La retinopatia diabetica è una grave complicanza oculare del diabete che minaccia la vista e può portare alla cecità se non viene trattata. La gestione di questa condizione coinvolge sia approcci medici consolidati approvati dagli specialisti della vista sia nuove terapie promettenti attualmente in fase di test in contesti di ricerca.

Come i medici affrontano il trattamento della malattia oculare diabetica

L’obiettivo principale del trattamento della retinopatia diabetica è impedire che la vista peggiori e, quando possibile, preservare la capacità visiva residua. Le strategie di trattamento differiscono notevolmente a seconda dello stadio di avanzamento della malattia e delle condizioni di salute generali di ciascun paziente. Negli stadi iniziali, alcune persone potrebbero non aver bisogno di interventi medici immediati oltre a un monitoraggio ravvicinato, mentre chi presenta una malattia più avanzata richiede spesso un trattamento attivo per prevenire la cecità.^[1]

Ciò che rende unico il trattamento della retinopatia diabetica è che affronta i danni causati da livelli elevati di zucchero nel sangue nel corso del tempo. Quando il diabete rimane non controllato per anni, indebolisce e danneggia i minuscoli vasi sanguigni nella retina, il tessuto sensibile alla luce nella parte posteriore dell’occhio che ci permette di vedere. Questi vasi danneggiati possono perdere liquidi o sanguinare, e il tentativo dell’organismo di compensare facendo crescere nuovi vasi sanguigni spesso peggiora la situazione, poiché questi nuovi vasi sono fragili e inclini al sanguinamento.^[2]

I professionisti medici utilizzano una combinazione di trattamenti standard collaudati e stanno attivamente ricercando approcci più recenti attraverso sperimentazioni cliniche. L’aspetto più importante di qualsiasi piano di trattamento rimane la gestione del diabete stesso, mantenendo sotto controllo i livelli di zucchero nel sangue, pressione arteriosa e colesterolo. Questi passaggi fondamentali possono rallentare significativamente la progressione della retinopatia diabetica, anche nelle persone che hanno già sviluppato un certo grado di danno oculare.^[3]

Opzioni di trattamento standard per la retinopatia diabetica

Quando la retinopatia diabetica viene rilevata nel suo stadio iniziale, chiamato retinopatia diabetica di fondo o non proliferativa, i medici tipicamente non raccomandano un trattamento immediato. Invece, i pazienti vengono monitorati attentamente attraverso appuntamenti di screening regolari, che di solito avvengono ogni uno o due anni. L’attenzione durante questa fase è sul controllo del diabete attraverso cambiamenti dello stile di vita, aderenza ai farmaci e monitoraggio regolare della glicemia. Questo approccio conservativo funziona perché il danno è ancora minimo e una buona gestione del diabete può spesso prevenire la progressione a stadi più gravi.^[5]

Quando la malattia avanza allo stadio proliferativo o causa gonfiore nella parte centrale della retina chiamato edema maculare diabetico, diventa necessario un trattamento medico attivo. Il trattamento più utilizzato prevede iniezioni direttamente nell’occhio di farmaci chiamati anti-VEGF. Queste sostanze funzionano bloccando una proteina chiamata fattore di crescita dell’endotelio vascolare, o VEGF, che l’organismo produce quando la retina non riceve abbastanza ossigeno. Mentre il VEGF normalmente aiuta i vasi sanguigni a crescere, nella retinopatia diabetica innesca la crescita di vasi sanguigni anomali e permeabili che danneggiano la vista.^[11]

I farmaci anti-VEGF comuni includono aflibercept, commercializzato come Eylea, e ranibizumab, noto come Lucentis. Questi farmaci vengono iniettati nel vitreo, la sostanza gelatinosa che riempie il centro dell’occhio, tipicamente ogni poche settimane o mesi a seconda di come risponde ciascun paziente. Le iniezioni aiutano a ridurre i vasi sanguigni anomali e a ridurre la perdita di liquidi che causa gonfiore. Sebbene l’idea di un’iniezione nell’occhio possa sembrare spaventosa, la procedura viene eseguita dopo aver anestetizzato l’occhio con gocce anestetiche, e la maggior parte dei pazienti riferisce di sentire solo pressione piuttosto che dolore.^[9]

Un altro approccio di trattamento standard utilizza la fotocoagulazione laser, una procedura in cui fasci di luce focalizzata vengono utilizzati per sigillare o distruggere i vasi sanguigni anomali nella retina. Per la retinopatia diabetica proliferativa grave, i medici possono utilizzare una tecnica più estesa chiamata trattamento laser a dispersione o panretinico, che crea piccole bruciature su ampie aree della retina. Questo riduce la richiesta di ossigeno della retina distruggendo alcuni tessuti periferici, il che a sua volta limita la crescita di nuovi vasi sanguigni problematici. La procedura non richiede ricovero ospedaliero e può spesso essere completata in regime ambulatoriale.^[13]

Quando la retinopatia diabetica causa un gonfiore significativo, i medici possono anche considerare impianti o iniezioni di corticosteroidi. Gli steroidi riducono l’infiammazione e il gonfiore nell’occhio. Alcuni impianti, come Iluvien, vengono posizionati all’interno dell’occhio dove rilasciano gradualmente piccole quantità di farmaco steroideo per diversi mesi o addirittura anni. Questo fornisce un trattamento sostenuto senza richiedere iniezioni frequenti, sebbene gli steroidi possano avere effetti collaterali tra cui aumento della pressione all’interno dell’occhio e sviluppo più rapido di cataratta.^[11]

Per i casi avanzati in cui il sanguinamento nel gel vitreo è grave o si è formato tessuto cicatriziale che tira sulla retina, diventa necessaria la chirurgia. La vitrectomia è una procedura in cui i chirurghi rimuovono il gel vitreo pieno di sangue e lo sostituiscono con una soluzione trasparente. Durante questa operazione, i chirurghi possono anche rimuovere il tessuto cicatriziale e riparare il distacco di retina se si è verificato. La vitrectomia è tipicamente riservata ai casi in cui altri trattamenti non hanno funzionato o quando c’è un rischio di cecità permanente senza intervento.^[9]

La durata del trattamento varia notevolmente tra i pazienti. Alcune persone potrebbero aver bisogno solo di poche iniezioni anti-VEGF prima che la loro condizione si stabilizzi, mentre altri richiedono un trattamento continuativo per mesi o anni. Gli appuntamenti di follow-up regolari sono essenziali per monitorare quanto bene sta funzionando il trattamento e per adeguare l’approccio secondo necessità. Gli effetti collaterali dei trattamenti standard possono includere disagio oculare temporaneo, aumento della pressione oculare, sanguinamento nel sito di iniezione e, in rari casi, infezione o distacco di retina.^[6]

Terapie emergenti in fase di test nelle sperimentazioni cliniche

I ricercatori di tutto il mondo stanno attivamente studiando nuovi approcci per trattare la retinopatia diabetica che potrebbero offrire alternative più efficaci o convenienti rispetto agli attuali trattamenti standard. Queste terapie sperimentali vengono valutate attraverso sperimentazioni cliniche, che sono studi di ricerca accuratamente progettati per testare se i nuovi trattamenti sono sicuri ed efficaci nelle persone.

Un’area di ricerca entusiasmante si concentra su terapie che affrontano le cause profonde della retinopatia diabetica piuttosto che limitarsi a gestire i suoi sintomi. Gli scienziati dell’Università dell’Oklahoma Health Sciences Center e del Memorial Sloan Kettering Cancer Center hanno studiato un approccio innovativo chiamato immunoterapia anti-ceramide. Questo trattamento prende di mira specifici lipidi dannosi, o grassi, chiamati ceramidi che si accumulano negli occhi delle persone con retinopatia diabetica. Quando questi ceramidi si raggruppano dopo essere stati innescati dall’infiammazione, inviano segnali dannosi alle cellule della retina, causando morte cellulare e progressione della malattia.^[14]

Il team di ricerca ha sviluppato un anticorpo che riconosce e blocca specificamente questi accumuli di ceramidi, impedendo loro di innescare la cascata infiammatoria che danneggia la retina. Ciò che rende questo approccio particolarmente promettente è che potrebbe potenzialmente essere somministrato per via sistemica, il che significa attraverso un’iniezione in una vena o sotto la pelle, piuttosto che direttamente nell’occhio. Questo renderebbe il trattamento molto meno invasivo per i pazienti. Inoltre, poiché affronta una causa sottostante della malattia, la terapia anti-ceramide potrebbe essere efficace quando somministrata più precocemente nel processo della malattia, prevenendo potenzialmente che i pazienti raggiungano mai gli stadi della retinopatia diabetica che minacciano la vista. Gli studi in modelli di laboratorio e colture cellulari hanno mostrato risultati incoraggianti, sebbene il trattamento non sia ancora stato testato in sperimentazioni cliniche umane.^[14]

Un’altra categoria promettente di terapie sperimentali include gli inibitori dell’aldoso reduttasi. Questi farmaci funzionano bloccando un enzima chiamato aldoso reduttasi che svolge un ruolo nel modo in cui l’organismo elabora il glucosio. Quando lo zucchero nel sangue è alto, questo enzima diventa iperattivo e contribuisce all’accumulo di sostanze che danneggiano i vasi sanguigni nella retina. Inibendo questo enzima, i ricercatori sperano di rallentare o prevenire il danno ai vasi sanguigni che porta alla retinopatia diabetica. Diversi inibitori dell’aldoso reduttasi sono stati testati in sperimentazioni cliniche con vari gradi di successo, e la ricerca continua a perfezionare questi farmaci.^[12]

I ricercatori stanno anche esplorando gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, o ACE-inibitori, che sono comunemente usati per trattare la pressione alta. Gli studi hanno suggerito che questi farmaci potrebbero avere effetti protettivi sulla retina oltre alle loro proprietà di abbassamento della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori possono aiutare a stabilizzare i vasi sanguigni e ridurre l’infiammazione nella retina, rallentando potenzialmente la progressione della retinopatia diabetica. Le sperimentazioni cliniche stanno studiando se l’aggiunta di questi farmaci alla gestione standard del diabete possa fornire ulteriori benefici per la salute degli occhi.^[12]

Un’altra classe di farmaci in fase di studio sono gli agonisti del recettore alfa attivato dal proliferatore del perossisoma, o agonisti PPAR-alfa. Questi farmaci influenzano il modo in cui l’organismo elabora i grassi e hanno proprietà antinfiammatorie. Attivando specifici recettori nelle cellule, gli agonisti PPAR-alfa possono aiutare a ridurre l’infiammazione e la crescita anomala dei vasi sanguigni che caratterizzano la retinopatia diabetica. I ricercatori stanno conducendo studi per determinare il dosaggio ottimale e per misurare quanto bene questi farmaci prevengono la perdita della vista rispetto ai trattamenti esistenti.^[12]

Il campo della nanotecnologia sta aprendo nuove possibilità per la somministrazione di farmaci nel trattamento della retinopatia diabetica. Gli scienziati stanno sviluppando particelle minuscole, misurate in miliardesimi di metro, che possono trasportare farmaci direttamente ai tessuti malati nell’occhio. Queste nanoparticelle possono essere progettate per rilasciare farmaci lentamente nel tempo, mantenere la stabilità del farmaco e migliorare la penetrazione nei tessuti retinici. Questa tecnologia potrebbe affrontare importanti limitazioni dei trattamenti attuali, come la necessità di iniezioni oculari frequenti e la scarsa solubilità dei farmaci. Sebbene la maggior parte delle applicazioni di nanotecnologia per la retinopatia diabetica siano ancora in fasi di test di laboratorio iniziali, rappresentano un approccio potenzialmente trasformativo alla somministrazione del trattamento.^[12]

Le sperimentazioni cliniche per la retinopatia diabetica tipicamente progrediscono attraverso diverse fasi. Le sperimentazioni di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, testando il nuovo trattamento in un piccolo numero di persone per identificare quali dosi sono sicure e quali effetti collaterali potrebbero verificarsi. Le sperimentazioni di Fase II coinvolgono più partecipanti e iniziano a valutare se il trattamento funziona effettivamente per prevenire la perdita della vista o rallentare la progressione della malattia. Le sperimentazioni di Fase III sono studi di grandi dimensioni che confrontano il nuovo trattamento direttamente con i trattamenti standard attuali per determinare se è più efficace, ugualmente efficace con meno effetti collaterali, o più conveniente per i pazienti. Solo i trattamenti che completano con successo tutte le fasi e ricevono l’approvazione dalle autorità regolatorie diventano disponibili per uso generale.^[12]

Molte sperimentazioni cliniche sulla retinopatia diabetica vengono condotte presso importanti centri medici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. I pazienti interessati a partecipare tipicamente devono soddisfare criteri specifici, come avere un particolare stadio di retinopatia diabetica, salute generale adeguata e impegno per le visite di follow-up. Sebbene la partecipazione a sperimentazioni cliniche dia ai pazienti accesso a trattamenti all’avanguardia prima che diventino ampiamente disponibili, comporta anche rischi, inclusa la possibilità che il trattamento sperimentale non funzioni o possa causare effetti collaterali inaspettati. Chiunque consideri una sperimentazione clinica dovrebbe discutere approfonditamente i potenziali benefici e rischi con il proprio oculista.

Metodi di trattamento più comuni

• Iniezioni Anti-VEGF
  • Farmaci come aflibercept (Eylea) e ranibizumab (Lucentis) vengono iniettati direttamente nell’occhio
  • Questi farmaci bloccano il fattore di crescita dell’endotelio vascolare, che innesca la crescita anomala dei vasi sanguigni
  • Aiutano a ridurre i vasi sanguigni anomali e a ridurre la perdita di liquidi nella retina
  • Tipicamente somministrati ogni poche settimane o mesi a seconda della risposta del paziente
  • Trattamento più utilizzato per la retinopatia diabetica proliferativa e l’edema maculare diabetico
• Trattamento Laser (Fotocoagulazione)
  • Utilizza fasci di luce focalizzata per sigillare o distruggere i vasi sanguigni anomali nella retina
  • Il trattamento laser a dispersione crea piccole bruciature su ampie aree della retina per ridurre la richiesta di ossigeno
  • Aiuta a prevenire la crescita di nuovi vasi sanguigni anomali
  • Eseguito come procedura ambulatoriale senza richiedere ricovero ospedaliero
  • Spesso utilizzato per la retinopatia diabetica proliferativa grave
• Impianti e Iniezioni di Corticosteroidi
  • Riducono l’infiammazione e il gonfiore nella retina, in particolare per l’edema maculare diabetico
  • Gli impianti come Iluvien rilasciano gradualmente farmaco steroideo per mesi o anni
  • Forniscono trattamento sostenuto senza iniezioni frequenti
  • Potenziali effetti collaterali includono aumento della pressione oculare e sviluppo di cataratta
• Chirurgia di Vitrectomia
  • Rimozione chirurgica del gel vitreo pieno di sangue dall’occhio
  • Consente la rimozione del tessuto cicatriziale e la riparazione del distacco di retina
  • Riservata ai casi avanzati con sanguinamento grave o distacco trazionale
  • Il vitreo rimosso viene riempito con soluzione trasparente per mantenere la forma dell’occhio
• Gestione del Diabete
  • Controllo dei livelli di zucchero nel sangue attraverso dieta, esercizio fisico e farmaci
  • Gestione dei livelli di pressione sanguigna e colesterolo
  • Approccio fondamentale più importante per rallentare la progressione della malattia
  • Monitoraggio regolare e aderenza al piano di gestione del diabete essenziali