La versione cefalica esterna (VCE) è una procedura utilizzata durante la gravidanza per girare un bambino da una posizione podalica a una posizione cefalica attraverso una delicata pressione applicata sull’addome della madre. Quando un bambino rimane con il sedere o i piedi rivolti verso il basso nell’utero dopo 36 settimane di gravidanza, questa procedura offre un’alternativa al parto cesareo, aumentando potenzialmente le possibilità di un parto vaginale.

Epidemiologia

La presentazione podalica è relativamente comune nelle fasi iniziali della gravidanza, ma diventa meno frequente con l’avvicinarsi della data del parto. Intorno alle 28 settimane di gravidanza, quasi un quarto di tutti i bambini si trova in posizione podalica. Tuttavia, la maggior parte dei bambini si gira naturalmente con la testa in giù man mano che la gravidanza procede. Al momento in cui una gravidanza raggiunge il termine completo, solo circa 3 o 4 bambini su 100 rimangono in posizione podalica.^[1][2]

Intorno alle 36 settimane di gravidanza, la maggior parte dei bambini si sposta naturalmente in una posizione cefalica, che è ideale per il parto vaginale. Quando questo non accade, la presentazione podalica diventa una preoccupazione per il parto. Se un bambino è ancora podalico a 36 settimane, è improbabile che si giri da solo in una posizione cefalica.^[3][5]

La presentazione podalica è diventata la terza causa più comune di parto cesareo nel mondo, rappresentando quasi il 17 percento di tutti i tagli cesarei. Il tasso globale di cesarei è aumentato da circa il 23 percento al 34 percento nell’ultimo decennio, e la presentazione fetale anomala gioca un ruolo significativo in questa tendenza.^[2]

Nella pratica clinica attuale, la maggior parte delle gravidanze con un bambino podalico viene partorita con taglio cesareo. Circa il 12 percento dei parti cesarei negli Stati Uniti viene eseguito specificamente a causa della presentazione podalica, classificandola come la terza indicazione più frequente per il parto chirurgico dopo un precedente cesareo e complicazioni del travaglio.^[4]

Cause

Nella maggior parte dei casi, non esiste una spiegazione chiara del motivo per cui un bambino rimane in posizione podalica. La maggioranza delle presentazioni podaliche si verifica senza alcuna causa identificabile, e i bambini stessi sono tipicamente normali e sani.^[3]

Tuttavia, diversi fattori possono contribuire a far sì che un bambino rimanga in posizione podalica. Le gravidanze multiple, come gemelli o trigemini, possono limitare lo spazio disponibile per ciascun bambino per girarsi. Anche la quantità di liquido amniotico—il liquido che circonda e protegge il bambino nell’utero—può giocare un ruolo. Avere troppo o troppo poco liquido amniotico può influenzare la capacità del bambino di spostarsi nella posizione corretta.^[3]

La forma e le condizioni dell’utero possono influenzare il posizionamento fetale. Le donne con un utero dalla forma anomala o quelle con formazioni come i fibromi (tumori non cancerosi nell’utero) possono avere maggiori probabilità di avere un bambino podalico. La placenta previa, una condizione in cui la placenta copre tutta o parte dell’apertura dell’utero, è un altro fattore che può impedire a un bambino di girarsi con la testa in giù.^[3]

La prematurità è associata alla presentazione podalica perché i bambini nati prematuri potrebbero non aver avuto abbastanza tempo per sistemarsi naturalmente nella posizione cefalica. Inoltre, un tono uterino scarso, che significa che i muscoli dell’utero non sono così tonici come dovrebbero essere, può rendere più facile per un bambino rimanere in varie posizioni piuttosto che stabilizzarsi con la testa in giù.^[4]

Fattori di rischio

Alcune circostanze rendono più probabile che un bambino rimanga in posizione podalica con l’avvicinarsi del termine della gravidanza. Le donne che sono già state incinte in passato possono sperimentare la presentazione podalica, anche se la relazione tra parità e posizione podalica è complessa—mentre le gravidanze precedenti possono influenzare il tono uterino, sono anche correlate ai tassi di successo quando si tenta di girare un bambino podalico.^[3]

Le donne al primo figlio sembrano affrontare sfide diverse. Quando si tenta la versione cefalica esterna, la nulliparità—che significa che questa è la prima gravidanza della donna—è associata a tassi di successo più bassi nel girare il bambino. Questo può essere dovuto al fatto che i muscoli uterini e la parete addominale sono più tesi nelle donne che non hanno mai partorito prima.^[13]

Avere più di un bambino nell’utero, come gemelli o trigemini, aumenta la probabilità che almeno un bambino sia podalico. Lo spazio limitato e il posizionamento di più bambini rendono fisicamente più difficile che tutti i bambini siano con la testa in giù allo stesso tempo.^[1]

Le differenze strutturali nel sistema riproduttivo possono creare un ambiente in cui la presentazione podalica è più comune. Le donne con anomalie uterine—che significa che il loro utero ha una forma o una struttura insolita—o quelle con grandi fibromi possono scoprire che i loro bambini hanno maggiori probabilità di sistemarsi in posizione podalica. La posizione podalica è più comune quando l’utero ha una forma diversa dal solito.^[1][5]

Sintomi

La presentazione podalica in sé non causa sintomi che una donna incinta possa percepire. La maggior parte delle donne non può capire dalla sensazione da sola se il loro bambino è con la testa in giù o podalico. La posizione del bambino viene tipicamente scoperta durante i controlli prenatali di routine quando un operatore sanitario esamina l’addome o esegue un’ecografia.^[3]

Gli operatori sanitari possono spesso determinare la posizione del bambino mettendo le mani sull’addome della madre e sentendo dove si trovano la testa, la schiena e le natiche del bambino. Questo esame fisico aiuta a identificare quale parte del bambino si presenta per prima—cioè quale parte uscirebbe per prima durante il parto. Un esame ecografico o una visita ginecologica possono essere utilizzati per confermare la posizione podalica se c’è qualche incertezza.^[3]

Esistono tre tipi principali di presentazione podalica, ciascuno dei quali descrive come è posizionato il bambino. In una presentazione podalica franca, che è il tipo più comune, il bambino è con il sedere per primo con le cosce contro il petto e i piedi in alto vicino alle orecchie. In una presentazione podalica completa o podalica flessa, il bambino è con il sedere per primo con le cosce contro il petto e le ginocchia piegate. Una presentazione podalica incompleta, a volte chiamata presentazione di piede, si verifica quando uno o entrambi i piedi del bambino sono sotto il sedere, posizionati per uscire per primi.^[2][5]

Mentre una posizione podalica non causa sintomi per la madre, crea preoccupazioni per il parto. Le gravidanze podaliche non sono pericolose durante la gravidanza stessa, ma possono sorgere complicazioni quando è il momento per il bambino di nascere. Un parto vaginale podalico è più impegnativo di una nascita con la testa in giù e comporta alcuni rischi sia per il bambino che per la madre.^[1]

Prevenzione

Non esiste un modo garantito per impedire a un bambino di essere in posizione podalica, poiché la maggior parte dei casi si verifica senza una causa nota. Tuttavia, capire quando e come affrontare la presentazione podalica può aiutare a evitare la necessità di un parto cesareo in molti casi. La versione cefalica esterna offre un’opportunità per girare un bambino podalico prima che inizi il travaglio, prevenendo potenzialmente le complicazioni associate al parto podalico.^[1]

I tempi dell’intervento sono importanti per le strategie di prevenzione. Gli operatori sanitari iniziano tipicamente a valutare la presentazione fetale a partire dalle 36 settimane di gravidanza. Aspettare fino a 37 settimane prima di tentare la versione cefalica esterna è preferibile perché questo momento offre diversi vantaggi. A 37 settimane, se il bambino si sta per girare spontaneamente, è probabile che lo abbia già fatto. Il rischio che il bambino torni in posizione podalica dopo una versione riuscita è anche diminuito a questa età gestazionale.^[13]

Partecipare agli appuntamenti prenatali regolari aiuta a garantire che la presentazione podalica venga identificata abbastanza presto per considerare opzioni come la versione cefalica esterna. Tra il 20 e il 30 percento delle donne idonee non viene offerta questa procedura, il che significa opportunità perse per prevenire parti cesarei che vengono eseguiti esclusivamente a causa della presentazione podalica.^[13]

Alcune donne possono esplorare approcci alternativi per incoraggiare il loro bambino a girarsi, anche se questi metodi variano nella loro evidenza ed efficacia. Mentre varie tecniche sono state suggerite in diverse culture e tradizioni mediche, l’approccio più basato sull’evidenza per prevenire un parto podalico rimane la versione cefalica esterna eseguita da un operatore sanitario qualificato.^[1]

Fisiopatologia

Capire come funziona la versione cefalica esterna richiede la conoscenza dei normali cambiamenti che si verificano nell’utero e nella posizione del bambino man mano che la gravidanza progredisce. Durante le fasi iniziali e intermedie della gravidanza, i bambini hanno molto spazio per muoversi nel liquido amniotico. Cambiano frequentemente posizione e la presentazione podalica è molto comune durante queste settimane. Questa libertà di movimento è il motivo per cui la posizione podalica si trova in circa un quarto delle gravidanze a 28 settimane.^[2]

Man mano che la gravidanza avanza verso il termine, il bambino cresce di più e la quantità relativa di spazio all’interno dell’utero diminuisce. La testa del bambino è tipicamente la parte più pesante del corpo, e la gravità, insieme alla forma del bacino e dell’utero della madre, di solito incoraggia la testa a scendere verso il basso. A 36-37 settimane, la maggior parte dei bambini si è naturalmente spostata in una presentazione vertice o cefalica, che è la posizione ideale per il parto vaginale. La testa si adatta bene nella parte inferiore arrotondata dell’utero e del bacino, rendendo questa la posizione più stabile e comune.^[1]

Quando un bambino rimane podalico, la meccanica del parto diventa più complessa. In una presentazione podalica, le natiche o i piedi nascerebbero per primi, seguiti dal corpo, con la testa che esce per ultima. Poiché la testa è la parte più grande del bambino, partorirla per ultima può portare a complicazioni. La cervice potrebbe non essere completamente dilatata abbastanza perché la testa passi facilmente, o il cordone ombelicale potrebbe comprimersi, riducendo l’apporto di ossigeno al bambino. Queste sfide meccaniche sono il motivo per cui le presentazioni podaliche sono associate a rischi più elevati durante il parto vaginale.^[4]

La versione cefalica esterna affronta questo problema modificando manualmente la posizione del bambino mentre è ancora nell’utero. La procedura funziona applicando una pressione ferma e controllata sull’addome della madre. L’operatore sanitario usa le mani all’esterno della pancia per guidare il bambino attraverso una rotazione, sia con una capriola in avanti che con una capovolta all’indietro. L’obiettivo è spostare la testa del bambino dalla parte superiore dell’utero verso il basso nel bacino, posizionandola per nascere per prima.^[4]

Il successo della versione cefalica esterna dipende da diversi fattori fisici. La quantità di liquido amniotico gioca un ruolo cruciale—un liquido adeguato consente al bambino di muoversi più facilmente durante il processo di rotazione. Il tono dei muscoli uterini è anch’esso importante. Un utero rilassato rende più facile manipolare la posizione del bambino, motivo per cui i farmaci chiamati tocolitici vengono spesso somministrati prima della procedura. Questi farmaci rilassano temporaneamente i muscoli uterini, creando condizioni migliori per il tentativo di versione.^[5]

Il tocolitico più comunemente usato per la versione cefalica esterna è la terbutalina o il salbutamolo, che appartiene a una classe di farmaci chiamati beta-stimolanti. Quando iniettati sotto la pelle, questi farmaci causano il rilassamento dei muscoli uterini entro pochi minuti. Le donne possono notare che il loro cuore batte più velocemente dopo aver ricevuto questo farmaco, che è una risposta normale che tipicamente si ferma dopo pochi minuti. È stato dimostrato che il farmaco raddoppia il tasso di successo dei tentativi di versione cefalica esterna.^[5][13]

Durante la procedura, il monitoraggio ecografico fornisce una visualizzazione continua della posizione del bambino e della posizione del cordone ombelicale. La frequenza cardiaca del bambino viene monitorata attentamente prima, durante e dopo la procedura per garantire che il bambino non stia sperimentando sofferenza. Se la frequenza cardiaca del bambino mostra cambiamenti preoccupanti o se la madre sperimenta un dolore significativo, la procedura viene interrotta immediatamente.^[1]

Il processo fisico di rotazione può causare crampi e disagio temporanei per la madre mentre viene applicata la pressione sull’addome. La pressione dura diversi minuti durante ogni tentativo di ruotare il bambino. Molti operatori sanitari offrono farmaci antidolorifici, anche se questo è opzionale. Il disagio è solitamente breve e si risolve una volta completata la procedura.^[1]

Non tutti i bambini podalici possono essere girati con successo con la versione cefalica esterna. Il tasso di successo medio è di circa il 58-60 percento, il che significa che poco più della metà di tutti i tentativi porta il bambino a girarsi in una posizione cefalica. Alcuni bambini che vengono girati con successo possono ruotare di nuovo in posizione podalica prima che inizi il travaglio, anche se questo è meno comune quando la procedura viene eseguita a 37 settimane o più tardi.^[1][2]

Diversi fattori influenzano se la versione cefalica esterna avrà successo. Le donne che hanno avuto gravidanze precedenti tendono ad avere tassi di successo più elevati, probabilmente perché i loro muscoli addominali e uterini sono più rilassati. I bambini in una posizione trasversale o obliqua—cioè posizionati di lato attraverso l’utero piuttosto che verticalmente—possono effettivamente essere più facili da girare rispetto a quelli in una posizione podalica dritta. I fattori associati a tassi di successo più bassi includono essere incinta per la prima volta, dilatazione cervicale avanzata, peso fetale stimato inferiore a 2.500 grammi, avere la placenta situata sulla parete anteriore dell’utero e la testa del bambino impegnata in basso nel bacino.^[13]

Quando la versione cefalica esterna ha successo e il bambino rimane in una posizione cefalica fino all’inizio del travaglio, la donna ha probabilità significativamente migliorate di avere un parto vaginale. Questo riduce la necessità di taglio cesareo, che è un intervento chirurgico addominale maggiore con il proprio insieme di rischi e tempi di recupero più lunghi. Affrontando il problema meccanico della presentazione podalica prima che inizi il travaglio, la versione cefalica esterna può trasformare la modalità pianificata di parto e potenzialmente migliorare i risultati sia per la madre che per il bambino.^[1]