La sindrome SAPHO è una condizione infiammatoria rara che combina problemi alle ossa e alle articolazioni con vari disturbi della pelle, creando un puzzle che può essere difficile da risolvere sia per i pazienti che per i medici.

Comprendere la Sindrome SAPHO

La sindrome SAPHO prende il nome dalle prime lettere delle sue caratteristiche principali: sinovite (infiammazione delle articolazioni), acne, pustulosi (vesciche gialle spesse contenenti pus), iperostosi (crescita eccessiva dell’osso) e osteite (infiammazione delle ossa). Non tutte le persone con questa condizione sperimentano tutte e cinque le caratteristiche. Al contrario, le persone possono avere qualsiasi combinazione di questi sintomi, il che è parte di ciò che rende la condizione così variabile e talvolta difficile da riconoscere.^[1]

La condizione colpisce sia la pelle che il sistema muscolo-scheletrico, il che significa che ha un impatto su ossa, articolazioni e tessuti che li collegano. A causa di questa doppia natura, i pazienti potrebbero aver bisogno di cure da parte di più specialisti, tra cui reumatologi per i sintomi articolari e dermatologi per i problemi della pelle. L’infiammazione si verifica senza infezione batterica, motivo per cui i medici a volte la chiamano una forma di osteomielite cronica non batterica.^[2]

I cambiamenti della pelle nella sindrome SAPHO sono notevoli e vari. Possono includere forme gravi di acne, specialmente acne conglobata o acne fulminans, che sono più gravi della tipica acne adolescenziale. Un’altra caratteristica cutanea comune è la pustulosi che colpisce i palmi delle mani e le piante dei piedi, simile a quella osservata in una condizione chiamata psoriasi pustolosa palmo-plantare. Alcuni pazienti sviluppano anche idrosadenite suppurativa o cellulite dissecante del cuoio capelluto, condizioni in cui sotto la pelle si formano protuberanze dolorose piene di pus.^[4]

Il coinvolgimento osseo nella sindrome SAPHO colpisce più comunemente la parte anteriore del torace, in particolare lo sterno e le clavicole. Tuttavia, anche la colonna vertebrale, la mascella e altre ossa possono essere interessate. Quando esaminati al microscopio, i campioni ossei mostrano raccolte di cellule infiammatorie che i medici chiamano osteomielite sterile perché non sono presenti batteri nonostante l’infiammazione appaia simile a un’infezione ossea.^[4]

Epidemiologia

La sindrome SAPHO è considerata rara, anche se gli esperti ritengono che possa essere più comune di quanto attualmente riconosciuto perché molti casi probabilmente non vengono diagnosticati o vengono diagnosticati erroneamente come altre condizioni. Il numero reale di persone colpite in tutto il mondo rimane sconosciuto, poiché l’incidenza esatta e la prevalenza della condizione non sono state stabilite con fermezza. La rarità della condizione rende anche difficile condurre studi di ricerca su larga scala.^[2]

La condizione inizia tipicamente nell’adolescenza o nell’età adulta, con la maggior parte delle persone che sviluppa sintomi tra i 30 e i 40 anni. Tuttavia, l’età di insorgenza può variare dagli anni dell’adolescenza fino all’età adulta avanzata. Nelle serie di casi presentate nella letteratura medica, i pazienti avevano un’età compresa tra la fine dei vent’anni e la metà dei quaranta quando hanno cercato per la prima volta assistenza medica per i loro sintomi.^[2][5]

Alcuni esperti medici considerano l’osteomielite cronica ricorrente multifocale nei bambini come la forma pediatrica della sindrome SAPHO. Nei bambini, la condizione tende a colpire le ossa lunghe delle gambe, come la tibia e il femore, insieme alle clavicole e alla colonna vertebrale. Questo differisce in qualche modo dal pattern osservato negli adulti, dove la parete toracica è più comunemente coinvolta. La frequente presenza di condizioni cutanee e malattie infiammatorie intestinali in entrambi i gruppi suggerisce che potrebbero far parte dello stesso spettro di malattia.^[2]

I dati sul fatto che la sindrome SAPHO colpisca uomini e donne in modo diverso sono limitati, sebbene i casi clinici includano entrambi i sessi. Uno studio su cinque pazienti includeva tre donne e due uomini, ma questa dimensione del campione ridotta non può stabilire se esista una vera preferenza di genere per la condizione.^[5]

Cause

La causa esatta della sindrome SAPHO rimane sconosciuta, il che è frustrante sia per i pazienti che per gli operatori sanitari. I ricercatori non sono stati in grado di individuare una singola causa e le prove attuali suggeriscono che la condizione probabilmente si sviluppi da una combinazione di diversi fattori che lavorano insieme. Questo rende la sindrome SAPHO particolarmente difficile da comprendere e trattare.^[1]

Gli scienziati ritengono che la sindrome SAPHO abbia un’origine multifattoriale, il che significa che più elementi contribuiscono al suo sviluppo. Questi fattori sembrano includere suscettibilità genetica, fattori scatenanti ambientali, disfunzione del sistema immunitario e possibilmente componenti infettive. L’interazione tra questi diversi fattori può spiegare perché la condizione varia così tanto da persona a persona.^[2]

Una scoperta interessante è che un batterio a crescita lenta chiamato Propionibacterium acnes (ora noto come Cutibacterium acnes) è stato trovato in campioni ossei di alcuni pazienti con SAPHO. Questo batterio è comunemente conosciuto per il suo ruolo nel causare l’acne sulla pelle. Alcuni ricercatori pensano che questo batterio possa agire come un fattore scatenante che innesca il processo infiammatorio in individui suscettibili, anche se questo rimane una teoria piuttosto che un fatto provato. I batteri potrebbero provocare una risposta immunitaria insolita piuttosto che causare un’infezione tipica.^[2][3]

La ricerca ha anche suggerito che alcuni fattori genetici potrebbero svolgere un ruolo. Gli studi hanno esaminato variazioni nei geni che potrebbero rendere alcune persone più suscettibili allo sviluppo della sindrome SAPHO. Tuttavia, la condizione non è considerata direttamente ereditaria nel senso tradizionale e la maggior parte delle persone con sindrome SAPHO non ha familiari con la stessa condizione.^[6]

Il sistema immunitario sembra funzionare male nella sindrome SAPHO, portando a infiammazione nelle ossa, articolazioni e pelle senza la presenza di un’infezione vera e propria. Questo è il motivo per cui i medici classificano la sindrome SAPHO come una malattia autoinfiammatoria piuttosto che una condizione autoimmune. La distinzione è che le malattie autoinfiammatorie coinvolgono il sistema immunitario innato del corpo che reagisce in modo eccessivo, mentre le malattie autoimmuni coinvolgono il sistema immunitario adattativo che attacca per errore i tessuti del corpo stesso.^[2]

Fattori di Rischio

Poiché la causa della sindrome SAPHO non è completamente compresa, identificare fattori di rischio specifici che aumentano la probabilità di una persona di sviluppare la condizione si è rivelato difficile. Tuttavia, alcuni pattern sono emersi dallo studio di pazienti con la malattia che forniscono alcuni indizi su chi potrebbe essere a rischio più elevato.

L’età sembra essere un fattore, con la condizione che inizia più comunemente nelle persone tra gli anni dell’adolescenza e la mezza età. L’età mediana di insorgenza è tipicamente tra i 30 e i 40 anni, anche se i casi possono verificarsi prima o più tardi nella vita. Ciò suggerisce che alcuni fattori legati all’età, sia biologici, ambientali o legati allo stile di vita, possano influenzare lo sviluppo della malattia.^[2]

Avere determinate condizioni cutanee, in particolare forme gravi di acne o pustulosi palmo-plantare, può essere associato a un rischio aumentato di sviluppare i problemi ossei e articolari caratteristici della sindrome SAPHO. Infatti, le manifestazioni cutanee spesso appaiono prima dei sintomi ossei, talvolta da uno o due anni, anche se in alcuni casi i problemi cutanei possono svilupparsi contemporaneamente o addirittura fino a 20 anni dopo l’inizio dei sintomi ossei. Questa tempistica variabile rende difficile prevedere chi svilupperà la sindrome completa.^[2]

Potrebbe esserci una componente genetica della suscettibilità, anche se la sindrome SAPHO non è considerata una condizione chiaramente ereditaria. Alcune ricerche suggeriscono che variazioni in determinati geni potrebbero predisporre gli individui a sviluppare la sindrome, ma questo non significa che la condizione si trasmetta nelle famiglie in un pattern prevedibile. La maggior parte delle persone con sindrome SAPHO non ha parenti con la stessa condizione.^[6]

Alcune prove suggeriscono un possibile legame tra la sindrome SAPHO e la malattia infiammatoria intestinale. I pazienti con sindrome SAPHO possono sperimentare dolore addominale, diarrea, ragadi anali o ascessi, suggerendo che avere una malattia infiammatoria intestinale potrebbe aumentare il rischio di sviluppare la sindrome SAPHO, o viceversa. Questa connessione è ancora in fase di studio e non tutti i pazienti con sindrome SAPHO hanno problemi intestinali.^[2]

Sintomi

I sintomi della sindrome SAPHO possono variare notevolmente da persona a persona, sia in termini di quali sintomi appaiono sia di quanto siano gravi. Questa variabilità è uno dei motivi per cui la condizione può essere difficile da diagnosticare. I sintomi si sviluppano tipicamente gradualmente piuttosto che apparire improvvisamente, anche se alcuni pazienti sperimentano un’insorgenza più rapida dei loro problemi.

Il dolore osseo e articolare è uno dei sintomi più prominenti e problematici per molti pazienti. Il dolore si sviluppa spesso lentamente e può essere accompagnato da rigidità e gonfiore. Per alcune persone, il dolore diventa così grave da limitare significativamente le loro attività quotidiane e la qualità della vita. Un paziente descritto nella letteratura medica è diventato costretto su una sedia a rotelle a causa della gravità del dolore e della rigidità, incapace di sopportare il peso o persino di sedersi comodamente in posizione eretta.^[5]

Negli adulti, l’infiammazione colpisce più comunemente la parte anteriore della parete toracica, in particolare dove lo sterno incontra le clavicole. Ciò può causare dolore toracico significativo e mobilità ridotta nella parte superiore del corpo. La colonna vertebrale è un altro sito comune di coinvolgimento, con circa un terzo dei pazienti che sperimentano sintomi spinali. Quando la colonna vertebrale è interessata, i pazienti possono sviluppare rigidità, dolore e ridotto range di movimento. La mascella inferiore e le ossa pelviche possono anche essere colpite, anche se meno frequentemente.^[2][3]

Quando le articolazioni si infiammano, la condizione è chiamata sinovite. Questo si verifica più spesso nelle articolazioni sacro-iliache (dove la colonna vertebrale incontra il bacino), fianchi, ginocchia o nelle articolazioni che collegano le clavicole allo sterno. L’infiammazione articolare può causare dolore, gonfiore e difficoltà nel muovere le articolazioni interessate. A seconda della gravità dei sintomi, i pazienti possono sperimentare un range di movimento limitato che rende difficili le attività quotidiane.^[2]

I sintomi cutanei nella sindrome SAPHO possono essere piuttosto vari. Alcuni pazienti sviluppano acne grave, che può essere più estesa e resistente al trattamento rispetto all’acne tipica. Vesciche spesse, gialle e piene di pus chiamate pustole appaiono comunemente sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, una condizione nota come pustulosi palmo-plantare. Queste possono essere dolorose e rendere difficile camminare o usare le mani. Alcuni pazienti sviluppano anche psoriasi pustolosa, dove le pustole appaiono sulla pelle arrossata e squamosa.^[2]

Altre manifestazioni cutanee possono includere idrosadenite suppurativa, dove si formano noduli dolorosi sotto la pelle, spesso in aree dove la pelle si sfrega come le ascelle o l’inguine. La cellulite dissecante del cuoio capelluto è un altro possibile sintomo, caratterizzato da aree dolorose e drenanti sul cuoio capelluto che possono portare alla perdita di capelli. Un paziente ha sviluppato multiple aree purulente e drenanti di gonfiore sul cuoio capelluto che richiedevano una gestione continua.^[4]

I pazienti possono anche sperimentare sintomi sistemici che colpiscono tutto il corpo. Questi possono includere affaticamento che interferisce con le attività quotidiane, perdita di appetito che porta a perdita di peso e sensazioni generali di malessere. Alcuni pazienti descrivono brividi soggettivi senza febbre misurabile. Un paziente ha perso 30 libbre nel giro di poche settimane a causa della completa perdita di appetito associata alla condizione.^[5]

Talvolta si verificano sintomi digestivi insieme ai problemi ossei e cutanei. I pazienti possono sperimentare dolore addominale, diarrea o problemi come ragadi anali o ascessi. Questi sintomi sollevano la possibilità di una malattia infiammatoria intestinale associata, che sembra avere qualche connessione con la sindrome SAPHO, anche se non tutti i pazienti sperimentano problemi digestivi.^[2]

Prevenzione

Poiché la causa esatta della sindrome SAPHO rimane sconosciuta, non esistono metodi provati per prevenire lo sviluppo della condizione. La natura multifattoriale della malattia, che coinvolge componenti genetiche, ambientali, immunitarie e possibilmente infettive, rende le strategie di prevenzione particolarmente difficili da identificare o raccomandare.

Attualmente, la scienza medica non ha identificato cambiamenti nello stile di vita, modifiche dietetiche, vaccinazioni o integratori che possano prevenire la sindrome SAPHO nelle persone che potrebbero essere a rischio. Ciò è in parte dovuto al fatto che i ricercatori non hanno ancora stabilito fattori di rischio chiari che permetterebbero l’identificazione di chi ha maggiori probabilità di sviluppare la condizione prima che compaiano i sintomi.

Per le persone che hanno già una componente della sindrome SAPHO, come acne grave o pustulosi palmo-plantare, non esiste un modo noto per prevenire lo sviluppo di problemi ossei e articolari. Tuttavia, essere consapevoli della possibile connessione tra condizioni cutanee gravi e sintomi muscolo-scheletrici può aiutare con un riconoscimento e una diagnosi più precoci se si sviluppano problemi ossei o articolari.

Ciò che è più fattibile della prevenzione è il rilevamento precoce e il trattamento tempestivo una volta che i sintomi iniziano. Le persone che hanno forme gravi di acne o condizioni cutanee pustolose dovrebbero essere consapevoli che il dolore osseo o articolare potrebbe potenzialmente essere correlato e non dovrebbero esitare a segnalare nuovi sintomi muscolo-scheletrici al loro medico. Allo stesso modo, le persone che sviluppano dolore o infiammazione ossea inspiegabili dovrebbero menzionare eventuali problemi cutanei significativi al loro medico, poiché queste informazioni potrebbero essere cruciali per raggiungere la diagnosi corretta.^[5]

Fisiopatologia

La fisiopatologia della sindrome SAPHO si riferisce ai cambiamenti anomali nel modo in cui il corpo normalmente funziona quando qualcuno ha questa condizione. Comprendere questi cambiamenti aiuta a spiegare perché i pazienti sperimentano i loro sintomi, anche se molti aspetti del processo patologico rimangono incompletamente compresi.

A livello base, la sindrome SAPHO coinvolge un’infiammazione cronica che colpisce sia il sistema muscolo-scheletrico che la pelle. Questa infiammazione non è causata da un’infezione nel senso tipico, motivo per cui i medici usano il termine “sterile” o “non batterica” quando descrivono l’osteomielite (infiammazione ossea) osservata nella sindrome SAPHO. Il sistema immunitario sembra attaccare i tessuti del corpo stesso senza un fattore scatenante appropriato, motivo per cui la SAPHO è classificata come una condizione autoinfiammatoria.^[2]

Nelle ossa, il processo infiammatorio inizia con un’infiltrazione di neutrofili, che sono un tipo di globulo bianco che normalmente combatte le infezioni. Nelle fasi iniziali della sindrome SAPHO, le biopsie ossee mostrano questi neutrofili che si raccolgono nel tessuto osseo, formando ciò che i medici chiamano “pseudoascessi” perché sembrano ascessi causati da infezione ma non contengono batteri. Nel tempo, la composizione delle cellule infiammatorie cambia, con i neutrofili progressivamente sostituiti da cellule mononucleate, un altro tipo di cellula immunitaria. Questa infiammazione cronica alla fine porta alla sclerosi ossea, dove l’osso diventa anormalmente denso.^[2]

L’infiammazione causa anche cambiamenti fisici alla struttura ossea. Invece di degradare l’osso come ci si potrebbe aspettare, il processo infiammatorio nella sindrome SAPHO spesso stimola una formazione ossea eccessiva, chiamata iperostosi. Questo porta le ossa a diventare più spesse e dense del normale, in particolare in aree come le clavicole e lo sterno. I test di imaging mostrano una combinazione caratteristica di distruzione ossea (osteolisi) e nuova formazione ossea (osteosclerosi), creando un quadro misto che aiuta i medici a riconoscere la condizione.^[2]

Quando sono coinvolte le articolazioni, la membrana sinoviale (il rivestimento dell’articolazione) si infiamma, una condizione chiamata sinovite. Ciò causa l’accumulo di fluido nello spazio articolare, portando a gonfiore, dolore e rigidità. Tuttavia, quando i medici testano il liquido articolare, questo tipicamente non mostra crescita batterica, confermando la natura sterile dell’infiammazione. Le articolazioni più comunemente colpite sono quelle nella parte anteriore del torace, le articolazioni sacro-iliache e talvolta i fianchi e le ginocchia.^[2]

Nella pelle, la fisiopatologia coinvolge anche un’infiammazione neutrofila. Le biopsie cutanee mostrano raccolte di neutrofili che formano pustole e pseudoascessi simili a quelli osservati nell’osso. Le manifestazioni cutanee condividono alcune caratteristiche con la psoriasi pustolosa e altre dermatosi neutrofile, condizioni in cui i neutrofili causano infiammazione nella pelle. Questa somiglianza ha portato alcuni ricercatori a chiedersi se la sindrome SAPHO potrebbe essere correlata o parte dello spettro delle malattie psoriasiche.^[4]

Il possibile ruolo del Propionibacterium acnes nel processo patologico è intrigante ma non completamente compreso. Quando questo batterio viene trovato in campioni ossei di pazienti con SAPHO, potrebbe agire come un fattore scatenante che causa una risposta immunitaria eccessiva in individui geneticamente suscettibili. Piuttosto che causare un’infezione diretta, i batteri potrebbero provocare una reazione infiammatoria anomala che persiste anche dopo che qualsiasi presenza batterica viene eliminata o controllata.^[2]

Le tecniche di imaging avanzate rivelano pattern specifici che riflettono questi cambiamenti patologici. Le scansioni MRI possono mostrare edema del midollo osseo (accumulo di fluido nel midollo osseo), infiammazione della membrana che ricopre l’osso (periostio), infiammazione nei muscoli circostanti e artrite nelle articolazioni adiacenti. Questi risultati dell’imaging aiutano i medici a visualizzare l’estensione e la posizione del processo infiammatorio.^[2]

La questione del perché alcune persone sviluppano prevalentemente sintomi cutanei mentre altre hanno principalmente coinvolgimento osseo, e perché i sintomi possono apparire in momenti diversi, rimane senza risposta. È possibile che diversi percorsi infiammatori o diversi aspetti del sistema immunitario siano coinvolti nelle manifestazioni cutanee rispetto a quelle ossee. Questo potrebbe spiegare perché alcuni trattamenti funzionano meglio per un tipo di sintomo rispetto a un altro, un pattern che i medici hanno osservato quando provano diversi farmaci per i pazienti con SAPHO.^[8]