L’arterite a cellule giganti è una grave condizione infiammatoria che colpisce i vasi sanguigni e richiede attenzione medica urgente e trattamento a lungo termine per prevenire la perdita della vista e altre complicanze severe, con terapie che vanno dai corticosteroidi ad alte dosi ai nuovi farmaci biologici attualmente in fase di sperimentazione nella ricerca clinica.

Gli obiettivi del trattamento nell’arterite a cellule giganti

Quando una persona riceve la diagnosi di arterite a cellule giganti, conosciuta anche come arterite temporale, iniziare rapidamente il trattamento diventa la priorità più critica. L’obiettivo principale della terapia è prevenire complicanze gravi, soprattutto la cecità permanente, che può verificarsi improvvisamente e senza preavviso nei pazienti non trattati. Il trattamento mira anche a ridurre l’infiammazione nei vasi sanguigni, alleviare i sintomi dolorosi come il mal di testa grave e il dolore alla mascella, e aiutare i pazienti a mantenere la loro qualità di vita mentre gestiscono questa condizione cronica^[1][2].

L’approccio terapeutico dipende da diversi fattori, tra cui la gravità dei sintomi, se la vista è già compromessa e come ogni paziente risponde ai farmaci. Alcune persone sperimentano un miglioramento drammatico entro pochi giorni dall’inizio della terapia, mentre altre richiedono mesi o persino anni di attenta gestione dei farmaci. Poiché l’arterite a cellule giganti è una condizione che può ritornare anche dopo un trattamento iniziale efficace, il monitoraggio continuo e gli aggiustamenti della terapia sono parti essenziali della cura a lungo termine^[3].

Le società mediche di tutto il mondo hanno sviluppato linee guida terapeutiche basate su decenni di esperienza clinica con questa condizione. Questi approcci standard costituiscono il fondamento della cura. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a esplorare nuove opzioni terapeutiche attraverso studi clinici, offrendo speranza per trattamenti con meno effetti collaterali e risultati migliori a lungo termine. Comprendere sia i trattamenti consolidati sia quelli sperimentali aiuta i pazienti e i loro medici a prendere decisioni informate sulla gestione di questa malattia impegnativa^[6].

Trattamento standard: i corticosteroidi come terapia di prima linea

I corticosteroidi, in particolare il prednisone, sono stati per molti decenni la pietra angolare del trattamento dell’arterite a cellule giganti. Questi potenti farmaci antinfiammatori agiscono sopprimendo il sistema immunitario del corpo, che in questa condizione sta attaccando i vasi sanguigni. Quando si sospetta l’arterite a cellule giganti, i medici tipicamente iniziano il trattamento immediatamente, anche prima che tutti i test diagnostici siano completati, perché ritardare la terapia anche di uno o due giorni può risultare in una perdita irreversibile della vista^[3][7].

La dose iniziale standard per la maggior parte dei pazienti è compresa tra 40 e 60 milligrammi di prednisone assunto per via orale ogni giorno. Tuttavia, i pazienti che presentano sintomi visivi o che hanno già sperimentato una certa perdita della vista possono ricevere dosi più elevate, che vanno da 80 a 100 milligrammi al giorno, oppure possono ricevere corticosteroidi per via endovenosa come il metilprednisolone a dosi di 1000 milligrammi al giorno per tre giorni consecutivi. La scelta tra somministrazione orale ed endovenosa dipende dall’urgenza della situazione e dalla gravità dei sintomi^[3][16].

I pazienti notano tipicamente un miglioramento nei loro sintomi in modo notevolmente rapido. I mal di testa spesso diminuiscono entro 24-72 ore, e le sensazioni di affaticamento e malessere generale iniziano a svanire. Gli esami del sangue che misurano l’infiammazione, come la velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C-reattiva (PCR), mostrano solitamente un miglioramento entro giorni o settimane. Una volta che i sintomi sono controllati e i marcatori di infiammazione si normalizzano, la dose di corticosteroidi viene gradualmente ridotta nel tempo. Questo processo di riduzione è gestito con attenzione perché diminuire la dose troppo rapidamente può permettere alla malattia di riacutizzarsi nuovamente^[3][10].

Per la maggior parte dei pazienti, la dose iniziale elevata di prednisone viene mantenuta per circa un mese. Dopo di che, i medici diminuiscono lentamente la dose nel corso di diversi mesi, mirando a raggiungere un livello di mantenimento di 5-10 milligrammi al giorno. Molti pazienti riescono a interrompere completamente l’assunzione di prednisone dopo uno o due anni di trattamento, anche se alcuni richiedono una terapia più lunga. Sfortunatamente, la malattia ritorna in un numero significativo di pazienti anche dopo un trattamento iniziale efficace, richiedendo ai medici di aumentare nuovamente la dose del farmaco^[3][13].

Oltre ai corticosteroidi, molti medici raccomandano che i pazienti con arterite a cellule giganti assumano aspirina a basso dosaggio (tipicamente 81 milligrammi al giorno) a meno che non ci siano motivi medici per non farlo. La ricerca suggerisce che l’aspirina può aiutare a prevenire la perdita della vista e ridurre il rischio di ictus nelle persone con questa condizione, anche se non tratta l’infiammazione stessa. L’aspirina funziona prevenendo la formazione di coaguli di sangue nelle arterie infiammate e ristrette^[16].

Avanzare nella cura: opzioni di trattamento negli studi clinici

Poiché la terapia corticosteroidea a lungo termine causa così tanti problemi, i ricercatori hanno lavorato per trovare trattamenti alternativi o aggiuntivi che potrebbero permettere ai pazienti di utilizzare dosi più basse di prednisone o di interrompere i corticosteroidi prima. Diversi farmaci promettenti sono ora oggetto di studio in studi clinici a vari stadi di sviluppo, offrendo speranza per una migliore gestione dell’arterite a cellule giganti con meno effetti collaterali.

Tocilizumab: un’alternativa approvata

Il tocilizumab è il primo e attualmente unico farmaco specificamente approvato per il trattamento dell’arterite a cellule giganti oltre ai corticosteroidi. Questo farmaco è stato approvato dagli enti regolatori nel maggio 2017. Il tocilizumab è un tipo di terapia biologica chiamato antagonista del recettore dell’interleuchina-6 (IL-6). Funziona bloccando una proteina chiamata interleuchina-6, che gioca un ruolo chiave nel processo infiammatorio che danneggia i vasi sanguigni nell’arterite a cellule giganti^[3][13].

Il tocilizumab può essere somministrato in due modi: attraverso un’infusione endovenosa in una vena, o attraverso un’iniezione sottocutanea sotto la pelle. La forma sottocutanea permette ai pazienti di farsi da soli le iniezioni a casa, solitamente una volta alla settimana. Gli studi clinici hanno dimostrato che il tocilizumab aiuta i pazienti a raggiungere e mantenere la remissione utilizzando dosi significativamente più basse di corticosteroidi rispetto ai pazienti trattati solo con steroidi. Questo significa che i pazienti possono evitare molti degli effetti collaterali dannosi della terapia corticosteroidea ad alte dosi a lungo termine^[3][17].

Lo scopo principale dell’aggiunta del tocilizumab al trattamento è permettere ai medici di ridurre la dose di corticosteroidi più rapidamente e in sicurezza, una strategia chiamata “risparmio di steroidi”. Negli studi clinici, i pazienti che ricevevano tocilizumab avevano più successo nel ridurre gradualmente il prednisone e nel rimanere in remissione rispetto a quelli che assumevano solo prednisone. Il farmaco è generalmente ben tollerato, anche se come tutti i farmaci, può avere effetti collaterali tra cui aumento del rischio di infezioni, livelli elevati di colesterolo e alterazioni degli enzimi epatici^[15].

Altre terapie biologiche in fase di studio

Diversi altri farmaci biologici sono oggetto di test in studi clinici per l’arterite a cellule giganti. L’abatacept è uno di questi farmaci che funziona diversamente dal tocilizumab. Blocca l’attivazione delle cellule immunitarie chiamate cellule T, che si ritiene contribuiscano all’infiammazione dei vasi sanguigni nell’arterite a cellule giganti. I primi studi hanno mostrato risultati promettenti, con alcuni pazienti in grado di ridurre le loro dosi di corticosteroidi mantenendo il controllo della malattia^[15].

Il baricitinib e l’upadacitinib sono farmaci chiamati inibitori di JAK (inibitori della Janus chinasi). Questi farmaci bloccano certi enzimi all’interno delle cellule che sono coinvolti nel processo infiammatorio. Poiché mirano a più vie infiammatorie contemporaneamente, i ricercatori sperano che possano essere particolarmente efficaci per l’arterite a cellule giganti. Questi farmaci vengono assunti per via orale come pillole piuttosto che come iniezioni, il che alcuni pazienti potrebbero trovare più conveniente. Gli studi clinici stanno attualmente valutando la loro sicurezza ed efficacia nelle persone con arterite a cellule giganti^[15].

Il mavrilimumab è un altro farmaco biologico oggetto di studio negli studi clinici. Mira a una proteina chiamata GM-CSF (fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi), che attiva certe cellule immunitarie coinvolte nell’infiammazione. La ricerca iniziale suggerisce che questo farmaco potrebbe aiutare a controllare la malattia riducendo la necessità di corticosteroidi ad alte dosi^[15].

Il secukinumab e l’ustekinumab sono terapie biologiche che bloccano altre proteine infiammatorie chiamate interleuchine (specificamente IL-17 e IL-12/23). Questi farmaci sono già approvati per il trattamento di altre condizioni infiammatorie come la psoriasi e l’artrite psoriasica. I ricercatori stanno ora testando se potrebbero essere efficaci anche per l’arterite a cellule giganti. L’anakinra, che blocca l’interleuchina-1, è un altro farmaco oggetto di esplorazione in piccoli studi su pazienti con questa condizione^[15].

Comprendere le fasi degli studi clinici

Gli studi clinici per i nuovi farmaci progrediscono attraverso diverse fasi, ciascuna progettata per rispondere a domande specifiche sulla sicurezza e l’efficacia di un trattamento. Gli studi di Fase I sono i primi studi nell’uomo e si concentrano principalmente sulla sicurezza. I ricercatori monitorano attentamente un piccolo numero di pazienti per determinare dosi sicure e osservare gli effetti collaterali. Questi studi aiutano a stabilire come il corpo elabora il farmaco e se causa danni gravi^[6].

Gli studi di Fase II coinvolgono gruppi più numerosi di pazienti e iniziano a valutare se il trattamento funziona effettivamente. I ricercatori misurano risultati specifici come la riduzione dell’attività della malattia, il miglioramento dei sintomi e la capacità di abbassare le dosi di corticosteroidi. Questi studi continuano anche a monitorare gli effetti collaterali e determinano la dose ottimale del farmaco. Gli studi di Fase II aiutano i ricercatori a decidere se un trattamento è abbastanza promettente per procedere a studi più grandi e costosi^[6].

Gli studi di Fase III sono studi su larga scala che confrontano il nuovo trattamento direttamente con lo standard di cura attuale o un placebo (trattamento inattivo). Questi studi forniscono le prove più forti sull’efficacia e la sicurezza di un nuovo farmaco. Coinvolgono tipicamente centinaia di pazienti trattati in più centri medici, a volte in diversi paesi. I risultati degli studi di Fase III sono ciò che le agenzie regolatorie come la FDA negli Stati Uniti utilizzano per decidere se approvare un nuovo farmaco per l’uso nella pratica clinica^[6].

Gli studi di Fase IV si verificano dopo che un farmaco è stato approvato ed è utilizzato nella pratica clinica regolare. Questi studi monitorano gli effetti collaterali rari che potrebbero non essere stati rilevati negli studi precedenti, valutano quanto bene funziona il farmaco in contesti reali e possono esplorare nuovi utilizzi o strategie di dosaggio. La ricerca di Fase IV aiuta i medici a comprendere i benefici e i rischi a lungo termine di un trattamento^[6].

Farmaci immunosoppressori tradizionali

Oltre alle nuove terapie biologiche, alcuni medici utilizzano farmaci immunosoppressori più vecchi per aiutare a gestire l’arterite a cellule giganti. Il metotrexato è uno di questi farmaci che è stato studiato in diversi studi clinici. Funziona sopprimendo il sistema immunitario attraverso meccanismi diversi dai corticosteroidi. Alcuni studi hanno dimostrato che l’aggiunta di metotrexato al prednisone permette ai pazienti di ridurre gradualmente gli steroidi con più successo e riduce il tasso di recidiva della malattia. Tuttavia, i risultati sono stati contrastanti e non tutti gli studi hanno trovato il metotrexato benefico. Quando utilizzato, il metotrexato viene tipicamente assunto una volta alla settimana come pillola o iniezione^[16].

Altri farmaci immunosoppressori come l’azatioprina, il micofenolato e la leflunomide sono stati utilizzati in alcuni pazienti, in particolare in quelli che non possono tollerare i corticosteroidi o che hanno una malattia che continua a ripresentarsi nonostante il trattamento standard. Tuttavia, le evidenze a supporto di questi farmaci sono meno robuste rispetto ai corticosteroidi e al tocilizumab, e sono generalmente considerati quando altre opzioni non hanno funzionato bene^[12].

Supporto aggiuntivo e monitoraggio

La gestione dell’arterite a cellule giganti comporta più che semplice assunzione di farmaci. Visite di follow-up regolari sono essenziali per monitorare l’attività della malattia, regolare le dosi dei farmaci e controllare gli effetti collaterali. I pazienti vedono tipicamente i loro medici frequentemente nelle prime settimane dopo la diagnosi, poi meno spesso man mano che la malattia viene controllata. Ad ogni visita, i medici valutano i sintomi, eseguono esami fisici e ordinano esami del sangue per misurare i marcatori di infiammazione^[3].

Poiché i corticosteroidi possono indebolire le ossa, i medici spesso raccomandano un test di densità ossea per lo screening dell’osteoporosi. Ai pazienti possono essere prescritti integratori di calcio e vitamina D, e alcuni potrebbero aver bisogno di farmaci bifosfonati per proteggere dalla perdita ossea e dalle fratture. Esami oculistici regolari sono importanti anche dopo l’inizio del trattamento, poiché i problemi alla vista possono occasionalmente svilupparsi nonostante la terapia^[3][13].

Modifiche della dieta e dello stile di vita possono aiutare a minimizzare alcuni degli effetti collaterali della terapia con corticosteroidi. Mangiare una dieta equilibrata ricca di calcio e vitamina D sostiene la salute ossea. L’esercizio fisico regolare con carico di peso, come camminare, aiuta anche a mantenere la forza ossea e può contrastare parte dell’aumento di peso associato ai corticosteroidi. Tuttavia, i pazienti dovrebbero discutere qualsiasi programma di esercizio con i loro medici per assicurarsi che sia sicuro per la loro situazione individuale^[17].

Molti pazienti traggono beneficio dal connettersi con gruppi di supporto dove possono condividere esperienze con altri che gestiscono la stessa condizione. Vivere con una malattia cronica che richiede farmaci a lungo termine può essere emotivamente impegnativo. Alcune persone sperimentano cambiamenti d’umore legati alla malattia stessa o come effetto collaterale dei corticosteroidi. Parlare con i professionisti sanitari di queste preoccupazioni e, quando necessario, cercare consulenza o supporto per la salute mentale può essere una parte importante della cura completa^[17].

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia con corticosteroidi
  • Prednisone orale a dosi di 40-60 mg al giorno per la maggior parte dei pazienti, dosi più elevate di 80-100 mg per quelli con sintomi visivi
  • Metilprednisolone endovenoso a 1000 mg al giorno per tre giorni per pazienti con cambiamenti acuti della vista
  • Riduzione graduale della dose dopo il controllo dei sintomi, tipicamente nell’arco di mesi o anni
  • Dosi di mantenimento di 5-10 mg al giorno prima di tentare di interrompere la terapia
  • La durata del trattamento varia tipicamente da uno a due anni, anche se alcuni pazienti richiedono una terapia più lunga
• Terapia biologica
  • Tocilizumab, un antagonista del recettore IL-6, somministrato come infusione endovenosa o iniezione sottocutanea
  • Utilizzato per ridurre i requisiti di corticosteroidi e mantenere la remissione
  • Attualmente l’unico farmaco biologico approvato specificamente per l’arterite a cellule giganti
• Farmaci di supporto
  • Aspirina a basso dosaggio (81 mg al giorno) per ridurre il rischio di perdita della vista e ictus
  • Integratori di vitamina D e calcio per la protezione ossea
  • Farmaci bifosfonati per prevenire l’osteoporosi
  • Inibitori della pompa protonica per proteggere dai problemi gastrici causati dai corticosteroidi
• Terapie sperimentali negli studi clinici
  • Abatacept, che blocca l’attivazione delle cellule T
  • Inibitori di JAK come baricitinib e upadacitinib
  • Mavrilimumab, che mira al GM-CSF
  • Altri bloccanti delle interleuchine tra cui secukinumab, ustekinumab e anakinra
  • Farmaci immunosoppressori tradizionali come il metotrexato per effetti di risparmio di steroidi