Il dolore procedurale è il disagio che bambini e pazienti provano durante procedure mediche come punture di ago, prelievi di sangue o piccoli interventi chirurgici—momenti brevi che possono lasciare effetti duraturi su come affrontano le cure sanitarie in futuro.
Che Cos’è il Dolore Procedurale?
Il dolore procedurale si riferisce al dolore che le persone, in particolare i bambini, provano durante le procedure mediche. Queste procedure possono variare da semplici punture di ago per vaccinazioni e prelievi di sangue fino a interventi medici più complessi come aspirazioni di midollo osseo o punture lombari (una procedura in cui un ago viene inserito nella parte bassa della schiena per raccogliere liquido spinale). Anche procedure comuni come il posizionamento di una linea endovenosa, il prelievo di un campione di sangue attraverso la venipuntura (inserimento di un ago in una vena) o la sutura di una ferita possono causare un disagio significativo.[1]
L’esperienza del dolore procedurale è modellata da molti fattori che agiscono insieme. Gli aspetti biologici, come il sesso di una persona, si combinano con elementi psicologici come i livelli di ansia e il modo in cui i genitori o chi si prende cura del paziente si comportano durante la procedura. Anche la procedura stessa ha importanza—quanto è invasiva, dove si svolge e l’ambiente circostante giocano tutti un ruolo nella quantità di dolore che qualcuno prova.[1]
Mentre il momento effettivo di dolore causato da un ago o da una procedura può durare solo secondi o minuti, le conseguenze possono estendersi ben oltre quel breve tempo. Il ricordo di quel dolore, la paura che crea e i modi in cui cambia il modo in cui qualcuno affronta le cure mediche in futuro rendono il dolore procedurale molto più di una sensazione passeggera.[1]
Quanto è Comune il Dolore Procedurale?
Il dolore procedurale è notevolmente comune durante tutta la vita, specialmente durante l’infanzia. I bambini attraversano numerose procedure mediche come parte normale della crescita e della ricezione di cure sanitarie. Gli aghi, in particolare, sono ovunque nella medicina moderna. Vengono utilizzati per prevenire malattie attraverso la vaccinazione, per diagnosticare patologie attraverso analisi del sangue, per trattare condizioni con farmaci e per monitorare problemi di salute in corso. Su scala globale, tra 8 e 12 miliardi di vaccinazioni vengono somministrate ogni singolo anno.[1]
Per i bambini ricoverati in ospedale, la frequenza delle procedure dolorose aumenta drammaticamente. La ricerca mostra che i bambini ospedalizzati subiscono in media circa quattro procedure al giorno. Sfortunatamente, il dolore da queste procedure spesso non viene trattato adeguatamente, lasciando i bambini a sopportare un disagio non necessario.[1]
I dipartimenti di emergenza rappresentano un altro contesto in cui il dolore procedurale è estremamente diffuso. Circa la metà di tutte le visite ai dipartimenti di emergenza deriva da condizioni dolorose e circa il 78 percento dei pazienti sperimenta dolore ad un certo punto durante la loro permanenza nel dipartimento di emergenza. Le procedure dolorose più comuni in questi contesti includono la venipuntura e l’inserimento di linee endovenose.[5]
Anche gli adulti affrontano regolarmente il dolore procedurale. Quando ai pazienti in uno studio è stato chiesto di classificare le procedure del dipartimento di emergenza da più a meno dolorose, l’intubazione nasogastrica era in cima alla lista, seguita dalla riduzione di fratture, drenaggio di ascessi, blocco digitale e inserimento di catetere urinario. Anche le procedure che si sono classificate più in basso sulla scala del dolore, come l’inserimento di linee endovenose, puntura lombare e sutura, sono state comunque segnalate come dolorose dai pazienti.[4]
Cosa Causa il Dolore Procedurale?
Il dolore procedurale è causato dalle azioni fisiche coinvolte nelle procedure mediche stesse. Quando un ago perfora la pelle, quando il tessuto viene tagliato o manipolato, quando viene applicata pressione su aree sensibili o quando strumenti vengono inseriti nel corpo, le terminazioni nervose inviano segnali di dolore al cervello. Questo è il sistema di allarme naturale del corpo che risponde a ciò che percepisce come potenziale danno.
L’intensità del dolore procedurale può variare ampiamente a seconda di cosa comporta la procedura. Procedure semplici come una puntura del dito per un test della glicemia causano un dolore relativamente lieve e breve. Procedure più invasive come l’aspirazione del midollo osseo, in cui un ago viene inserito in profondità nell’osso per estrarre tessuto, causano un dolore molto più intenso.[4]
Tuttavia, l’azione fisica della procedura non è l’unica causa del dolore che le persone provano. Il dolore non è solo una sensazione fisica—è anche modellato da emozioni, ricordi e aspettative. Secondo la teoria neuromatrice del dolore, il dolore è un’esperienza multidimensionale creata da schemi di segnali nervosi generati da una rete diffusa nel cervello. Questa rete è influenzata non solo dalla lesione fisica effettiva o dalla procedura, ma anche da fattori psicologici come stress, ansia e paura.[2]
Ciò significa che due persone sottoposte esattamente alla stessa procedura potrebbero sperimentare livelli di dolore molto diversi in base al loro stato emotivo, alle loro precedenti esperienze con procedure mediche e alle loro aspettative su quanto farà male. Per i bambini, il comportamento dei genitori durante le procedure può anche influenzare quanto dolore provano, poiché l’ansia dei genitori può aumentare il dolore percepito da un bambino.[5]
Chi è a Maggior Rischio di Dolore Procedurale?
Sebbene chiunque si sottoponga a una procedura medica possa provare dolore, alcuni gruppi affrontano rischi maggiori di dolore procedurale più intenso o gestito male. I bambini, specialmente i bambini piccoli e i neonati, sono particolarmente vulnerabili. Il loro sistema nervoso è ancora in via di sviluppo e le prove suggeriscono che le esperienze dolorose precoci nella vita possono effettivamente cambiare il modo in cui il loro sistema nervoso elabora il dolore in futuro. Gli stimoli dolorosi precoci potrebbero alterare permanentemente i circuiti neuronali nel midollo spinale che elaborano i segnali del dolore.[2]
I bambini ospedalizzati affrontano un’esposizione particolarmente elevata al dolore procedurale perché subiscono più procedure ogni giorno e il loro dolore è frequentemente sottotrattato. I bambini con malattie croniche che richiedono procedure ripetute, come quelli sottoposti a trattamento oncologico o quelli con condizioni che richiedono un monitoraggio frequente del sangue, accumulano molte esperienze dolorose nel tempo.[1]
Gli individui che hanno avuto precedenti esperienze negative con aghi o procedure mediche sono a rischio maggiore di sviluppare alti livelli di paura degli aghi. Queste esperienze negative sembrano essere un fattore di rischio per lo sviluppo di una paura intensa degli aghi che può generalizzarsi a paure ed evitamento di procedure mediche più in generale. Le persone con alti livelli di paura degli aghi richiedono diversi tipi di interventi prima di poter beneficiare pienamente delle strategie di gestione del dolore.[1]
I pazienti assistiti in contesti non pediatrici affrontano anche rischi maggiori. I caregiver in uno studio hanno riportato esperienze più negative con le procedure per i loro bambini quando quelle procedure si sono verificate in centri non pediatrici, suggerendo che le strutture non specializzate nell’assistenza ai bambini potrebbero essere meno preparate a gestire efficacemente il dolore procedurale pediatrico.[5]
I neonati molto piccoli, in particolare i neonati (nati da meno di 28 giorni) e i bambini prematuri, rappresentano un altro gruppo ad alto rischio. Questi piccoli pazienti sono più sensibili agli effetti avversi dei farmaci antidolorifici, tuttavia provano anche dolore acuto e il loro sistema nervoso in via di sviluppo può essere particolarmente vulnerabile agli effetti a lungo termine di ripetute esperienze dolorose.[6]
Come Si Sente il Dolore Procedurale?
La sensazione del dolore procedurale varia a seconda di quale procedura viene eseguita e di chi la sperimenta. Per una semplice puntura di ago, molte persone descrivono una sensazione acuta e pungente che dura solo un momento. Altri potrebbero sentire una sensazione di bruciore, un dolore profondo o una sensazione di pressione insieme al dolore. I bambini tra i quattro o cinque anni e i dodici possono utilizzare strumenti come la Scala del Dolore con Facce Rivista per indicare immagini che mostrano quanto dolore stanno provando. I bambini più grandi e gli adolescenti, dagli otto anni in su, possono utilizzare una scala di valutazione numerica in cui valutano il loro dolore da zero a dieci.[1]
Poiché il dolore è un’esperienza personale e soggettiva, l’auto-riferimento è considerato la parte più importante della valutazione del dolore quando la persona è in grado di comunicare. Tuttavia, per i bambini molto piccoli, i neonati o le persone con deficit cognitivi o sedazione, gli operatori sanitari si affidano a scale osservazionali e rapporti di genitori o tutori per comprendere quanto dolore qualcuno sta sperimentando.[1]
Il dolore procedurale è spesso accompagnato da altre sensazioni e reazioni scomode. Le persone potrebbero provare vertigini, sentirsi svenire, sudare o avere un aumento della frequenza cardiaca. Queste risposte fisiche fanno parte della reazione di stress del corpo al dolore e a volte possono essere altrettanto angoscianti quanto il dolore stesso.
L’esperienza emotiva del dolore procedurale può essere altrettanto significativa della sensazione fisica. La paura e l’ansia prima di una procedura possono far sentire il dolore peggiore quando si verifica. Durante le procedure dolorose, i pazienti—specialmente i bambini—possono piangere, cercare di allontanarsi, tendere i muscoli o sentirsi sopraffatti. Dopo la procedura, potrebbero sentirsi tremanti, turbati o emotivamente esausti, anche se il dolore fisico è passato.[5]
Per i pazienti oncologici sottoposti ad aspirazione del midollo osseo, il dolore è spesso descritto come grave. Questa procedura comporta l’inserimento di un ago in profondità nell’osso e i pazienti che l’hanno subita la classificano costantemente come una delle procedure più intensamente dolorose che sperimentano.[4]
Quali Sono gli Effetti a Breve e Lungo Termine?
Il dolore procedurale che non viene gestito bene può portare a una cascata di effetti negativi, sia immediatamente che in futuro. A breve termine, il dolore e la paura gestiti in modo inadeguato durante le procedure con ago possono causare diversi problemi. La procedura stessa può richiedere più tempo per essere completata perché il paziente si muove, si tende o resiste. Gli operatori sanitari possono sentirsi costretti a usare la contenzione fisica per completare la procedura, il che è angosciante per tutti i coinvolti e può aumentare sia il dolore che la paura. I pazienti possono sperimentare vertigini e svenimenti, che possono portare a cadute o altre lesioni.[1]
Quando i bambini sperimentano procedure dolorose in sala operatoria dopo aver già avuto più procedure dolorose precedentemente durante il loro ricovero ospedaliero, spesso arrivano con un’immensa ansia, paura e angoscia. Questo stato emotivo aumentato porta a una maggiore risposta al dolore dopo l’intervento chirurgico, creando un ciclo in cui dolore e paura si alimentano a vicenda.[3]
Le conseguenze psicologiche del dolore pediatrico trattato in modo inadeguato possono essere gravi. Quando il dolore non viene gestito bene, può portare a danni sia fisici che psicologici. L’angoscia derivante dal dolore gestito male si estende oltre la procedura stessa e influisce sull’esperienza sanitaria complessiva.[2]
Le conseguenze a lungo termine del dolore procedurale gestito in modo inadeguato sono forse ancora più preoccupanti. I ricordi negativi di procedure dolorose portano ad un aumento del dolore e della paura nelle procedure future. Il corpo può sviluppare un bisogno di analgesici aggiuntivi per ottenere lo stesso effetto antidolorifico, un fenomeno correlato alla sensibilizzazione al dolore. Forse il più problematico è che le persone che hanno avuto esperienze di procedure dolorose potrebbero iniziare a ritardare o evitare del tutto cure mediche necessarie, inclusa la manifestazione di esitazione vaccinale anche quando la vaccinazione è importante per la loro salute.[1]
Per i bambini, il dolore procedurale gestito male può avere impatti che durano fino all’età adulta. Gli impatti a breve termine includono ansia, comportamenti di evitamento e sintomi somatici (sintomi fisici causati da angoscia psicologica). Gli impatti a lungo termine possono includere una maggiore sensibilità al dolore, paura degli ambienti medici ed evitamento dell’assistenza sanitaria da adulti. Questi effetti duraturi possono complicare non solo la procedura immediata e la degenza ospedaliera, ma il rapporto di una persona con l’assistenza sanitaria per anni a venire.[5]
Il Dolore Procedurale Può Essere Prevenuto?
Sebbene il dolore procedurale stesso non possa sempre essere eliminato—molte procedure mediche comportano necessariamente una certa interruzione del tessuto o inserimento di ago—la quantità di dolore che le persone sperimentano può essere significativamente ridotta attraverso varie strategie di prevenzione. La chiave è affrontare il dolore in modo proattivo prima, durante e dopo le procedure piuttosto che aspettare di trattarlo solo dopo che qualcuno sta già soffrendo.
Per i bambini, una delle strategie di prevenzione più efficaci riguarda il modo in cui i caregiver e gli operatori sanitari li preparano a ciò che accadrà. Coinvolgere le famiglie e i pazienti nel processo di cura è fondamentale. Gli operatori sanitari dovrebbero indirizzare le informazioni sulla procedura non solo ai caregiver ma anche ai bambini stessi, usando un linguaggio adeguato all’età. Offrire scelte quando possibile dà ai bambini un senso di controllo—lasciare che scelgano quale braccio usare o se vogliono guardare o distogliere lo sguardo può fare una differenza significativa.[5]
L’ambiente fisico e il modo in cui le persone sono posizionate durante le procedure è estremamente importante. L’uso di posizioni di comfort elimina l’angoscia non necessaria aiutando le persone a rimanere calme e ferme. Piuttosto che contenere i pazienti, il posizionamento confortevole comporta tenere neonati e bambini in modi rassicuranti, come posizioni petto a petto o schiena a petto in cui un genitore o un caregiver fornisce tocco rassicurante e stabilità.[3]
Lo screening per i livelli di paura degli aghi prima delle procedure può guidare il trattamento appropriato. I bambini con livelli di paura da bassi a moderati possono beneficiare delle tipiche strategie di gestione del dolore e dell’angoscia. Tuttavia, quelli con alti livelli di paura degli aghi hanno bisogno prima di interventi diversi, prima che le tecniche standard di gestione del dolore siano completamente efficaci. Identificare queste differenze in anticipo consente ai team sanitari di adattare il loro approccio.[1]
Per i neonati, in particolare quelli sotto i 18 mesi, il saccarosio orale (acqua zuccherata) ha dimostrato di fornire un lieve sollievo dal dolore. Piccole quantità di soluzione dolce poste sulla lingua di un neonato possono ridurre il dolore procedurale attraverso una risposta mediata dal gusto dolce nel sistema naturale di sollievo dal dolore del corpo. Questo funziona meglio quando combinato con altre misure di supporto come il swaddling (avvolgere strettamente il bambino), il calore, la suzione non nutritiva (lasciare che il bambino succhi un ciuccio) e, nei neonati più grandi, la distrazione.[9]
L’allattamento al seno o la cura pelle a pelle, chiamata anche kangaroo care (in cui il neonato giace sul petto nudo di un genitore), dovrebbe essere utilizzato quando possibile e fattibile per alleviare il dolore procedurale nei neonati. Questi metodi di conforto naturali attivano i sistemi di sollievo dal dolore del corpo stesso.[9]
Creme anestetiche topiche contenenti lidocaina possono essere applicate sulla pelle prima delle procedure con ago per diminuire significativamente il dolore. Tuttavia, queste creme devono essere applicate in anticipo e lasciate abbastanza a lungo per funzionare correttamente. Quando gli operatori sanitari non consentono abbastanza tempo perché l’anestetico faccia effetto, i pazienti non sperimentano il beneficio fino a dopo che la procedura è finita—mancando completamente il punto.[4]
Le tecniche di distrazione durante le procedure aiutano a spostare l’attenzione lontano dal dolore. Per i bambini piccoli, questo potrebbe comportare guardare immagini, giocare con giocattoli o fare bolle. Per i bambini più grandi e gli adulti, guardare video, ascoltare musica, contare o raccontare storie può aiutare. Questi metodi di distrazione funzionano perché concentrarsi su qualcos’altro può ridurre l’elaborazione dei segnali di dolore da parte del cervello.[1]
I sistemi sanitari possono implementare approcci completi al dolore procedurale pediatrico. Alcuni ospedali hanno sviluppato programmi che includono la collaborazione con pazienti e famiglie, il posizionamento per il comfort, la distrazione, i farmaci anestetici e tecniche speciali per i neonati come il saccarosio o l’allattamento al seno. Rendere queste strategie una pratica standard piuttosto che opzionale garantisce che ogni paziente benefici della prevenzione del dolore.[3]
Come Influisce il Dolore Procedurale sul Corpo?
Quando una procedura medica causa danno tissutale o stimolazione, le terminazioni nervose chiamate nocicettori (recettori del dolore) rilevano questo e inviano segnali elettrici lungo le vie nervose al midollo spinale e poi al cervello. Il cervello elabora questi segnali e crea l’esperienza che riconosciamo come dolore. Questo è il sistema di allarme del corpo, progettato per avvisarci di potenziali danni e innescare risposte protettive.
Tuttavia, l’elaborazione del dolore non è un percorso semplice e diretto. L’esperienza del dolore è creata da interazioni complesse all’interno di una rete diffusa di regioni cerebrali. Questa rete, descritta nella teoria neuromatrice, produce schemi caratteristici di segnali nervosi che il cervello riconosce come dolore. Questi schemi sono influenzati da molti fattori oltre al solo stimolo fisico—sono modulati dagli input sensoriali dalla procedura stessa ma anche da fattori cognitivi ed emotivi come angoscia psicologica, ansia e ricordi precedenti di dolore.[2]
Nei neonati e nei bambini piccoli, il sistema nervoso è ancora in maturazione, il che influisce sia su come viene sperimentato il dolore sia su come il corpo risponde ad esso. Le vie che trasportano i segnali del dolore e i sistemi che modulano quei segnali non sono ancora completamente sviluppati. Questa fase di sviluppo significa che neonati e bambini possono elaborare il dolore in modo diverso dagli adulti e le ripetute esperienze dolorose durante questo periodo critico possono effettivamente rimodellare il modo in cui si sviluppano queste vie.[6]
Quando il dolore viene sperimentato ripetutamente senza una gestione adeguata, il sistema nervoso può diventare sensibilizzato. La sensibilizzazione al dolore significa che il sistema nervoso diventa più reattivo agli stimoli dolorosi nel tempo. I circuiti neuronali che elaborano il dolore nel midollo spinale possono essere permanentemente alterati da episodi dolorosi ricorrenti e mal trattati, in particolare nell’infanzia quando questi circuiti si stanno ancora formando. Questo può portare a una maggiore sensibilità al dolore che persiste nella vita successiva, rendendo le future esperienze dolorose ancora più dolorose.[2]
Il sistema di risposta allo stress del corpo si attiva anche durante il dolore procedurale. Il rilascio di ormoni dello stress come il cortisolo e l’adrenalina causa cambiamenti fisici: la frequenza cardiaca aumenta, la pressione sanguigna sale, la respirazione diventa più veloce, i muscoli si tendono e il flusso sanguigno cambia. Sebbene queste risposte siano destinate ad essere protettive in vere emergenze, quando vengono innescate ripetutamente durante procedure mediche, possono contribuire all’angoscia complessiva e possono avere i loro effetti negativi, in particolare in popolazioni vulnerabili come i neonati prematuri.[6]
È interessante notare che il corpo ha anche sistemi naturali di sollievo dal dolore. Il cervello può rilasciare i propri prodotti chimici antidolorifici chiamati oppioidi endogeni, simili alla morfina. Questo è il motivo per cui alcune tecniche di gestione del dolore che non coinvolgono farmaci—come il gusto dolce del saccarosio per i neonati o le tecniche di distrazione—possono comunque fornire un reale sollievo dal dolore attivando questi sistemi naturali.[9]
I cambiamenti maturativi dalla nascita attraverso l’adolescenza influenzano non solo il modo in cui il dolore viene percepito ed elaborato, ma anche il modo in cui i farmaci antidolorifici funzionano nel corpo. Il modo in cui i farmaci vengono assorbiti, distribuiti, metabolizzati ed eliminati cambia con l’età. Il dosaggio e la clearance dei farmaci antidolorifici, sebbene spesso ridotti nei neonati, diventano uguali o superiori ai livelli adulti durante l’infanzia. I neonati sono anche più sensibili agli effetti avversi dei farmaci antidolorifici, rendendo la gestione del dolore in questa fascia di età particolarmente impegnativa e richiedendo un’attenta considerazione dei fattori di sviluppo.[6]
