La profilassi antitrombotica è una delle misure di sicurezza più importanti nella medicina moderna, aiutando a prevenire la formazione di coaguli di sangue all’interno dei vasi sanguigni. Comprendere come e perché questi trattamenti preventivi funzionano può aiutare a proteggere migliaia di vite ogni anno.

Che cos’è la profilassi antitrombotica

La profilassi antitrombotica, chiamata anche tromboprofilassi, si riferisce ai trattamenti e agli interventi medici progettati per prevenire la formazione di coaguli di sangue all’interno dei vasi sanguigni. Questi coaguli di sangue, noti come trombi, possono svilupparsi nelle vene e potenzialmente causare complicazioni gravi. L’obiettivo è impedire che questi coaguli pericolosi si formino prima che causino danni, piuttosto che trattarli dopo che si sono verificati.^[1]

Quando parliamo di prevenire i coaguli di sangue nelle vene, ci preoccupiamo principalmente del tromboembolismo venoso, o TEV in breve. Questo termine include due condizioni correlate: la trombosi venosa profonda (TVP), che è un coagulo nelle vene profonde, solitamente nelle gambe, e l’embolia polmonare (EP), che si verifica quando parte di un coagulo si stacca e viaggia verso i polmoni. Circa un terzo delle persone con TVP sperimenterà un’embolia polmonare, che può essere mortale.^[1]

La prevenzione è sempre meglio del trattamento quando si tratta di coaguli di sangue. Questo è particolarmente vero perché l’embolia polmonare rimane la principale causa di morte prevenibile negli ospedali. Nonostante questo rischio grave, molti pazienti che potrebbero beneficiare della profilassi non la ricevono. Gli studi mostrano che solo dal 40 al 50 percento dei pazienti medici e dal 60 al 75 percento dei pazienti chirurgici ricevono una protezione adeguata contro i coaguli di sangue durante il loro ricovero ospedaliero.^[4]

Epidemiologia

I coaguli di sangue rappresentano un importante problema di salute pubblica in tutto il mondo. Solo negli Stati Uniti, la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare causano tra 60.000 e 100.000 decessi ogni anno. Questo rende la TVP e l’EP una delle principali cause prevenibili di malattia e morte in tutto il mondo.^[1]

I pazienti ospedalizzati affrontano rischi particolarmente elevati. Circa il 50 percento dei pazienti ricoverati in ospedale ha un rischio aumentato di sviluppare TVP, il che a sua volta aumenta le loro possibilità di sperimentare un’embolia polmonare. A causa di questo rischio elevato, la prevenzione dei coaguli di sangue nei pazienti ospedalizzati è diventata un obiettivo critico per i programmi di sicurezza sanitaria.^[1]

Il rischio varia a seconda di diversi fattori. I pazienti medici ricoverati con malattie acute affrontano rischi diversi rispetto ai pazienti chirurgici. Tra i pazienti chirurgici, quelli sottoposti a interventi maggiori, specialmente chirurgie ortopediche come protesi d’anca o ginocchio, affrontano il rischio più elevato. Senza misure preventive, i pazienti nella categoria di rischio più alta possono avere fino al 40-80 percento di possibilità di sviluppare un coagulo nelle vene del polpaccio, e un rischio del 10-20 percento di coaguli nelle vene più grandi e pericolose.^[7]

Il rischio di coaguli di sangue si estende oltre l’ospedale. I viaggiatori a lunga distanza, le persone confinate a riposo a letto a casa e quelle che si stanno riprendendo da infortuni sono anch’esse a rischio elevato, anche se tipicamente inferiore rispetto ai pazienti ospedalizzati.^[3]

Cause

Per comprendere perché si formano i coaguli di sangue, i medici esaminano quella che viene chiamata la Triade di Virchow, dal nome di un medico tedesco che identificò tre fattori principali che portano alla formazione di coaguli. Questi tre fattori sono la stasi venosa, il danno endoteliale e l’ipercoagulabilità.^[1]

La stasi venosa significa che il flusso sanguigno è lento o stagnante. Questo è considerato il fattore più importante nella formazione di coaguli. Quando il sangue non si muove normalmente attraverso le vene, ha più opportunità di coagulare. La stasi venosa si verifica quando le persone non possono muoversi molto, come durante lunghi periodi di riposo a letto, dopo un intervento chirurgico o durante viaggi prolungati. Può anche verificarsi in persone con insufficienza cardiaca congestizia, dove il cuore non pompa il sangue in modo efficiente.^[1]

Il danno endoteliale si riferisce al danno al rivestimento interno dei vasi sanguigni. Questo danno può verificarsi durante un intervento chirurgico, dopo traumi o incidenti, o quando vengono posizionati cateteri nelle vene. Quando la superficie interna liscia di una vena è danneggiata, diventa più facile per il sangue coagulare in quel punto.^[1]

L’ipercoagulabilità significa che il sangue è più incline a coagulare del normale. Questo può accadere per molte ragioni, tra cui l’assunzione di determinati farmaci come le pillole anticoncezionali, avere un cancro o ereditare condizioni genetiche chiamate trombofilie che rendono il sangue più facile da coagulare.^[1]

Nelle persone sane, il corpo mantiene un equilibrio attento tra fattori che promuovono la coagulazione e quelli che la prevengono. Questo equilibrio normalmente impedisce la formazione di coaguli pericolosi all’interno dei vasi sanguigni. Tuttavia, quando uno o più elementi della Triade di Virchow sono presenti, questo equilibrio si sposta verso la formazione di coaguli. I pazienti ospedalizzati sono particolarmente vulnerabili perché spesso hanno più fattori di rischio contemporaneamente. Ad esempio, un paziente chirurgico potrebbe avere stasi venosa dal rimanere a letto, danno endoteliale dall’operazione stessa e possibilmente ipercoagulabilità dalla loro condizione medica.^[1]

Fattori di rischio

Molti fattori possono aumentare il rischio di una persona di sviluppare coaguli di sangue. Alcune persone sono naturalmente a rischio più elevato di altre, e riconoscere questi fattori di rischio aiuta i medici a determinare chi ha bisogno di trattamento preventivo.^[4]

Aver avuto un coagulo di sangue precedente è uno dei fattori di rischio più forti. Le persone che hanno sperimentato TVP o EP in passato hanno maggiori probabilità di sviluppare un altro coagulo. Allo stesso modo, coloro che hanno trombofilia, che sono condizioni ereditarie che rendono il sangue più facile da coagulare, affrontano un rischio continuo più elevato per tutta la vita.^[4]

Il cancro aumenta significativamente il rischio di coaguli. La malattia stessa cambia il modo in cui il sangue coagula, e i trattamenti contro il cancro possono aumentare ulteriormente questo rischio. I pazienti sottoposti a intervento chirurgico per il cancro affrontano un rischio particolarmente elevato a causa della combinazione di fattori.^[2]

La chirurgia e i traumi sono importanti fattori di rischio, specialmente per le procedure ortopediche. Le operazioni sull’anca o sul ginocchio, la chirurgia spinale e le procedure che coinvolgono l’anestesia generale aumentano sostanzialmente il rischio. Qualsiasi intervento chirurgico importante in pazienti di età superiore ai 40 anni comporta un rischio elevato anche senza altri fattori. Anche lesioni multiple da incidenti possono innescare la formazione di coaguli.^[4]

Le condizioni mediche che limitano la mobilità comportano un rischio serio. I pazienti con insufficienza cardiaca, malattia polmonare cronica, ictus con paralisi o qualsiasi condizione che richiede cure intensive affrontano un pericolo elevato. Anche la malattia infiammatoria intestinale e alcuni disturbi del sangue aumentano il rischio.^[4]

L’età conta significativamente. Le persone di età superiore ai 65 anni affrontano un rischio più elevato rispetto agli individui più giovani, e il rischio continua ad aumentare con l’avanzare dell’età. L’obesità è un altro fattore importante, poiché il peso in eccesso può rallentare il flusso sanguigno e aumentare l’infiammazione.^[7]

Gli ormoni influenzano il rischio di coagulazione. Le donne che assumono pillole anticoncezionali contenenti estrogeni, quelle che usano terapia ormonale sostitutiva e gli uomini che ricevono terapia di deprivazione androgenica per il cancro alla prostata affrontano tutti un rischio aumentato. La gravidanza e le prime sei settimane dopo il parto sono periodi particolarmente ad alto rischio per le donne.^[4]

Avere un membro stretto della famiglia che ha sperimentato coaguli di sangue suggerisce possibili fattori genetici che potrebbero aumentare il rischio personale. I cateteri permanenti posizionati in grandi vene, sia nelle braccia che nelle gambe, possono danneggiare le pareti dei vasi e rallentare il flusso sanguigno, creando condizioni favorevoli per la formazione di coaguli.^[4]

I viaggi a lunga distanza, in particolare i voli che durano più di sei ore, possono aumentare il rischio a causa della seduta prolungata in posizioni anguste. Le vene varicose, che sono vene ingrossate e contorte solitamente nelle gambe, possono anche contribuire a un rischio più elevato.^[3]

Sintomi

Riconoscere i segni dei coaguli di sangue è fondamentale perché il trattamento precoce può prevenire complicazioni gravi. Tuttavia, una delle sfide con la trombosi venosa profonda è che circa la metà delle persone con TVP non ha alcun sintomo. Quando i sintomi si verificano, tipicamente colpiscono l’arto dove si è formato il coagulo.^[23]

Il sintomo più comune della TVP è il gonfiore nella gamba o nel braccio colpito. Il gonfiore di solito coinvolge l’intero arto o una porzione sostanziale di esso, non solo una piccola area. Questo accade perché il coagulo blocca il flusso sanguigno, causando l’accumulo di liquido nei tessuti.^[23]

Il dolore o la sensibilità spesso accompagnano il gonfiore. Il disagio potrebbe sembrare un crampo o un dolore, e tipicamente peggiora quando si sta in piedi o si cammina. Alcune persone lo descrivono come una sensazione di dolore profondo nel polpaccio o nella coscia. Il dolore può iniziare gradualmente o manifestarsi all’improvviso.^[23]

La pelle sopra l’area colpita può sembrare calda al tatto. Questo calore risulta dall’infiammazione causata dal coagulo. La pelle potrebbe anche apparire rossa o scolorita, a volte assumendo una tonalità bluastra. Questi cambiamenti di colore si verificano perché il sangue non scorre normalmente attraverso l’area.^[23]

I sintomi dell’embolia polmonare sono diversi e richiedono cure mediche di emergenza immediate. Una persona può avere EP senza mai sperimentare sintomi di TVP. Il segno più allarmante è l’improvvisa difficoltà respiratoria o mancanza di respiro che si manifesta senza una causa ovvia. Questo accade perché il coagulo sta bloccando il flusso sanguigno verso parte dei polmoni.^[23]

Il dolore toracico che peggiora con la respirazione profonda o la tosse è un segnale di avvertimento grave di EP. Il dolore potrebbe sembrare acuto e lancinante. Alcune persone sviluppano anche tosse, che può produrre espettorato sanguinolento, anche se questo è meno comune.^[23]

Un battito cardiaco più veloce del normale o un ritmo cardiaco irregolare possono segnalare EP. Il cuore cerca di compensare la riduzione di ossigeno battendo più velocemente. Alcune persone sperimentano pressione sanguigna molto bassa, vertigini o persino svenimenti. Questi sintomi indicano che l’EP sta influenzando la capacità del corpo di mantenere una circolazione normale.^[23]

Prevenzione

La prevenzione dei coaguli di sangue coinvolge sia approcci non farmacologici che farmaci. La migliore strategia di prevenzione dipende dai fattori di rischio specifici di ciascuna persona, e spesso una combinazione di metodi funziona meglio per i pazienti ad alto rischio.^[1]

Una delle strategie di prevenzione più semplici ma più efficaci è rimanere mobili. Il movimento aiuta a mantenere il sangue che scorre attraverso le vene, prevenendo la stasi che porta ai coaguli. Per i pazienti ospedalizzati, alzarsi dal letto non appena i medici dicono che è sicuro è fondamentale. Anche i piccoli movimenti aiutano. I pazienti che devono rimanere a letto possono fare esercizi per le gambe, come flettere i piedi su e giù, per mantenere il sangue in movimento. Fare questi pompaggi con i piedi circa 10 volte all’ora può fare una vera differenza.^[7]

Le persone che fanno lunghi viaggi dovrebbero fare pause regolari. Nei viaggi in auto, fermarsi ogni ora per camminare aiuta a prevenire che il sangue si accumuli nelle gambe. Sugli aerei, treni o autobus, camminare su e giù per il corridoio ogni ora circa serve lo stesso scopo. Anche mentre si è seduti, flettere i piedi e fare cerchi con le caviglie aiuta a mantenere la circolazione.^[22]

Calze a compressione speciali forniscono una pressione esterna che aiuta il sangue a fluire verso l’alto dalle gambe verso il cuore. Questi non sono calzini normali ma calze appositamente adattate prescritte dai medici per i pazienti a rischio. La pressione è graduata, il che significa che è più stretta alla caviglia e diminuisce gradualmente lungo la gamba. Questo design promuove un flusso sanguigno sano e previene l’accumulo nelle estremità inferiori.^[22]

I dispositivi di compressione pneumatica intermittente sono maniche gonfiabili che avvolgono le gambe. Si gonfiano e sgonfiano automaticamente in cicli, spremendo le gambe per spingere il sangue verso l’alto. Gli ospedali usano spesso questi dispositivi per i pazienti durante e dopo l’intervento chirurgico, specialmente quando i pazienti non possono muoversi da soli.^[7]

I cambiamenti dello stile di vita possono ridurre il rischio per tutti. Mantenere un peso sano riduce lo stress sul sistema circolatorio. Non fumare è importante perché il fumo danneggia i vasi sanguigni e influisce sulla coagulazione. Le persone dovrebbero discutere di eventuali farmaci che assumono con i loro medici, specialmente pillole anticoncezionali o terapie ormonali, poiché questi possono aumentare il rischio di coaguli.^[3]

Per i pazienti a rischio da moderato ad alto, i medici prescrivono farmaci anticoagulanti, chiamati anche anticoagulanti. Sono disponibili diversi tipi. L’eparina a basso peso molecolare (EBPM) viene somministrata per iniezione sotto la pelle, tipicamente una o due volte al giorno. È comunemente usata negli ospedali perché non richiede il monitoraggio degli esami del sangue e ha effetti prevedibili. Un’altra opzione è l’eparina non frazionata, che può essere somministrata per iniezione o attraverso una flebo. Il fondaparinux è un altro farmaco iniettabile che funziona in modo simile.^[7]

Alcuni farmaci orali possono essere usati per la prevenzione. Il warfarin è un anticoagulante più vecchio assunto per bocca, ma richiede esami del sangue regolari per assicurarsi che la dose sia corretta. I farmaci più nuovi chiamati anticoagulanti orali diretti non richiedono monitoraggio di routine, rendendoli più convenienti per alcuni pazienti.^[7]

Per i pazienti medici con malattia acuta che devono rimanere a letto, la profilassi continua tipicamente per tutta la durata del loro ricovero ospedaliero e talvolta per un periodo dopo la dimissione. Per i pazienti chirurgici, la prevenzione spesso inizia prima dell’intervento e continua per settimane dopo, con la durata esatta che dipende dal tipo di operazione e dai fattori di rischio individuali.^[14]

La durata della prevenzione varia. I pazienti ricoverati in ospedale per malattie mediche tipicamente ricevono profilassi per la durata mediana di circa 7 giorni, con la maggior parte dei pazienti trattati per 6-11 giorni, e un massimo di 14 giorni in alcuni casi. La durata specifica dipende da quanto tempo persistono i fattori di rischio.^[14]

Fisiopatologia

Comprendere come si formano i coaguli di sangue e come la profilassi li previene implica sapere cosa accade all’interno dei vasi sanguigni a livello fisico e chimico. In circostanze normali, il sangue scorre senza problemi attraverso le vene verso il cuore. Il corpo ha sistemi integrati per prevenire la coagulazione indesiderata pur essendo ancora in grado di formare coaguli quando necessario, come dopo un infortunio.^[1]

I fattori procoagulanti nel sangue promuovono la coagulazione, mentre i fattori anticoagulanti la prevengono. Nelle persone sane, queste forze opposte rimangono equilibrate. Il sangue coagula solo quando e dove dovrebbe, come nel sito di un taglio per fermare il sanguinamento. All’interno dei vasi sanguigni intatti, il sangue normalmente non coagula perché il rivestimento interno liscio chiamato endotelio lo previene.^[1]

Quando si verifica la stasi venosa, il sangue rallenta o diventa stagnante nelle vene. Questo flusso lento permette ai fattori di coagulazione di accumularsi in determinate aree invece di essere trasportati via dalla circolazione normale. L’accumulo crea condizioni in cui i coaguli possono iniziare a formarsi. Le vene profonde delle gambe sono particolarmente vulnerabili perché stanno lavorando contro la gravità per riportare il sangue al cuore, e quando le persone non si muovono, la pompa muscolare che normalmente assiste questo processo non funziona.^[1]

Il danno endoteliale interrompe la superficie interna liscia delle vene. Normalmente, questo rivestimento rilascia sostanze che prevengono la coagulazione. Quando è danneggiato da chirurgia, trauma o cateteri, la barriera protettiva viene violata. Il danno espone il tessuto sottostante che innesca la cascata coagulativa, una serie complessa di reazioni chimiche che coinvolgono molte proteine diverse nel sangue. Queste reazioni si amplificano rapidamente, portando alla formazione di coaguli nel sito del danno.^[1]

L’ipercoagulabilità cambia la chimica del sangue per favorire la coagulazione. Nel cancro, le cellule maligne rilasciano sostanze che attivano i fattori di coagulazione. Alcuni farmaci come le pillole anticoncezionali aumentano i livelli di proteine coagulanti. Le condizioni genetiche possono causare carenze nelle proteine anticoagulanti naturali o eccesso di produzione di fattori procoagulanti. Tutte queste situazioni spostano l’equilibrio verso la formazione di coaguli.^[1]

Una volta che un piccolo coagulo inizia a formarsi, può crescere. Quando il sangue scorre oltre il coagulo iniziale, più piastrine e proteine coagulanti si attaccano ad esso, ingrandendolo. Un coagulo grande può bloccare completamente una vena, impedendo al sangue di scorrere oltre quel punto. Questo blocco causa gonfiore e dolore nell’arto colpito perché il sangue e il liquido si accumulano dietro l’ostruzione.^[23]

La complicazione più pericolosa si verifica quando parte del coagulo si stacca. Questo frammento, chiamato embolo, viaggia attraverso vene progressivamente più grandi verso il cuore. Il cuore poi lo pompa nelle arterie polmonari che portano ai polmoni. Se abbastanza grande, l’embolo blocca il flusso sanguigno nei polmoni, impedendo all’ossigeno di raggiungere il sangue. Questa è l’embolia polmonare, che può essere fatale se il flusso sanguigno verso grandi porzioni dei polmoni viene interrotto.^[1]

La prevenzione funziona interrompendo questi processi. I metodi meccanici come la compressione e il movimento affrontano la stasi venosa mantenendo il sangue in movimento. Prevengono la stagnazione che permette ai fattori di coagulazione di accumularsi. La profilassi farmacologica usa farmaci per ridurre l’ipercoagulabilità interferendo con la cascata coagulativa. Gli anticoagulanti non rendono effettivamente il sangue più sottile o più acquoso; invece, riducono la capacità del sangue di formare coaguli bloccando passaggi specifici nel processo di coagulazione. Questo rende molto più difficile lo sviluppo di coaguli pericolosi, anche quando altri fattori di rischio sono presenti.^[1]