Rigetto di trapianto di cornea

Il rigetto di trapianto di cornea è una complicanza seria che può verificarsi dopo un intervento di trapianto di cornea, durante il quale il sistema immunitario del corpo attacca il nuovo tessuto donato. Sebbene la cornea possieda caratteristiche protettive speciali che la aiutano a evitare reazioni immunitarie, il rigetto rimane la causa più comune di fallimento dei trapianti di cornea e della perdita della loro trasparenza nel tempo.

Indice dei contenuti

• Comprendere il rigetto di trapianto di cornea
• Quanto è comune il rigetto di trapianto di cornea
• Cosa causa il rigetto di trapianto di cornea
• Fattori di rischio per il rigetto
• Sintomi del rigetto di trapianto di cornea
• Strategie di prevenzione
• Come reagisce il corpo: comprendere il processo
• Approcci terapeutici standard per il rigetto di trapianto di cornea
• Terapie innovative nella ricerca clinica
• Comprendere cosa ci aspetta: la prognosi
• Progressione naturale senza trattamento
• Possibili complicazioni
• Impatto sulla vita quotidiana
• Supporto per i familiari
• Chi dovrebbe sottoporsi a valutazione diagnostica
• Metodi diagnostici classici per identificare il rigetto
• Studi clinici in corso sul rigetto di trapianto di cornea

Comprendere il rigetto di trapianto di cornea

Quando una persona riceve un trapianto di cornea, sta ricevendo tessuto da un’altra persona, chiamata donatore. La cornea è la superficie trasparente a forma di cupola nella parte anteriore dell’occhio che permette alla luce di entrare. Anche se sia il letto corneale dove viene posizionato il trapianto sia l’area all’interno dell’occhio chiamata camera anteriore (lo spazio dietro la cornea e davanti all’iride) sono considerati siti immuno-privilegiati—il che significa che normalmente hanno una certa protezione dagli attacchi del sistema immunitario—il rigetto può comunque verificarsi.^[1]

Nonostante questa protezione naturale, la causa più comune di fallimento del trapianto di cornea in tutti gli studi è il rigetto allogenico, che significa che il sistema immunitario del ricevente riconosce il tessuto del donatore come estraneo e lancia un attacco contro di esso. Questo processo di rigetto porta alla perdita di cellule speciali chiamate cellule endoteliali, che sono fondamentali per mantenere la cornea trasparente e chiara. Queste cellule funzionano come piccole pompe che impediscono alla cornea di gonfiarsi di liquido.^[1]

Ciò che rende le cellule endoteliali particolarmente vulnerabili è che le cellule endoteliali umane non si riparano da sole attraverso la divisione cellulare. Una volta perse, non possono essere sostituite. Quando il numero di queste cellule scende al di sotto di una certa soglia, la cornea non può più prevenire l’accumulo di liquido, portando a gonfiore e opacità che bloccano la visione.^[1]

Quanto è comune il rigetto di trapianto di cornea

Il trapianto di cornea è diventato sempre più comune nel corso dei decenni. Nel 2021, circa 80.000 trapianti di cornea sono stati eseguiti solo negli Stati Uniti.^[2] Il rigetto è la causa più comune di fallimento del trapianto nel periodo tardivo dopo l’intervento chirurgico, cioè mesi o anni dopo la procedura di trapianto iniziale.^[2]

La probabilità di rigetto varia ampiamente a seconda di diversi fattori. Per i riceventi al primo trapianto che non hanno vasi sanguigni che crescono nel loro letto corneale prima dell’intervento, le prospettive sono piuttosto buone. In questi casi a basso rischio, i tassi di sopravvivenza a due anni superano il novanta per cento. Tuttavia, quando i riceventi hanno fattori di alto rischio come vasi sanguigni nella cornea o precedente rigetto del trapianto, il tasso di successo scende significativamente tra il trentacinque e il settanta per cento.^[1]

Ampi studi mostrano che tra il diciotto e il ventuno per cento delle persone che ricevono un trapianto di cornea sperimentano una qualche forma di rigetto dopo il trapianto.^[6] Uno studio ha scoperto che al punto di follow-up di cinque anni, il ventitrè per cento dei soggetti aveva sperimentato almeno un episodio di rigetto, e di coloro che hanno sperimentato il rigetto, il trentasette per cento è andato incontro a fallimento del trapianto.^[2]

Diversi tipi di procedure di trapianto di cornea comportano rischi di rigetto differenti. I trapianti a spessore totale, noti come cheratoplastica perforante, hanno tassi di rigetto riportati tra il quattordici e il trentatré per cento in vari studi. I trapianti a spessore parziale, come la cheratoplastica lamellare anteriore profonda e le procedure più recenti come la cheratoplastica endoteliale con stripping della Descemet, generalmente hanno tassi di rigetto più bassi, che vanno dal sei al venti per cento.^[2]

Cosa causa il rigetto di trapianto di cornea

Il rigetto di trapianto di cornea si verifica quando il sistema immunitario del ricevente riconosce il tessuto corneale del donatore come estraneo. Il sistema immunitario normalmente protegge il corpo attaccando invasori come batteri e virus, ma nel trapianto può erroneamente identificare il nuovo tessuto come qualcosa di dannoso che deve essere distrutto.^[13]

La cornea ha certe caratteristiche che di solito aiutano a proteggerla dall’attacco immunitario. Manca di vasi sanguigni e vasi linfatici, il che limita l’accesso delle cellule immunitarie come i linfociti al tessuto. La cornea esprime anche meno antigeni MHC (proteine che il sistema immunitario usa per identificare “sé” versus “estraneo”) rispetto ad altri tessuti. Tuttavia, queste caratteristiche protettive possono essere compromesse da un’infiammazione prolungata o da un’estesa crescita di vasi sanguigni nella cornea.^[2]

La comprensione storica del rigetto di trapianto di cornea è iniziata a metà del ventesimo secolo. Sebbene il primo trapianto di cornea riuscito sia stato eseguito nel 1906, ci sono voluti altri cinquant’anni prima che i medici descrivessero per la prima volta l’opacizzazione di un trapianto precedentemente chiaro. Un medico di nome Paufique chiamò questo fenomeno “maladie du greffon”, o malattia del trapianto, e suggerì che fosse causato dal sistema immunitario del ricevente che si sensibilizzava al tessuto del donatore.^[1]

Fattori di rischio per il rigetto

Diverse condizioni presenti prima dell’intervento chirurgico possono indicare un rischio più elevato di rigetto e fallimento del trapianto. Il fattore di alto rischio più significativo è la presenza di vasi sanguigni che crescono nel letto corneale dove verrà posizionato il trapianto. Quando i vasi sanguigni sono presenti, forniscono un’autostrada per le cellule immunitarie per raggiungere e attaccare il tessuto del donatore. Gli occhi che hanno precedentemente rigettato un trapianto e rimangono infiammati al momento di un nuovo trapianto sono anch’essi a rischio molto elevato.^[6]

Altri fattori che possono aumentare il rischio di rigetto, sebbene le evidenze non siano così forti, includono ricevere un trapianto durante l’infanzia, utilizzare cornee donatrici di grandi dimensioni o posizionare la cornea donatrice molto vicino al bordo della cornea del ricevente. Alcuni pazienti possono avere più fattori di alto rischio contemporaneamente. Inoltre, altri problemi oculari come il glaucoma o problemi con la superficie dell’occhio possono aumentare la possibilità di rigetto.^[6]

Dopo un trapianto riuscito, alcune complicanze che si sviluppano possono scatenare il rigetto. Queste includono la crescita di nuovi vasi sanguigni nella cornea del ricevente o nella ferita del trapianto, suture allentate o rotte e infezioni del trapianto. Un attento monitoraggio e la gestione di queste complicanze post-chirurgiche sono essenziali per prevenire episodi di rigetto.^[6]

Sintomi del rigetto di trapianto di cornea

I pazienti che sperimentano il rigetto del trapianto notano tipicamente uno o più sintomi di avvertimento. Il reclamo più comune è una visione ridotta o offuscata, che si verifica perché il trapianto in rigetto diventa gonfio e opaco. Molti pazienti sperimentano anche arrossamento dell’occhio, in particolare intorno alla parte colorata dell’occhio. Il dolore o il disagio nell’occhio è un altro sintomo frequente, insieme a una maggiore sensibilità alla luce, chiamata fotofobia.^[13]

Durante un esame da parte di un oculista, diversi segni clinici possono indicare che il rigetto sta avvenendo. Questi includono gonfiore del trapianto corneale, pieghe in uno strato della cornea chiamato membrana di Descemet, infiammazione all’interno della camera anteriore e piccoli depositi sulla superficie posteriore della cornea noti come precipitati cheratici. Un reperto particolarmente caratteristico è chiamato linea di rigetto, che appare come una linea distinta attraverso la cornea dove le cellule immunitarie stanno attaccando il tessuto.^[13]

Esistono diversi tipi di rigetto che colpiscono diversi strati della cornea. Il rigetto epiteliale colpisce lo strato più esterno e appare al bordo del trapianto con vasi sanguigni ingrossati e una cresta elevata che può essere vista con colorazioni speciali. Il rigetto stromale colpisce lo strato intermedio e può mostrare infiltrati bianchi simili a quelli visti nelle infezioni oculari virali. Il rigetto endoteliale è il tipo più comune, che si verifica fino al cinquanta per cento dei casi di rigetto, e colpisce lo strato interno critico di cellule che mantengono la cornea chiara.^[13]

Strategie di prevenzione

La prevenzione del rigetto di trapianto di cornea inizia con un’attenta valutazione prima dell’intervento chirurgico. I medici valutano i fattori di rischio e lavorano per ottimizzare le condizioni per il successo del trapianto. Per i pazienti identificati come ad alto rischio, possono essere prese misure preventive speciali, sebbene le strategie di prevenzione efficaci per questi pazienti rimangano meno ben stabilite rispetto al trattamento degli episodi di rigetto acuto.^[1]

Dopo l’intervento chirurgico, la principale strategia di prevenzione comporta l’uso a lungo termine di farmaci per sopprimere il sistema immunitario. I colliri corticosteroidi topici, come il prednisolone acetato o il desametasone, sono il pilastro della terapia preventiva. Questi farmaci aiutano a smorzare la risposta immunitaria che potrebbe portare al rigetto. Il dosaggio e la frequenza sono tipicamente più elevati nei primi mesi dopo l’intervento e poi gradualmente ridotti, ma alcuni pazienti potrebbero dover continuare a utilizzare dosi basse indefinitamente.^[7]

Per i pazienti ad alto rischio, possono essere utilizzati farmaci preventivi aggiuntivi. Alcuni pazienti beneficiano della ciclosporina topica, un potente immunosoppressore che può essere applicato direttamente all’occhio. In casi ad altissimo rischio, i medici possono prescrivere farmaci immunosoppressivi sistemici assunti per via orale, come ciclosporina orale, azatioprina o corticosteroidi orali. Questi farmaci sistemici comportano più potenziali effetti collaterali e richiedono un attento monitoraggio, ma potrebbero essere necessari per i pazienti con multipli fallimenti precedenti del trapianto o fattori di rischio gravi.^[11]

Evitare complicanze dopo l’intervento chirurgico è un’altra importante strategia di prevenzione. Questo include proteggere l’occhio da lesioni, trattare prontamente eventuali infezioni, gestire condizioni come il glaucoma che possono stressare il trapianto e mantenere sana la superficie dell’occhio. I pazienti dovrebbero partecipare a tutti gli appuntamenti di follow-up in modo che il loro medico possa monitorare la salute del trapianto e rilevare segni precoci di avvertimento di rigetto.^[6]

Alcuni pazienti possono essere candidati per tecniche chirurgiche più recenti che riducono il rischio di rigetto. I trapianti a spessore parziale, che sostituiscono solo gli strati malati della cornea piuttosto che lo spessore completo, generalmente hanno tassi di rigetto più bassi. I ricercatori stanno anche esplorando approcci innovativi, come il trattamento delle cornee donatrici con molecole speciali prima del trapianto per renderle più probabili di essere accettate dal sistema immunitario del ricevente.^[18]

Come reagisce il corpo: comprendere il processo

Quando si verifica il rigetto, il sistema immunitario del corpo attraversa un processo complesso di riconoscimento e attacco del tessuto del donatore. Il privilegio immunitario della cornea funziona attraverso diversi meccanismi. La mancanza di vasi sanguigni significa che le cellule immunitarie hanno accesso limitato al tessuto. L’assenza di vasi linfatici e linfonodi riduce l’opportunità per gli antigeni estranei del donatore di essere presentati alle cellule T, che sono cellule immunitarie chiave che coordinano gli attacchi contro il tessuto estraneo.^[2]

Tuttavia, quando le condizioni compromettono questo privilegio immunitario—come infiammazione, crescita di vasi sanguigni o precedente sensibilizzazione immunitaria—le barriere protettive si abbattono. Le cellule immunitarie possono quindi entrare nel trapianto, riconoscere gli antigeni del donatore come estranei e lanciare un attacco. Questa risposta immunitaria prende di mira principalmente le cellule endoteliali sulla superficie interna della cornea.^[8]

La distruzione delle cellule endoteliali ha conseguenze gravi perché queste cellule non possono rigenerarsi. Il loro compito è pompare il liquido in eccesso fuori dalla cornea, mantenendo la sua chiarezza. Quando abbastanza cellule endoteliali vengono perse, la funzione di pompaggio fallisce, il liquido si accumula nel tessuto corneale e la cornea si gonfia e diventa opaca. Questo processo è chiamato scompenso endoteliale, e risulta in perdita della vista.^[1]

Il momento del rigetto varia. Alcuni episodi di rigetto si verificano entro il primo anno dopo il trapianto, mentre altri possono accadere molti anni dopo. Il rischio non scompare mai completamente, motivo per cui il monitoraggio a lungo termine e l’uso di farmaci preventivi rimangono importanti per tutta la vita del paziente dopo il trapianto.^[8]

Approcci terapeutici standard per il rigetto di trapianto di cornea

Quando si verifica il rigetto di un trapianto di cornea, i corticosteroidi topici—farmaci steroidei applicati direttamente sulla superficie dell’occhio—costituiscono la pietra angolare del trattamento in tutti i casi. Questi farmaci funzionano sopprimendo la risposta infiammatoria del sistema immunitario contro il tessuto donato. Il farmaco specifico, la frequenza di applicazione e la durata del trattamento dipendono dal tipo di rigetto in corso e dalla sua gravità apparente.^[7]

Per le forme più lievi di rigetto che colpiscono solo gli strati esterni della cornea, i medici prescrivono tipicamente gocce di corticosteroidi topici come il desametasone 0,1% o il prednisolone acetato 1%. I pazienti applicano questi farmaci da quattro a sei volte al giorno fino a quando i segni di rigetto non si risolvono. Questo richiede solitamente diverse settimane, dopo le quali il medico riduce lentamente la frequenza nel tempo. Questi rigetti epiteliali o stromali generalmente non progrediscono verso un fallimento completo del trapianto se individuati precocemente, ma segnalano che il sistema immunitario ha riconosciuto il tessuto donato e potrebbe montare un attacco più serio in seguito.^[7]

Il tipo più preoccupante di rigetto colpisce le cellule endoteliali—lo strato più interno di cellule che pompano fluido fuori dalla cornea per mantenerla trasparente. Poiché le cellule endoteliali umane non possono moltiplicarsi o rigenerarsi, perdere troppe di queste cellule risulta in un gonfiore e opacità corneale permanenti. Quando si verifica il rigetto endoteliale, il trattamento deve essere molto più aggressivo. I medici istruiscono i pazienti a usare gocce di corticosteroidi ogni ora da svegli e con la massima frequenza possibile durante la notte per i primi due o tre giorni. Dopo questo periodo intensivo, il programma passa a ogni due ore da svegli. Alcuni specialisti prescrivono steroidi di potenza superiore come il difluprednato per i casi gravi.^[7]

Un unguento steroideo può essere aggiunto prima di andare a letto per fornire una copertura farmacologica continua durante la notte. Questo regime intensivo continua fino a quando l’esame clinico mostra che i segni di rigetto si stanno risolvendo. Il processo di riduzione avviene poi lentamente nell’arco di diverse settimane o mesi, attentamente regolato in base alla risposta del paziente. I medici raccomandano di continuare il trattamento per almeno quattro settimane anche se non appare alcun miglioramento, prima di determinare che il trapianto è fallito irreversibilmente.^[7]

Per il rigetto endoteliale grave, episodi di rigetto ricorrenti o pazienti ad alto rischio—come quelli con ustioni chimiche o estesa crescita di vasi sanguigni nella cornea—i medici possono aggiungere altre vie di somministrazione di steroidi. L’iniezione sottocongiuntivale comporta l’iniezione di steroidi come il desametasone fosfato (2 mg) o il betametasone (3 mg) direttamente sotto la congiuntiva, il tessuto trasparente che ricopre il bianco dell’occhio. Questo crea un serbatoio locale di farmaco ad alta concentrazione vicino alla cornea.^[7]

Un’altra opzione prevede il posizionamento di uno scudo di collagene imbevuto di corticosteroidi direttamente sulla cornea. Questo dispositivo agisce come un sistema di rilascio farmacologico lento, rilasciando costantemente il farmaco tra i momenti in cui i pazienti applicano le loro gocce oculari. Questo approccio intensifica la concentrazione locale di steroidi senza richiedere una somministrazione più frequente di gocce.^[7]

Nei casi di rigetto endoteliale grave o quando i pazienti affrontano un rischio particolarmente alto di perdita del trapianto, i medici possono prescrivere steroidi sistemici o immunosoppressori—farmaci assunti per via orale o attraverso infusione endovenosa che influenzano il sistema immunitario di tutto l’organismo. Il prednisone orale inizia tipicamente a dosaggi di 60-80 milligrammi al giorno, continuando per una o due settimane prima di ridurre gradualmente. Tuttavia, le pratiche di trattamento variano ampiamente tra i chirurghi, e queste decisioni dipendono in gran parte dal giudizio clinico individuale.^[7]

La ricerca ha dimostrato che gli steroidi pulsati—una singola dose endovenosa di 500 milligrammi di metilprednisolone—possono migliorare i tassi di sopravvivenza del trapianto rispetto agli steroidi orali, in particolare quando somministrati precocemente in un episodio di rigetto (entro i primi otto giorni). Questo approccio riduce anche il rischio di futuri episodi di rigetto, il che rappresenta un beneficio importante per i trapianti ad alto rischio. Gli steroidi pulsati offrono il vantaggio di evitare l’uso prolungato di steroidi orali, che comporta più effetti collaterali.^[7]

Indipendentemente dall’approccio terapeutico utilizzato, il monitoraggio della pressione intraoculare (pressione all’interno dell’occhio) è essenziale. I corticosteroidi possono aumentare la pressione oculare negli individui suscettibili, causando potenzialmente danni da glaucoma. I medici controllano regolarmente la pressione durante il trattamento intensivo con steroidi e aggiungono farmaci per abbassare la pressione se necessario.^[7]

Terapie innovative nella ricerca clinica

Sebbene il trattamento standard basato su corticosteroidi inverta con successo molti episodi di rigetto, i ricercatori riconoscono che alcuni pazienti—in particolare quelli con molteplici fattori di rischio—necessitano di strategie aggiuntive. Gli studi clinici stanno investigando diversi approcci promettenti per prevenire e trattare il rigetto di trapianto di cornea attraverso nuovi meccanismi che completano o sostituiscono le terapie convenzionali.^[11]

Un’area di ricerca attiva si concentra su combinazioni di agenti immunosoppressivi sistemici utilizzati con successo in altri trapianti di organi. Gli studi hanno esaminato protocolli che utilizzano prednisone orale combinato con azatioprina e ciclosporina in pazienti con trapianto di cornea ad alto rischio. L’azatioprina è un antimetabolita—un farmaco che interferisce con la sintesi del DNA nelle cellule immunitarie in rapida divisione, riducendo così la loro capacità di attaccare il trapianto. La ciclosporina appartiene a una classe chiamata inibitori della calcineurina, che bloccano segnali specifici che attivano i linfociti T, le cellule immunitarie principalmente responsabili del rigetto del trapianto.^[11]

In una serie di casi che ha seguito tre pazienti che avevano precedentemente perso i trapianti per rigetto, i ricercatori hanno utilizzato una combinazione personalizzata di questi tre agenti per prevenire il rigetto nei trapianti di cornea ripetuti. Durante un periodo di follow-up medio di 37 mesi, tutti i trapianti sono rimasti trasparenti con effetti avversi minimi. Questo approccio multi-agente mira a utilizzare dosi più basse di ciascun farmaco, riducendo potenzialmente gli effetti collaterali mantenendo l’immunosoppressione.^[11]

Un’altra direzione innovativa prevede il trattamento del tessuto donatore stesso prima del trapianto. I ricercatori del Massachusetts Eye and Ear hanno sviluppato una tecnica che espone le cornee donatrici a un cocktail di citochine—molecole di segnalazione che regolano le risposte immunitarie. Specificamente, hanno utilizzato il fattore di crescita trasformante-beta (TGF-β) e l’interleuchina-10 (IL-10), due citochine che promuovono la tolleranza immunitaria piuttosto che l’attivazione. Questo pre-trattamento cambia la funzione delle cellule presentanti l’antigene nella cornea donatrice, rendendole più propense a indurre tolleranza nel sistema immunitario del ricevente piuttosto che scatenare il rigetto.^[18]

In modelli preclinici che rappresentano condizioni di trapianto ad alto rischio, questo approccio ha migliorato significativamente i risultati. Otto settimane dopo il trapianto, quasi il 69% dei trapianti trattati è sopravvissuto, mentre nessuno dei trapianti di controllo è rimasto trasparente. Questa ricerca in fase precoce ha dimostrato sicurezza ed efficacia preliminare. La tecnica rappresenta una strategia fondamentalmente diversa—modificare il tessuto donatore per renderlo “immuno-compatibile” piuttosto che sopprimere il sistema immunitario del ricevente. Se dimostrata efficace negli studi sull’uomo, questa potrebbe ridurre o eliminare la necessità di terapia immunosoppressiva prolungata dopo il trapianto.^[18]

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia corticosteroidea topica
  • Gocce oculari di desametasone 0,1% applicate da quattro a sei volte al giorno per rigetto lieve-moderato, o ogni ora per rigetto endoteliale grave
  • Gocce di prednisolone acetato 1% utilizzate in modo simile, con frequenza dipendente dalla gravità del rigetto
  • Difluprednato, un’opzione steroidea di potenza superiore per casi gravi o resistenti
  • Unguento steroideo applicato prima di andare a letto per fornire copertura farmacologica notturna
• Somministrazione di corticosteroidi iniettabili
  • Iniezione sottocongiuntivale di desametasone fosfato 2 mg o betametasone 3 mg direttamente vicino alla cornea
  • Crea un serbatoio farmacologico locale ad alta concentrazione per rigetto grave o ricorrente
• Terapia corticosteroidea sistemica
  • Prednisone orale 60-80 mg al giorno per una o due settimane, poi ridotto gradualmente
  • Metilprednisolone endovenoso 500 mg come singola dose pulsata per rigetto grave precoce
• Agenti immunosoppressivi topici
  • Gocce oculari di ciclosporina A 2% per prevenzione nei pazienti ad alto rischio
  • Uso a lungo termine per sopprimere le risposte immunitarie locali

Comprendere cosa ci aspetta: la prognosi

Quando qualcuno riceve un trapianto di cornea, naturalmente una delle prime domande riguarda le prospettive e cosa riserva il futuro. La prognosi, ovvero il risultato atteso, dipende fortemente dalle circostanze individuali e dalla presenza di determinati fattori di rischio. Per coloro che ricevono il loro primo trapianto corneale senza alcun vaso sanguigno preesistente nel letto corneale, le prospettive sono abbastanza incoraggianti. Gli studi dimostrano che oltre il 90% di questi trapianti rimane trasparente e funzionante dopo due anni.^[1]

Tuttavia, il quadro cambia significativamente per le persone con fattori di rischio elevati per il rigetto. In questi casi, il tasso di sopravvivenza a due anni scende a una percentuale compresa tra il 35% e il 70%.^[1] Gli occhi con molti vasi sanguigni che crescono nella cornea, quelli che hanno già rigettato un trapianto precedente, o cornee che rimangono infiammate al momento del trapianto presentano tutti un rischio maggiore. Le statistiche diventano più preoccupanti con i trapianti ripetuti. Il terzo e il quarto trapianto hanno tassi di sopravvivenza rispettivamente del 25% e dello 0%.^[11]

Ampi studi che hanno seguito i pazienti nel tempo hanno scoperto che tra il 18% e il 21% delle persone che ricevono un trapianto di cornea sperimenteranno una qualche forma di rigetto dopo il trapianto.^[6] Quando si verifica il rigetto, questo porta spesso al fallimento del trapianto in circa un terzo di questi casi entro sei mesi.^[15]

Progressione naturale senza trattamento

Comprendere cosa succede se il rigetto del trapianto di cornea non viene trattato aiuta a spiegare perché l’attenzione medica tempestiva è così importante. Quando il sistema immunitario dell’organismo inizia ad attaccare il tessuto corneale trapiantato, si scatena una cascata di eventi distruttivi che diventa sempre più difficile da invertire con il passare del tempo.

Il processo di rigetto colpisce specificamente le cellule endoteliali, che sono cellule speciali nello strato interno della cornea. Queste cellule agiscono come piccole pompe, lavorando costantemente per mantenere la cornea trasparente impedendo l’accumulo di liquido nel tessuto corneale. A differenza della maggior parte delle cellule del corpo, le cellule endoteliali umane non possono ripararsi attraverso la divisione o la moltiplicazione. Una volta che queste cellule vengono perse, sono perse per sempre.^[1]

Se il rigetto procede senza trattamento, il numero di cellule endoteliali diminuisce costantemente. Quando il numero di cellule funzionanti scende al di sotto di una soglia critica, la cornea non può più mantenere la sua trasparenza. Il liquido si accumula nel tessuto corneale, causandone il gonfiore e l’opacizzazione. Questo gonfiore, chiamato edema stromale, impedisce alla luce di passare chiaramente, provocando la perdita della vista.^[1]

Senza intervento, ciò che inizia come sintomi sottili—forse una leggera sfocatura o un lieve arrossamento—può progredire fino all’opacizzazione completa della cornea. Il tessuto trapiantato una volta trasparente diventa torbido o bianco, bloccando completamente la vista. A questo stadio, il trapianto è fallito e l’unica opzione per ripristinare la vista potrebbe essere un altro intervento di trapianto.

Possibili complicazioni

Il rigetto del trapianto di cornea può portare a diverse gravi complicazioni oltre alla minaccia immediata alla vista. La complicazione più significativa è il fallimento del trapianto stesso. Questo si verifica quando la cornea trapiantata perde permanentemente la sua trasparenza e non può più supportare la vista. Il rigetto è la causa più comune di fallimento del trapianto, rappresentando oltre il 30% di tutti i casi in cui i trapianti falliscono.^[8]

Anche quando gli episodi di rigetto vengono trattati e invertiti con successo, possono emergere complicazioni. La risposta infiammatoria durante il rigetto può innescare un aumento della pressione intraoculare, la pressione all’interno dell’occhio. Questo è particolarmente preoccupante perché la pressione oculare elevata può danneggiare il nervo ottico, portando potenzialmente al glaucoma—una condizione grave che può causare perdita permanente della vista se non controllata.^[7]

La crescita di vasi sanguigni nella cornea trapiantata rappresenta un’altra complicazione preoccupante. Normalmente, la cornea è completamente trasparente perché non ha vasi sanguigni. Tuttavia, durante l’infiammazione e il rigetto, nuovi vasi sanguigni possono crescere dai bordi della cornea nel trapianto precedentemente trasparente. Questo processo, chiamato vascolarizzazione, non solo opacizza la cornea ma aumenta anche il rischio di futuri episodi di rigetto.^[6]

Gli episodi ripetuti di rigetto comportano il proprio insieme di problemi. Ogni episodio danneggia più cellule endoteliali, indebolendo progressivamente il trapianto anche se i singoli episodi vengono trattati con successo. I pazienti che hanno un episodio di rigetto affrontano una vulnerabilità continua, richiedendo vigilanza a lungo termine e spesso l’uso indefinito di farmaci anti-rigetto.

I trattamenti stessi possono causare complicazioni. L’uso a lungo termine di colliri corticosteroidi può portare alla formazione di cataratta, pressione oculare elevata e maggiore suscettibilità alle infezioni. I farmaci immunosoppressori sistemici utilizzati nei casi ad alto rischio possono influenzare l’intero organismo, causando potenzialmente problemi con la pressione sanguigna, la funzione renale e il sistema immunitario.^[11]

Impatto sulla vita quotidiana

Vivere con un trapianto di cornea e la possibilità di rigetto influisce su molti aspetti della vita quotidiana. I cambiamenti della vista rappresentano l’impatto più diretto sulle attività quotidiane. Anche con un trapianto di successo, molti pazienti sperimentano periodi di vista offuscata o fluttuante, in particolare nei mesi successivi al trapianto. Questo può rendere difficili compiti comuni come leggere, guidare, usare computer o guardare la televisione.

Il regime farmacologico necessario per proteggere un trapianto di cornea richiede notevole dedizione e adattamento dello stile di vita. I pazienti in genere devono instillare colliri più volte al giorno, a volte fino a ogni ora durante il periodo immediatamente successivo al trapianto o durante gli episodi di rigetto.^[7] Impostare allarmi, portare i colliri ovunque e ricordarsi di usarli costantemente diventa una parte centrale della vita quotidiana.

Le attività fisiche richiedono un’attenta considerazione. Gli sport di contatto o le attività con alto rischio di lesioni agli occhi sono generalmente sconsigliati, poiché un trauma all’occhio potrebbe danneggiare il trapianto o innescare il rigetto. Il nuoto, in particolare in laghi o piscine, può essere limitato per prevenire infezioni.

Il tributo emotivo e psicologico non dovrebbe essere sottovalutato. Molti pazienti descrivono di sentirsi ansiosi riguardo alla loro vista, monitorando costantemente eventuali cambiamenti che potrebbero segnalare un rigetto. La paura di perdere il trapianto, specialmente dopo aver sopportato l’intervento chirurgico e il processo di recupero, può essere emotivamente estenuante.

Supporto per i familiari

Quando qualcuno riceve un trapianto di cornea, i membri della famiglia e gli amici stretti diventano una parte essenziale del team di cura. Comprendere come supportare una persona cara mentre si affrontano anche le sfide emotive che accompagnano questo ruolo può fare una differenza significativa nei risultati.

Uno dei modi più preziosi in cui le famiglie possono aiutare è imparare a riconoscere i segni premonitori del rigetto. I pazienti stessi potrebbero non notare sempre cambiamenti graduali nella loro vista o potrebbero sottovalutare i sintomi iniziali. I membri della famiglia che sanno cosa cercare—arrossamento, segnalazioni di diminuzione della vista, sensibilità alla luce, dolore o cambiamenti nell’aspetto dell’occhio—possono incoraggiare un’attenzione medica tempestiva.

L’aderenza ai farmaci rappresenta un’altra area critica in cui il supporto familiare fa una reale differenza. Il programma frequente di colliri può essere difficile da mantenere costantemente. I membri della famiglia possono aiutare impostando sistemi di promemoria, verificando se i farmaci sono stati presi, aiutando a organizzare i farmaci o persino assistendo con la somministrazione dei colliri per i pazienti che hanno difficoltà con la tecnica.

Fornire supporto pratico durante gli appuntamenti e i periodi di trattamento è molto importante. I membri della famiglia possono partecipare agli appuntamenti medici per fungere da secondo paio di orecchie, prendendo appunti e facendo domande che potrebbero non venire in mente al paziente ansioso. Possono aiutare a tracciare i sintomi e mantenere registri dei farmaci e dei loro effetti.

Il supporto emotivo che i membri della famiglia forniscono non può essere quantificato ma è altrettanto vitale. Vivere con l’incertezza della sopravvivenza del trapianto, aderire a regimi di trattamento impegnativi e affrontare la potenziale perdita della vista crea uno stress significativo. I membri della famiglia che ascoltano senza giudicare, convalidano le preoccupazioni e incoraggiano la cura di sé forniscono un sostegno emotivo essenziale.

Chi dovrebbe sottoporsi a valutazione diagnostica

Chiunque abbia ricevuto un trapianto di cornea deve essere consapevole che la cornea trapiantata richiede un controllo continuo per tutta la vita. I pazienti devono capire quando è necessario richiedere urgentemente una valutazione diagnostica. Se avete subito un trapianto di cornea e manifestate sintomi come arrossamento dell’occhio, riduzione della vista, dolore o sensibilità alla luce, dovreste contattare immediatamente il vostro specialista oculistico.^[1]

Le visite di controllo regolari sono essenziali anche quando vi sentite perfettamente bene. Il vostro oculista ha bisogno di valutare la salute e l’integrità del trapianto durante le visite di routine per individuare eventuali segni precoci di problemi prima che diventino gravi. Questi controlli programmati sono particolarmente importanti durante il primo anno dopo il trapianto, quando il rischio di rigetto è più elevato, ma rimangono necessari anche negli anni successivi.^[2]

I pazienti con rischio più elevato di rigetto richiedono un monitoraggio ancora più attento. Questo include persone che hanno vasi sanguigni che crescono nella cornea prima del trapianto, coloro che hanno già sperimentato un precedente rigetto del trapianto, bambini che ricevono trapianti o pazienti con cornee donatrici di grandi dimensioni.^[1]

Metodi diagnostici classici per identificare il rigetto

La diagnosi di rigetto di trapianto di cornea si basa principalmente sull’attenta visita clinica da parte di uno specialista oculistico. La pietra angolare della diagnosi è l’esame alla lampada a fessura, che è un microscopio specializzato che consente al medico di visualizzare le strutture del vostro occhio con grande dettaglio. Durante questo esame, il medico utilizza un fascio luminoso intenso per illuminare la cornea ed esaminarla sotto ingrandimento. Questa procedura non invasiva non causa alcun fastidio e fornisce informazioni dettagliate sulla salute del tessuto trapiantato.^[13]

Durante l’esame alla lampada a fessura, il medico cerca segni specifici che distinguono il rigetto da altre cause di problemi del trapianto. Uno dei reperti più caratteristici è l’edema corneale, che significa gonfiore della cornea che la fa apparire torbida o opaca. Il medico cercherà anche i precipitati cheratici, che sono accumuli di globuli bianchi che appaiono come piccoli puntini bianchi sulla superficie interna della cornea.^[13]

Un altro segno distintivo che i medici cercano è chiamato linea di Khodadoust, nota anche come linea di rigetto endoteliale. Questa appare come una linea distinta sulla cornea dove si può vedere un confine netto tra cornea gonfia e opaca e tessuto normale e chiaro. Questa linea è costituita da cellule infiammatorie che si spostano attraverso lo strato interno della cornea e rappresenta un episodio di rigetto attivo.^[13]

Diversi tipi di rigetto colpiscono diversi strati della cornea e ciascuno ha caratteristiche diagnostiche distinte. Il rigetto epiteliale colpisce lo strato più esterno e appare come una linea o cresta sollevata al bordo del trapianto. Il rigetto stromale colpisce lo strato intermedio e può apparire come infiltrati biancastri sotto la superficie. La forma più grave e comune è il rigetto endoteliale, che si verifica in fino a metà di tutti i casi di rigetto.^[13]

Il vostro oculista misurerà anche la vostra acuità visiva, che significa testare quanto bene potete vedere. Una diminuzione della vista è uno dei sintomi più comuni che porta i pazienti a sottoporsi a valutazione. Misureranno anche la vostra pressione intraoculare, che è la pressione all’interno dell’occhio, perché il rigetto può talvolta causare cambiamenti di pressione che necessitano di monitoraggio e trattamento.^[8]

Studi clinici in corso sul rigetto di trapianto di cornea

Il rigetto di trapianto di cornea rappresenta una delle principali preoccupazioni dopo un intervento di trapianto corneale. Per migliorare i risultati e ridurre il rischio di complicazioni, i ricercatori stanno conducendo studi clinici che valutano nuovi approcci terapeutici. Attualmente è disponibile 1 studio clinico attivo su questa condizione, che mira a ottimizzare il trattamento post-trapianto e a garantire la salute a lungo termine della cornea trapiantata.

Studio su Desametasone e Fluorometolone per pazienti sottoposti a trapianto di cornea

Sedi dello studio: Germania, Paesi Bassi

Questo studio clinico si concentra sulla valutazione di trattamenti per pazienti che si sottopongono a trapianto di cornea, in particolare una procedura chiamata Cheratoplastica Endoteliale della Membrana di Descemet (DMEK). Lo studio valuterà due diversi colliri: il Desametasone e il Fluorometolone. L’obiettivo dello studio è valutare un piano di trattamento che mira a ridurre il rischio di aumento della pressione oculare e la perdita di cellule nella cornea dopo la procedura DMEK.

I partecipanti verranno assegnati casualmente a ricevere colliri di Desametasone o Fluorometolone, oppure un placebo. Lo studio monitorerà gli effetti di questi trattamenti per un periodo fino a due anni, con controlli regolari per osservare eventuali cambiamenti nella pressione oculare e nella salute corneale.

Criteri di inclusione:

• I pazienti devono avere 21 anni o più
• I pazienti devono essere registrati come candidati per la DMEK
• Possono partecipare sia uomini che donne

Criteri di esclusione:

• Pazienti che hanno avuto un precedente trapianto di cornea diverso dalla DMEK
• Pazienti con pressione oculare elevata non controllata
• Pazienti con gravi infezioni o infiammazioni oculari
• Pazienti che utilizzano attualmente farmaci immunosoppressori per altre condizioni
• Donne in gravidanza o in allattamento