Stato Epilettico

Lo stato epilettico è un’emergenza medica pericolosa per la vita in cui l’attività convulsiva continua per più di cinque minuti, oppure quando si verificano crisi epilettiche multiple senza che la persona riacquisti completamente coscienza tra un episodio e l’altro. Questa pericolosa condizione cerebrale richiede immediata attenzione medica per prevenire danni cerebrali permanenti o la morte.

Comprendere lo Stato Epilettico

Quando una persona ha una crisi epilettica, un’attività elettrica anomala attraversa il cervello, influenzando sia la mente che il corpo. La maggior parte delle crisi si interrompe da sola entro uno o due minuti. Tuttavia, quando l’attività convulsiva continua senza fermarsi, o quando le crisi si susseguono una dopo l’altra senza tempo di recupero tra esse, la condizione diventa stato epilettico. Questo è fondamentalmente diverso da una crisi tipica perché il normale meccanismo del cervello per fermare la crisi non riesce a funzionare correttamente.^[1]

La definizione medica di stato epilettico è cambiata nel tempo. In precedenza, i medici consideravano stato epilettico una crisi che durava 30 minuti o più. Tuttavia, le linee guida aggiornate nel 2012 dalla Neurocritical Care Society hanno rivisto questa definizione. Ora, lo stato epilettico è definito come un’attività convulsiva che dura cinque minuti o più, oppure crisi ricorrenti senza recupero tra gli episodi. Questo cambiamento riflette la comprensione che attendere 30 minuti prima di iniziare un trattamento aggressivo potrebbe permettere il verificarsi di danni cerebrali irreversibili.^[1]^[3]

Lo stato epilettico può assumere diverse forme. Lo stato epilettico convulsivo è il tipo più riconoscibile, coinvolge movimenti convulsivi visibili in tutto il corpo insieme alla perdita di coscienza. Questa è anche la forma più pericolosa perché ha il maggior potenziale di causare danni cerebrali. Lo stato epilettico non convulsivo è più difficile da identificare perché la persona potrebbe non mostrare un’evidente attività convulsiva fisica. Invece, potrebbe apparire confusa, annebbiata o assente, come se sognasse ad occhi aperti, senza effettivamente perdere coscienza. Altre forme includono lo stato epilettico focale motorio, che colpisce solo una parte del corpo, e lo stato epilettico refrattario, che continua nonostante il trattamento appropriato con farmaci antiepilettici.^[1]^[5]

⚠️ Importante

Se assisti a qualcuno che ha una crisi epilettica che dura più di cinque minuti, o se ha crisi multiple senza svegliarsi completamente tra un episodio e l’altro, chiama immediatamente i servizi di emergenza. Lo stato epilettico è una corsa contro il tempo per salvare il tessuto cerebrale, e ogni minuto conta nel prevenire danni permanenti o la morte.

Epidemiologia: Chi È Colpito

Lo stato epilettico è relativamente raro nel complesso, ma rappresenta una delle emergenze mediche cerebrali più frequenti. Negli Stati Uniti, gli esperti stimano che ci siano tra 50.000 e 180.000 casi ogni anno. Questo si traduce in circa 7-40 casi per 100.000 persone all’anno. Circa il 2 percento di tutte le crisi progredisce fino a diventare stato epilettico, e circa il 23 percento delle persone che sperimentano la loro prima crisi si presenta con stato epilettico.^[2]^[9]

Il rischio di sviluppare stato epilettico non è distribuito uniformemente in tutte le fasce d’età. La condizione segue quella che gli scienziati chiamano distribuzione bimodale, il che significa che raggiunge il picco in due diversi momenti della vita. Il rischio più elevato si verifica durante il primo anno di vita, in particolare nei neonati di età inferiore ai 12 mesi. Il secondo picco si verifica negli adulti più anziani, specialmente quelli di età superiore ai 60 anni. Tra gli adulti, quelli di età superiore ai 60 anni affrontano il rischio più elevato, con un’incidenza di 86 casi per 100.000 persone all’anno. Questo schema riflette le diverse cause e condizioni sottostanti che colpiscono questi gruppi di età.^[2]^[9]

Lo stato epilettico è leggermente più comune nei maschi che nelle femmine. Le persone con una storia di epilessia hanno significativamente più probabilità di sperimentare lo stato epilettico. Tra i bambini che sviluppano stato epilettico, tra il 16 e il 38 percento ha una storia di epilessia. Negli adulti, questa proporzione è ancora più alta, con il 42-50 percento che ha un’epilessia preesistente. Tuttavia, è importante capire che lo stato epilettico può accadere a chiunque nelle giuste circostanze, anche a coloro senza alcuna storia di crisi o epilessia.^[2]

Lo stato epilettico è riconosciuto come l’emergenza neurologica pediatrica più comune. I bambini sono particolarmente vulnerabili durante il loro primo anno di vita, spesso a causa di infezioni con febbre, che è la causa principale dello stato epilettico nei bambini. La condizione può avere conseguenze gravi a qualsiasi età, ma il riconoscimento precoce e il trattamento sono particolarmente critici nei bambini piccoli i cui cervelli sono ancora in via di sviluppo.^[1]^[5]

Cause dello Stato Epilettico

Lo stato epilettico si verifica quando il normale meccanismo del cervello per fermare una crisi non riesce a funzionare. Sebbene questo rappresenti la causa biologica immediata, molte diverse condizioni sottostanti possono innescare questo fallimento. Comprendere queste cause è essenziale perché trattare il problema sottostante è importante quanto fermare la crisi stessa.^[5]

Tra le persone con epilessia, la causa più comune dello stato epilettico è non assumere i farmaci antiepilettici come prescritto. Questo potrebbe significare saltare le dosi, interrompere completamente i farmaci o assumere dosi insufficienti. Anche quando i pazienti credono di aver seguito il loro regime farmacologico, i livelli ematici del farmaco potrebbero non essere adeguati per prevenire lo stato epilettico. La malattia febbrile nelle persone con epilessia può anche innescare lo stato epilettico abbassando la soglia convulsiva.^[1]^[6]

I processi acuti che colpiscono il cervello possono precipitare lo stato epilettico. Le infezioni del sistema nervoso centrale come meningite, encefalite e ascessi cerebrali possono causare la condizione. Queste infezioni creano infiammazione nel tessuto cerebrale, interrompendo la normale attività elettrica. Le anomalie metaboliche rappresentano un’altra categoria importante di cause. Queste includono bassi livelli di zucchero nel sangue (ipoglicemia), bassi livelli di sodio (iponatriemia), bassi livelli di calcio (ipocalcemia), insufficienza epatica che porta a encefalopatia epatica ed errori congeniti del metabolismo particolarmente nei bambini.^[1]^[6]

Gli incidenti cerebrovascolari, comunemente noti come ictus, possono causare stato epilettico interrompendo il flusso sanguigno alle regioni cerebrali. Il trauma cranico, che comporti o meno sanguinamento all’interno del cranio, è un’altra causa significativa. Il danno fisico al tessuto cerebrale può innescare un’attività elettrica incontrollata. La tossicità da farmaci e le sindromi da astinenza rappresentano anch’esse cause importanti. L’astinenza da alcol, benzodiazepine o barbiturici dopo un uso prolungato può precipitare lo stato epilettico poiché il cervello rimbalza dagli effetti soppressivi di queste sostanze.^[1]^[6]

Altre cause acute includono la mancanza di ossigeno al cervello (ipossia), emergenze ipertensive in cui la pressione sanguigna gravemente elevata influisce sulla funzione cerebrale e disturbi autoimmuni che attaccano il tessuto cerebrale. I processi cronici che possono risultare in stato epilettico includono tumori cerebrali e astinenza da alcol. Nei bambini in particolare, la febbre alta associata alle infezioni è la causa principale. La varietà di potenziali cause significa che identificare il fattore scatenante specifico in ogni caso è cruciale per un trattamento efficace e la prevenzione di episodi futuri.^[1]^[7]

Fattori di Rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità che una persona sviluppi stato epilettico. Il fattore di rischio più significativo è avere una diagnosi preesistente di epilessia. Circa il 15 percento delle persone con epilessia sperimenterà almeno un episodio di stato epilettico durante la loro vita. Questo rischio è particolarmente alto quando l’epilessia è scarsamente controllata, il che significa che le crisi continuano a verificarsi nonostante il trattamento.^[7]^[13]

L’età rappresenta un altro importante fattore di rischio. Come menzionato in precedenza, i neonati di età inferiore a un anno e gli adulti di età superiore ai 60 anni affrontano il rischio più elevato. Nei bambini piccoli, questo rischio elevato si collega alla loro vulnerabilità alle infezioni e alla febbre, così come a possibili condizioni evolutive o genetiche sottostanti. Negli adulti più anziani, l’aumento del rischio è correlato alla maggiore probabilità di ictus, tumori cerebrali e altre condizioni neurologiche legate all’età.^[2]

Alcune condizioni mediche predispongono gli individui allo stato epilettico. Queste includono livelli di zucchero nel sangue scarsamente controllati, in particolare ipoglicemia nelle persone con diabete. L’insufficienza renale e l’insufficienza epatica aumentano entrambe il rischio perché possono portare a disturbi metabolici che influenzano la funzione cerebrale. Una storia di ictus mette gli individui a rischio, così come le condizioni che causano infiammazione cerebrale come encefalite o disturbi autoimmuni. L’infezione da HIV è associata a un aumento del rischio a causa di varie complicazioni che possono colpire il cervello.^[7]

I fattori comportamentali e di stile di vita giocano anch’essi un ruolo. L’abuso di alcol aumenta significativamente il rischio, sia attraverso gli effetti tossici dell’alcol sul cervello sia attraverso la sindrome da astinenza che può verificarsi quando il consumo pesante di alcol si interrompe improvvisamente. Allo stesso modo, l’abuso di altre droghe, in particolare stimolanti come le anfetamine, può innescare lo stato epilettico. Le lesioni alla testa, che siano dovute a incidenti, cadute o violenza, rappresentano un altro fattore di rischio modificabile.^[1]^[7]

I fattori genetici contribuiscono al rischio in alcuni casi. Alcune malattie genetiche, come la sindrome dell’X fragile e la sindrome di Angelman, sono associate a tassi più elevati di stato epilettico. Avere una storia familiare di epilessia può anche aumentare il rischio, anche se non tutti coloro con familiari affetti svilupperanno la condizione.^[7]

Sintomi e Presentazione Clinica

I sintomi dello stato epilettico variano a seconda del tipo di attività convulsiva coinvolta, ma tutte le forme condividono la caratteristica comune di attività convulsiva prolungata o ripetuta senza recupero. Nello stato epilettico convulsivo, che è il tipo più visibile e pericoloso, gli osservatori vedranno un pattern regolare di contrazioni ed estensioni muscolari, che colpiscono in particolare le braccia e le gambe. Questi movimenti rappresentano un’attività tonica-clonica generalizzata in tutto il corpo.^[3]

Durante lo stato epilettico convulsivo, la persona sarà incosciente e non risponderà all’ambiente circostante. Potrebbe mostrare diversi segni allarmanti: spasmi muscolari in tutto il corpo, caduta improvvisa se la crisi inizia mentre la persona è in piedi, perdita di controllo sulla funzione intestinale o vescicale, denti serrati che rendono impossibile aprire la mascella e pattern respiratori irregolari. La persona potrebbe emettere suoni insoliti, come grugniti, e potrebbe sbavare eccessivamente. Movimenti oculari rapidi e insoliti sono comuni. La lingua può essere morsa, tipicamente sul lato piuttosto che sulla punta.^[3]^[7]

Lo stato epilettico non convulsivo si presenta in modo molto diverso e può essere molto più difficile da riconoscere. In questa forma, la persona potrebbe non avere movimenti convulsivi fisici evidenti. Invece, appare confusa o disorientata, come se stesse sognando ad occhi aperti o non prestasse attenzione. Potrebbe essere incapace di parlare o potrebbe parlare in modi che non hanno senso. Il suo comportamento potrebbe sembrare irrazionale o inappropriato per la situazione. Non perde completamente coscienza ma chiaramente non funziona normalmente. Questa forma è particolarmente pericolosa perché potrebbe non essere riconosciuta come un’emergenza medica, portando a ritardi nel trattamento.^[1]^[5]

Lo stato epilettico focale motorio, chiamato anche epilessia parziale continua, comporta movimenti continui a scatti di una parte del corpo, come un braccio, una gamba o un lato del viso. La persona può perdere o meno coscienza durante questi episodi. I movimenti sono involontari e non possono essere fermati dalla persona che li sperimenta.^[1]

Dopo che lo stato epilettico è controllato, le persone spesso rimangono confuse, letargiche o agitate per un periodo di tempo. Potrebbero avere difficoltà a parlare o comprendere il linguaggio. Queste continue alterazioni dello stato mentale dopo che la crisi evidente si è fermata potrebbero indicare che la persona sta ancora avendo crisi non convulsive, che possono essere rilevate solo attraverso un monitoraggio specializzato delle onde cerebrali.^[6]

Strategie di Prevenzione

La prevenzione dello stato epilettico si concentra principalmente sulla gestione efficace dell’epilessia e sull’evitare fattori scatenanti noti. Per le persone con epilessia, la misura preventiva più importante è assumere i farmaci antiepilettici esattamente come prescritto. Saltare le dosi o interrompere i farmaci è la causa più comune dello stato epilettico nelle persone con epilessia nota. I pazienti non dovrebbero mai modificare le dosi dei loro farmaci o smettere di assumerli senza consultare il loro medico, anche se sono stati liberi da crisi per molto tempo.^[13]

Un regolare follow-up con gli operatori sanitari è essenziale per la gestione dell’epilessia. Questi appuntamenti consentono ai medici di monitorare l’efficacia dei farmaci, controllare i livelli ematici dei farmaci antiepilettici per assicurarsi che siano nell’intervallo terapeutico e aggiustare il trattamento secondo necessità. Le persone con epilessia dovrebbero anche informare i loro medici di eventuali nuovi farmaci, inclusi farmaci da banco e integratori, poiché questi possono talvolta interagire con i farmaci antiepilettici.^[7]

Identificare ed evitare i fattori scatenanti personali delle crisi può aiutare a prevenire lo stato epilettico. I fattori scatenanti comuni includono la mancanza di sonno, quindi mantenere un programma di sonno regolare con almeno sette-otto ore per notte è importante. Lo stress è un altro fattore scatenante significativo, rendendo preziose le tecniche di gestione dello stress come strumenti preventivi. Queste potrebbero includere meditazione, esercizio fisico regolare o consulenza. Evitare un’eccessiva assunzione di caffeina può aiutare alcune persone, poiché la caffeina può interferire con il sonno e può abbassare la soglia convulsiva.^[13]^[16]

Per le persone con epilessia, l’alcol dovrebbe essere evitato o rigorosamente limitato. L’alcol può interferire con i farmaci antiepilettici, rendendoli meno efficaci. Influisce anche sulla qualità del sonno e può abbassare direttamente la soglia convulsiva. L’uso pesante di alcol seguito da una cessazione improvvisa è particolarmente pericoloso, poiché l’astinenza da alcol è una causa nota di stato epilettico. Allo stesso modo, tutto l’uso di droghe ricreative dovrebbe essere evitato.^[1]^[16]

Mantenere una buona salute generale aiuta a ridurre il rischio di stato epilettico. Questo include mangiare una dieta ben equilibrata, fare esercizio fisico regolare entro le linee guida di sicurezza, mantenere un peso sano e tenere altre condizioni di salute ben controllate. Per le persone con diabete, una gestione attenta della glicemia è particolarmente importante, poiché sia livelli di zucchero nel sangue molto alti che molto bassi possono innescare crisi.^[16]

Le persone ad alto rischio di stato epilettico possono avere prescritti farmaci di emergenza da usare a casa. Questi sono tipicamente benzodiazepine che possono essere somministrate per via rettale, nasale o nella guancia (via buccale) da familiari o caregiver quando una crisi dura più del solito. Avere questi farmaci disponibili e assicurarsi che i familiari sappiano come usarli può prevenire che una crisi prolungata progredisca fino allo stato epilettico completo. Formare familiari e caregiver sul primo soccorso per le crisi è una misura preventiva importante.^[6]^[13]

Fisiopatologia: Cosa Succede nel Corpo

Lo stato epilettico crea una cascata di effetti dannosi che si estendono ben oltre il cervello, sebbene il cervello subisca le conseguenze più gravi. Comprendere cosa accade durante lo stato epilettico aiuta a spiegare perché il trattamento rapido è così critico e perché questa condizione può essere fatale anche con il trattamento.^[2]

Nel cervello stesso, la tempesta elettrica continua dello stato epilettico causa quello che gli scienziati chiamano danno neuronale eccitotossico. Proprio come una corrente elettrica eccessiva può sovraccaricare e bruciare un dispositivo elettronico, l’attività convulsiva incontrollata può danneggiare e uccidere le cellule cerebrali. Questo accade attraverso un eccessivo afflusso di calcio nei neuroni, innescando una serie di reazioni chimiche distruttive all’interno delle cellule. Il danno inizia ad accumularsi dopo circa 30 minuti di attività convulsiva continua, motivo per cui la definizione aggiornata che richiede il trattamento a cinque minuti è così importante. Una volta che i neuroni sono danneggiati o distrutti, la perdita è permanente perché le cellule cerebrali adulte non possono rigenerarsi. Questo significa che le persone possono perdere capacità che le aree colpite del cervello controllavano una volta, come memoria, movimento o linguaggio.^[2]^[4]

Il cervello subisce ulteriori lesioni da un aumento della pressione all’interno del cranio (ipertensione intracranica) durante lo stato epilettico. L’intensa attività metabolica e l’infiammazione aumentano il volume del tessuto cerebrale e del fluido, ma il cranio non può espandersi per accogliere questo. Il risultato è una pressione pericolosa che può danneggiare ulteriormente le strutture cerebrali. Il liquido cerebrospinale, che normalmente ammortizza il cervello, mostra livelli proteici aumentati durante e dopo lo stato epilettico, riflettendo la rottura delle normali barriere che proteggono il tessuto cerebrale.^[4]

Il sistema respiratorio soffre significativamente durante lo stato epilettico. L’attività muscolare incontrollata colpisce i muscoli respiratori, portando a un’inadeguata assunzione di ossigeno (ipossia). Allo stesso tempo, la ventilazione inadeguata consente all’anidride carbonica di accumularsi nel sangue, creando acidosi respiratoria. La combinazione di basso ossigeno e alta anidride carbonica danneggia ulteriormente il cervello, che dipende da una fornitura costante di ossigeno per funzionare. Nei casi gravi, può svilupparsi edema polmonare neurogeno, dove il fluido fuoriesce nei polmoni a causa di segnali dal cervello danneggiato. La polmonite da aspirazione, dove il contenuto dello stomaco viene inalato nei polmoni, è un’altra grave complicazione respiratoria.^[4]

Il sistema cardiovascolare subisce uno stress drammatico durante lo stato epilettico. Inizialmente, il massiccio rilascio di ormoni dello stress fa sì che il cuore batta rapidamente (tachicardia) e la pressione sanguigna aumenti (ipertensione). Tuttavia, man mano che lo stato epilettico continua, questo schema si inverte. La pressione sanguigna scende (ipotensione), il che riduce il flusso sanguigno al cervello in un momento in cui il cervello ha disperatamente bisogno di più sangue per fornire ossigeno e rimuovere i prodotti di scarto. Alcune crisi possono causare il rallentamento pericoloso del cuore (bradicardia) o addirittura l’arresto temporaneo (asistolia). I ritmi cardiaci anormali (disritmie) sono comuni e possono essere pericolosi per la vita.^[2]^[4]

I cambiamenti metabolici colpiscono l’intero corpo durante lo stato epilettico. L’attività muscolare continua è come correre una maratona senza fermarsi, causando un aumento pericoloso della temperatura corporea (iperpiressia). Questa febbre danneggia ulteriormente il tessuto cerebrale. I muscoli al lavoro producono acido lattico, portando ad acidosi lattica che rende il sangue troppo acido. Inizialmente, lo zucchero nel sangue aumenta (iperglicemia) mentre il corpo rilascia energia immagazzinata, ma alla fine queste riserve si esauriscono e lo zucchero nel sangue crolla (ipoglicemia), creando un’altra minaccia per la funzione cerebrale.^[4]

Si verifica la rottura muscolare (rabdomiolisi) quando le contrazioni continue danneggiano il tessuto muscolare. I prodotti di degradazione, in particolare una proteina chiamata mioglobina, vengono rilasciati nel flusso sanguigno. In piccole quantità, i reni possono filtrarli, ma durante lo stato epilettico, la quantità può essere travolgente. La mioglobina è tossica per le cellule renali, causando potenzialmente insufficienza renale. Il sangue mostra anche cambiamenti tra cui elevati conteggi dei globuli bianchi (leucocitosi), che riflettono la risposta allo stress del corpo.^[4]

È interessante notare che, nel tempo durante lo stato epilettico, il cervello diventa meno reattivo ai farmaci che normalmente fermerebbero le crisi. Questo accade perché i tipi di recettori a cui si rivolgono le benzodiazepine e altri farmaci antiepilettici cambiano effettivamente la loro struttura e funzione durante crisi prolungate. Questo è il motivo per cui le crisi che sono in corso da molto tempo sono più difficili da fermare rispetto a quelle trattate precocemente, ed è un’altra ragione critica per cui il trattamento rapido è essenziale.^[4]

⚠️ Importante

Le complicazioni dello stato epilettico dipendono dal tempo, il che significa che più a lungo continua la crisi, più gravi e potenzialmente permanenti diventano i danni. Questo è il motivo per cui il trattamento di emergenza dovrebbe iniziare immediatamente quando una crisi raggiunge i cinque minuti, piuttosto che aspettare di vedere se si fermerà da sola. La finestra per prevenire danni cerebrali permanenti è ristretta.

Trattamento dello Stato Epilettico

L’obiettivo principale nel trattamento dello stato epilettico è fermare l’attività convulsiva il più rapidamente possibile. A differenza di una crisi tipica che si risolve da sola entro uno o due minuti, lo stato epilettico comporta un’attività convulsiva continua che dura cinque minuti o più, oppure crisi ripetute senza che la persona riprenda conoscenza tra un episodio e l’altro. Questo crea una corsa contro il tempo, perché più a lungo continuano le crisi, maggiore è il rischio di danni cerebrali permanenti o di morte.^[1]^[2]

Trattamenti di Prima Linea: Le Benzodiazepine

La fase di terapia iniziale inizia una volta che diventa chiaro che una crisi richiede intervento medico—tipicamente dopo cinque minuti di attività continua. Le benzodiazepine sono una classe di farmaci che calmano l’eccessiva attività elettrica nel cervello potenziando l’effetto di un neurotrasmettitore chiamato GABA. Questi farmaci rappresentano il trattamento di prima linea più efficace per lo stato epilettico.^[9]^[11]

Tre benzodiazepine si sono dimostrate particolarmente preziose. Il lorazepam somministrato per via endovenosa agisce entro tre-cinque minuti e mantiene il suo effetto per ore, rendendolo una scelta preferita. Il midazolam può essere somministrato attraverso una linea endovenosa o iniettato nel muscolo, offrendo flessibilità quando l’accesso venoso è difficile. Il diazepam agisce molto rapidamente—entro circa un minuto quando somministrato per via endovenosa—ma il suo effetto anticonvulsivante dura solo circa venti minuti. Per i pazienti fuori dall’ambiente ospedaliero, il diazepam rettale o il midazolam buccale (guancia) possono essere somministrati da caregiver o personale di emergenza.^[4]^[6]

In media, le benzodiazepine riescono a fermare lo stato epilettico in circa il settanta percento dei casi quando somministrate tempestivamente. Se le crisi persistono cinque-dieci minuti dopo la prima dose, dovrebbe essere somministrata una seconda dose di benzodiazepina.^[6]^[15]

Trattamenti di Seconda Linea: Farmaci Antiepilettici a Lunga Durata d’Azione

Quando lo stato epilettico continua dopo venti minuti nonostante il trattamento con benzodiazepine, i medici passano alle terapie di seconda linea. Tre farmaci sono comunemente usati in questa fase, senza evidenze chiare che uno funzioni meglio degli altri.^[11]^[12]

La fosfenitoina e la fenitoina funzionano stabilizzando l’attività elettrica nelle cellule cerebrali, impedendo la scarica rapida che causa le crisi. La fosfenitoina è in realtà un profarmaco—una sostanza che il corpo converte in fenitoina—ma può essere somministrata più rapidamente e in modo più sicuro attraverso una linea endovenosa. Entrambe vengono somministrate come dose di carico basata sul peso corporeo, tipicamente quindici-venti milligrammi per chilogrammo, somministrati nell’arco di trenta minuti o più.^[7]

L’acido valproico (chiamato anche valproato) influisce su molteplici sostanze chimiche cerebrali coinvolte nell’attività convulsiva. Viene somministrato per via endovenosa a dosi di venti-quaranta milligrammi per chilogrammo. Il valproato generalmente ha meno effetti collaterali cardiovascolari rispetto alla fenitoina, rendendolo più sicuro per i pazienti con problemi cardiaci.^[3]^[10]

Il levetiracetam è un farmaco antiepilettico più recente che ha guadagnato popolarità nel trattamento dello stato epilettico. La dose tipica è sessanta milligrammi per chilogrammo somministrati per via endovenosa. Il levetiracetam ha un eccellente profilo di sicurezza con poche interazioni farmacologiche, rendendolo particolarmente utile quando sono necessari più farmaci.^[10]

Trattamenti di Terza Linea: Quando le Crisi Diventano Refrattarie

Lo stato epilettico che continua oltre i quaranta minuti nonostante appropriati trattamenti di prima e seconda linea è considerato refrattario. Questa situazione richiede un intervento aggressivo con farmaci anestetici che essenzialmente mettono il cervello in uno stato di profonda soppressione per interrompere il ciclo convulsivo.^[10]

Diversi agenti anestetici possono essere utilizzati in questa fase. Il midazolam, la stessa benzodiazepina usata in precedenza, può essere somministrato come infusione continua a dosi anestetiche. Il propofol è un potente anestetico comunemente usato durante la chirurgia che agisce molto rapidamente per sopprimere l’attività cerebrale. Il pentobarbital e il tiopental sono farmaci barbiturici che deprimono profondamente la funzione cerebrale. Tutti questi richiedono che il paziente sia collegato a un respiratore e richiedono un monitoraggio intensivo.^[3]^[12]

Approcci Terapeutici Sperimentali

La ricerca continua a cercare modi migliori per trattare lo stato epilettico, in particolare le forme refrattarie. La ketamina rappresenta un approccio innovativo che agisce attraverso i recettori NMDA nel cervello—un bersaglio completamente diverso rispetto alle benzodiazepine. Questo è importante perché man mano che lo stato epilettico continua, i recettori GABA che le benzodiazepine prendono di mira diventano meno reattivi, mentre i recettori NMDA diventano più attivi.^[10]

L’immunoterapia—trattamenti che modificano l’attività del sistema immunitario—è in fase di studio per lo stato epilettico causato da condizioni autoimmuni. Diversi approcci includono corticosteroidi ad alte dosi, immunoglobulina endovenosa (IVIG) e scambio plasmatico (plasmaferesi).^[10]

La dieta chetogenica—un piano alimentare molto ricco di grassi e molto povero di carboidrati—è stata adattata per lo stato epilettico utilizzando versioni a rapido inizio che possono essere implementate attraverso sonde nutrizionali in pazienti critici. Case report descrivono un miglioramento del controllo delle crisi dopo l’implementazione della terapia chetogenica.^[10]

Cure di Supporto

Oltre a fermare le crisi, il trattamento standard include il supporto alle funzioni vitali del corpo. Questo inizia con l’assicurare una respirazione adeguata—molti pazienti richiedono l’intubazione per mantenere i livelli di ossigeno. I fluidi endovenosi aiutano a mantenere la pressione sanguigna e la circolazione. La glicemia deve essere controllata immediatamente, poiché la glicemia bassa può causare crisi e richiede correzione immediata con glucosio.^[7]

Gli operatori sanitari lavorano anche per identificare e trattare la causa sottostante. Questo potrebbe comportare antibiotici per le infezioni, correzione degli squilibri elettrolitici, farmaci per invertire la tossicità da farmaci o trattamento per l’astinenza da alcol.^[1]^[6]

Comprendere la Prognosi

Quando qualcuno sperimenta uno stato epilettico, il risultato dipende fortemente dalla rapidità con cui inizia il trattamento, da cosa ha causato le crisi in primo luogo e dall’età della persona. La prognosi per questa condizione richiede una discussione onesta ma compassionevole, poiché comporta rischi significativi che i pazienti e le famiglie devono comprendere.^[1]

Il tasso di mortalità, che significa la percentuale di persone che muoiono a causa di questa condizione, varia considerevolmente. Per i bambini, il tasso di mortalità è generalmente più basso, stimato in meno del 3 per cento. Tuttavia, per gli adulti, la situazione è più seria, con tassi di mortalità che raggiungono fino al 30 per cento in alcuni casi. Circa il 20 per cento delle persone che sperimentano lo stato epilettico può morire entro trenta giorni dall’evento.^[2]^[11]

Il tempo che trascorre prima dell’inizio del trattamento gioca un ruolo cruciale nel determinare i risultati. Quando le crisi continuano oltre determinate soglie temporali, il rischio di danni permanenti aumenta significativamente. La ricerca mostra che un danno neuronale significativo può iniziare a verificarsi dopo che le crisi sono durate 30 minuti o più. Questo è il motivo per cui le definizioni mediche si sono evolute per incoraggiare un intervento più precoce, considerando ora l’attività convulsiva continua che dura 5 minuti o più come stato epilettico che necessita di trattamento immediato.^[3]^[9]

La causa sottostante dello stato epilettico influenza notevolmente le possibilità di sopravvivenza. Quando la condizione deriva da un ictus, da una grave lesione cerebrale o da altri seri problemi cerebrali, la prognosi tende ad essere peggiore rispetto a quando si verifica a causa della mancata assunzione di farmaci in qualcuno con epilessia nota. Se la causa può essere identificata e corretta, la persona può non sperimentare problemi duraturi.^[7]^[9]

Molte persone che sopravvivono allo stato epilettico e ricevono tempestiva assistenza medica possono riprendersi e riprendere la loro vita. Il grado di recupero dipende dal fatto che si sia verificato o meno un danno cerebrale permanente durante l’attività convulsiva prolungata. Alcuni sopravvissuti non sperimentano effetti duraturi, mentre altri possono avere difficoltà cognitive, disabilità fisiche o disturbi convulsivi continui.^[2]

Progressione Naturale Senza Trattamento

Comprendere come si sviluppa e progredisce lo stato epilettico senza intervento aiuta a spiegare perché il trattamento immediato è così critico. La maggior parte delle crisi si ferma naturalmente da sola entro pochi minuti. Tuttavia, quando una crisi continua oltre i cinque minuti, qualcosa è andato storto nel normale meccanismo del cervello per fermare l’attività convulsiva. A questo punto, è improbabile che la crisi si fermi senza intervento medico, e più a lungo continua, più diventa difficile da controllare.^[4]^[6]

Man mano che le crisi persistono, il cervello subisce cambiamenti dannosi. L’efficacia dei farmaci che normalmente fermerebbero le crisi inizia a diminuire nel tempo. Questo accade perché l’attività convulsiva continua causa cambiamenti in certi recettori nel cervello chiamati recettori GABA, che sono bersagli per molti farmaci anticonvulsivanti. Questi cambiamenti significano che i trattamenti somministrati più tardi hanno meno probabilità di funzionare rispetto a quelli somministrati immediatamente.^[4]

I neuroni del cervello non possono sostenere periodi prolungati di attività elettrica incontrollata. L’eccessiva attività elettrica durante lo stato epilettico danneggia le cellule cerebrali. Questo danno inizia ad accumularsi man mano che la crisi continua, e dopo circa 30 minuti, il danno può diventare irreversibile. Le aree del cervello che controllano varie capacità possono essere permanentemente danneggiate, portando alla perdita di quelle funzioni.^[2]^[10]

Senza trattamento, i cambiamenti chimici che inizialmente hanno aiutato il corpo a far fronte diventano dannosi. Il cuore può sviluppare ritmi irregolari e la pressione sanguigna diventa instabile. I reni possono essere sopraffatti dai prodotti di degradazione dei muscoli danneggiati, portando a insufficienza renale.^[2]^[4]

Possibili Complicazioni

Lo stato epilettico può portare a numerose complicazioni che si estendono ben oltre l’evento convulsivo immediato. Queste complicazioni possono colpire molteplici sistemi di organi e possono svilupparsi sia durante la crisi che nei giorni e nelle settimane successive.^[1]

Il danno cerebrale rappresenta una delle complicazioni più gravi. L’attività elettrica prolungata durante lo stato epilettico causa ciò che i medici chiamano danno neuronale eccitotossico, il che significa che le cellule cerebrali sono letteralmente danneggiate o uccise da una stimolazione eccessiva. Questo danno è spesso permanente. Le persone possono sperimentare problemi con la memoria, il pensiero, il movimento, la parola o altre funzioni a seconda di quali parti del cervello sono state danneggiate.^[4]^[5]

Le complicazioni respiratorie si verificano frequentemente. Durante le crisi, il normale coordinamento della respirazione può essere interrotto, portando a un’inadeguata assunzione di ossigeno. I pazienti possono sviluppare edema polmonare neurogeno, una condizione in cui il fluido si accumula nei polmoni. Il rischio di polmonite da aspirazione è alto: questo si verifica quando il contenuto dello stomaco o la saliva entrano nei polmoni durante la crisi.^[4]

Il cuore affronta molteplici minacce durante lo stato epilettico. La pressione sanguigna tipicamente aumenta inizialmente ma poi può scendere pericolosamente. La frequenza cardiaca diventa molto rapida (tachicardia). Possono svilupparsi ritmi cardiaci anormali (aritmie).^[2]^[4]

Le complicazioni metaboliche derivano dalle estreme richieste poste sul corpo. L’acido lattico si accumula nel sangue, causando acidosi lattica. La temperatura corporea può salire a livelli pericolosi (ipertermia). I livelli di zucchero nel sangue tipicamente aumentano inizialmente ma possono poi scendere a livelli pericolosamente bassi.^[4]

Il danno muscolare può essere esteso. La condizione chiamata rabdomiolisi si verifica quando il tessuto muscolare danneggiato si degrada e rilascia una proteina chiamata mioglobina nel flusso sanguigno. Questa proteina è tossica per i reni e può causare insufficienza renale.^[2]^[4]

Circa il 15 per cento delle persone con epilessia sperimenterà almeno un episodio di stato epilettico nella loro vita. Per coloro che hanno avuto un episodio, il rischio di episodi futuri è maggiore, specialmente se la causa sottostante non può essere corretta o controllata.^[5]

Impatto sulla Vita Quotidiana

Vivere dopo un episodio di stato epilettico, o vivere con il rischio di svilupparlo, influenza quasi ogni aspetto della vita quotidiana. Gli impatti fisici, emotivi, sociali e pratici si estendono ben oltre l’evento medico stesso.^[14]

Il funzionamento fisico può essere significativamente influenzato, specialmente per coloro che hanno sperimentato danni cerebrali durante l’episodio. Alcune persone possono avere debolezza persistente, problemi di coordinazione o difficoltà con movimenti che una volta erano automatici. I problemi di memoria sono comuni, influenzando la capacità di ricordare conversazioni, appuntamenti o compiti quotidiani.^[5]

Per le persone con epilessia che hanno sperimentato lo stato epilettico, c’è spesso una paura intensificata di crisi future. Questa paura può essere travolgente, influenzando la volontà di partecipare ad attività o andare in posti da soli. La depressione è comune tra le persone che hanno sperimentato questa condizione.^[14]^[16]

Le interazioni sociali possono diventare più impegnative. Alcune persone si sentono imbarazzate per ciò che è successo durante la loro crisi o si preoccupano di avere un altro episodio davanti ad altri. Questo può portare al ritiro sociale e all’isolamento.^[14]

La vita lavorativa richiede spesso adattamenti. A seconda della gravità di eventuali effetti duraturi, alcune persone possono tornare ai loro lavori precedenti, mentre altre devono modificare i loro compiti o gli orari di lavoro. I lavori che comportano la guida, il lavoro in altezza, l’utilizzo di macchinari pericolosi o il lavoro vicino all’acqua potrebbero non essere più opzioni sicure.^[14]^[16]

I privilegi di guida sono tipicamente sospesi dopo lo stato epilettico, almeno temporaneamente. Le restrizioni specifiche variano a seconda della località, ma la maggior parte delle giurisdizioni richiede un periodo senza crisi prima di consentire a qualcuno di guidare di nuovo. Questa perdita di indipendenza nella guida influisce sulla capacità di raggiungere il lavoro, gli appuntamenti medici, lo shopping e le attività sociali.^[14]

La gestione dei farmaci diventa una parte critica della routine quotidiana. La maggior parte delle persone richiede più farmaci per prevenire la ricorrenza delle crisi, e questi farmaci causano spesso effetti collaterali come affaticamento, vertigini, difficoltà di concentrazione o problemi di memoria. Assumere i farmaci esattamente come prescritto in orari specifici diventa essenziale.^[14]^[16]

Il sonno diventa sia più importante che talvolta più difficile da ottenere. Il sonno inadeguato è un noto fattore scatenante per le crisi, quindi mantenere orari di sonno regolari è cruciale. L’esercizio fisico e l’attività fisica richiedono una pianificazione ponderata. Mentre l’esercizio regolare è benefico, certe attività comportano rischi.^[16]

Le strategie di coping che molte persone trovano utili includono l’adesione a gruppi di supporto dove possono connettersi con altri che comprendono le loro esperienze. Imparare tecniche di riduzione dello stress come la mindfulness o la meditazione può aiutare a gestire l’ansia. Educare familiari, amici e colleghi sull’epilessia e lo stato epilettico aiuta a ridurre i malintesi.^[14]

Supporto per la Famiglia

I membri della famiglia svolgono un ruolo cruciale quando qualcuno sperimenta lo stato epilettico o vive con il rischio di svilupparlo. Comprendere come sostenere la persona cara, inclusa la consapevolezza delle sperimentazioni cliniche e delle opportunità di ricerca, dà potere alle famiglie di essere sostenitori e aiutanti efficaci.^[6]

Comprendere le sperimentazioni cliniche diventa importante perché la ricerca continua a cercare trattamenti migliori per lo stato epilettico. Le sperimentazioni cliniche sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti, farmaci o approcci alla gestione di questa condizione. La partecipazione alle sperimentazioni cliniche è sempre volontaria.^[6]

Le famiglie possono aiutare ricercando le sperimentazioni cliniche disponibili relative all’epilessia e allo stato epilettico. Risorse come i centri ospedalieri per l’epilessia, la Fondazione per l’Epilessia e i registri delle sperimentazioni cliniche forniscono informazioni sugli studi in corso.^[6]^[14]

Le famiglie forniscono supporto quotidiano essenziale. Imparare il primo soccorso per le crisi è cruciale in modo che i membri della famiglia sappiano esattamente cosa fare se inizia un altro episodio. Questo include sapere quando chiamare i servizi di emergenza, come mantenere la persona al sicuro durante una crisi, cosa non fare durante una crisi e quali informazioni fornire ai soccorritori di emergenza.^[6]^[13]

Le famiglie possono aiutare con la gestione dei farmaci assistendo con l’organizzazione delle pillole, ricordando le dosi se necessario e monitorando gli effetti collaterali. Il supporto emotivo dei membri della famiglia è prezioso. Ascoltare senza giudizio, riconoscere paure e frustrazioni e offrire incoraggiamento aiuta la persona a far fronte agli impatti psicologici.^[14]

Diagnosi dello Stato Epilettico

La diagnosi dello stato epilettico inizia nel momento in cui qualcuno manifesta una crisi epilettica che dura più di cinque minuti o ha crisi multiple senza riprendersi completamente tra un episodio e l’altro. Si tratta di un’emergenza medica che richiede attenzione immediata. Chiunque assista a un tale evento deve chiamare immediatamente i servizi di emergenza.^[1]

Valutazioni Iniziali

Quando un paziente arriva per cure d’emergenza con sospetto stato epilettico, i medici iniziano con valutazioni immediate al letto del paziente avviando contemporaneamente il trattamento. Il primo passo diagnostico consiste nel controllare i segni vitali del paziente, che includono temperatura, frequenza respiratoria, frequenza cardiaca e pressione arteriosa.^[4]

Viene eseguito quasi immediatamente un rapido test con puntura del dito per misurare la glicemia. Un basso livello di zucchero nel sangue può causare crisi ed è uno dei problemi più facili da correggere immediatamente.^[15]

Esami del Sangue

Gli esami di laboratorio del sangue forniscono informazioni essenziali sulle potenziali cause dello stato epilettico. Come minimo, i medici richiederanno un emocromo completo e test per misurare i livelli di sostanze importanti come sodio, calcio e altri elettroliti. Quando questi diventano sbilanciati, possono scatenare crisi.^[15]

Elettroencefalogramma (EEG)

Un elettroencefalogramma, o EEG, è un test cruciale per diagnosticare lo stato epilettico, particolarmente quando le crisi non sono visibili a occhio nudo. Questo test registra l’attività elettrica del cervello utilizzando piccoli sensori chiamati elettrodi posizionati sul cuoio capelluto. La procedura è completamente indolore e non invasiva.^[1]

Il test EEG è particolarmente importante per identificare lo stato epilettico non convulsivo, un tipo in cui il cervello sta avendo crisi ma il corpo non mostra convulsioni evidenti. Senza un EEG, i medici potrebbero perdere questa condizione pericolosa.^[1]

Imaging Cerebrale

I test di imaging cerebrale aiutano i medici a cercare problemi strutturali che potrebbero causare lo stato epilettico. Una TAC (tomografia assiale computerizzata) è solitamente il primo test di imaging eseguito perché è veloce e ampiamente disponibile. La TAC rivela problemi come emorragie, tumori, ictus o segni di trauma cranico.^[1]

Una risonanza magnetica (RM) fornisce immagini ancora più dettagliate del cervello e può essere richiesta dopo che l’emergenza immediata è stata controllata. Questo test può rilevare anomalie più piccole, infiammazioni o altri cambiamenti sottili.^[4]

Puntura Lombare

Una puntura lombare può essere eseguita quando i medici sospettano un’infezione del cervello o del midollo spinale come causa dello stato epilettico. Durante questa procedura, un ago sottile viene inserito nella parte bassa della schiena per raccogliere una piccola quantità di liquido cerebrospinale. Questo liquido viene poi esaminato per segni di infezione.^[15]

Studi Clinici in Corso

Attualmente sono in corso 4 studi clinici che valutano nuove strategie terapeutiche per lo stato epilettico, con particolare attenzione ai pazienti in terapia intensiva, ai sopravvissuti ad arresto cardiaco e alla popolazione anziana.

Studio sulla combinazione di farmaci antiepilettici dopo arresto cardiaco

Questo studio, condotto in Belgio e Paesi Bassi, si concentra su pazienti che sviluppano stato epilettico dopo arresto cardiaco e rianimazione cardiopolmonare. L’obiettivo è determinare se il trattamento delle crisi epilettiche migliora il recupero nei pazienti non coscienti sopravvissuti ad arresto cardiaco.

Lo studio utilizza diversi farmaci antiepilettici somministrati per via endovenosa, tra cui diazepam, midazolam, lorazepam, propofol, esketamina, lacosamide, levetiracetam e valproato di sodio. Questi farmaci vengono somministrati secondo un approccio graduale per interrompere l’attività epilettica rilevata dal monitoraggio EEG.

Studio sulla sedazione rapida versus farmaci antiepilettici

Questo studio danese confronta due approcci terapeutici per lo stato epilettico non convulsivo refrattario. Un approccio prevede l’uso di dosi elevate di farmaci antiepilettici (levetiracetam, valproato di sodio, fosfenitoina sodica, topiramato, lacosamide e brivaracetam), mentre l’altro utilizza farmaci per la sedazione rapida (propofol e midazolam).

Studio sul ganaxolone

Questo studio multicentrico europeo sta testando un farmaco chiamato ganaxolone per lo stato epilettico refrattario. Lo studio valuta l’efficacia, la sicurezza e la tollerabilità del ganaxolone quando utilizzato insieme ai trattamenti standard. I partecipanti riceveranno ganaxolone o un placebo in uno studio in doppio cieco.

Studio sul trattamento negli anziani

Questo studio tedesco è dedicato al trattamento dello stato epilettico in individui di età pari o superiore a 65 anni. Due farmaci sono in fase di test: levetiracetam e valproato semisodico, entrambi somministrati tramite infusione endovenosa. Lo scopo è raccogliere prove sull’efficacia di questi farmaci nell’interrompere le crisi entro 60 minuti dall’inizio del trattamento.