La profilassi di nausea e vomito è una parte fondamentale dell’assistenza medica, specialmente nel contesto chirurgico e durante alcune terapie, con l’obiettivo di prevenire questi sintomi sgradevoli e talvolta angoscianti prima che si manifestino.

Comprendere la nausea e il vomito

La nausea è una sensazione spiacevole che ti fa sentire come se avessi bisogno di vomitare. Crea una sensazione di malessere alla gola o allo stomaco, anche se il vomito potrebbe non verificarsi mai effettivamente. Il vomito, d’altra parte, è quando il contenuto dello stomaco viene espulso con forza attraverso la bocca. Anche se queste due esperienze si verificano spesso insieme, possono anche manifestarsi separatamente. Una persona può sentirsi nauseata per ore senza mai vomitare, oppure in alcuni casi il vomito può verificarsi all’improvviso senza alcuna nausea precedente.^[11]

Ciò che rende la nausea particolarmente complessa è che coinvolge più sistemi del corpo che lavorano insieme in modi articolati. Il tuo sistema digestivo, i tuoi sensi di vista e olfatto, le tue emozioni, i ricordi di esperienze passate, i segnali nervosi provenienti da varie parti del corpo, le sostanze chimiche che circolano nel sangue e persino i cambiamenti di pressione nel cervello possono tutti scatenare quella sensazione sgradevole di nausea.^[11]

Epidemiologia

Quando si parla di chirurgia e anestesia, la nausea e il vomito sono tra le complicanze più comuni che i pazienti affrontano. Nella popolazione generale sottoposta a intervento chirurgico, circa il 30% delle persone sperimenterà nausea e vomito postoperatorio, che si riferisce a questi sintomi che si verificano dopo una procedura chirurgica.^[1] Tuttavia, questo numero può variare drasticamente a seconda dei fattori di rischio individuali e del tipo di intervento chirurgico eseguito.

Per le persone che rientrano nelle categorie ad alto rischio o che si sottopongono a determinati tipi di procedure chirurgiche, la probabilità di sperimentare nausea e vomito postoperatorio può salire fino all’80%.^[1] Questi gruppi ad alto rischio includono spesso donne, pazienti più giovani, coloro che hanno una storia di cinetosi e persone sottoposte a determinati tipi di interventi chirurgici come le procedure ginecologiche. Infatti, le pazienti sottoposte a chirurgia ginecologica ambulatoriale affrontano rischi particolarmente elevati a causa della combinazione di genere, età, tipo di intervento e uso di farmaci oppioidi per il dolore.^[5]

Oltre alla sala operatoria, la nausea e il vomito colpiscono un gran numero di persone con malattie croniche gravi. Tra i pazienti con cancro avanzato, tra il 6% e il 68% sperimenta la nausea. Nelle persone con malattie cardiache, la prevalenza varia dal 17% al 48%. Per coloro che vivono con malattie renali, dal 30% al 43% affronta la nausea, e tra i pazienti con AIDS, il tasso si colloca tra il 43% e il 49%.^[13]

Cause

Le ragioni per cui si verificano nausea e vomito sono numerose e spesso interconnesse. Nel contesto della chirurgia e dell’anestesia, diversi fattori giocano ruoli importanti. I farmaci utilizzati durante l’anestesia stessa possono scatenare questi sintomi. Lo stress fisico dell’intervento chirurgico sul corpo crea cambiamenti che possono portare alla nausea. Il dolore, in particolare il dolore intenso, è un altro contributo significativo. L’uso di farmaci oppioidi per il sollievo dal dolore dopo l’intervento chirurgico è un fattore importante che aumenta il rischio sia di nausea che di vomito.^[1]

Per i pazienti sottoposti a trattamenti oncologici, la chemioterapia e la radioterapia sono cause ben note di nausea e vomito. Alcuni farmaci antitumorali sono più propensi di altri a causare questi effetti collaterali. La risposta del corpo al cancro stesso, anche senza trattamento, può anche scatenare la nausea.^[10]

Altre cause mediche includono problemi allo stomaco e all’intestino, come ostruzioni o svuotamento lento. L’aumento della pressione sul cervello dovuto a condizioni come l’accumulo di liquidi può causare nausea. L’ansia e gli alti livelli di stress sono fattori scatenanti emotivi che possono provocare questi sintomi. Anche gli odori forti, determinati cibi o i ricordi di precedenti episodi di nausea possono essere sufficienti a scatenare nuovamente la sensazione.^[11]

Fattori di rischio

Diversi fattori rendono alcune persone più propense di altre a sperimentare nausea e vomito, in particolare nel contesto chirurgico. Essere di sesso femminile è uno dei fattori di rischio più significativi per la nausea e il vomito postoperatorio. Le donne sono generalmente più suscettibili degli uomini a sviluppare questi sintomi dopo l’intervento chirurgico e l’anestesia.^[1]

Anche l’età gioca un ruolo, con i pazienti più giovani che tipicamente affrontano rischi più elevati rispetto agli adulti più anziani. Tuttavia, quando si prescrivono farmaci preventivi per pazienti anziani oltre i 70 anni, i medici spesso devono ridurre le dosi perché le persone più anziane sono più suscettibili agli effetti collaterali come la pressione sanguigna bassa e i movimenti muscolari involontari.^[2]

La storia personale conta molto. Le persone che hanno sperimentato la cinetosi in passato, come il mal d’auto o il mal di mare, hanno maggiori probabilità di sviluppare nausea e vomito dopo l’intervento chirurgico. Allo stesso modo, gli individui che hanno avuto nausea e vomito postoperatorio dopo precedenti interventi chirurgici affrontano un rischio maggiore durante le procedure future.^[1]

Anche il tipo di intervento chirurgico influenza il rischio. Alcune procedure, in particolare gli interventi ginecologici, comportano maggiori probabilità di causare nausea e vomito postoperatorio. La lunghezza e la complessità dell’intervento chirurgico possono anche aumentare il rischio, con procedure più lunghe che generalmente pongono sfide maggiori.^[5]

L’uso di farmaci oppioidi per il dolore rappresenta un importante fattore di rischio modificabile. Sebbene questi farmaci siano efficaci per gestire il dolore, aumentano significativamente la probabilità di sperimentare nausea e vomito. Questo crea una situazione difficile in cui il sollievo dal dolore deve essere bilanciato con il rischio di questi effetti collaterali sgradevoli.^[2]

Sintomi e loro impatto

L’esperienza della nausea in sé è profondamente spiacevole. Le persone la descrivono come una sensazione di malessere, di disagio centrata nello stomaco o nella gola, spesso accompagnata da una sensazione che il vomito stia per verificarsi. Questa sensazione può essere costante o arrivare a ondate. Alcune persone sperimentano anche un aumento della produzione di saliva, sudorazione, vertigini o una sensazione generale di malessere.^[11]

Quando si verifica il vomito, comporta l’espulsione forzata del contenuto dello stomaco ed è spesso preceduto da conati, che sono contrazioni ritmiche dei muscoli respiratori e dello stomaco senza portare effettivamente fuori nulla. Il vomito può portare a problemi aggiuntivi come disidratazione, perdita di minerali ed elettroliti importanti dal corpo, e complicazioni fisiche come problemi alle ferite se si verifica dopo l’intervento chirurgico.^[2]

L’impatto sulla qualità della vita può essere sostanziale. Per i pazienti che si stanno riprendendo da un intervento chirurgico, la nausea e il vomito possono essere estremamente angoscianti e si classificano in alto tra le loro preoccupazioni riguardo alla procedura. Questi sintomi possono influenzare significativamente la soddisfazione del paziente per le cure ricevute. Possono anche prolungare il tempo che un paziente deve trascorrere nella sala di risveglio dopo l’intervento chirurgico e possono aumentare il rischio di dover essere riammessi in ospedale.^[1]

Nei casi gravi, possono svilupparsi complicazioni. Il vomito ripetuto può causare l’apertura delle ferite, creare squilibri nella chimica del corpo, peggiorare il dolore, portare a una pericolosa disidratazione, o persino risultare nell’inalazione accidentale del contenuto dello stomaco nei polmoni, una condizione chiamata aspirazione.^[2]

Strategie di prevenzione

Gli approcci moderni alla prevenzione della nausea e del vomito si sono spostati significativamente verso un atteggiamento proattivo piuttosto che reattivo. Invece di aspettare che i sintomi si verifichino e poi trattarli, i team medici ora si concentrano molto sull’identificazione dei pazienti a rischio e sull’adozione di misure preventive prima che inizino i problemi.^[1]

Valutazione del rischio

Il primo passo nella prevenzione comporta una valutazione attenta. Prima dell’intervento chirurgico, gli anestesisti valutano i fattori di rischio individuali di ciascun paziente per la nausea e il vomito postoperatorio. Esaminano fattori come il sesso, l’età, la storia di cinetosi o precedente nausea e vomito postoperatorio, il tipo di intervento chirurgico pianificato e se saranno probabilmente necessari farmaci oppioidi per il dolore. Questa valutazione aiuta a determinare quali pazienti necessitano di misure preventive e quanto aggressive dovrebbero essere tali misure.^[1]

Prevenzione farmacologica

Diversi tipi di farmaci possono essere somministrati prima, durante o immediatamente dopo l’intervento chirurgico per prevenire il verificarsi di nausea e vomito. Questi farmaci antiemetici, che significa farmaci che prevengono o riducono la nausea e il vomito, funzionano attraverso diversi meccanismi nel corpo.

Un farmaco comunemente utilizzato è l’ondansetron, che appartiene a una classe di farmaci chiamati antagonisti dei recettori 5-HT3. Questo farmaco viene tipicamente somministrato come 4 milligrammi per via orale o attraverso una linea endovenosa ogni 8 ore. Tuttavia, i medici devono usare cautela con questo farmaco perché può causare stitichezza e, in rari casi, influenzare il ritmo cardiaco prolungando qualcosa chiamato intervallo QT. Le persone nate con una condizione chiamata sindrome del QT lungo congenita dovrebbero evitare questo farmaco.^[2]

Un’altra opzione è il desametasone, un farmaco steroideo solitamente somministrato come una singola dose di 4 milligrammi attraverso una linea endovenosa o iniezione in un muscolo. Il modo in cui questo farmaco previene la nausea e il vomito non è completamente compreso, e non è ufficialmente autorizzato per questo uso, ma si è dimostrato efficace nella pratica clinica. Un effetto collaterale insolito che può verificarsi è il dolore acuto nell’area rettale quando viene somministrato per via endovenosa.^[2]

La ciclizina è un antistaminico che agisce sul centro del vomito del cervello. Può essere somministrata per via orale, attraverso una linea endovenosa o per iniezione in un muscolo a una dose di 50 milligrammi ogni 8 ore. Per i pazienti anziani, la dose viene ridotta a 25 milligrammi ogni 8 ore. Questo farmaco dovrebbe essere evitato nelle persone con insufficienza cardiaca grave o una rara condizione genetica chiamata porfiria.^[2]

La proclorperazina agisce su un’area del cervello chiamata zona trigger dei chemocettori bloccando i recettori della dopamina. Può essere somministrata come 3-6 milligrammi attraverso la guancia (via buccale) ogni 12 ore, o come un’iniezione unica in un muscolo a 12,5 milligrammi. I pazienti anziani dovrebbero ricevere dosi ridotte a causa della maggiore suscettibilità agli effetti collaterali come la pressione sanguigna bassa e i movimenti muscolari involontari chiamati effetti extrapiramidali, che possono includere rigidità muscolare e movimenti anomali.^[2]

Il droperidolo è un altro farmaco che agisce principalmente sulla zona trigger dei chemocettori. Tuttavia, il suo uso è limitato a medici specialisti chiamati anestesisti consulenti, ed è riservato a situazioni in cui altri farmaci non hanno funzionato. Come l’ondansetron, comporta un rischio di influenzare il ritmo cardiaco.^[2]

Gli studi hanno dimostrato che combinare diversi tipi di farmaci antiemetici che funzionano attraverso meccanismi diversi può essere più efficace dell’uso di un singolo farmaco da solo. Ad esempio, uno studio ha scoperto che combinare droperidolo o tropisetron con desametasone era più efficace nel prevenire la nausea e il vomito nel periodo di recupero immediato dopo la chirurgia ginecologica eseguita con un anestetico più recente chiamato remimazolam.^[5]

Prevenzione non farmacologica

La prevenzione non riguarda solo i farmaci. Diversi approcci non farmacologici possono aiutare a ridurre il rischio di nausea e vomito. Ridurre al minimo il movimento del paziente dopo l’intervento chirurgico può aiutare, così come garantire che il dolore sia ben controllato con un uso adeguato ma non eccessivo di farmaci antidolorifici. Assicurarsi che i pazienti abbiano buoni livelli di ossigeno e pressione sanguigna normale aiuta anche a prevenire questi sintomi.^[2]

Quando possibile, ridurre o evitare i farmaci oppioidi per il dolore può fare una differenza significativa. I team sanitari possono considerare l’uso di metodi alternativi di controllo del dolore o diverse classi di antidolorifici che comportano rischi inferiori di causare nausea e vomito. I semplici farmaci antidolorifici e i farmaci antinfiammatori non steroidei possono spesso essere aggiunte utili a un piano di gestione del dolore che riduce la dipendenza dagli oppioidi.^[2]

Modifiche dietetiche e dello stile di vita

Cosa e come una persona mangia può influenzare la sua esperienza con la nausea e il vomito. Per qualcuno a rischio, mangiare pasti più piccoli e più frequenti piuttosto che tre pasti abbondanti al giorno può essere utile. È spesso meglio bere liquidi tra i pasti piuttosto che durante i pasti. Gli alimenti che sono insipidi e a temperatura ambiente o più freddi tendono ad essere tollerati meglio rispetto agli alimenti caldi, piccanti o molto conditi.^[4]

I rimedi casalinghi semplici possono talvolta fornire sollievo. Bere bevande note per calmare lo stomaco, come la ginger ale o la tisana alla camomilla, può aiutare. Gli alimenti semplici e facilmente digeribili come cracker, riso bianco, banane e pane tostato sono spesso raccomandati. È anche consigliabile evitare la caffeina, che può peggiorare la disidratazione.^[4]

Per le persone che sperimentano la nausea, succhiare caramelle dure con sapori piacevoli come limone o menta può aiutare a mascherare gusti e odori sgradevoli. Prendersi il tempo per digerire correttamente il cibo rimanendo in posizione eretta ed evitando l’attività fisica troppo presto dopo aver mangiato può prevenire il peggioramento della nausea. Anche lavarsi i denti troppo presto dopo aver mangiato può talvolta scatenare la nausea, quindi è meglio aspettare un po’.^[16]

Fisiopatologia

La risposta del corpo alla nausea e al vomito coinvolge interazioni complesse tra diverse vie e sistemi. Comprendere come funzionano queste vie aiuta a spiegare perché vengono utilizzati diversi farmaci per la prevenzione e il trattamento.

Quattro vie principali possono scatenare segnali di nausea e vomito che alla fine raggiungono il cervello. La prima è la zona trigger dei chemocettori, un’area specializzata nel cervello che monitora il sangue per tossine e determinate sostanze chimiche. Quando rileva queste sostanze, invia segnali che possono causare nausea e vomito. Ecco perché molti farmaci, compresi i farmaci chemioterapici e gli oppioidi, possono scatenare questi sintomi attraverso questa via.^[13]

La seconda via coinvolge il tratto gastrointestinale stesso. I nervi nello stomaco e nell’intestino possono inviare segnali quando ci sono problemi con la digestione, come lo svuotamento lento dello stomaco, l’infiammazione o le ostruzioni. Questi segnali viaggiano verso il cervello e possono scatenare nausea e vomito come risposta.^[13]

La terza via è il sistema vestibolare, che è il sistema dell’equilibrio nell’orecchio interno. Quando questo sistema rileva movimenti insoliti o riceve segnali contrastanti, come accade con la cinetosi, può scatenare nausea e vomito. Questo spiega perché le persone con una storia di cinetosi sono più suscettibili alla nausea e al vomito postoperatorio.^[13]

La quarta via coinvolge la corteccia cerebrale, la parte pensante e di elaborazione del cervello. L’ansia, la paura, i ricordi spiacevoli, le visioni inquietanti e gli odori cattivi possono tutti scatenare la nausea attraverso questa via. Ecco perché la gestione dello stress e la creazione di un ambiente calmo e piacevole possono aiutare a ridurre la nausea.^[13]

Quando si verifica la nausea, il corpo sperimenta anche cambiamenti oltre lo stomaco. I modelli di flusso sanguigno cambiano, con meno sangue che va allo stomaco e più sangue che va all’intestino. I muscoli nello stomaco e nell’intestino possono interrompere i loro movimenti coordinati normali, rallentando o invertendo la direzione normale della digestione. Vari ormoni dello stress e messaggeri chimici vengono rilasciati nel flusso sanguigno. Tutti questi cambiamenti lavorano insieme per creare la sensazione sgradevole di nausea e, se abbastanza grave, scatenare il riflesso del vomito.^[11]

Nel contesto chirurgico, la situazione diventa più complessa perché spesso molteplici fattori lavorano insieme. I farmaci anestetici influenzano il cervello e la zona trigger dei chemocettori. La chirurgia causa infiammazione e rilascia sostanze chimiche nel flusso sanguigno. Il dolore scatena risposte allo stress. I farmaci oppioidi per il dolore influenzano molteplici vie. La combinazione di questi fattori spiega perché la nausea e il vomito postoperatorio sono così comuni e perché la prevenzione richiede un approccio completo e su più fronti.^[1]

Generalmente, la nausea e il vomito postoperatorio non complicato raramente dura oltre 24 ore dopo l’intervento chirurgico. Tuttavia, quando la nausea e il vomito persistono oltre questo periodo di tempo o diventano gravi, suggerisce che possono essere coinvolti molteplici fattori e che potrebbe essere necessario un trattamento o un’indagine più intensivi per identificare e affrontare le cause sottostanti.^[2]