La malformazione venosa è una condizione in cui le vene si sviluppano in modo anomalo, formando ammassi intrecciati che possono apparire ovunque nel corpo, da macchie visibili sulla pelle a lesioni nei tessuti profondi che potrebbero non essere notate per anni.

Epidemiologia

Le malformazioni venose rappresentano il tipo più comune di malformazione vascolare che si riscontra nella pratica medica. Gli studi indicano che queste anomalie si verificano in circa 1-2 individui ogni 10.000 nascite, con una prevalenza complessiva di circa l’1% nella popolazione generale.^[1] Questo rende le malformazioni venose una condizione relativamente rara, anche se rappresentano la maggioranza dei pazienti che cercano trattamento presso centri specializzati in anomalie vascolari.^[2]

Queste malformazioni non mostrano una forte preferenza per un genere particolare, anche se alcuni sottotipi specifici associati a condizioni genetiche possono avere diversi schemi di ereditarietà. La condizione è presente alla nascita in tutti i casi, anche se potrebbe non diventare visibile o causare sintomi fino a molto più tardi nella vita. Alcuni individui non scoprono la loro malformazione venosa fino a quando non raggiungono l’adolescenza o addirittura l’età adulta, quando cambiamenti nel corpo o fattori scatenanti specifici fanno sì che la malformazione diventi più evidente.^[3]

Le malformazioni venose possono colpire persone di tutti i gruppi etnici e di tutte le regioni geografiche. Rappresentano una porzione significativa del carico di lavoro presso i centri specializzati per le anomalie vascolari, che sono strutture dedicate alla diagnosi e al trattamento di condizioni anomale dei vasi sanguigni. Poiché queste malformazioni possono verificarsi ovunque nel corpo e variare notevolmente in dimensioni e gravità, creano esigenze mediche diverse tra le diverse popolazioni di pazienti.

Cause

Le malformazioni venose si sviluppano come risultato di problemi che si verificano durante la formazione e lo sviluppo dei vasi sanguigni prima che un bambino nasca. Queste non sono causate da nulla che la madre abbia fatto o non abbia fatto durante la gravidanza. Nessun cibo, farmaco o fattore ambientale noto a cui un bambino potrebbe essere esposto durante la gravidanza può causare lo sviluppo di una malformazione venosa.^[4]

La causa principale risiede in un errore durante l’embriogenesi vascolare, che è il processo attraverso il quale i vasi sanguigni si formano e si sviluppano nel bambino in crescita. Durante questo periodo critico, le vene possono svilupparsi in modo anomalo, risultando in vasi sanguigni dalla forma irregolare, ingrossati o intrecciati. Queste vene anomale hanno pareti insolitamente sottili e mancano di muscolo liscio sufficiente attorno a loro, il che permette loro di allungarsi più delle vene normali.^[5]

Gli scienziati hanno identificato specifiche mutazioni genetiche che contribuiscono allo sviluppo delle malformazioni venose. Oltre il 90% dei casi risulta da mutazioni sporadiche, il che significa che si verificano casualmente e non sono ereditate dai genitori. La ricerca ha dimostrato che molte malformazioni venose coinvolgono mutazioni in geni che controllano come i vasi sanguigni si sviluppano e funzionano.^[6]

Le mutazioni genetiche coinvolgono più comunemente la via TIE-2-PI3K-AKT-mTOR, che è una serie di proteine connesse che controllano la crescita cellulare e lo sviluppo dei vasi sanguigni. Una mutazione con guadagno di funzione nel gene TEK porta alla sovraespressione di una proteina chiamata TIE2, che si trova sulle cellule che rivestono le vene. Questa sovraespressione causa uno sviluppo anomalo della membrana basale e del rivestimento dei vasi sanguigni. Un’altra mutazione nel gene PIK3CA causa l’attivazione non regolata di una proteina chiamata PI3K, influenzando il modo in cui le cellule si moltiplicano, si muovono e sopravvivono.^[8]

Mentre la maggior parte delle malformazioni venose si verifica sporadicamente, una piccola percentuale è associata a condizioni ereditarie che ricorrono nelle famiglie. Queste includono sindromi genetiche rare dove le malformazioni venose appaiono insieme ad altri problemi di salute. Il fatto che la maggior parte dei casi sia sporadica significa che i genitori di un bambino affetto tipicamente non hanno storia familiare della condizione e non l’hanno trasmessa attraverso i loro geni.

Fattori di Rischio

Poiché le malformazioni venose sono presenti alla nascita a causa di errori di sviluppo durante la gravidanza, i tradizionali fattori di rischio come le scelte di stile di vita o le esposizioni ambientali non si applicano nello stesso modo in cui si applicano per le malattie acquisite. Tuttavia, alcune circostanze possono aumentare la probabilità che una malformazione venosa diventi più evidente o causi problemi nel tempo.

Gli individui con una storia familiare di malformazioni venose affrontano un rischio leggermente più elevato, in particolare se la famiglia ha una mutazione genetica documentata in geni come TIE-2. Nelle famiglie dove più membri sono stati diagnosticati con malformazioni venose, la condizione può seguire uno schema ereditario, suggerendo che la consulenza genetica potrebbe essere utile.^[9]

Le persone nate con determinate sindromi genetiche affrontano un rischio aumentato di sviluppare malformazioni venose come parte della loro condizione. Queste sindromi includono la sindrome del nevo blu a bolla di gomma, dove gli individui sviluppano molteplici lesioni blu gommose sulla pelle e sugli organi interni; le malformazioni glomuvenose, che contengono cellule nervose speciali che rendono le malformazioni dolorose; la sindrome di Klippel-Trenaunay, un disturbo complesso che coinvolge multiple anomalie vascolari e crescita ossea eccessiva; e la sindrome di Maffucci, che combina malformazioni venose con crescite ossee non cancerose.^[10]

Certi eventi della vita e circostanze possono innescare la crescita delle malformazioni venose esistenti o renderle sintomatiche. I cambiamenti ormonali durante la pubertà, la gravidanza o la menopausa possono causare rapidi cambiamenti nelle dimensioni o nei sintomi di queste malformazioni. Un trauma fisico o una lesione a un’area contenente una malformazione venosa può farla gonfiare o diventare più visibile. Anche un’infezione nell’area può innescare crescita o aumento dei sintomi.^[11]

Gli interventi chirurgici, anche quando eseguiti su altre parti del corpo, possono talvolta innescare cambiamenti nelle malformazioni venose. Lo stress che la chirurgia pone sul corpo, combinato con i cambiamenti nel flusso sanguigno e nelle risposte ormonali, può causare l’espansione improvvisa di una malformazione precedentemente stabile o renderla più problematica. Questo fenomeno sottolinea l’importanza di informare tutti gli operatori sanitari circa la presenza di una malformazione venosa prima di qualsiasi procedura medica.

Sintomi

I sintomi delle malformazioni venose variano tremendamente a seconda di dove si trova la malformazione, quanto è grande e se colpisce solo i tessuti superficiali o si estende nelle strutture più profonde. Molte persone con piccole malformazioni venose non sperimentano alcun sintomo e potrebbero cercare attenzione medica solo a causa dell’aspetto della lesione.

Il segno visibile più comune di una malformazione venosa è un’area scolorita sulla pelle. Queste macchie possono apparire marrone, blu o viola, con il colore esatto che dipende da quanto sono profonde le vene colpite sotto la superficie della pelle. Le lesioni superficiali che sono vicine alla superficie della pelle tendono ad avere un aspetto rosso-marrone o viola, mentre le malformazioni più profonde appaiono più bluastre. Le malformazioni venose molto profonde potrebbero non mostrare alcun colore e apparire semplicemente come un’area gonfia o potrebbero non essere visibili dall’esterno.^[12]

Una caratteristica distintiva delle malformazioni venose è che si sentono morbide al tatto e possono essere compresse. Quando si preme sulla malformazione, il sangue si svuota dall’area, facendola apparire temporaneamente più piccola o di colore più chiaro. Il colore diventa più intenso quando una persona si sdraia, poiché la malformazione si riempie di sangue a causa della gravità. Questo comportamento aiuta i medici a distinguere le malformazioni venose da altri tipi di voglie o condizioni vascolari.^[13]

Il dolore è un disturbo frequente tra le persone con malformazioni venose. Il dolore può verificarsi quando si formano coaguli di sangue all’interno delle vene anomale, causando gonfiore improvviso e disagio. Poiché il flusso sanguigno attraverso le malformazioni venose è molto lento e stagnante, queste malformazioni sono particolarmente suscettibili allo sviluppo di coaguli. Quando si formano i coaguli, possono causare l’espansione improvvisa della malformazione, portando a un dolore significativo che può persistere fino a quando il coagulo non si risolve.^[14]

Il gonfiore è un altro sintomo comune, in particolare nelle malformazioni venose che colpiscono le braccia o le gambe. Il gonfiore può peggiorare durante il giorno man mano che il sangue si accumula nelle vene anomale e può migliorare durante la notte quando l’arto colpito è elevato. Questo schema di gonfiore che aumenta con l’attività e migliora con il riposo è caratteristico delle malformazioni venose e può influenzare significativamente le attività quotidiane.

Quando le malformazioni venose si verificano vicino a strutture vitali, possono causare gravi problemi funzionali. Una malformazione nella gola o nelle vie aeree può causare difficoltà respiratorie o di deglutizione. Una che colpisce l’area degli occhi può compromettere la vista. Le malformazioni nei muscoli o nelle articolazioni possono limitare il movimento e causare dolore con l’attività. Nel tratto digestivo, possono causare sanguinamento che appare nel vomito o nelle feci.^[15]

I bambini e gli adulti con malformazioni venose visibili spesso sperimentano sfide psicologiche e sociali legate all’aspetto della loro lesione. L’impatto emotivo di avere una differenza visibile può influenzare l’autostima, le interazioni sociali e la qualità della vita. Questa componente psicologica è una considerazione importante nelle decisioni di trattamento e nella pianificazione complessiva dell’assistenza.

Alcune persone sperimentano che la loro malformazione venosa diventa più grande e più prominente durante l’attività fisica, quando fanno sforzi, piangono o quando l’area colpita è posizionata sotto il livello del cuore. Questo accade perché queste azioni aumentano il flusso sanguigno nella malformazione. Dopo che l’attività si ferma o quando l’area è elevata, la malformazione tipicamente ritorna alle sue dimensioni di base.^[16]

Prevenzione

Poiché le malformazioni venose sono condizioni congenite che si sviluppano prima della nascita a causa di errori nella formazione dei vasi sanguigni, non esistono metodi noti per prevenire il loro sviluppo iniziale. Le mutazioni genetiche che causano le malformazioni venose si verificano durante la fase embrionale dello sviluppo e nessun intervento medico attuale può impedire che queste mutazioni si verifichino.

Tuttavia, gli individui che hanno già una malformazione venosa possono adottare misure per prevenire complicazioni e minimizzare la progressione dei sintomi. Capire come gestire la condizione ed evitare fattori scatenanti che causano il peggioramento della malformazione è un aspetto importante dell’assistenza a lungo termine.

Per le famiglie con una storia nota di malformazioni venose ereditarie, in particolare quelle con mutazioni documentate del gene TIE-2, la consulenza genetica può essere preziosa. Sebbene questo non prevenga le malformazioni venose nei futuri bambini, aiuta le famiglie a comprendere il rischio di ricorrenza e a prendere decisioni informate sulla pianificazione familiare. I consulenti genetici possono spiegare i modelli di ereditarietà e discutere le opzioni per i test genetici durante la gravidanza se desiderato.^[17]

Le persone con malformazioni venose dovrebbero prendere precauzioni per evitare traumi all’area colpita. Un trauma contundente può causare la rottura dei vasi sanguigni deboli e dilatati, risultando in sanguinamento nei tessuti circostanti chiamato ematoma. Proteggere la malformazione dalle lesioni attraverso scelte attente delle attività e talvolta imbottitura protettiva può aiutare a prevenire queste complicazioni dolorose.^[18]

Mantenere la consapevolezza di situazioni che possono innescare una crescita rapida o un aumento dei sintomi è importante. Poiché i cambiamenti ormonali possono influenzare le malformazioni venose, le persone dovrebbero informare i loro medici della condizione prima di iniziare farmaci a base ormonale, durante la gravidanza o quando si avvicinano alla pubertà o alla menopausa. Questo permette agli operatori sanitari di monitorare la malformazione più attentamente durante questi periodi e intervenire precocemente se si sviluppano problemi.

Un follow-up regolare con operatori sanitari che comprendono le malformazioni vascolari è essenziale per prevenire complicazioni. Anche quando una malformazione venosa non sta causando problemi immediati, il monitoraggio periodico permette ai medici di rilevare i cambiamenti precocemente e intervenire prima che si sviluppino complicazioni significative. Questo è particolarmente importante per le malformazioni che colpiscono organi interni o sono situate vicino a strutture vitali.

Gli individui con malformazioni venose dovrebbero anche essere consapevoli dei segni che richiedono attenzione medica immediata, come gonfiore improvviso, dolore grave, sanguinamento o compromissione funzionale. Riconoscere questi segnali di avvertimento e cercare cure tempestive può impedire che problemi minori diventino complicazioni serie.

Fisiopatologia

La fisiopatologia delle malformazioni venose implica la comprensione dei modi specifici in cui questi vasi sanguigni anomali differiscono dalle vene normali e come queste differenze portano ai sintomi e alle complicazioni che i pazienti sperimentano. Al livello più basilare, le malformazioni venose consistono in canali venosi ectatici, il che significa vene che sono diventate anomalmente allargate e allungate.

Le vene normali hanno pareti composte da tre strati che forniscono struttura e permettono al vaso di contrarsi ed espandersi appropriatamente. Nelle malformazioni venose, queste pareti dei vasi sono anomalmente sottili e contengono relativamente poco muscolo liscio. La membrana basale, che fornisce supporto strutturale ai vasi sanguigni, si sviluppa in modo anomalo a causa di mutazioni genetiche che influenzano la via TIE-2. Questa debolezza strutturale permette alle vene di allungarsi oltre la loro capacità normale, creando l’aspetto e il comportamento caratteristico delle malformazioni venose.^[19]

Il flusso sanguigno attraverso le malformazioni venose è estremamente lento e stagnante rispetto alle vene normali. Questo flusso lento si verifica perché i vasi allargati e intrecciati creano aree dove il sangue può accumularsi piuttosto che fluire efficacemente verso il cuore. Le vene normali contengono valvole unidirezionali che impediscono al sangue di fluire all’indietro, ma queste valvole possono essere assenti o non funzionali nelle malformazioni venose, contribuendo ulteriormente a modelli anomali di flusso sanguigno.^[20]

Il flusso sanguigno stagnante nelle malformazioni venose crea un rischio significativo per la formazione di coaguli di sangue. Quando il sangue si muove lentamente, l’equilibrio normale tra i meccanismi di coagulazione e anticoagulazione può spostarsi verso la formazione di coaguli. Questi coaguli tipicamente rimangono localizzati all’interno della malformazione stessa, ma causano l’espansione improvvisa dei vasi colpiti, portando a dolore e gonfiore. In alcuni casi, il processo di coagulazione può diventare più diffuso, influenzando i fattori di coagulazione del sangue in tutto il corpo.

I medici possono rilevare un’attività anomala di coagulazione attraverso esami del sangue. I pazienti con una coagulazione significativa nelle loro malformazioni venose possono mostrare tempi di coagulazione prolungati misurati dal tempo di protrombina (PT) e dal tempo di tromboplastina parziale (PTT), che sono test che misurano quanto tempo impiega il sangue a coagulare. Possono anche avere quantità ridotte di una proteina coagulante chiamata fibrinogeno e quantità aumentate di una sostanza chiamata D-dimero, che indica che i coaguli si stanno formando e rompendo nel corpo.^[21]

Le malformazioni venose crescono proporzionalmente con la crescita complessiva del bambino, il che significa che tendono a diventare più grandi man mano che il bambino diventa più grande. Questo modello di crescita differisce da alcune altre condizioni vascolari che crescono rapidamente indipendentemente dallo sviluppo del bambino. Tuttavia, le malformazioni venose possono anche sperimentare episodi di crescita rapida innescati da eventi specifici come trauma, infezione, cambiamenti ormonali o procedure chirurgiche ovunque nel corpo.^[23]

La gravità svolge un ruolo importante nel modo in cui si comportano le malformazioni venose. Quando una parte del corpo colpita pende sotto il livello del cuore, la gravità causa l’accumulo di sangue nella malformazione, facendola gonfiare e diventare più prominente. Elevare l’area colpita permette alle vene anomale di drenare, causando la contrazione temporanea della malformazione. Questo effetto gravitazionale spiega perché i sintomi spesso peggiorano durante il giorno e migliorano dopo una notte di riposo con l’area colpita elevata.

Le proprietà meccaniche delle malformazioni venose contribuiscono anche alla loro tendenza ad espandersi nel tempo. Le pareti dei vasi anomale e indebolite si allungano gradualmente sotto la pressione costante del sangue che fluisce attraverso di esse. Questo allungamento può accelerare se la malformazione sperimenta un aumento del flusso sanguigno dovuto all’attività fisica, alle temperature calde o alle influenze ormonali. Nel corso di anni e decenni, questo allungamento progressivo può causare anche a piccole malformazioni di diventare significativamente più grandi.

Quando le malformazioni venose colpiscono le ossa, possono portare a cambiamenti nella struttura e nella resistenza ossea. I vasi anomali all’interno o vicino alle ossa possono causare l’indebolimento dell’osso, aumentando il rischio di fratture. Nelle articolazioni, le malformazioni venose possono contribuire allo sviluppo di artrite a causa di episodi ripetuti di sanguinamento e infiammazione nello spazio articolare.