forniscono sangue al cuore si restringono improvvisamente o entrano in spasmo. A differenza dell’angina tipica che compare durante l’esercizio fisico o lo stress, questa condizione colpisce solitamente a riposo—spesso durante il sonno o nelle prime ore del mattino. La gestione dell’angina di Prinzmetal si concentra sulla prevenzione di questi episodi dolorosi, sulla protezione del cuore da danni e sul miglioramento della qualità di vita attraverso farmaci e cambiamenti nello stile di vita.

Obiettivi del Trattamento nell’Angina di Prinzmetal

Quando a una persona viene diagnosticata l’angina di Prinzmetal, l’obiettivo principale del trattamento è impedire che le arterie coronarie entrino in spasmo. Questi spasmi bloccano temporaneamente il flusso di sangue al muscolo cardiaco, causando un dolore toracico che può essere grave e spaventoso. Poiché la condizione è causata dall’improvviso irrigidimento del muscolo liscio nelle pareti arteriose piuttosto che da blocchi permanenti dovuti a depositi di grasso, l’approccio terapeutico differisce da quello utilizzato dai medici per la tipica malattia coronarica.^[1]

Il trattamento mira a ridurre la frequenza e la gravità degli episodi di dolore toracico, prevenire complicazioni gravi come infarti o problemi pericolosi del ritmo cardiaco, e permettere alle persone di vivere normalmente senza la paura costante di attacchi. L’approccio dipende dalla frequenza degli episodi, dalla loro gravità, dalla presenza di eventuali malattie coronariche sottostanti e dalla risposta ai farmaci iniziali. Alcune persone sperimentano solo episodi lievi occasionali, mentre altre hanno attacchi gravi e frequenti che disturbano significativamente la loro vita.^[3]

Soprattutto, il trattamento cerca di prevenire le conseguenze più gravi degli spasmi prolungati. Quando un’arteria rimane ristretta troppo a lungo, il muscolo cardiaco può essere danneggiato. In alcuni casi, gli spasmi possono scatenare aritmie pericolose (ritmi cardiaci anormali), inclusi blocchi cardiaci completi, frequenze cardiache molto lente o ritmi rapidi e potenzialmente mortali. Le persone con angina di Prinzmetal che hanno anche blocchi significativi nelle loro arterie coronarie affrontano rischi maggiori e potrebbero aver bisogno di un trattamento più aggressivo.^[4]

Poiché questa condizione è relativamente rara—rappresenta solo circa due casi su cento di angina—molti operatori sanitari hanno un’esperienza limitata con essa. Questo rende essenziali una diagnosi accurata e un trattamento appropriato. La buona notizia è che quando viene trattata correttamente con i farmaci giusti, la maggior parte delle persone con angina di Prinzmetal può controllare i propri sintomi e vivere una vita normale e attiva.^[1]

Approcci Terapeutici Standard

La pietra angolare del trattamento dell’angina di Prinzmetal comprende farmaci che rilassano il muscolo liscio nelle pareti arteriose e prevengono il verificarsi di spasmi. I farmaci di prima linea sono i calcio-antagonisti, che agiscono impedendo al calcio di entrare nelle cellule muscolari delle pareti dei vasi sanguigni. Senza il calcio che innesca la contrazione muscolare, le arterie rimangono aperte e rilassate. Questi farmaci sono altamente efficaci nel prevenire gli spasmi delle arterie coronarie e rappresentano la parte più importante del trattamento standard.^[13]

I calcio-antagonisti comuni utilizzati per l’angina di Prinzmetal includono farmaci come l’amlodipina e la nifedipina. Questi appartengono a una classe specifica chiamata calcio-antagonisti diidropiridinici che sono particolarmente efficaci nel rilassare i vasi sanguigni. I medici prescrivono tipicamente questi farmaci da assumere quotidianamente, anche quando una persona si sente bene, perché l’obiettivo è la prevenzione piuttosto che il semplice trattamento dei sintomi quando si verificano. I farmaci hanno bisogno di tempo per accumularsi nel sistema e mantenere livelli costanti per proteggere dagli spasmi durante tutto il giorno e la notte.^[9]

I nitrati formano la seconda categoria principale di farmaci utilizzati nel trattamento dell’angina di Prinzmetal. Questi farmaci funzionano rilasciando ossido nitrico, una sostanza naturale che segnala ai vasi sanguigni di rilassarsi e aprirsi. La nitroglicerina è il nitrato più comunemente utilizzato e si presenta in diverse forme. Le compresse o lo spray di nitroglicerina ad azione rapida che si dissolvono sotto la lingua forniscono un sollievo rapido durante un vero episodio di dolore toracico—solitamente entro pochi minuti. Molte persone portano questo farmaco con sé in ogni momento nel caso si verifichi un attacco.^[1]

Per la prevenzione continua, i medici possono prescrivere nitrati a lunga durata d’azione come il mononitrato di isosorbide, che forniscono protezione per molte ore. Queste forme a lunga durata d’azione vengono tipicamente assunte una o due volte al giorno per mantenere una protezione costante contro gli spasmi. Tuttavia, il corpo può sviluppare tolleranza ai nitrati se sono presenti costantemente, il che significa che diventano meno efficaci nel tempo. Per prevenire ciò, i medici spesso raccomandano un intervallo senza nitrati ogni giorno, solitamente di notte, anche se questo può essere complicato con l’angina di Prinzmetal poiché gli attacchi si verificano spesso durante le ore notturne o nelle prime ore del mattino.^[13]

In alcuni casi, i medici prescrivono un farmaco chiamato fluvastatina, che appartiene alla famiglia delle statine per abbassare il colesterolo. Anche se le statine sono meglio conosciute per ridurre il colesterolo, la ricerca suggerisce che la fluvastatina possa avere benefici aggiuntivi per le persone con angina di Prinzmetal oltre ai suoi effetti sul colesterolo. Può aiutare a stabilizzare il rivestimento dei vasi sanguigni e ridurre la tendenza agli spasmi, anche se sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere pienamente questo beneficio.^[13]

Una considerazione importante nel trattamento riguarda quali farmaci evitare. I beta-bloccanti, che sono comunemente utilizzati per l’angina tipica e altre condizioni cardiache, generalmente non sono raccomandati per l’angina di Prinzmetal. Questi farmaci bloccano i recettori beta nei vasi sanguigni, il che può paradossalmente peggiorare gli spasmi attraverso un meccanismo chiamato “agonismo del recettore alfa senza opposizione”. Essenzialmente, bloccando un tipo di recettore, le sostanze nel corpo possono attivare più facilmente un altro tipo che causa la costrizione dei vasi sanguigni, potenzialmente scatenando più spasmi.^[9]

La durata del trattamento varia da individuo a individuo. Molte persone hanno bisogno di continuare i farmaci a lungo termine per prevenire episodi ricorrenti. Alcune persone fortunate scoprono che i loro sintomi diminuiscono o scompaiono nel tempo, permettendo la riduzione o l’interruzione dei farmaci sotto supervisione medica. Tuttavia, la maggior parte delle persone richiede un trattamento continuo, e l’interruzione improvvisa dei farmaci può talvolta portare a spasmi di rimbalzo che sono peggiori dei sintomi originali.^[15]

Gli effetti collaterali di questi farmaci sono generalmente gestibili ma dovrebbero essere discussi con il medico. I calcio-antagonisti possono causare gonfiore alle caviglie, mal di testa, vertigini o vampate di calore. I nitrati causano comunemente mal di testa, specialmente all’inizio, e possono abbassare la pressione sanguigna, portando a stordimento quando ci si alza rapidamente. Questi effetti collaterali spesso migliorano man mano che il corpo si adatta al farmaco, ma i sintomi persistenti o fastidiosi dovrebbero sempre essere segnalati al proprio medico.^[5]

Approcci Terapeutici Studiati negli Studi Clinici

Oltre ai farmaci standard, i ricercatori stanno studiando diversi nuovi approcci promettenti per il trattamento dell’angina di Prinzmetal, in particolare per le persone i cui sintomi non rispondono bene ai calcio-antagonisti e ai nitrati. Queste indagini mirano a comprendere meglio i meccanismi sottostanti e a sviluppare terapie più mirate.

Un’area di ricerca particolarmente interessante riguarda gli inibitori della Rho-chinasi. La Rho-chinasi è un enzima che gioca un ruolo nella contrazione muscolare all’interno delle pareti dei vasi sanguigni. Quando questo enzima è iperattivo, può contribuire agli spasmi. Un farmaco chiamato fasudil blocca questo enzima e ha mostrato risultati promettenti negli studi clinici, particolarmente in Giappone dove è già approvato per altre condizioni. La ricerca suggerisce che il fasudil possa aiutare a rilassare le arterie coronarie e prevenire gli spasmi attraverso un meccanismo diverso rispetto ai calcio-antagonisti, offrendo potenzialmente speranza per le persone che non rispondono ai trattamenti standard.^[15]

Gli scienziati stanno anche esplorando il ruolo della disfunzione endoteliale nell’angina di Prinzmetal. L’endotelio è il sottile strato di cellule che riveste l’interno dei vasi sanguigni e svolge un ruolo cruciale nel regolare se i vasi si costringono o si rilassano. Quando queste cellule non funzionano correttamente, i vasi possono essere più inclini allo spasmo. Alcuni studi clinici stanno testando terapie volte a migliorare la funzione endoteliale, inclusi integratori specifici, farmaci e altri interventi che potrebbero ripristinare il normale equilibrio delle sostanze che controllano il tono vascolare.^[3]

Un altro approccio sperimentale in fase di studio riguarda farmaci che influenzano il sistema nervoso autonomo—la parte del sistema nervoso che controlla funzioni involontarie come la frequenza cardiaca e il diametro dei vasi sanguigni. I ricercatori hanno osservato che uno squilibrio tra il sistema nervoso simpatico (che generalmente fa lavorare di più il cuore e può costringere i vasi) e il sistema nervoso parasimpatico (che generalmente fa l’opposto) può contribuire agli spasmi. Gli studi clinici stanno esaminando se farmaci che modificano questo equilibrio potrebbero prevenire gli episodi.^[3]

Alcuni studi stanno indagando se combinare più farmaci in modi specifici possa funzionare meglio degli attuali approcci standard. Ad esempio, i ricercatori stanno studiando se l’aggiunta di nicorandil—un farmaco che agisce sia come nitrato che come apritore dei canali del potassio—ai calcio-antagonisti fornisce un migliore controllo dei sintomi rispetto a ciascun farmaco da solo. Il nicorandil è già disponibile in alcuni paesi ma non è ampiamente utilizzato in altri, e gli studi clinici stanno aiutando a definire più precisamente il suo ruolo.^[15]

Per le persone con angina di Prinzmetal molto grave e resistente ai farmaci che hanno aree focali identificabili di spasmo nelle loro arterie coronarie, alcuni centri specializzati stanno studiando se gli interventi coronarici percutanei potrebbero essere d’aiuto. Ciò comporta l’uso di procedure basate su catetere per posizionare stent nelle aree soggette a spasmo o eseguire altri interventi volti a prevenire spasmi futuri. Tuttavia, questo approccio rimane controverso perché comporta il posizionamento di dispositivi permanenti in arterie strutturalmente normali, e i risultati a lungo termine sono ancora in fase di valutazione negli studi clinici.^[15]

I ricercatori stanno anche studiando i fattori genetici che potrebbero predisporre alcune persone a sviluppare l’angina di Prinzmetal. Gli studi hanno notato che la condizione appare più frequentemente in determinate popolazioni, in particolare nelle persone di origine giapponese, suggerendo che i fattori genetici possano giocare un ruolo. Comprendere questi componenti genetici potrebbe eventualmente portare ad approcci terapeutici personalizzati basati sul profilo genetico di un individuo, anche se questo rimane nelle prime fasi di ricerca.^[1]

Gli studi clinici vengono condotti presso centri cardiologici specializzati in tutto il mondo, inclusi Stati Uniti, Europa e Asia. Le persone interessate a partecipare a studi di ricerca sull’angina di Prinzmetal hanno tipicamente bisogno di una diagnosi confermata, solitamente attraverso test di provocazione durante il cateterismo cardiaco dove sostanze come l’acetilcolina vengono utilizzate per scatenare uno spasmo in condizioni controllate. L’idoneità varia in base allo studio ma spesso include persone i cui sintomi non sono adeguatamente controllati con i farmaci standard.^[1]

Metodi di Trattamento Più Comuni

• Calcio-Antagonisti
  • Farmaci di prima linea che impediscono al calcio di innescare la contrazione muscolare nelle pareti arteriose, mantenendo i vasi rilassati e aperti
  • I calcio-antagonisti diidropiridinici come amlodipina e nifedipina sono particolarmente efficaci
  • Assunti quotidianamente per la prevenzione, anche quando ci si sente bene, per mantenere una protezione costante contro gli spasmi
  • Generalmente ben tollerati con effetti collaterali che includono gonfiore alle caviglie, mal di testa o vertigini
• Farmaci Nitrati
  • Nitroglicerina ad azione rapida (compresse sublinguali o spray) fornisce sollievo rapido durante gli episodi di dolore toracico entro pochi minuti
  • Nitrati a lunga durata d’azione come il mononitrato di isosorbide assunti quotidianamente per la prevenzione continua
  • Funzionano rilasciando ossido nitrico che segnala ai vasi sanguigni di rilassarsi
  • Possono causare mal di testa, specialmente inizialmente, e possono portare a tolleranza se utilizzati continuamente senza pause
• Modifiche dello Stile di Vita
  • L’abbandono del fumo è fondamentale poiché l’uso di tabacco scatena fortemente gli spasmi delle arterie coronarie
  • Evitare sostanze che possono scatenare spasmi inclusi certi decongestionanti, farmaci per l’emicrania e droghe ricreative come cocaina
  • Gestire lo stress attraverso tecniche di rilassamento, poiché lo stress emotivo può provocare episodi
  • Evitare l’esposizione al freddo estremo, che può scatenare spasmi in individui suscettibili
• Farmaci Specializzati
  • Fluvastatina, un farmaco statina che può aiutare a stabilizzare il rivestimento dei vasi sanguigni oltre ai suoi effetti di riduzione del colesterolo
  • Farmaci alfa-bloccanti in fase di studio per il loro potenziale di ridurre la frequenza degli spasmi
  • Evitare i beta-bloccanti, che possono peggiorare gli spasmi attraverso la stimolazione dei recettori alfa senza opposizione
• Terapie Sperimentali e Avanzate
  • Inibitori della Rho-chinasi come fasudil che bloccano gli enzimi coinvolti nella contrazione del muscolo vascolare
  • Nicorandil, che combina effetti nitrati con l’attivazione dei canali del potassio
  • Defibrillatori cardioverter impiantabili per persone con disturbi del ritmo potenzialmente mortali
  • Interventi coronarici percutanei in fase di valutazione in centri specializzati per casi gravi e refrattari