La trombosi venosa pelvica è una condizione in cui si formano coaguli di sangue nelle vene del bacino, bloccando il normale flusso sanguigno e causando potenzialmente gravi complicazioni per la salute se non trattata.

Comprendere la trombosi venosa pelvica

La trombosi venosa pelvica si verifica quando un coagulo di sangue si sviluppa in una delle vene situate nella regione pelvica. Questi coaguli possono ostruire il flusso sanguigno e creare sia problemi locali nel bacino sia complicazioni potenzialmente fatali se pezzi del coagulo si staccano e viaggiano verso altre parti del corpo, in particolare i polmoni.^[3] Questa condizione comprende diversi tipi di trombosi, tra cui la trombosi venosa profonda pelvica, la trombosi della vena ovarica (che colpisce le vene vicino alle ovaie) e la tromboflebite pelvica settica (dove un coagulo di sangue infetto causa infiammazione all’interno della vena pelvica).^[3]

La condizione colpisce principalmente le donne e può verificarsi in diverse circostanze. Sebbene si sviluppi più comunemente subito dopo il parto, può anche insorgere dopo un intervento chirurgico pelvico, durante infezioni pelviche o in relazione a determinate condizioni mediche.^[7] Comprendere la natura della trombosi venosa pelvica è importante perché il riconoscimento e il trattamento precoci possono prevenire complicazioni gravi e migliorare i risultati per le persone colpite.

Epidemiologia

La trombosi venosa pelvica è relativamente rara rispetto ai coaguli di sangue in altre parti del corpo. La trombosi della vena ovarica, un tipo specifico di trombosi venosa pelvica, è stimata essere circa 60 volte meno comune della trombosi venosa profonda (coaguli di sangue nelle vene profonde) degli arti inferiori.^[15] Considerando specificamente i casi legati alla gravidanza, la condizione complica circa lo 0,05%-0,18% di tutte le gravidanze, il che si traduce in circa 600-1 su 2.000 gravidanze.^[15]

L’incidenza differisce in base al tipo di parto. Gli studi hanno rilevato che la trombosi della vena ovarica si verifica in circa lo 0,02% dei parti vaginali ma sale allo 0,1% dopo tagli cesarei.^[15] Il tasso sale ancora più in alto quando il parto cesareo coinvolge gemelli, raggiungendo lo 0,67%.^[15] In generale, la trombosi della vena ovarica si verifica nello 0,05%-0,18% dei parti vaginali e nel 2% dei parti cesarei.^[7]

C’è un modello notevole rispetto a quale lato del corpo è colpito. La vena ovarica destra è coinvolta nel 70%-90% dei casi.^[7] Alcune fonti indicano che questa percentuale può arrivare fino all’80%-90% nelle pazienti nel periodo postpartum.^[7] Le donne che sviluppano trombosi della vena ovarica associata alla gravidanza ricevono solitamente la diagnosi all’inizio della trentina.^[15] Per i casi non correlati alla gravidanza, l’età media varia dai 40 ai 60 anni.^[15]

Esaminando più ampiamente la patologia delle vene pelviche, che include condizioni che possono portare o essere associate alla trombosi, la condizione colpisce più comunemente donne di età compresa tra 20 e 45 anni, in particolare quelle che hanno avuto gravidanze multiple.^[5][14] Il dolore pelvico cronico di origine venosa, che può essere correlato a disturbi delle vene pelviche, colpisce circa il 15% delle persone di età compresa tra 18 e 50 anni con anatomia femminile negli Stati Uniti, con tassi fino al 27% in tutto il mondo.^[8]

Cause

Lo sviluppo della trombosi venosa pelvica coinvolge diversi fattori interconnessi. La condizione nasce da quella che i medici chiamano triade di Virchow, che consiste di tre elementi: lesione della parete del vaso sanguigno, stasi (rallentamento o accumulo di sangue) e ipercoagulabilità (una tendenza del sangue a coagulare più facilmente del normale).^[7] Queste condizioni sono comunemente presenti insieme in determinate situazioni, in particolare nelle donne che hanno partorito di recente.

La gravidanza crea un ambiente che promuove la formazione di coaguli di sangue attraverso molteplici meccanismi. Durante la gravidanza, il volume del sangue aumenta fino al 20%, esercitando un carico maggiore sul sistema vascolare.^[3] L’utero in crescita esercita una pressione fisica sulla vena cava inferiore (la grande vena che trasporta il sangue al cuore dalla parte inferiore del corpo), e questa compressione può rallentare il flusso sanguigno.^[3] Inoltre, il corpo produce naturalmente più proteine della coagulazione durante la gravidanza per aiutare a prevenire emorragie eccessive durante il parto, ma questo meccanismo protettivo aumenta anche il rischio di formazione di coaguli indesiderati.^[3]

Anche i cambiamenti ormonali durante la gravidanza svolgono un ruolo significativo. I livelli di progesterone aumentano vertiginosamente durante la gravidanza, e gli ormoni elevati causano il rilassamento dei legamenti pelvici e delle cellule muscolari lisce all’interno delle vene.^[3] Questo rilassamento rende più difficile per il sangue viaggiare verso l’alto contro la gravità. Anche gli estrogeni possono indebolire le pareti venose, predisponendo le donne a problemi delle vene pelviche.^[6] Tutti questi fattori si combinano per causare la dilatazione delle vene, creando una contropressione contro le valvole e portando a una dilatazione venosa ancora maggiore.^[3]

L’ostruzione delle vene pelviche da coaguli di sangue precedenti rappresenta un’altra causa importante. Quando qualcuno ha avuto una trombosi venosa profonda che coinvolge le vene iliache (vene principali nel bacino), il coagulo può bloccare completamente la vena o risolversi solo parzialmente, lasciando dietro di sé una vena ristretta o strutture simili a ragnatele all’interno della vena che limitano il flusso sanguigno verso il cuore.^[2] A volte la vena iliaca viene compressa mentre passa tra l’arteria iliaca e la colonna vertebrale, una condizione che contribuisce alla formazione di coaguli.^[2]

Oltre alla gravidanza e al parto, diverse altre condizioni possono causare trombosi venosa pelvica. Queste includono tumori maligni (cancri), malattia infiammatoria pelvica, chirurgia addominale e pelvica, malattia infiammatoria intestinale e vari stati di ipercoagulabilità (condizioni che fanno coagulare il sangue troppo facilmente).^[7] In alcuni pazienti, una cisti o una crescita ovarica o uterina può comprimere le vene e contribuire alla formazione di coaguli.^[2] Occasionalmente, un tumore nel bacino o nell’addome può causare compressione.^[2] Tuttavia, nel 4%-16% dei casi, la condizione si verifica senza alcuna causa identificabile, che i medici descrivono come idiopatica.^[7]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità di sviluppare trombosi venosa pelvica. Comprendere questi fattori di rischio aiuta a identificare gli individui che potrebbero aver bisogno di un monitoraggio più attento o di misure preventive. Il fattore di rischio più significativo è il parto recente, specialmente il parto cesareo, che comporta un rischio maggiore rispetto al parto vaginale.^[7] Le donne che hanno avuto gravidanze multiple affrontano un rischio maggiore rispetto a quelle che hanno avuto meno gravidanze o nessuna gravidanza.^[6]

L’aumento di peso, in particolare durante la gravidanza, è associato a un maggior rischio.^[5][14] Il peso aggiuntivo aumenta la pressione sulle vene pelviche, contribuendo potenzialmente alla dilatazione delle vene e alla disfunzione valvolare. Anche alcune variazioni anatomiche aumentano il rischio, come avere un utero retroverso (un utero che si inclina all’indietro anziché in avanti).^[6]

Una storia personale di coaguli di sangue è un fattore di rischio importante.^[5][14] Gli individui che hanno precedentemente sperimentato trombosi venosa profonda hanno maggiori probabilità di sviluppare trombosi venosa pelvica. Anche alcune condizioni ereditarie o acquisite che fanno coagulare il sangue più facilmente, chiamate trombofilie, aumentano il rischio. Un esempio è la mutazione del Fattore V Leiden, una condizione genetica identificata in un caso di una donna che ha sviluppato dolore pelvico acuto da trombosi delle vene pelviche.^[4]

Un intervento chirurgico recente, in particolare procedure pelviche o addominali, aumenta il rischio di formazione di coaguli a causa del trauma tissutale, dell’infiammazione e dei periodi di immobilità durante e dopo l’intervento chirurgico.^[7] Il tumore maligno (cancro) crea uno stato di ipercoagulabilità che promuove la formazione di coaguli.^[7] La malattia infiammatoria pelvica e altre infezioni pelviche possono portare a tromboflebite pelvica settica, dove infezione e coagulazione si verificano insieme.^[3]

Anche alcune condizioni ginecologiche sembrano aumentare il rischio. Le donne con ovaie policistiche o aumenti o disfunzioni ormonali possono essere più suscettibili.^[6] Anche la presenza di pienezza o anomalie nelle vene delle gambe potrebbe indicare un aumento del rischio di problemi delle vene pelviche.^[6] In uno studio che esaminava la trombosi della vena ovarica associata alla gravidanza, il 53% delle donne colpite aveva evidenza di infezione, incluse condizioni come amnionite, polmonite bilaterale, infezione del tratto urinario o estesa infezione della ferita.^[15]

Sintomi

I sintomi della trombosi venosa pelvica variano a seconda delle vene specifiche colpite e se si sono sviluppate complicazioni. Alcune persone con questa condizione non manifestano alcun sintomo, il che rende difficile la diagnosi.^[3] Quando i sintomi si verificano, tipicamente si concentrano sul dolore e il disagio nella regione pelvica.

Il dolore pelvico acuto è una delle presentazioni più comuni. Questo dolore può essere grave e di insorgenza improvvisa, in particolare quando si è formato un grande coagulo.^[4] Il dolore può essere costante o intermittente, e la sua intensità può variare da lieve a grave.^[3] Quando la trombosi della vena ovarica si sviluppa dopo il parto, le donne tipicamente manifestano dolore pelvico insieme a febbre e possono avere una massa addominale palpabile (un nodulo che può essere sentito).^[7] La paziente tipica si presenta con questa triade di dolore pelvico, febbre e massa addominale sul lato destro.^[7]

Quando la condizione coinvolge la tromboflebite pelvica settica (coaguli infetti), i sintomi includono dolore pelvico, mal di schiena, febbre, vomito, nausea e brividi.^[3] A volte i pazienti possono sentire una massa simile a una corda nell’addome.^[3] Senza un trattamento tempestivo, questa forma infetta può essere fatale, anche se la maggior parte delle donne si riprende completamente con cure appropriate.^[3]

Oltre ai sintomi pelvici localizzati, i pazienti possono manifestare problemi alle gambe. Dolore o gonfiore inspiegabile alle gambe può verificarsi quando la trombosi delle vene pelviche colpisce il drenaggio del sangue dagli arti inferiori.^[2] Alcuni individui sviluppano ulcere alle gambe difficili da guarire.^[2] Questi sintomi alle gambe possono essere simili a quelli osservati con la trombosi venosa profonda altrove.^[3]

Nei casi relativi a disturbi venosi pelvici più ampi che possono essere associati a trombosi cronica o disfunzione valvolare, i pazienti potrebbero manifestare dolore sordo, dolorante o trascinante nel bacino o nella parte bassa della schiena.^[6] Questo dolore è spesso peggiore quando si sta in piedi e può aumentare nel periodo delle mestruazioni.^[6] Alcune donne manifestano disagio durante o dopo i rapporti sessuali, una condizione chiamata dispareunia.^[2][6]

Ulteriori sintomi che possono verificarsi con disturbi delle vene pelviche includono una vescica irritabile che a volte porta a incontinenza da stress, e sintomi di intestino irritabile come dolore addominale ricorrente con alternanza di diarrea e stitichezza.^[6] Possono svilupparsi vene varicose visibili nell’area vaginale o vulvare (i genitali esterni femminili), o sulla parte interna delle cosce o sul retro delle cosce.^[6]

Prevenzione

Sebbene non tutti i casi di trombosi venosa pelvica possano essere prevenuti, alcune misure possono ridurre il rischio, in particolare per gli individui con fattori di rischio noti. Comprendere e implementare strategie preventive è particolarmente importante per le donne che pianificano una gravidanza o un intervento chirurgico, o per coloro che hanno una storia di coaguli di sangue.

Per gli individui ad alto rischio, gli operatori sanitari possono raccomandare anticoagulanti (fluidificanti del sangue) come misura preventiva. Ciò è particolarmente rilevante per le persone con una storia di coaguli di sangue o trombofilia nota (condizioni genetiche o acquisite che aumentano il rischio di coagulazione).^[4] Tuttavia, la decisione di utilizzare l’anticoagulazione preventiva deve essere attentamente valutata rispetto al rischio di emorragia, e questa decisione dovrebbe sempre essere presa in consultazione con un operatore sanitario.

Mantenere un peso sano è una strategia preventiva importante. Il peso in eccesso aumenta la pressione sulle vene pelviche e contribuisce alla congestione venosa, quindi raggiungere e mantenere un peso sano attraverso una nutrizione equilibrata e un’attività fisica regolare può aiutare a ridurre il rischio.^[5] Ciò è particolarmente rilevante durante e dopo la gravidanza, quando l’aumento di peso è naturale ma può essere gestito entro intervalli sani.

Rimanere fisicamente attivi aiuta a migliorare la circolazione sanguigna in tutto il corpo, compresa la regione pelvica. L’esercizio regolare, in particolare attività come camminare, nuotare o andare in bicicletta, promuove un flusso sanguigno sano e può aiutare a prevenire l’accumulo di sangue nelle vene.^[17] Per le persone il cui lavoro comporta una posizione seduta o in piedi prolungata, fare pause regolari per muoversi è importante per mantenere la circolazione e prevenire la stasi del sangue.

Un’adeguata idratazione è un’altra misura preventiva semplice ma importante. Bere abbastanza acqua aiuta a prevenire che il sangue diventi troppo denso, il che può ridurre il rischio di formazione di coaguli.^[17] Ciò è particolarmente importante durante la gravidanza, dopo un intervento chirurgico e durante la malattia.

Il fumo danneggia i vasi sanguigni e aumenta il rischio di formazione di coaguli, quindi smettere di fumare è fortemente raccomandato per chiunque sia preoccupato per la trombosi venosa.^[17] Gli operatori sanitari possono offrire supporto e risorse per aiutare le persone a smettere di fumare con successo.

Per coloro che si sottopongono a chirurgia pelvica, discutere le misure preventive con il team chirurgico in anticipo è importante. I chirurghi possono raccomandare una mobilizzazione precoce dopo l’intervento chirurgico (alzarsi e muoversi non appena è sicuro farlo), dispositivi di compressione durante e dopo l’intervento chirurgico, o anticoagulazione preventiva a seconda dei fattori di rischio individuali.

Le donne con fattori di rischio noti dovrebbero essere consapevoli dei sintomi della trombosi venosa pelvica e cercare tempestivamente assistenza medica se si sviluppano sintomi preoccupanti, in particolare dopo il parto o un intervento chirurgico. Il rilevamento precoce e il trattamento possono prevenire complicazioni gravi.^[3] Controlli regolari con gli operatori sanitari consentono il monitoraggio dei fattori di rischio e l’implementazione di strategie preventive adattate alle circostanze individuali.

Fisiopatologia

Comprendere come si sviluppa la trombosi venosa pelvica richiede la conoscenza della normale funzione venosa e di ciò che va storto in questa condizione. Le vene sono vasi sanguigni che trasportano il sangue dal corpo verso il cuore. In circostanze normali, il sangue scorre agevolmente attraverso le vene con l’aiuto di valvole che prevengono il flusso all’indietro. Queste valvole unidirezionali assicurano che il sangue continui a muoversi verso il cuore anche quando lavora contro la gravità, come deve fare quando ritorna dalle gambe e dal bacino.^[2]

Nel bacino, la vena iliaca interna e le vene genitali (comprese le vene ovariche) gestiscono il drenaggio delle strutture pelviche.^[12] Le vene ovariche nascono dal plesso venoso ovarico (una rete di vene) e comunicano con il plesso uterino nel legamento largo.^[19] La vena ovarica destra drena direttamente nella vena cava inferiore, mentre la vena ovarica sinistra drena nella vena renale sinistra.^[6] Questa differenza anatomica può spiegare perché la vena ovarica destra è più comunemente colpita dalla trombosi.

Quando si sviluppa la trombosi venosa pelvica, il normale flusso del sangue viene interrotto. La condizione tipicamente deriva dalla combinazione di tre fattori: stasi venosa (sangue rallentato o accumulato), ipercoagulabilità (maggiore tendenza alla coagulazione) e lesione della parete del vaso.^[7] Quando il flusso sanguigno rallenta o si accumula nelle vene pelviche, le condizioni diventano favorevoli per la formazione di coaguli. Ciò è particolarmente probabile quando il sangue non può fluire efficacemente verso il cuore a causa dell’aumento della pressione da un utero in crescita durante la gravidanza, o da immobilità prolungata dopo un intervento chirurgico.

Quando le valvole nelle vene pelviche o addominali non funzionano correttamente, il sangue può fluire nella direzione sbagliata, un problema chiamato reflusso.^[2] Quando si verifica reflusso nella vena ovarica, il sangue scorre all’indietro invece che verso il cuore, causando l’accumulo di sangue nel bacino.^[6] Questo accumulo porta a vene varicose pelviche (vene ingrossate e contorte) e causa sintomi di pesantezza e dolore.^[6] Nel tempo, le vene possono dilatarsi significativamente, e quando le valvole diventano incompetenti, il ciclo peggiora poiché le vene dilatate creano ancora più contropressione contro le valvole.^[3]

Anche l’ostruzione o il blocco delle vene svolge un ruolo nella fisiopatologia. La causa più comune di ostruzione delle vene pelviche è la compressione della vena iliaca mentre trasporta il sangue fuori dalla gamba e dal bacino.^[2] Questa compressione avviene spesso quando la vena viene schiacciata tra l’arteria iliaca e la colonna vertebrale.^[2] Quando le vene sono ostruite, la pressione si accumula dietro il blocco, causando il reflusso del sangue. Altre vene possono ingrandirsi per trasportare il sangue attorno alle vene bloccate, ma questo meccanismo compensatorio può portare a ulteriore dolore e sintomi.^[2]

Quando si forma un coagulo di sangue in una vena pelvica, può bloccare parzialmente o completamente il flusso sanguigno. Se il coagulo è abbastanza grande, può fermare completamente il flusso sanguigno. Il corpo ha meccanismi naturali per dissolvere i coaguli nel tempo, ma questo processo può essere incompleto, lasciando dietro di sé vene ristrette o strutture simili a ragnatele che continuano a compromettere il flusso sanguigno anche dopo che l’episodio acuto si è risolto.^[2]

Durante la gravidanza, molteplici cambiamenti fisiopatologici convergono per aumentare il rischio di trombosi. Gli ormoni causano il rilassamento della muscolatura liscia nelle pareti venose, rendendo le vene più distensibili e soggette a dilatazione.^[3] L’aumento drammatico del volume del sangue mette sotto stress il sistema vascolare.^[3] La compressione meccanica dall’utero gravido sulla vena ovarica crea stasi.^[7] Infine, lo stato di ipercoagulabilità che protegge dall’emorragia durante il parto aumenta contemporaneamente il rischio di trombosi.^[7]

Nei casi di tromboflebite pelvica settica, l’infezione della parete venosa e del trombo aggiunge un ulteriore livello di complessità. L’infezione causa infiammazione all’interno della vena pelvica, e il coagulo infetto può servire come fonte di infezione continua che è difficile da trattare senza affrontare sia l’infezione che il coagulo.^[3] Questa condizione è più comune nelle donne che hanno parti cesarei rispetto a quelle che hanno parti naturali.^[3]

Le conseguenze di questi cambiamenti fisiopatologici si estendono oltre la regione pelvica. Quando le vene pelviche sono ostruite o incompetenti, il sangue può refluire nelle vene delle gambe, causando gonfiore alle gambe, dolore e potenzialmente ulcere alle gambe.^[2][14] Forse più gravemente, pezzi del coagulo possono staccarsi e viaggiare attraverso il flusso sanguigno verso i polmoni, causando un’embolia polmonare, che è una complicazione potenzialmente fatale.^[3] Questo rischio esiste perché le vene ovariche drenano nella vena cava inferiore (direttamente o tramite la vena renale), fornendo un percorso diretto per gli emboli per raggiungere la circolazione polmonare.^[15]