Il tumore maligno del peritoneo è una condizione grave che colpisce la sottile membrana che riveste l’addome, e il suo trattamento richiede un approccio attentamente pianificato che bilanci la gestione dei sintomi, il controllo della progressione della malattia e il mantenimento della qualità di vita. Le decisioni terapeutiche dipendono da dove il tumore ha avuto origine, quanto si è diffuso e dallo stato di salute generale del paziente.

Obiettivi del trattamento nel cancro peritoneale

Quando a una persona viene diagnosticato un tumore maligno del peritoneo, l’obiettivo principale del trattamento è controllare la diffusione del cancro e migliorare il benessere del paziente. Questo tipo di tumore può avere origine direttamente nel peritoneo—la membrana sottile e protettiva che riveste la cavità addominale e ricopre gli organi interni—oppure può diffondersi in questa sede da altri organi come le ovaie, il colon, lo stomaco o l’appendice.^[1][2]

Gli approcci terapeutici variano notevolmente a seconda che il tumore sia classificato come cancro peritoneale primario, che ha origine nel peritoneo stesso, o cancro peritoneale secondario, che si è diffuso da un altro organo. Entrambe le situazioni richiedono équipe mediche esperte che includono chirurghi oncologici, oncologi medici e talvolta oncologi ginecologici, tutti impegnati a creare il piano di trattamento più efficace.^[3][12]

Poiché i sintomi spesso non compaiono fino a quando la malattia non è avanzata, molte persone ricevono la diagnosi in stadi tardivi. Questa tempistica rende il trattamento più complesso, ma la medicina moderna offre molteplici strategie che possono prolungare la sopravvivenza, ridurre il disagio e, in alcuni casi, puntare anche alla guarigione. L’approccio è altamente personalizzato, tenendo conto dello stadio della malattia, della localizzazione ed estensione della diffusione tumorale, dell’età e dello stato di salute generale del paziente, nonché delle sue preferenze personali.^[4][9]

Approcci terapeutici standard

Il fondamento del trattamento del tumore maligno del peritoneo coinvolge tipicamente una combinazione di chirurgia e chemioterapia. Per i pazienti il cui cancro non si è diffuso oltre la cavità addominale e che sono abbastanza in salute da affrontare un intervento chirurgico importante, viene spesso raccomandata la chirurgia citoriduttiva. Questa procedura mira a rimuovere tutto il tessuto tumorale visibile dal peritoneo e dagli organi colpiti. I chirurghi potrebbero dover asportare porzioni del peritoneo, parti dell’intestino o altri tessuti interessati per raggiungere l’obiettivo di eliminare quanto più cancro possibile.^[12][14]

La chirurgia citoriduttiva è un’operazione lunga e complessa, che dura tipicamente dalle sei alle nove ore. La procedura richiede un’équipe chirurgica altamente esperta e strutture specializzate. Il recupero può richiedere tempo, con la maggior parte dei pazienti che rimane in ospedale dai sette ai quattordici giorni dopo l’intervento. Il successo di questa chirurgia dipende in larga misura da quanto tumore può essere rimosso: più completa è la rimozione, migliore è il potenziale risultato.^[14][21]

Immediatamente dopo la chirurgia citoriduttiva, molti pazienti ricevono un trattamento chiamato chemioterapia intraperitoneale ipertermica, o HIPEC. Questo approccio innovativo prevede la circolazione di una soluzione chemioterapica riscaldata—portata a circa 42 gradi Celsius—direttamente nella cavità addominale per circa 90 minuti durante l’intervento chirurgico. Il calore aumenta l’efficacia dei farmaci chemioterapici, consentendo loro di penetrare più in profondità nelle eventuali cellule tumorali residue che potrebbero essere troppo piccole per essere viste o rimosse chirurgicamente.^[12][14]

I farmaci chemioterapici più comunemente utilizzati nelle procedure HIPEC includono cisplatino, mitomicina e doxorubicina. Ciascuno di questi medicinali agisce danneggiando il DNA delle cellule tumorali, impedendo loro di crescere e dividersi. La scelta del farmaco da utilizzare dipende dal tipo di tumore primario e dallo stato di salute generale del paziente.^[12][13]

Per i pazienti con cancro peritoneale primario, i regimi chemioterapici standard combinano tipicamente un farmaco a base di platino—come cisplatino o carboplatino—con un farmaco taxano come paclitaxel. Questa combinazione si è dimostrata efficace contro il tipo di cellule tumorali presenti nei tumori peritoneali. Questi medicinali vengono solitamente somministrati attraverso una linea endovenosa nell’arco di diversi cicli di trattamento, con ogni ciclo distanziato di alcune settimane per consentire al corpo di recuperare tra un trattamento e l’altro.^[12]

La durata del trattamento chemioterapico varia a seconda di quanto bene il cancro risponde e di come il paziente tollera i farmaci. Alcuni pazienti ricevono chemioterapia per diversi mesi, con monitoraggio regolare attraverso esami del sangue e scansioni di imaging per valutare l’efficacia. L’obiettivo è ridurre i tumori, prevenire la diffusione del cancro e controllare i sintomi minimizzando al contempo gli effetti collaterali.^[1]

Gli effetti collaterali della chemioterapia possono includere nausea, vomito, affaticamento, perdita di capelli, intorpidimento o formicolio alle mani e ai piedi (chiamato neuropatia periferica) e aumento del rischio di infezioni dovuto alla riduzione dei globuli bianchi. Le équipe mediche forniscono farmaci di supporto per aiutare a gestire questi effetti collaterali e monitorano attentamente i pazienti durante tutto il trattamento. Non tutti sperimentano tutti gli effetti collaterali e la loro gravità varia da persona a persona.^[12]

Un’altra opzione terapeutica standard è la terapia mirata, che utilizza farmaci progettati per attaccare anomalie specifiche nelle cellule tumorali. Per i pazienti con determinate alterazioni genetiche—in particolare mutazioni nei geni BRCA1 o BRCA2—può essere raccomandato un medicinale chiamato olaparib come terapia di mantenimento. L’olaparib è un tipo di farmaco noto come inibitore PARP, che funziona bloccando un enzima di cui le cellule tumorali hanno bisogno per riparare il loro DNA danneggiato. Questo approccio può aiutare a prevenire la recidiva o la progressione del cancro dopo il trattamento iniziale.^[12]

Nelle situazioni in cui la chirurgia non è possibile perché il cancro è troppo diffuso o il paziente non è abbastanza in salute per un’operazione importante, può essere utilizzata la sola chemioterapia sistemica come trattamento palliativo. L’obiettivo in questi casi è rallentare la progressione della malattia, gestire sintomi come gonfiore addominale e dolore, e migliorare la qualità della vita. Possono essere provate diverse combinazioni di farmaci chemioterapici in base a come risponde il cancro e quali effetti collaterali si sviluppano.^[12][19]

Per i pazienti con mesotelioma peritoneale maligno—un tipo specifico di cancro peritoneale che ha origine nelle cellule mesoteliali del peritoneo—il regime chemioterapico standard combina cisplatino con pemetrexed. Questa combinazione ha mostrato benefici nella gestione di questa forma rara della malattia. Altre combinazioni di farmaci che possono essere utilizzate includono cisplatino con paclitaxel, o regimi contenenti mitomicina, doxorubicina e irinotecan.^[12][13]

Trattamenti innovativi nelle sperimentazioni cliniche

Oltre ai trattamenti standard, i ricercatori in tutto il mondo stanno studiando attivamente nuovi approcci per trattare il tumore maligno del peritoneo attraverso sperimentazioni cliniche. Questi studi testano terapie promettenti che potrebbero eventualmente diventare opzioni standard se si dimostrano sicure ed efficaci. Partecipare a una sperimentazione clinica può dare ai pazienti accesso a trattamenti all’avanguardia che non sono ancora ampiamente disponibili.^[12]

Una delle aree di ricerca più interessanti riguarda l’immunoterapia, che sfrutta il sistema immunitario stesso del corpo per combattere il cancro. Questi trattamenti funzionano aiutando le cellule immunitarie a riconoscere e attaccare le cellule tumorali che altrimenti passerebbero inosservate. Diversi tipi di farmaci immunoterapici sono in fase di sperimentazione nei pazienti con cancro peritoneale, tra cui inibitori dei checkpoint immunitari come pembrolizumab. Questi medicinali bloccano proteine che impediscono alle cellule immunitarie di attaccare i tumori, essenzialmente rilasciando i freni sul sistema immunitario.^[12]

Nel 2017, l’Agenzia del Farmaco degli Stati Uniti (FDA) ha concesso l’approvazione accelerata per pembrolizumab per il trattamento di alcuni pazienti con tumori solidi, compreso il mesotelioma, che presentano caratteristiche genetiche specifiche e non hanno risposto ad altri trattamenti. Sebbene la maggior parte delle sperimentazioni cliniche sugli inibitori dei checkpoint immunitari si sia concentrata sul mesotelioma pleurico (cancro nella cavità toracica), i ricercatori stanno ora esplorando se questi farmaci possano beneficiare anche i pazienti con mesotelioma peritoneale. I risultati preliminari sono incoraggianti, anche se sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere quali pazienti hanno maggiori probabilità di trarne beneficio.^[12]

Un’altra area promettente di indagine riguarda l’aggiunta di agenti immunoterapici direttamente nella cavità addominale durante o dopo l’intervento chirurgico. I ricercatori stanno studiando se combinare la chemioterapia riscaldata con sostanze immunostimolanti come le interleuchine o gli interferoni possa potenziare la risposta antitumorale del corpo. Queste sostanze si verificano naturalmente nell’organismo e aiutano a regolare la funzione immunitaria, ma somministrarle direttamente nel sito tumorale in concentrazioni più elevate potrebbe aumentare la loro efficacia.^[12]

Gli scienziati stanno anche esplorando se prendere di mira specifici percorsi molecolari coinvolti nella crescita del cancro possa portare a nuove opzioni terapeutiche. La ricerca ha identificato che determinati enzimi e molecole di segnalazione svolgono ruoli importanti nello sviluppo del mesotelioma peritoneale. Ad esempio, studi hanno scoperto che un percorso enzimatico chiamato fosfatidilinositolo-3-chinasi, o PI3K, potrebbe essere coinvolto nella malattia. Questa scoperta ha portato a sperimentazioni cliniche che testano inibitori di PI3K—farmaci che bloccano questo percorso—per vedere se possono rallentare la crescita del cancro.^[12]

Alcune sperimentazioni cliniche stanno studiando se i test del DNA tumorale circolante (ctDNA) possano aiutare a guidare le decisioni terapeutiche. Questi esami del sangue cercano piccoli frammenti di DNA rilasciati dalle cellule tumorali nel flusso sanguigno. Analizzando questo materiale genetico, i medici potrebbero essere in grado di rilevare il cancro che non appare nelle scansioni di imaging, monitorare quanto bene funziona il trattamento e identificare quando il cancro ritorna prima di quanto consentirebbero i metodi tradizionali. Questo approccio è ancora in fase di perfezionamento ma rappresenta una potenziale svolta nella cura personalizzata del cancro.^[9][19]

Le sperimentazioni cliniche sono condotte in fasi per garantire sicurezza ed efficacia. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla determinazione del dosaggio sicuro e sull’identificazione degli effetti collaterali in un piccolo numero di pazienti. Gli studi di Fase II si estendono a più partecipanti e valutano se il trattamento mostra evidenze di funzionare contro il cancro. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con i trattamenti standard attuali per determinare se l’approccio sperimentale offre vantaggi in termini di sopravvivenza, qualità della vita o riduzione degli effetti collaterali.^[3]

Molte sperimentazioni cliniche per il cancro peritoneale sono disponibili presso centri oncologici specializzati negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. L’idoneità per studi specifici dipende da fattori come il tipo e lo stadio del cancro, i trattamenti precedenti ricevuti, lo stato di salute generale e talvolta la presenza di mutazioni genetiche specifiche. I pazienti interessati alle sperimentazioni cliniche dovrebbero discutere le opzioni con la loro équipe oncologica, che può aiutare a identificare studi appropriati e spiegare i potenziali benefici e rischi della partecipazione.

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia citoriduttiva (CRS)
  • Rimozione chirurgica di tutto il tessuto tumorale visibile dal peritoneo e dagli organi interessati nella cavità addominale
  • Eseguita da chirurghi oncologici specializzati in centri con esperienza nel cancro peritoneale
  • L’intervento dura tipicamente dalle sei alle nove ore con degenza ospedaliera dai sette ai quattordici giorni
  • Il successo dipende dal raggiungimento della rimozione completa o quasi completa dei tumori visibili
• Chemioterapia intraperitoneale ipertermica (HIPEC)
  • Soluzione chemioterapica riscaldata fatta circolare direttamente nella cavità addominale per circa 90 minuti durante l’intervento
  • Temperatura mantenuta a circa 42 gradi Celsius per aumentare la penetrazione del farmaco
  • Utilizza farmaci come cisplatino, mitomicina o doxorubicina
  • Colpisce le cellule tumorali microscopiche che rimangono dopo la rimozione chirurgica dei tumori visibili
• Chemioterapia sistemica
  • Farmaci a base di platino (cisplatino o carboplatino) combinati con farmaci taxani (paclitaxel)
  • Somministrata per via endovenosa in cicli multipli distanziati di diverse settimane
  • Per il mesotelioma peritoneale: la combinazione standard è cisplatino più pemetrexed
  • Utilizzata prima della chirurgia, dopo la chirurgia o come trattamento primario quando la chirurgia non è possibile
• Terapia mirata
  • Olaparib (inibitore PARP) per pazienti con mutazioni dei geni BRCA1 o BRCA2
  • Funziona bloccando gli enzimi di cui le cellule tumorali hanno bisogno per riparare i danni al DNA
  • Utilizzato come terapia di mantenimento per prevenire la recidiva o la progressione del cancro
  • Richiede test genetici per identificare i pazienti che ne trarranno beneficio
• Immunoterapia
  • Pembrolizumab e altri inibitori dei checkpoint immunitari sono oggetto di studio nelle sperimentazioni cliniche
  • Aiuta il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali
  • Approvato dalla FDA per alcuni pazienti con malattia non resecabile o ricorrente con caratteristiche genetiche specifiche
  • Ricerca in corso sulla combinazione con somministrazione intraperitoneale di interleuchine e interferoni